军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案(试行第一版)

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新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)
新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行 第二版)
军队支援湖北医疗队新型冠状病毒病诊疗方案(试行第一版)
中国人民解放军前方专家组
2020年2月25日
发布于《中华结核和呼吸杂志》
军队支援湖北医疗队新型冠状病毒病诊疗方案(试行第二版)

与国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》相比,军队版抗病毒方案增加了法匹拉韦,剔除了利巴韦林,洛匹那韦/利托那韦下调至末位,并明确提出不推荐使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂(一般冠状病毒并不产神经氨酸酶)。

军队方案提示目前只有少数抗病毒药得到了初步的临床验证。推荐试用α-干扰素雾化吸入。口服药推荐磷酸氯喹、法匹拉韦、阿比多尔或洛匹那韦/利托那韦。根据方案,这4种口服抗病毒药原则上单独应用,但可联合α-干扰素雾化吸入。

2019年12月以来,新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染疾病已在世界多国流行,带来了很大生命健康损失。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理。

军队前方专家组参照国家卫生健康委员会和国家中医药管理局制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》(国卫办医函〔2020〕145号)与《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》(国卫办医函〔2020〕127号),并结合专家组实践经验,制定出本方案。

一、病原学特点[编辑]

新型冠状病毒属于B属的冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60~140 mm,其基因特征与严重急性呼吸综合征相关冠状病毒(severe acute respiratory syndrome related coronavirus,SARSr-CoV)和中东呼吸综合征相关冠状病毒(Middle East respiratory syndrome related coronavirus,MERSr-CoV)有明显区别。目前研究结果显示,新型冠状病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。体外分离培养时,2019-nCoV在96 h左右即可在人呼吸道II型上皮细胞内发现,而在Vero B6和Huh-7细胞系中分离培养需约6 d。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARSr-CoV和MERSr-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感, 56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯已定不能有效灭活病毒。

二、流行病学特点[编辑]

1. 传染源:目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者及潜伏期患者也可能成为传染源。

2. 传播途径:经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。

3. 易感人群:人群普遍易感,但以成人为主,多集中在30岁以上年龄段,儿童患者症状相对较轻。

三、临床特点[编辑]

1. 临床表现:基于目前的流行病学调查,2019-nCoV潜伏期为1~14 d,多为3~7 d。

以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状,也有个别患者影像学肺炎表现明显,但缺乏临床症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者快速进展为ARDS、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。值得注意的是,重型、危重型患者病程中可仅表现为中低热,甚至无明显发热。

轻型患者可能仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

目前收治的多数患者预后良好,少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差,男性病死率高于女性,儿童病例症状相对较轻。

2. 实验室检查:发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数减少,部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和ESR升高,降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。中性粒细胞/淋巴细胞比值,对判断病情严重程度有一定帮助。在判定肝酶、LDH等升高原因时,应注意药物因素的干扰。

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液,实施气管插管的患者应采集下呼吸道分泌物,标本采集后尽快送检。

3. 胸部影像学:早期呈现多发小班片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。危重患者胸部CT特点是:双肺弥漫、受累面积大、实变多、少数表现为“白肺”。

四、诊断标准[编辑]

(一)疑似病例[编辑]

结合下述流行病学史和临床表现综合分析。

1.流行病学史:

(1)发病前14 d内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;

(2)发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;

(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

(4)聚集性发病。

2.临床表现:

(1)发热和(或)呼吸道症状;

(2)具有上述肺炎影像学特征;

(3)发病早期血白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

疑似病例诊断要满足以下标准:有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条。

(二)确诊病例[编辑]

疑似病例,具备以下病原学证据之一者:

(1)实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;

(2)病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源;

(3)血淸特异性IgM抗体检测阳性。

五、临床分型[编辑]

1. 轻型:临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。

2. 普通型:具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现但受累面积不大。

3. 重型:符合下列任何一条:

(1)呼吸窘迫,呼吸频率≥30次/min;

(2)静息状态下,指氧饱和度<93%;

(3)动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超过1000 m)地区应根据以下公式对Pa02/Fi02进行校正:Pa02/Fi02×[当地平均大气压(mmHg)/760];

(4)24~48 h内影像学病灶明显进展>50%。

4. 危重型:符合以下情况之一者:

(1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

(2)出现休克;

(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

六、鉴别诊断[编辑]

1. 新型冠状病毒感染需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。

2. 新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染等鉴别,尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法,对常见呼吸道病原体进行检测。

3. 还要与非感染性疾病,如血管炎、结缔组织病等全身疾病引起的肺部病变鉴别。

七、病例的发现与报告[编辑]

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后,应当立即进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师会诊,仍考虑疑似病例,在2 h内进行网络直报,并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测,同时在确保转运安全前提下立即将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。

八、治疗[编辑]

(一)根据病情确定治疗场所[编辑]

1. 疑似及确诊病例应当在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗,疑似病例应当单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病室。

2. “方舱”医院应只收治确诊病例,并严格排除流感等其他传染病。

3. 危重型病例应当尽早收入ICU治疗。

(二)一般治疗[编辑]

1.卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。

2.根据病情监测血常规(特别应注意淋巴细胞百分比和绝对值)、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。

3.及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

4.抗病毒治疗:目前只有少数抗病毒药得到了初步的临床验证。可试用a-干扰素雾化吸入(成人每次500万U或相当剂量,加入灭菌注射用水2 m1,2次/d)。可口服磷酸氯喹、法匹拉韦、阿比多尔或洛匹那韦/利托那韦,剂量和疗程分别如下:磷酸氯喹,成人500 mg(2次/d),疗程不超过10 d;法匹拉韦,成人首剂1600 mg(1次/12 h),次日开始,维持量600 mg(1次/12 h),疗程7~10 d;阿比多尔,成人200 mg(3次/d),疗程不超过10 d;洛匹那韦/利托那韦,成人400 mg/100 mg(2次/d),疗程不超过10 d。以上4种口服抗病毒药原则上单独应用,但可联合a-干扰素雾化吸入。不推荐使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂,一般冠状病毒并不产神经氨酸酶。

5.糖皮质激素治疗:虽然至今没得到完整的循证医学证据,但经过表决,方案制定者多数认为临床有效(11/13)。糖皮质激素不建议应用于轻型及普通型患者,当出现氧合指标进行性恶化,伴或不伴影像学迅速进展时,可以考虑应用。建议最高日剂量不超过相当于甲泼尼龙160 mg,疗程不超过7 d,注意个体化差异,反对大剂量激素冲击疗法。

6.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。

(三)重型、危重型病例的治疗[编辑]

1.治疗原则:在对症治疗的基础上,加强氧疗和呼吸支持,积极防治并发症,治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。

2.呼吸支持:

(1)氧疗:重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。

(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间内病情无改善甚至恶化,应当及时进行气管插管和有创机械通气。

(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量(4~8 ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30 cmH20)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人机不同步,应当及时使用镇静药以及肌肉松弛剂。

(4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应当进行12 h以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应当尽快考虑体外膜氧合(ECMO)。

3.循环支持:在充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。

4.其他治疗措施:可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染;可采用恢复期患者血浆治疗;对有高炎症反应的危重患者,有条件可以考虑使用血浆置换及体外血液净化技术。如患者常存在焦虑恐惧情绪,应当加强心理疏导。

(四)中医治疗[编辑]

见国家卫生健康委制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》(国卫办医函〔2020〕145号)。

九、解除隔离和出院标准[编辑]

1. 解除隔离和出院标准:

(1)体温恢复正常3 d以上;

(2)呼吸道症状明显好转;

(3)肺部影像学显示急性渗出性病变基本消失,仅有网格状和(或)条索状阴影不影响出院;

(4)连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1 d)。满足以上所有条件者,可解除隔离出院。

2. 出院后注意事项:

(1)定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系,共享病历资料,及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。

(2)患者出院后,因恢复期机体免疫功能低下,有感染其他病原体风险,建议应继续进行14 d自我健康状况监测,佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。

(3)建议在出院后第2、4周到医院随访、复诊。

十、转运原则[编辑]

按照国家卫生健康委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》执行。

十一、医院感染控制[编辑]

严格按照国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》的要求执行。

十二、备注[编辑]

1.因相当一部分新型冠状病毒感染疾病患者没有肺炎(如卫健委方案中的轻型),并且WHO已将该病命名为“新型冠状病毒疾病”(COVID-19)”,因此本方案未采用“新型冠状病毒肺炎”这一病名。

2.参与本方案的制定者都是正在救治第一线工作、具有丰富实践经验的专家,以呼吸、重症、感染专业为主。


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