精神障碍诊疗规范（2020年版）/第十一章
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第十一章 进食与喂养障碍[编辑]
第一节 概述[编辑]
一、概念和分类演变[编辑]
进食障碍（eating disorder，ED）是指以反常的进食行为和心理紊乱为特征，伴发显著体重改变和（或）生理、社会功能紊乱的一组疾病。主要包括神经性厌食（anorexia nervosa，AN）、神经性贪食（bulimia nervosa，BN）和暴食障碍（binge eating disorder，BED）。
神经性厌食（即厌食症）是以患者有意通过严格限制能量摄入、清除和增加能量消耗的行为使体重明显下降并低于正常水平为主要特征的一类进食障碍。最常见于青少年和年轻女性，男性患者相对少见。该病死亡率高达5%～15%，在所有精神障碍中死亡率最高。“神经性厌食”这一名称是由法国医生Charles Lasegue（1873年）和英国医生Willian W.Gull（1874年）最早确立。在DSM-IV诊断标准中，根据有无暴食-清除行为将神经性厌食分为限制型神经性厌食和暴食-清除型神经性厌食。DSM-5延续了这一诊断分类。
神经性贪食（即贪食症）是以反复发作性暴食及强烈控制体重的先占观念和削弱食物“发胖”效应的补偿行为为主要特征的一类进食障碍。与神经性厌食患者不同的是，神经性贪食患者体重正常或轻微超重，30%～80%的神经性贪食患者有神经性厌食史。1979年Russell首次提出使用“神经性贪食”的术语。
暴食障碍是以反复发作性暴食为主要特征的一类进食障碍。暴食障碍与神经性贪食主要的区别在于无不恰当的补偿行为。该类患者易出现肥胖。暴食障碍是在2000年出版的DSM-IV修订版中作为未加标明的进食障碍的一个暂时分类，直到DSM-5，暴食障碍才成为一个独立的疾病，和神经性厌食、神经性贪食并列作为进食障碍的主要疾病分类。
另外，随着“全生命周期”概念的推广，越来越多的人认为“喂养障碍”和“进食障碍”应归为一类，因为个体的发展包含了从被喂养到主动进食的过程。在DSM-5和ICD-11分类目录中，均将“进食障碍”与既往诊断系统中的“起病于婴幼儿及青少年时期的喂养障碍”合并为“喂养和进食障碍”，纳入了回避/限制性摄食障碍、异食症、反刍障碍等常见于婴幼儿和青少年的问题。
二、流行病学资料[编辑]
国际上报道所有进食障碍的终生患病率约为5%。
（一）神经性厌食[编辑]
成人神经性厌食的终生患病率为0.6%，其中女性和男性的终生患病率分别为0.9%和0.3%。临床首诊患者中女性与男性患者的比例为11：1。发病年龄范围为13～20岁，中位发病年龄为16岁，发病的两个高峰年龄是13～14岁和17～18岁。
（二）神经性贪食[编辑]
成人神经性贪食的终生患病率为1.0%～4.2%，其中女性和男性的终生患病率分别为1.5%和0.5%。临床首诊患者中女性与男性患者的比例为13：1，但发病年龄往往较神经性厌食晚，多发生在青少年晚期和成年早期，发病年龄范围为12～35岁，中位发病年龄为18岁。
（三）暴食障碍[编辑]
暴食障碍的患病率明显高于神经性厌食和神经性贪食，成人暴食障碍的终生患病率为3.0%。女性和男性的比例为3：2。三、病因和发病机制[编辑]
进食障碍的病因目前公认为综合因素致病，可从易感因素、促发因素和维持因素三个方面加以分析。
易感因素包括个体因素（遗传性、个性特征等）和环境因素（家庭和社会文化背景）。遗传性在双生子和家系研究中发现神经性厌食最为突出，遗传度高达83%，神经性贪食的遗传度为50%。神经性厌食患者常见的个性特征包括容易焦虑、强迫特质、追求完美，还常伴随情感不稳定和冲动控制困难的特点。暴食障碍患者则常见伤害回避行为和自我管理差的特点。家庭和社会看待食物、体重、体形的文化也明显与进食障碍的发病有关，突出表现在当下追求瘦的时尚特点和减肥风潮，职业特点如体操运动、模特等也是明确的易感因素。个体童年被忽视/虐待和分离的经历，以及过度肥胖等都被发现与青春期的进食障碍发病相关。
促发因素如个体进入青春期后体形开始变化、开始关注身体、被人欺负、亲人亡故、失恋、学业压力变大等，而减肥行为本身是进食障碍发病的确定促发因素。
维持因素包括神经性厌食的饥饿、低体重和节食行为本身，神经性贪食的节食-暴食-清除行为的循环，对体重/体形的过度关注和评价，由疾病带来的继发性获益如家人的迁就和纵容、情绪问题、人际冲突、现实困境（如失业、失学、经济困难）等。
进食障碍的发病理论模型很多，包括从生物学角度到心理学角度，没有单一的公认模型。通常认为，进食障碍是在易感因素的影响下，个体发展到某个特定的阶段，由当时的促发因素作用而产生进食障碍的心理行为，已有的问题和疾病心理行为后果都持续发挥作用而使疾病维持。四、诊断原则[编辑]
进食障碍的诊断需在详细了解病史、全面评估的基础上，根据目前国际上最新的疾病分类和诊断标准DSM-5和ICD-11进行诊断。其中，全面评估包括躯体状况、精神状况、进食相关的症状和行为的评估与监测、安全性的整体评估（包括躯体风险和自伤自杀风险）以及家庭系统的评估。诊断也需要排除躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等，需要和心境障碍、焦虑障碍、人格障碍等进行鉴别。对每一个疾病诊断，可能的话需要对其严重程度和风险程度做出区分，以选择合适的治疗项目。
五、治疗原则[编辑]
（一）进食障碍的治疗原则[编辑]
应遵循多学科协作和综合治疗的原则，需按照专业方案进行。相关专业人员通常涉及精神科医生、内科/儿科医生、护士、营养师、心理治疗师、心理咨询师和社会工作者，治疗过程中应根据情况及时进行会诊和转诊。
（二）治疗目标[编辑]
通常包括去除异常进食相关行为，增加或保持适当的热量摄入，恢复体重和内分泌功能，治疗各种躯体并发症，减少情绪相关症状，改变患者对体重、体形、食物的病理性关注和歪曲认知，帮助家庭成员提高应对能力，防止复发和恶化。
（三）治疗模块[编辑]
治疗主要包括营养治疗、躯体治疗、精神药物治疗、心理治疗和社会干预等，提倡综合治疗原则，应根据个体差异，将上述模块有机结合起来应用。六、疾病管理[编辑]
数据显示，近30年来我国进食障碍患病率呈增高趋势，但患者获得的医疗服务与欧美国家还有很大差距。目前，我国进食障碍专病诊治的专家以及进食障碍专病门诊、病房严重不足。
进食障碍的疾病管理原则如下：
（1）需要提高家属和综合性医院各科医生对进食障碍的识别率，使得家属尽早带患者到进食障碍专病门诊就诊，综合性医院各科医生排除器质性疾病后尽早转诊。
（2）进食障碍专病门诊医生需要根据患者病情轻重和治疗配合程度建议适合的进食障碍治疗项目，通常包括住院治疗和门诊治疗，住院治疗形式又分为开放病房和封闭病房，门诊治疗形式分为常规门诊和强化门诊。
（3）出院患者需要长期在进食障碍专病门诊随访。若患者在门诊随访期间病情反复、恶化或长期无进一步改善，需要再次住院治疗。
（4）无论采用哪种治疗形式，都应遵循多学科协作和综合治疗的原则，及时请内科、营养科等会诊、协同诊治，必要时转诊。
（5）整个治疗期间，专业人员还需要和患者家属密切合作。
（6）由于进食障碍是易复发的慢性难治性疾病，长期低体重易造成全身脏器损害或衰竭，因此需要对患者采用全病程管理，直至达到治疗目标。
第二节 神经性厌食[编辑]
一、概述[编辑]
神经性厌食是以对低体重的过度追求和对体重增加的病态恐惧为心理特征，以有意造成营养摄入不足和体重下降或体重不增为行为特征，由此并发营养不良等生理特征的一类心理生理疾病。该病多发于青少年和成年早期女性。罹患本病容易慢性化，在精神科疾病中属于难治性疾病，死亡率较高。
二、临床特征与评估要点[编辑]
（一）临床特征[编辑]
1.心理和行为特征
（1）行为特征
刻意减少摄入量和增加消耗，表现为①限制饮食，包括对食物总量和食物种类的限制，常尝试精确计算热量，回避高热量的“发胖”食物，如甜食、主食类、含油脂较高的肉类、油炸食品等；②过度运动，除过度锻炼外还可表现为大量做家务劳动、长时间站立等；③催吐，包括进食量较大后催吐和进食量不多仍催吐，后期可不需诱导自然呕吐；④导泻，包括口服各种缓泻剂、使用灌肠剂等方法；⑤滥用药物，包括利尿剂、食欲抑制剂、各种减肥药等。
（2）心理特征
“迷恋”低体重，抗拒体重增加，拒绝维持健康体重。很多患者存在体像障碍，对自身体形的感知异常，如明明已经很消瘦了，仍觉得自己很胖。
2.一般精神症状
一般精神症状包括焦虑、抑郁、强迫、情绪不稳定、易激惹、失眠等。通常随着病程进展，体重下降越严重，上述问题越凸显。
3.躯体症状
神经性厌食的生理特征为显著的低体重，同时常伴随其他躯体症状，主要为营养不良相关，涉及全身多个系统。
外表：消瘦、虚弱、苍白、毛发稀疏。
消化系统：腹胀、便秘最多见，也可见恶心呕吐、腹泻等症状。
内分泌系统：女性闭经，第二性征消退最多见，也可见甲状腺功能减退的症状如怕冷、雄激素水平增高的症状如毳毛、痤疮。
心血管系统：如皮温低、肢端发绀，晚期和再喂养阶段可有心力衰竭表现（如呼吸困难）。
血液系统：三系均可减少，红系减少可见贫血表现，白系减少可增加感染概率，血小板减少可见皮下出血紫癜现象。
泌尿系统：肾衰竭表现可见浓缩功能下降的多尿现象，脱水表现，后期有少尿和水肿。
骨骼系统：骨量减少和骨质疏松导致骨痛和骨折风险增加。
生殖系统：子宫幼稚化、不孕不育等。
呕吐、过度运动、药物滥用也会带来相应的躯体问题，可表现为电解质紊乱造成的虚弱无力、抽搐、心慌、心律失常，过度运动的运动损伤，不同药物滥用的相应症状，多见心慌、多尿、腹泻、兴奋，甚至出现精神病性症状。
（二）临床评估[编辑]
1.躯体风险评估
神经性厌食最严重的后果是死亡，原因多为营养不良导致的多器官衰竭、再喂养过程中的并发症以及自杀，故须监测患者的躯体风险，判断高风险的存在，及时提供医疗干预。
常规评估包括：一般状态、体质量指数[body mass index，BMI；BMI=体重（kg）/身高2（m2）]、血压、心率、肌力、实验室指标（血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、心电图）。
躯体高风险评估：快速评估躯体风险的指标包括BMI、血压、心率、肌力。ICD-11神经性厌食诊断标准中新增的限定词“神经性厌食，伴危险的低体重”，对体重的限定为BMI＜14 kg/m2。此外，血压低于80/50 mmHg、心率＜40次/分、体重每周下降超过1 kg、卧位坐起或蹲起时需辅助等都可被视作躯体高风险的指征。
再喂养风险评估：存在以下情况之一则为高风险，包括①体重最近6个月下降超过15%；②近10天几乎没有进食；③BMI＜12 kg/m2；④血压＜80/50 mmHg；⑤心率＜50次/分；⑥血钾＜2.5 mmol/L；⑦血磷＜0.97 mmol/L，治疗初期须高度警惕再喂养综合征的发生。
2.一般精神病理评估
神经性厌食常与一些精神疾病共病，需要进一步评估是否伴发抑郁障碍、焦虑障碍和强迫障碍等。
3.进食障碍的精神病理评估
目前可在临床应用的测查工具为进食障碍检查问卷（第6版，EDEQ-6）和进食障碍调查量表（第1版，EDI-1）。EDEQ-6是一个自评问卷，共28个条目，用于评估对进食的限制行为、对体重体形和进食的关注，以及暴食、清除行为和过度运动等症状的严重程度。EDI-1从认知行为以及心理方面对厌食或贪食行为进行评定，共有64个条目，分为瘦身倾向、不满体形、贪食、完美主义、人际不信任、恐惧成熟、内感受意识和无效感8个分量表。
三、诊断与鉴别诊断[编辑]
（一）诊断要点[编辑]
随着循证医学的发展，近年来在DSM-5和ICD-11中均对神经性厌食的诊断标准做出了重要的修订。目前诊断神经性厌食的必要条件有3条：①由患者自己造成的显著低体重，即低于正常体重范围的最低值（ICD-11中成人为BMI＜18.5 kg/m2）或低于儿童/青少年体重的最低预期值（ICD-11规定为BMI低于与其年龄相对应的BMI百分位的第5个百分点）；②尽管BMI低于正常体重范围的最低值，仍然强烈害怕体重增加或害怕变胖或有持续的妨碍体重增加的行为；③对自己的体重或体形有体验障碍，对体重或体形的自我评价不恰当，或对目前低体重的严重性持续缺乏认识。
（二）鉴别诊断[编辑]
需与可导致消瘦和营养不良的躯体疾病、与存在食欲减退和消瘦的抑郁发作、摄入不足的回避/限制性摄食障碍鉴别。
四、治疗原则和方法[编辑]
1.治疗原则
神经性厌食的治疗原则包括：①尽早确诊，尽早开始营养重建；②重视内科的监测评估，确保患者的躯体安全；③本病尚无针对性的治疗药物，但神经性厌食共病率高，共病心境障碍、焦虑障碍、强迫障碍、孤独谱系障碍等会严重妨碍神经性厌食的治疗，故应重视共病的识别和治疗，可针对妨碍治疗的情绪困扰、行为问题给予对症药物治疗；④为患者及整个家庭提供全面的心理教育，建立治疗联盟，提供系统的心理行为干预，实现全病程管理。
治疗方式有门诊治疗和住院治疗，住院治疗适用于以下患者：①躯体情况差，需要紧急医学干预的患者，即评估存在躯体高风险或再喂养风险的患者均建议住院治疗；②治疗依从性差，门诊疗效不佳的患者；③出现自伤自杀等危及生命安全的情况。
2.常用治疗模块
（1）营养重建：目标为充分恢复正常体重。根据患者营养不良的严重程度按照提供不同级别的营养重建方案，初期帮助患者躯体风险稳定下来的能量摄入目标为1500 kcal/d，极重度营养不良的患者起始能量摄入可能在800～1000 kcal/d；帮助患者稳步恢复体重的能量摄入目标为2500～3500 kcal/d，通常以每2～3天增加200～300 kcal的速度增加；维持健康体重的能量摄入目标为1800～2300 kcal/d，是在患者体重恢复正常后逐步递减下来。
（2）躯体治疗：严密监测躯体合并症和再喂养综合征的出现，对症处理避免危险。对高危患者监测血钾、血磷浓度是必要的，通常以减慢再喂养速度来防止再喂养风险的出现，严重时对症补钾补磷治疗。
（3）精神药物治疗：用于共病的处理和出现严重干扰治疗进展的精神症状时的对症处理，常见用药包括抗焦虑药、抗抑郁药、心境稳定剂和小剂量的抗精神病药。用药需慎重考虑安全性。
（4）心理行为干预：青少年患者以家庭干预-基于家庭的治疗（family-based treatment， FBT）效果最佳；成人中常用的包括认知行为治疗、焦点精神动力学治疗等，但尚无循证证据说明哪种疗法更有效。以上心理干预方法均把恢复体重作为基本目标之一。
FBT治疗一共包括20次的家庭会谈，分为三个阶段：第一阶段通过调动和增进父母的影响力，让父母暂时承担起照顾孩子饮食和恢复体重的责任；第二阶段在孩子恢复体重后逐渐归还对饮食的掌控权；第三阶段处理青少年阶段的普遍议题，如独立和分离。
五、疾病管理[编辑]
遵循进食障碍疾病管理的基本原则。因神经性厌食常于青少年时期起病，尤其应重视早期纳入家庭内的照料者，主要是父母作为治疗康复的重要资源，对照料者提供足够的教育、指导、支持，以有效应对患者对治疗的抵抗。另外，学校也是疾病管理中的重要资源，学校对神经性厌食的重视、对患者的及时发现和督促接受治疗都能有效促进患者寻求专业治疗，早期实现康复目标。第三节 神经性贪食[编辑]
一、概述[编辑]
神经性贪食是一类以反复发作性暴食及强烈的控制体重的先占观念为特征的进食障碍，导致病人采取极端措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。主要表现为反复发作、不可控制、冲动性地暴食，继之采取防止增重的不适当的补偿性行为，如禁食、过度运动、诱导呕吐，以及滥用泻药、利尿剂、食欲抑制剂、代谢加速药物等。这些行为与其对自身体重和体形的过度关注和不恰当的评价有关，神经性贪食患者体重往往正常或轻微超重。
神经性贪食发病年龄往往较神经性厌食晚，多数发生在青少年晚期和成年早期，有很大一部分是由神经性厌食发展而来。
二、临床特征和评估[编辑]
（一）临床特征[编辑]
1.心理和行为症状
（1）频繁的暴食发作：暴食发作是神经性贪食主要的临床症状，常常在不愉快的心情下发生。每个患者发作的频率不等。暴食发作具备以下几个特点：进食量为正常人的数倍；暴食发作中进食速度很快；病人所食之物多为平时严格控制的“发胖”食物；患者有强烈的失控感，一旦开始暴食，很难自动停止；患者常掩饰自己的暴食行为。
（2）暴食后的补偿行为：暴食行为之后患者继之以补偿行为，以防止体重增加。常用的补偿行为有用手指抠吐或自发呕吐、过度运动、禁食、滥用泻药、灌肠剂、利尿剂、减肥药（包括食欲抑制剂，加速机体代谢的药物如甲状腺素片等）。其中，自我诱吐或滥用泻药、利尿剂等为清除性补偿行为，禁食和过度运动为非清除性补偿行为。当食物被清除或消耗掉后，又可产生暴食行为，继之采取各种补偿行为，这样反复恶性循环。
（3）对进食、体重和体形的先占观念：大多数神经性贪食患者体重在正常范围内，但也有些可能超重，他们关注自己的体像和外形，在意别人如何看他们，并且关注他们的性吸引力，往往对身体明显感到不满意。
（4）情绪障碍：神经性贪食患者情绪障碍的特点是情绪波动性大，易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、抑郁、孤独感、冲动性症状等。神经性贪食患者的自伤、自杀等行为较神经性厌食发生率高。神经性贪食共病抑郁障碍远高于神经性厌食。
2.常见的躯体症状
（1）消化系统：急性胃扩张、反流性食管炎、食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）、胰腺炎、便秘或腹泻。
（2）皮肤和头面部：用手抠喉呕吐者，手背被牙齿咬伤，而出现瘢痕（称为Russell征）。呕吐患者容易龋齿、牙齿过敏、咽痛、咽部红斑、唾液腺分泌增多、腮腺良性肿大等。
（3）代谢系统：由于反复暴食、呕吐、导泻，神经性贪食患者容易出现电解质紊乱，如低钾血症、碱中毒、低钠血症、低镁血症和低磷血症。
（4）心脏系统：神经性贪食患者由于呕吐、导泻等行为导致脱水、水电解质失衡可诱发心脏功能异常。催吐药如吐根可导致心脏传导阻滞和心律失常。
（二）临床评估[编辑]
如果患者患有神经性贪食，建议进行躯体评估和精神状况评估，这是判断疾病严重程度、制定治疗计划的前提和基础。
1.躯体评估
评估患者是否因为反复暴食和清除行为产生全身多个系统并发症。对有清除行为的患者需急查电解质和心电图，注意低钾血症的存在和QT间期延长等潜在的心律失常风险。清除行为频繁的患者应监测上述指标。
2.一般精神病理评估
神经性贪食常与一些精神疾病共病，需要进一步评估是否伴发抑郁障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、酒精或物质滥用、人格障碍等。
3.进食障碍的精神病理评估，参见本章第二节《神经性厌食》。
三、诊断和鉴别诊断要点[编辑]
（一）诊断要点[编辑]
1.反复发作的暴食：发作时有失控感，进食量明显大于常人，进食速度快。
2.暴食后采用补偿行为来防止体重增加，如诱吐、滥用泻药、利尿剂或其他药物，禁食或过度锻炼。
3.暴食及补偿行为同时发生，至少平均每周1次、持续3个月。
4.对体形和体重存在不恰当的自我评价。
（二）鉴别诊断[编辑]
需要与消化科疾病、重性精神障碍、神经性厌食、颞叶癫痫、发作性嗜睡贪食综合征等鉴别。根据病史、躯体检查、精神检查、体重特点，不难鉴别诊断。
四、治疗原则和方法[编辑]
（一）治疗原则[编辑]
遵循进食障碍的总体治疗原则。心理治疗对神经性贪食有确定的短期和长期疗效，且伤害性小，应作为首选治疗。心理治疗疗效不佳或合并其他精神障碍时可合并药物治疗。没有心理治疗条件或症状较严重的神经性贪食患者应在充分沟通治疗方案的前提下首先选择药物治疗或合并药物治疗。因神经性贪食共病心境障碍、物质使用障碍、焦虑障碍、边缘型人格障碍的比率很高，故应重视共病的诊断和治疗。
（二）常用治疗模块[编辑]
1.营养治疗
大部分神经性贪食患者的体重正常，营养重建不是治疗的重心，营养治疗的着眼点在于恢复规律进食和科学的饮食结构。但有些患者的体重低于自身生物学上的正常点（不是该患者的健康体重），所以为了心身稳定还需要增加体重。
2.躯体治疗
主要是根据内科监测结果对症处理由症状引发的水电解质平衡紊乱。针对暴食引发的急性胃扩张可能需要进行胃肠减压。
3.药物治疗
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是最常使用的治疗药物，其中的氟西汀是唯一获得美国FDA批准用于治疗神经性贪食的药物，推荐剂量60 mg/d，氟西汀维持治疗可预防复发。舍曲林（100 mg/d）可以应用于未成年神经性贪食患者。此外，托吡酯（最高剂量250～400 mg/d）也可明显减少暴食和清除症状。
这两类药物均需注意避免患者利用药物对暴食冲动的抑制作用进一步加强节食的可能，应在使用前加以说明，解释节食在疾病发展和维持中的作用，鼓励患者同时寻求心理治疗，处理对体重和体形的过度关注和评价带来的心身影响。
神经性贪食患者常有物质滥用的倾向，故在这类患者中应慎用苯二氮䓬类及其他容易形成依赖的药物，尤其是同时存在酒精滥用的神经性贪食患者。
对于共病双相障碍的神经性贪食患者，药物选择应慎重，尽量避免使用SSRI及其他抗抑郁药。托吡酯更为适用，同时其他心境稳定剂的选择也应尽量考虑减少体重增加的副作用。
4.心理治疗
目前证据最充分的是认知行为治疗，作为一线治疗选择，其次是人际心理治疗和辩证行为治疗。
认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）通常为大约20次的一对一访谈，分为3个阶段。第一阶段使用行为技术和心理教育技术帮助患者建立一个个性化的疾病解析模型，以理解自身贪食症发展和维持的机制，开始重建规律的进食习惯，替代之前的暴食清除行为。第二阶段处理对体形和体重的担忧，以及体形检查、体形回避和肥胖感；在饮食中引入回避的食物，并逐渐去除其它形式的节食；培养处理日常困难的技能，以免重拾暴食清除的行为。第三阶段是发展减少复发风险的方法。
人际心理治疗（interpersonal psychotherapy，IPT）是通过把神经性贪食患者的暴食清除行为与人际领域的问题联系起来，聚焦于人际问题进行工作，进而消除暴食清除行为的方法。疗程16～20次，起效相对认知行为治疗慢，但长期疗效相当。
辩证行为治疗（dialectical behavior therapy，DBT）已在国外证实可以减少青少年和成人的暴食、清除行为及非自杀性自伤，在神经性贪食治疗中显示其优越性。
5.心理治疗合并药物治疗
心理治疗联合SSRI的疗效优于单药治疗或单独心理治疗，心理治疗优于单药治疗。五、疾病管理[编辑]
遵循进食障碍疾病管理的基本原则。因有相当一部分神经性贪食是从神经性厌食进展而来，因此早期识别、治疗神经性厌食、达到治愈尤其重要。
第四节 暴食障碍[编辑]
一、概述[编辑]
暴食障碍是以反复发作性暴食为主要特征的一类疾病。主要表现为反复发作、不可控制、冲动性地暴食，不伴随神经性贪食特征性的补偿行为。暴食障碍患者易肥胖。
二、临床特征和评估[编辑]
（一）临床特征[编辑]
1.心理行为症状
（1）反复发作的暴食，伴有进食时的失控感。
（2）无补偿性行为。暴食障碍患者对体重、体形无不恰当的自我评价，无肥胖恐惧，因此暴食后无补偿性行为来消除暴食带来的体重增加。
2.生理症状
消化系统并发症，表现从恶心、腹痛、腹胀、消化不良到严重者可出现急性胃扩张。
肥胖及相关并发症，如高血压、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征，严重肥胖可伴有Pickwickian综合征、充血性心力衰竭，肥胖的女性产科风险增加。
（二）临床评估[编辑]
1.躯体评估
评估消化系统并发症，超重或肥胖的程度，以及肥胖相关并发症的严重程度。
2.一般精神病理评估
需要评估是否伴发特定恐惧症、社交恐惧、单相抑郁、双相障碍、创伤后应激障碍、酒精滥用或依赖、边缘性人格障碍等。
3.进食障碍的精神病理评估，参见本章第二节《神经性厌食》。
三、诊断和鉴别诊断[编辑]
（一）诊断要点[编辑]
1.反复发作的暴食：发作时有失控感，进食量明显大于常人，进食速度快。
2.暴食后无防止体重增加的补偿行为。
3.对暴食感到痛苦。
4.在3个月内平均每周至少出现1次暴食。
（二）鉴别诊断[编辑]
1.神经性贪食
暴食障碍和神经性贪食一样有反复的暴食，但暴食后没有防止体重增加的补偿性行为，因此患者常有体重超重或肥胖。
2.双相障碍和抑郁障碍
双相障碍和抑郁障碍患者常见食欲和体重的增加。如果患者符合情感障碍和暴食障碍两种障碍的全部诊断标准，则应给予两种障碍的诊断。
四、治疗原则和方法[编辑]
（一）治疗原则[编辑]
暴食障碍治疗目标不仅在于减少或停止暴食行为，对肥胖者也需要考虑减重，需要多学科的协作。综合治疗应首选心理治疗，药物治疗应慎重评估适用性和监测不良反应。
（二）治疗方法[编辑]
1.心理治疗
首选认知行为治疗，具体参见本章第三节《神经性贪食》。也有研究显示人际心理治疗、辩证行为治疗和行为减重治疗对暴食障碍有一定的治疗效果。
2.药物治疗
药物选择同本章第三节《神经性贪食》。
3.躯体治疗
主要包括消化系统并发症的对症治疗，以及针对肥胖的内科及外科治疗。
五、疾病管理[编辑]
遵循进食障碍疾病管理的基本原则。倘若外科考虑给肥胖者手术治疗，术前需要精神科评估，并对暴食障碍患者进行系统的心理治疗，根据疗效及肥胖对身体损害程度再共同商定进一步治疗方案。
第五节 其他进食和喂养障碍[编辑]
近十余年临床研究资料的积累和疾病分类视角的转变促成了进食障碍和婴幼儿喂养障碍的分类整合。除上述3种进食障碍分类外，本节将介绍回避/限制性摄食障碍、异食症、反刍障碍。
一、回避/限制性摄食障碍[编辑]
（一）概述[编辑]
回避/限制性摄食障碍以回避食物或进食量减少为行为特征，常见于婴幼儿、儿童和青少年，会造成有临床意义的营养不良或/和发育停滞，其患病率占进食障碍的13.8%。其病因和发病机制未明，主要观点为与亲子关系问题有关，认为父母不恰当的喂养方式和回应方式是问题的来源。在青少年和成年病例中常观察到起病与情绪困扰有关。
（二）临床特征[编辑]
患者的临床表现为进食或喂食困难。心理行为上可表现出对食物缺乏兴趣，或厌恶某些食物特征，在进食或喂食的过程中焦虑不安。生理上出现摄食不足造成的营养不良、体重减轻或/和发育减慢甚至停滞，甚至需要依赖肠内喂养或口服营养补充剂。随着症状进展，患者的社会心理功能可能明显受损，例如无法适应幼儿园、学校生活。
（三）诊断与鉴别诊断[编辑]
诊断时除上述典型的临床表现外，应注意排除食物缺乏或文化相关的食物限制造成的现象。如果症状出现在神经性厌食、神经性贪食的病程中，或者患者逐渐表现出对自己体重或体形的体验障碍，则不能诊断本病。
鉴别诊断主要需与神经性厌食鉴别，主要鉴别点在于本病从发病伊始就找不到患者任何与体重体形相关的顾虑。另外，因食欲不振可存在于很多躯体疾病和精神障碍，也应注意鉴别和排除。如同时符合回避/限制性摄食障碍的诊断标准，可与其他疾病做出共病诊断。
（四）治疗与管理[编辑]
目前主要的干预手段是行为干预和基于家庭的治疗，参见本章第二节《神经性厌食》的治疗，同时对症处理，改善营养状况。多数患者随年龄增长症状逐渐消失，但部分患者会发展为神经性厌食或其他进食障碍，故应注意随访，及时给予对应的治疗。
二、异食症[编辑]
（一）概述[编辑]
异食症以持续性嗜食非食物和无营养的物质为行为特征，可见于儿童的各个年龄段，以5～10岁的儿童最为常见，青春期逐渐消失，少数成年期发病的报道。目前患病率尚不清楚。其病因和发病机制未明，有关感觉、消化、营养、心理、以及精神疾病的因素都有涉及。一般预后良好。
（二）临床特征[编辑]
患者的临床表现为进食一种或多种非营养性、非食用性的物质，摄入的典型物质通常基于年龄和易得性而变化，包括纸、肥皂、布、头发、绳子、羊毛、土壤、粉笔、滑石粉、油漆、口香糖、金属、石子、木炭、煤、灰、黏土等。这种情况至少持续1个月并严重到需要临床关注，个体通常没有对食物的厌恶。异食症可在其他方面发育正常的儿童中出现，也可见于孕期妇女，但更常见于智力障碍和广泛性发育障碍的患儿中。
（三）诊断与鉴别诊断[编辑]
诊断除典型的临床表现外，还须判断患者的进食行为与发育水平的关系，排除发育水平或文化特许的影响。如果症状出现在其他精神障碍或躯体疾病、怀孕的背景下，则须在严重到需要额外的临床关注时才能做出异食症的诊断。
鉴别诊断上需与做作性障碍和自伤自残行为鉴别。
（四）治疗与管理[编辑]
目前常用的治疗方法有一般性治疗（包括改善环境，家庭指导、教育和训练等）、病因治疗（补铁/补锌）、行为治疗（正强化和负强化）、营养治疗和并发症治疗。
虽预后良好，但因一些摄入的物质可能具有潜在的致命性，应高度重视和避免危及生命的情况发生。三、反刍障碍[编辑]
（一）概述[编辑]
反刍障碍以个体持续的把刚摄入的食物又从胃反刍至口腔，进行再次咀嚼，然后咽下或吐出的行为为特征，可发生于从婴儿到成人的各个年龄段，症状的出现没有器质性疾病作为基础。预后一般良好。病因和发病机制未明，婴幼儿起病常与被忽视、应激、亲子关系问题有关。
（二）临床特征[编辑]
患者的临床表现为持续地把刚摄入的食物又从胃反刍至口腔，进行再次咀嚼，然后咽下或吐出。这是患者自觉自愿的行为，持续至少1个月以上，通常不伴有腹部不适、恶心、干呕或厌恶情绪，反而有愉快感。反刍多发生于进餐后15分钟之内，可持续数小时，至反出的食物变酸后停止。因行为异于常人，患者可能在进食时回避人群或试图隐瞒症状。如症状严重且持续，可能导致营养不良，在婴儿可有潜在的致死风险。
（三）诊断与鉴别诊断[编辑]
诊断除典型的临床表现外，须排除有关的胃肠疾病或其他躯体疾病，例如胃食管反流、幽门狭窄。症状如是神经性厌食、神经性贪食、暴食障碍或回避性/限制性摄食障碍的一部分则不能单独诊断。如果症状出现在其他精神障碍的背景下[例如智力障碍（智力发育障碍）或其他神经发育障碍]，则它要严重到需要额外的临床关注，才能做出反刍障碍的诊断。
（四）治疗与管理[编辑]
对婴幼儿常用的治疗方法为父母辅导、改善亲子关系、行为治疗（正强化和负强化）。药物治疗可尝试胃肠动力药如西沙必利，止吐剂等。成人的生物反馈训练可能有效。
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