內外傷辨惑論/卷上

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辨陰證、陽證[编辑]

曰甚哉!陰陽之證,不可不詳也。遍觀《內經》中所說,變化百病,其源皆由喜怒過度,飲食失節,寒溫不適,勞役所傷而然。

夫元氣、穀氣、榮氣、清氣、衛氣、生發諸陽上升之氣,此六者,皆飲食入胃,穀氣上行,胃氣之異名,其實一也。既脾胃有傷,則中氣不足,中氣不足,則六腑陽氣皆絕於外,故經言五臟之氣已絕於外者,是六腑之元氣病也。氣傷臟乃病,臟病則形乃應,是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺,上乘陽分,故榮衛失守,諸病生焉。其中變化,皆由中氣不足,乃能生發耳。後有脾胃以受勞役之疾,飲食又復失節,耽病日久,事息心安,飽食太甚,病乃大作。

概其外傷風寒,六淫客邪,皆有餘之病,當瀉不當補;飲食失節,中氣不足之病,當補不當瀉。舉世醫者,皆以飲食失節,勞役所傷,中氣不足,當補之證,認作外感風寒,有餘客邪之病,重瀉其表,使榮衛之氣外絕,其死只在旬日之間。所謂差之毫厘,謬以千里,可不詳辨乎?! 按〈陰陽應象大論〉云:「天之邪氣,感則害人五臟。」是八益之邪,乃風邪傷人筋骨。風從上受之,風傷筋,寒傷骨,蓋有形質之物受病也,係在下焦,肝腎是也。肝、腎者,地之氣。《難經》解云:肝、腎之氣,已絕於內,以其肝主筋,腎主骨,故風邪感則筋骨疼痛,筋骨之絕,則肝腎之本亦絕矣,乃有餘之證也。又云:「水穀之寒熱,感則害人六腑。」是七損之病,乃內傷飲食也。《黃帝針經》解云:適飲食不節,勞役所傷,濕從下受之。謂脾胃之氣不足,而反下行,極則沖脈之火逆而上,是無形質之元氣受病也,係在上焦,心肺是也。心肺者,天之氣。故《難經》解云:心肺之氣已絕於外,以其心主榮,肺主衛。榮者血也,脈者血之府,神之所居也;衛者,元氣七神之別名,衛護周身,在於皮毛之間也。肺絕則皮毛先絕,神無所根據,故內傷飲食,則亦惡風寒,是榮衛失守,皮膚間無陽以滋養,不能任風寒也。皮毛之絕,則心肺之本亦絕矣,蓋胃氣不升,元氣不生,無滋養心肺,乃不足之證也。 計受病之人,飲食失節,勞役所傷,因而飽食內傷者極多,外傷者間而有之,世俗不知,往往將元氣不足之證,便作外傷風寒表實之證,而反瀉心肺,是重絕其表也,安得不死乎?古人所謂實實虛虛,醫殺之耳!若曰不然,請以眾人之耳聞目見者證之。

向者壬辰改元,京師戒嚴,迨三月下旬,受敵者凡半月,解圍之後,都人之不受病者,萬無一二,既病而死者,繼踵而不絕。都門十有二所,每日各門所送,多者二千,少者不下一千,似此者幾三月,此百萬人豈俱 感風寒外傷者耶?大抵人在圍城中,飲食不節,及勞役所傷,不待言而知。由其朝飢暮飽,起居不時,寒溫失所,動經三兩月,胃氣虧乏久矣,一旦飽食大過,感而傷人,而又調治失宜,其死也無疑矣。非惟大梁為 然,遠在貞興定間,如東平,如太原,如鳳翔,解圍之後,病傷而死,無不然者。余在大梁,凡所親見,有表發者,有以巴豆推之者,有以承氣湯下之者,俄而變結胸、發黃,又以陷胸湯、丸及茵陳湯下之,無不死者。蓋初非傷寒,以調治差誤,變而似真傷寒之證,皆藥之罪也。往者不可追,來者猶可及,輒以平生已試之效,着《內外傷辨惑論》一篇,推明前哲之餘論,歷舉近世之變故,庶幾同志者,審其或中,觸類而長之,免後人橫夭耳!僭易之罪,將何所逃乎?

辨脈[编辑]

古人以脈上辨內、外傷於人迎、氣口,人迎脈大於氣口為外傷,氣口脈大於人迎為內傷。此辨固是,但其說有所未盡耳。

外感風寒,皆有餘之證,是從前客邪來也,其病必見於左手,左手主表,乃行陽二十五度。內傷飲食及飲食不節,勞役過甚,皆不足之病也,必見於右手,右手主裏,乃行陰二十五度。

故外感寒邪,則獨左寸、人迎脈浮緊,按之洪大;緊者,急甚於弦,是足太陽寒水之脈,按之洪大而有力,中見手少陰心火之脈,丁與壬合,內顯洪大,乃傷寒脈也。若外感風邪,則人迎脈緩,而大於氣口一倍,或二倍、三倍。

內傷飲食,則右寸氣口脈大於人迎一倍,傷之重者,過在少陰則兩倍,太陰則三倍,此內傷飲食之脈。

若飲食不節,勞役過甚,則心脈變見於氣口,是心火刑肺,其肝木挾心火之勢,亦來搏肺,《經》云:「侮所不勝,寡於畏者是也。」故氣口脈急、大而澀、數,時一代而澀也。澀者,肺之本脈;代者,元氣不相接。脾胃不及之脈,洪大而數者,心脈刑肺也;急者,肝木挾心火,而反克肺金也。

若不甚勞役,惟右關脾脈大而數,謂獨大於五脈,數中顯緩,時一代也。如飲食不節,寒溫失所,則先右關胃脈損弱,甚則隱而不見,惟內顯脾脈之大、數、微、緩、時一代也。宿食不消,則獨右關脈沉而滑。《經》云:「脈滑者,有宿食也。」以此辨之,豈不明白易見乎。但恐山野間卒無醫者,何以診候,故復說病證以辨之。

辨寒熱[编辑]

外傷寒邪之證,與飲食失節,勞役形質之病,及內傷飲食,俱有寒熱。舉世盡將內傷飲食失節,勞役 不足之病,作外傷寒邪,表實有餘之證,反瀉其表,枉死者豈勝言哉!皆由不別其寒熱耳。今細為分解之。

外傷寒邪,發熱惡寒,寒熱並作。其熱也,翕翕發熱,又為之拂拂發熱,發於皮毛之上,如羽毛之 拂,明其熱在表也,是寒邪犯高之高者也。皮膚毛腠者,陽之分也,是衛之元氣所滋養之分也。以寒邪 乘之,郁遏陽分,陽不得伸,故發熱也。其面赤,鼻氣壅塞不通,心中煩悶,稍似袒裸,露其皮膚,已不 能禁其寒矣。其表上虛熱,止此而已。其惡寒也,雖 重衣下幕,逼近烈火,終不能御其寒,一時一日,增加愈甚,必待傳入里作下證乃罷。其寒熱齊作,無有間斷也。 其內傷飲食不節,或勞役所傷,亦有頭痛、項痛、腰痛,與太陽表證微有相似,余皆不同,論中辨 之矣。內傷不足之病,表上無陽,不能禁風寒也,此則常常有之;其躁熱發於腎間者,間而有之,與 外中寒邪,略不相似。其惡風寒也,蓋脾胃不足,榮氣下流,而乘腎肝,此痿厥氣逆之漸也。若胃氣平 常,飲食入胃,其榮氣上行,以舒於心肺,以滋養上焦之皮膚腠理之元氣也;既下流,其心肺無有稟 受,皮膚間無陽,失其榮衛之外護,故陽分皮毛之間虛弱,但見風見寒,或居陰寒處,無日陽處,便惡之 也,此常常有之,無間斷者也。但避風寒及溫暖處,或添衣蓋,溫養其皮膚,所惡風寒便不見矣。是熱 也,非表傷寒邪,皮毛間發熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸而躁熱,上 徹頭頂,旁徹皮毛,渾身躁熱,作須待袒衣露居,近寒涼處即已,或熱極而汗出亦解。彼外傷惡寒發熱,豈 有汗出者乎?若得汗,則病癒矣。以此辨之,豈不如黑白之易見乎! 當內虛而傷之者躁熱也,或因口吸風寒之氣,郁其陰火,使咽膈不通,其吸入之氣欲入,為膈上沖脈 之火所拒,使陰氣不得入,其胸中之氣為外風寒所遏而不得伸,令人口開目瞪,極則聲發於外,氣不能上 下,塞於咽中而氣欲絕。又或因噦因嘔因吐,而躁熱發必有所因,方有此證,其表虛惡風寒之證復見矣。 表虛之弱,為陰火所乘,躁發須臾而過,其表虛無陽,不任風寒復見矣。是表虛無陽,常常有之,其躁 熱則間而有之,此二者不齊,躁作寒已,寒作躁已,非如外傷之寒熱齊作,無有間斷也。 百病俱有身熱,又謂之肌熱,又謂之皮膚間熱,以手捫之方知者是也,乃肌體有形之熱也,亦須皆待 陰陽既和,汗出則愈矣,慎不可於此上辨之,以其虛實內外病皆有之,故難辨耳;只根據此說,病患自覺發 熱惡寒之熱及躁作之熱上辨之,為準則矣。

辨外感八風之邪[编辑]

辨外感八風之邪,或有飲食勞役所傷之重者,三二日間特與外傷者相似,其餘證有特異名者,若不 將兩證重別分解,猶恐將內傷不足之證,誤作有餘外感風邪,雖辭理有重複處,但欲病者易辨,醫者易治耳。 外感八風之邪,乃有餘證也;內傷飲食不節,勞役所傷,皆不足之病也。其內傷亦惡風自汗,若在溫 暖無風處,則不惡矣,與外傷鼻流清涕,頭痛自汗頗相似,細分之特異耳。外感風邪,其惡風,自汗,頭 痛,鼻流清涕,常常有之,一日一時,增加愈甚,直至傳入里作下證乃罷。語聲重濁,高厲有力,鼻息壅 塞而不通,能食,腹中和,口知味,大小便如常,筋骨疼痛,不能動搖,便着床枕,非扶不起。 其內傷與飲食不節,勞役所傷,然亦惡風,居露地中,遇大漫風起,卻不惡也,惟門窗隙中些小賊風 來,必大惡也,與傷風傷寒俱不同矣。況鼻流清涕,頭痛自汗,間而有之。鼻中氣短,少氣不足以息,語 則氣短而怯弱,妨食,或食不下,或不飲食,三者互有之。腹中不和,或腹中急而不能伸,口不知五穀之 味,小便頻數而不渴。初勞役得病,食少,小便赤 黃,大便常難,或澀或結,或虛坐只見些小白膿;時有下氣,或泄黃如糜,或溏泄色白,或結而不通。 若心下痞,或胸中閉塞,如刀 之痛,二者亦互作,不並出也;有時胃脘當心而痛,上支兩脅,痛 必臍下相火之勢,如巨川之水,不可遏而上行,使陽明之經逆行,亂於胸中,其氣無止息,甚則高喘, 熱傷元氣,令四肢不收,無氣以動,而懶倦嗜臥。以其外感風寒俱無此證,故易為分辨耳!

辨手心、手背[编辑]

內傷及勞役、飲食不節病,手心熱,手背不熱;外傷風寒,則手背熱,手心不熱。此辨至甚皎然。

辨口鼻[编辑]

若飲食勞役所傷,其外證必顯在口,必口失谷 味,必腹中不和,必不欲言,縱勉強對答,聲必怯弱,口沃沫多唾,鼻中清涕或有或無,即陰證也。外傷風寒,則其外證必顯在鼻,鼻氣不利,聲重濁不清利,其言壅塞,盛有力,而口中必和。傷寒則面赤,鼻壅塞而乾,傷風則鼻流清涕而已。《內經》云∶鼻者肺之候,肺氣通於天。外傷風寒,則鼻為之不利。口者坤土地,脾氣通於口。飲食失節,勞役所傷,口不知谷味,亦不知五味。又云∶傷食惡食,傷食明矣。

辨氣少氣盛[编辑]

外傷風寒者,故其氣壅盛而有餘,內傷飲食勞役者,其口鼻中皆氣短促,不足以息。何以分之?蓋外傷 風寒者,心肺元氣初無減損,又添邪氣助之,使鼻氣壅塞不利,其面赤,其鼻中氣不能出,並從口出, 但發一言,必前輕而後重,其言高,其聲壯厲而有力。是傷寒則鼻干無涕,面壅色赤,其言前輕後重,其聲壯厲而有力者,乃有餘之驗也;傷風則決然鼻流清涕,其聲嘎,其言響如從瓮中出,亦前輕而後重, 高揭而有力,皆氣盛有餘之驗也。 內傷飲食勞役者,心肺之氣先損,為熱所傷,熱既傷氣,四肢無力以動,故口鼻中皆短氣少氣,上喘懶 語,人有所問,十不欲對其一,縱勉強答之,其氣亦怯,其聲亦低,是其氣短少不足之驗也。明白如此, 雖婦人女子亦能辨之,豈有醫者反不能辨之乎?

辨頭痛[编辑]

內證頭痛,有時而作,有時而止;外證頭痛,常常有之,直須傳入裡實方罷。此又內、外證之不同者也。

辨筋骨四肢[编辑]

內傷等病,是心肺之氣已絕於外,必怠惰嗜臥,四肢沉困不收,此乃熱傷元氣。脾主四肢,既為熱 所乘,無氣以動。經雲∶「熱傷氣」。又雲∶熱則骨消筋緩。此之謂也。若外傷風寒,是腎肝之氣已絕於 內。腎主骨,為寒;肝主筋,為風。自古腎肝之病同一治,以其遞相維持也,故經言膽主筋,膀胱主骨 是也。或中風,或傷寒,得病之日,便着床枕,非扶不起,筋骨為之疼痛,不能動搖,乃形質之傷。經 雲∶「寒傷形」。又雲∶「寒則筋攣骨痛」。此之謂也。

辨外傷不惡食[编辑]

辨外傷不惡食;若勞役、飲食失節、寒溫不適,此三者皆惡食。

仲景《傷寒論》云:「中風能食,傷寒不能食,二者皆口中和而不惡食。」若勞役所傷及飲食失節、寒溫不適三者,俱惡食,口不知五味,亦不知五穀之味。只此一辨,足以分內外有餘、不足二證也。傷寒證雖不能食,而不惡食,口中和,知五味,亦知穀味,蓋無內證,則心氣和,脾氣通,知五穀之味矣。

辨渴與不渴[编辑]

外感風寒之邪,三日已外,谷消水去,邪氣傳裡,始有渴也。內傷飲食失節,勞役久病者,必不 渴,是邪氣在血脈中有餘故也。初勞役形質,飲食失節,傷之重者,必有渴,以其心火熾,上克於肺金, 故渴也。又當以此辨之。雖渴欲飲冷水者,當徐徐少與之,不可縱意而飲,恐水多峻下,則胃氣愈弱, 輕則為脹,重則傳變諸疾,必反覆悶亂,百脈不安,夜加增劇,不得安臥,不可不預度也。

辨勞役受病表虛不作表實治之[编辑]

或因勞役動作,腎間陰火沸騰,事閒之際,或於陰涼處解脫衣裳,更有新沐浴,於背陰處坐臥,其陰 火下行,還歸腎間,皮膚腠理極虛無陽,但風來為寒涼所遏,表虛不任其風寒,自認外感風寒,求醫解 表,以重絕元氣,取禍如反掌。苟幸而免者,致虛勞,氣血皆弱,不能完復。且表虛之人,為風寒所遏, 亦是虛邪犯表,始病一二日之間,特與外中賊邪有餘之證頗相似處,故致疑惑,請醫者只於氣少氣盛上辨 之。其外傷賊邪,必語聲前輕後重,高厲而有力;若是勞役所傷,飲食不節,表虛不足之病,必短氣氣 促。上氣高喘,懶語,其聲困弱而無力,至易見也。若毫釐之誤,則千里之謬。以上諸辨證,別有治法 用藥正論,故作此說,分解於後。

辨證與中熱頗相似[编辑]

復有一節,乘天氣大熱之時,在於路途中勞役得之,或在田野間勞形得之;更或有身體薄弱,食少勞 役過甚,又有修善常齋之人,胃氣久虛,而因勞役得之者。皆與陽明中熱白虎湯證相似,必肌體捫摸之壯 熱,必躁熱悶亂,大惡熱,渴而飲水,以勞役過甚之故。亦身疼痛,始受病之時,特與中熱外得有餘之證 相似,若誤與白虎湯,旬日必死。此證脾胃大虛,元氣不足,口鼻中氣皆短促而上喘,至日轉以後,是陽 明得時之際,病必少減。若是外得中熱之病,必到日晡之際,大作 語,其熱增加,大渴飲水,煩悶不 止,其勞役不足者,皆無此證,尤易為分解。若有難決疑似之證,必當待一二日求醫治療,必不至錯誤矣。