全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法 (民國91年)

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第1條 本辦法之法源[编辑]

本辦法依全民健康保險法 (以下簡稱本法) 第三十六條第二項規定訂定之。

第2條 保險對象之申請重大傷病證明[编辑]

保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為本法第三十六條所稱之重大傷病,得檢具下列文件,向保險人申請重大傷病證明:

  • 一、全民健康保險重大傷病證明申請書。
  • 二、特約醫院、診所開立之診斷證明書。診斷證明書自開立日起三十日內有效,逾期不予受理。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者,得免送診斷證明書。
  • 三、身分證明文件影本。
  • 四、病歷摘要或檢查報告等資料。

前項申請書及證明書之診斷病名欄,應加填國際疾病分類碼。

特約醫院、診所為服務就醫之保險對象,得彙總前項所列文件代辦申請重大傷病證明。如為爭取時效,得先行造冊以傳真或專人送達方式向保險人提出申請,並於申請之日起一個月內補送第一項所列文件。

急性腦血管疾病 (限急性發作後一個月內) 及早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟 (含支氣管) 等之併發症住院者,其重大傷病由診治醫院逕行認定,免依第一項規定申請重大傷病證明。

第3條 重大傷病證明之核定[编辑]

重大傷病證明之核定,以保險人受理之日起,十個工作日內為之,並通知申請人或代辦申請之特約醫院、診所。

前項期間如需補充相關文件者,自資料送達保險人之日起算。

第4條 申請人對重大傷病證明核定結果有異議時[编辑]

申請人對重大傷病證明核定結果有異議時,得於保險人通知到達之日起三十日內,提出書面申復,保險人應於收到申復文件之日起三十日內核定。

前項核定日期之計算,需保險醫事服務機構協助提供個案病歷或診療相關文件者,自文件送達保險人之日起算。

第5條 重大傷病證明有效期限[编辑]

重大傷病證明有效期限,依據全民健康保險重大傷病範圍規定,並以保險人受理日期為重大傷病證明生效日。

重大傷病證明有效期限屆滿,保險對象得依第二條規定,重新申請。

重大傷病證明於有效期限內如有遺失或損毀,保險對象得檢具遺失補領申請書及身分證明文件向保險人申請補發。

第6條 保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫[编辑]

保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫,其免自行負擔費用之範圍如下:

  • 一、重大傷病證明所載之傷病,或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。
  • 二、因重大傷病門診,當次由同一醫師併行其他治療。
  • 三、因重大傷病住院須併行他科治療,或住院期間依病情需要,併行重大傷病之診療。

保險對象如因重大傷病住院,並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明,其當次住院免自行負擔費用;如以住院期間之檢驗報告,於出院後才確定診斷提出申請者,施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。

前開住院免部分負擔日期之計算,以當次住院第一日起至重大傷病證明有效期限屆滿;同一疾病由急診轉住院者,以急診第一日起算。

第7條 分娩就醫者優惠[编辑]

保險對象因分娩就醫者,免自行負擔費用,如因分娩引起之合併症或生產後當次住院併行其他治療所必須之相關診療費用,亦免除其自行負擔費用。

第8條 接受本保險所訂預防保健服務項目者優惠[编辑]

保險對象接受本保險所訂預防保健服務項目者,免自行負擔費用,醫師並得視其病情需要,由同一診治醫師併行其他一般診療者,亦免除其自行負擔費用。

第9條 山地離島地區醫療院所優惠[编辑]

保險對象於山地離島地區醫療院所門診、住院或接受居家照護服務者,免自行負擔費用。

第10條 符合本法第三十六條規定之保險對象[编辑]

符合本法第三十六條規定之保險對象,如因緊急就醫或不可歸責於保險對象之事由,就醫時仍自行負擔本法第三十三條及第三十五條所定之費用者,得檢具下列書據,向其所在地之保險人申請核退費用:

  • 一、醫療費用核退申請書。
  • 二、醫療費用收據正本及費用明細。其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者,應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本,並註明無法提出原本之原因。
  • 三、診斷書或證明文件。

前項情形如原診治之特約醫院、診所尚未向保險人申報費用者,保險對象得向其辦理退費。

第 11條 本辦法自發布日施行[编辑]

本辦法自發布日施行。


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