增補評注柳選醫案

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中医瑰宝苑

增补评注柳选医案
  

    评选静香楼医案两卷

此案为尤在泾先生所著。先生名怡,字在泾,自号饲鹤山人,江苏长洲县人。邃于医学,于仲景书尤能钻研故训,独标心得。时吴下以医名者,如叶氏桂、徐氏大椿、王氏子接,均煊耀一时。先生与之联镖接轸,辉映后先,于医道中可谓能树一帜者。所著有伤寒论贯珠集、金匮心典、医学读书记,均刊行。惟此案未经授梓,其附刻于读书记后者,仅有三十余条,非全本也。此本为吾邑吴氏所钞藏,咸丰兵燹后,诒于詹文桥张氏斋头见之,假归钞录。复就其中选精粹者,得十之五,评录如左。分上下两卷。窃念近时医学荒废,其简陋剽袭,毫无心得者,无论已。间有钻研古籍,不知通变者,动辄以仲景为家法,而咎今人不能用古方,目为庸陋。其实古方今病,往往枘凿不相入,执而用之,偾事者多矣。及读先生此案,而不觉憬然有悟也。先生博极群籍,尤服膺仲景之书,所著伤寒论金匮两注,上溯仲景心传,独抒己见。读其书者,无不知先生之于仲景,不啻升其堂而入其室已。乃观此案,论病则切理餍心,源流俱沏,绝不泛引古书,用药则随证化裁,活泼泼地,从不蹈袭成方。可见食古期乎能化,裁制贵乎因时。彼徒执古书者,不且与王安石之周官,房琯之车战,其弊适相当哉。是故读他人之案,有不用古方者,或犹疑其服古未深,未能得力于仲景也。若先生则读书不可谓不多,用功不可谓不切,其沉酣于仲景之书,尤不可谓其不深,乃其论病之平易近情也如是,立方之妥帖易施也如是。是则此案不第为治病之良规,并可为读古之心法已。用书之以谛后之读此案者。光绪二十六年庚子二月下旬江阴后学柳宝诒识。

评选静香楼医案上卷

长洲尤 怡在泾著

内伤杂病门

阴亏于下,阳浮于上。服八味丸不效者,以附子走窜不能收纳耳。宜加减法

桂都气丸

诒按:议论精细,可为用药者开一悟境。

邓评:附子既已不合,则桂亦恐碍浮阳,何不参介类以潜之。

肝阳盛,肝阴虚,吸引及肾,肾亦伤矣。益肝体,损肝用,滋养肾阴,俾水木相荣,病当自愈。

生地 白芍 小蓟 赤芍 当归 血余 丹皮 阿胶 甘草 茅根

诒按:此必因肝火而见血者,故方药如此,

邓评:论病明透。茅根似与肝阳不宜。

左关独大,下侵入尺。知肝阳亢甚,下吸肾阴,阴愈亏则阳益张矣。滋水清肝,乃正法也

知柏八味丸加天冬 龟板 杞子

诒按:方中似宜再增清肝之品

邓评:核参方案,此病当有遗精、淋浊之类。

孙评,知,柏、天冬,皆清肝之品,何必再增!

阴不足者,阳必上亢而内燔。欲阳之降,必滋其阴,徒恃清凉无益也。

生地 知母 甘草 黑栀 麦冬 玄参 丹皮 地骨皮

诒按:案语精粹,有名隽气。

邓评:治病求本,此之谓欤。

孙评:必阴大伤而热炽者,但清其热则阴愈伤。

肾阴不足,肝火乘之,故有筋挛骨痿,耳窍二阴气出等证。夫肝火宜泄,肾精宜闭,于一方之中,兼通补之法,庶几合理,然非旦夕所能奏功也。

生地 川楝子 茯苓 阿胶 丹皮 女贞子

诒按:论病深中肯綮,方中可增白芍、牡蛎。

邓评:此属痿症,方从虎潜丸脱胎而来

肝阴不足,肝火偏胜,伤肺则咳,自伤则胁痛;

阿胶 兜铃 丹参 炙草 归身 白芍 玉竹 川斛

诒按:既有胁痛见证,似当兼与通络清肝,宜加丹皮、山栀,青皮、橘络、旋覆等味。

邓评,咳由肝火,正于胁痛见出。如此看病,则.目无难题矣。

清金以制木,是亦一法。兼与通络,尤为尽善。

咯血胁痛,项下有核,脉数恶热,咽痛便溏。此肝火乘脾之证,反能食者,脾求助于食,而又不能胜之则痞耳。治在制肝益脾

白芍 茯苓 川连 牡蛎 炙草 木瓜 益智 阿胶

诒按:论病明快,方中拟加丹、栀、夏枯草。

邓评:此必阴虚而抉痰湿,滋燥最难偏任,惟有主用制肝,足以取胜。选药尚称平善。或以丹、栀易川连。

孙评:咽痛有虚火上逆,益智恐嫌燥,宜扁豆、山药之类。

饮食既少,血去过多,阴气之伤,盖已甚矣。兹复忧劳惊恐,志火内动,阴气益伤,致有心烦、体痛、头疼等证。是当滋养心肝血液,以制浮动之阳者也。

生地 石斛 麦冬 丹皮 玄参 知母 茯苓 甘草

诒按:肝阴既亏,肝火上升,宜再加归、芍,以滋养之;羚羊,菊,栀,以清泄之。

邓评:层层推测,则病无遁情矣。

柳师加味较原方切实。若脉非弦大,惟羚羊去之。

肝藏失调,侵脾则腹痛,侮肺则干咳,病从内生,非外感客邪之比。是宜内和藏气,不当外夺卫气者也。但脉弱而数,形瘦色槁,上热下寒,根本已漓,恐难全愈。

归身 白芍 炙草 茯苓 桂枝 饴糖

诒按:此内补建中法,宜于腹痛,而不宜于干咳。宜加清肝保肺之味,乃为周匝。

邓评:议病确凿。方内惟桂枝不妥。参入吴萸炒桑白皮、蜜炙陈皮,较为胜着;乌梅、桔梗,亦可参用。

孙评:此方与叶氏并驾齐驱。清肝保肺,如石斛、麦冬,亦颇相宜。

形盛脉充,两尺独虚,下体麻痹,火浮气急。此根本不固,枝叶虽盛,未足恃也。

熟地 山药 沙苑 杞子 丹皮 茯苓 桑椹 牛膝

诒按:如此脉证,似可参用肾气法以温摄之。

邓评:能于虚实疑似之间探出真谛,胸中既能了了,笔下自无余蕴。

真阳以肾为宅,以阴为妃,肾虚阴衰,则阳无偶而荡矣。由是上炎则头耳口鼻为病,下走则膀胱二阴受伤。白春及秋,屡用滋养清利之剂,欲以养阴,而适以伤阳,不能治下,而反以戕中。内经所谓热病未已,寒病复起者是也。鄙意拟以肾气丸,直走少阴,据其窟宅而招之,同声相应,同气相求之道也。所虑者,病深气极,药入不能制病,而反为病所用,则有增剧耳。

肾气丸

诒按:立论透切,医案中仅见之作。

邓评:要知滋清大过,每有是症。缘虚阳游行于三焦经络,非阳火亢盛、上充下斥之比。

此案洵属可法。非阅历有得者不能道只字。

反为病所用者,恐其杜、附助阳耳。病至深权,每有此弊。

孙评:议论非名大家,其孰能之。

真阳气弱,不荣于筋则阴缩,不固于里则精出,不卫于表则汗泄。此三者,每相因而见,其病在三阴之枢,非后世方法可治。古方八味丸,专服久服,当有验也。

八味丸

诒按:见识老到,议论明确,此为可法可传之作。

邓评:《金匮》桂枝龙牡汤,似与此症适合,记出以资博雅。

胃寒背冷,食入则倦,喜温恶清。以背为阳位,胃为阳土,土寒则食不运,阳伤则气不振也。治宜温养阳气。

人参 桂枝 益智仁 厚朴 炮姜 茯苓 炙草 白术

诒按:此温中和气,平正通达之方。

邓评:一派虚寒,温养奚疑。

中气虚寒,得冷则泻,而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火,腹内积久之沉寒也。此当温补中气,俾土厚则火自敛。

四君子汤加益智仁 干姜

诒按:议病立方,均本喻氏。近时黄坤载亦有此法。

邓评:辨真假之关键处,学者最宜留意。若属夫肾者,又须八味丸治之。干姜宜易炮姜。

类 中 门

类中偏左,于法为逆,犹幸病势尚轻,可以缓图取效。原方补少通多,最为合理。惟是阳脉则缓,阴脉则急,所以指节能屈不能伸,此亦病之关键处,刁;可忽也。经云:肝苦急,宜食甘以缓之。于前方中增进阴药之甘润者一二,更为完备。

人参 茯苓 半夏 白术 炙草 桥红 麦冬 竹沥 姜汁

诒按:此六君加麦冬、竹沥,姜汁也。

邓评:左半属阴血,病机较深,故为逆。

指节屈不能伸,病在厥阴肝经,是阴脉则急之义。若治痿取阳明,即阳脉则缓者矣。

再诊:加当归

脉虚而涩,左半手足麻痹,食不知味。此气血不能运行周体,乃类中之渐也。

桂枝 茯苓 归身 半夏 炙草 黄芪 天麻 首乌

诒按:滋养疏化,虚实兼到。

邓评:此从金匮血痹例治。

内风本皆阳气之化,然非有余也,乃二气不主交合之故。今形寒跗冷,似宜补阳为是。但景岳云:阳失阴而离者,非补阴无以摄既散之元阳。此证有升无降,舌绛牵掣,瘩不出声,足蹵不堪行动。当与河间肝肾气厥同例,参用丹溪虎潜法。

熟地 萸肉 牛膝 锁阳 虎骨 龟板

诒按:持论明通,立方筒当。

邓评:此少阴不至则为痔厥,下虚上实之候也。堪为妄用附、桂,动辄谓引火归源者告。虎骨易苁蓉,较与舌绛无碍,

孙评;此等句今不得而见之矣

再诊:地黄饮子去附子,加鹿鞭子,煎胶打丸。

邓评:方内温润益阳之品足矣,何必再加此味。

热风中络。口歪、舌蹇、咽痛。治以清滋。

羚羊角 玄参 钩藤 甘菊 甘草 石菖蒲 生地 竹沥

再诊:生地 阿胶 麦冬 知母 贝母 甘菊 甘草 玄参

三诊:咽喉干痛。滋清不愈,宜从降导。

肾气丸 淡盐汤送下

诒按:先清之,继滋之,终用引火下行之法。步伐井然,凌躐急功者,可取法焉。

邓评:统阅三方,第一方偏于清火,第二方专重滋阴,第三方复参温导。虽似有步伐,究未能认真病源,归于一律。

方书每以左瘫属血虚,右痪属气虚。据述频年已来,齿疼舌赤,常有精浊。纳谷如昔,卒然右偏,肢痿舌强,口喁语蹇,脉浮数动。此乃肝肾两虚,水不涵木,肝风暴动,神必昏迷。河间所谓肝肾气厥,舌瘩不语,足痱无力之证。伹肾属坎水,真阳内藏,宜温以摄纳;而肝藏相火内寄,又宜凉以清之。温肾之方,参入凉肝,是为复方之用。

地黄饮子去桂附 加天冬 阿胶

诒按:即古法而化裁之。参详脉证,斟酌尽善。

邓评:以各证推之,虽偏中于右,而精水亦自亏也。此即临证之活泼处。

肝阳旺者,温肾不用桂、附;肾气虚者,凉肝只以天冬,斯为斟酌尽善之法。

孙评:案语分析爽快。惟叶氏开此一解,振千古之聋赎。

寒热后,邪走手少阴之络,猝然不语,肩背牵引不舒。宜辛以通之。

菖蒲 远志 甘草 木通 当归 丹皮 丹参 茯苓

诒按:方法轻灵,恰合余邪入络治法。

邓评:此症必有痰火窜闭络脉,再加钩钩、姜汁,竹沥,于痰火一层,稍为着力。

孙评:似宜兼用万氏牛黄清心丸。

脉濡,按之则弦,右肩及手指麻木,两腿酸痒,难以名状。此脾饮肝风,相合为病,乃类中之渐,不可不慎。

首乌 天麻 刺蒺藜 羚羊角 炙草 茯苓 半夏 白芍 丹皮 广皮 姜汁和竹沥泛丸

诒按:以二陈、姜汁、竹沥除痰饮,以丹、芍、羚、蒺,首乌、天麻治肝风,两层俱到。就见证论,归身、牛膝、橘络,亦可加入。

邓评:脉濡属湿,弦则为风,风与湿合,放麻木酸痒,所谓饮者正由湿化也。羚羊宜与桂枝并用始妥,即木瓜,薏仁亦可参入。

孙评:牛膝、橘络,既可导之下行,又能通络,心思灵通。惟肢麻腿痒,是痰流入络,筋为痰滞,宜加桑枝、丝瓜络,通之为要。

痿 痹 门

脉虚而数,两膝先软后肿,不能屈伸。此湿热乘阴气之虚而下注,久则成鹤膝风矣。

生地 牛膝 茯苓 木瓜 丹皮 薏仁 山药 萸肉 泽泻 萆薢

诒按:正虚着邪,故补散宜并用;湿而兼热,故滋燥不可偏。此以六味治阴虚,增入牛膝、木瓜、薏仁、茸藓以除湿热,所谓虚实兼顾也。

邓评:此确属阴虚湿热,竟能由痹成痿。

立方殊妥善。再加广皮或生姜,则着痹之邪较克流行。

孙评:柳氏指点分明,可为读书者开一便径,于初学大有补益也

内 风 门

肢麻头运,此肝病也。便溏食减,脾亦病矣。宜节劳养气,毋致风动为佳。

羚羊角 白术 刺蒺藜 茯苓 炙草 天麻 白芍 广皮

诒按:肝脾两治,方法周到。

邓评:方论俱朗朗,无片云纤翳。惟羚羊尚恐碍脾阳,入牡蛎较妥。

孙评;可增木瓜、牡蛎之类,既可于肝熄风,又能止溏不滞。

眩运呕恶胸满,小便短而数,口中干。水亏于下,风动于上,饮积于中,病非一端也。

羚羊角 细生地 钩钩 天麻 茯苓 广皮 半夏 竹茹

诒按:病非一端,方欲打成一片,非熟于制方之义者不能。拟再增生牡蛎。

邓评:即阴虚挟痰饮之候。

治呕恶不用川连,殆忌以水亏饮积故耶,抑肝阳已经化风耶

孙评:病来三端,打成一片,是最难之事。呕恶胸满,可加川楝子、枳实,或左金丸。

再诊:前方去生地 加麦冬

邓评:麦冬较生地为胜。

三诊:人参 茯苓 麦冬羚羊角 天麻 半夏 炙草 石斛 广皮

肝阴不足,则火动生风;脾失健运,则液聚成痰。调理肝脾,当渐愈也。

半夏 茯苓 广皮 钩钩 生地 竹沥 麻仁汁

诒按:案属通论。方中宜加用白芍,方能顾到肝经。

邓评:苟非过于阴亏者,宜将生地易首乌,钩钩易木瓜,既能柔息肝阳,却无妨中之害;即方内之竹沥、麻仁,总不利于脾病,想用之者,亦出于不得已耳。

再诊:和养中气。

人参 陈皮 生谷芽 石斛 茯苓 木瓜,

邓评:想已胃疲食少,故其转方如此。

肝阳化风,逆行脾胃之分;胃液成痰,流走肝胆之络。右腿麻痹,胸膈痞闷,所有来也。而风火性皆上行,故又有火升气逆鼻衄等证。此得之饥饱劳郁,积久而成,非一朝一夕之故:也。治法清肝之火,健脾之气,亦非旦夕可图也。

羚羊角 广皮 天麻 甘草 枳实 半夏 茯苓 白术 麦冬

诒按:持论明通,立方周匝,看似平淡无奇,实非老手不办。亦当加入白芍。

邓评:尚无痰走肝胆见证

此肝风挟痰上逆之证,肢冷自汗,有似阳脱,实非脱也。目与唇口牵引,时复歌笑。治宜先却邪气,而后养正。

羚羊角 白茯苓 竹茹 郁金 半夏 甘草 钩钩 橘红

诒按:治法的当。时复歌笑,是心脏受邪之象。菖蒲、远志,胆星、清心牛黄丸之类,均可选入。

邓评:想必舌绛脉盛,是以不顾厥汗而直任羚羊。似可参入生脉,兼治其虚。柳师亦在应加之例。

肝届风木,性喜冲逆,其变动为振摇强直,其治法宜柔木熄风。

细生地 钩钩 归身 茯苓 阿胶 天麻 羚羊角 山药 柏予仁 刺蒺藜

诒按:此方可加木瓜、白芍。

邓评:至理名言。

脾失运而痰生,肝不柔而风动,眩运食少,所由来也。

白术 天麻 首乌 广皮 半夏 羚羊角 茯苓 钩钩

诒按:案语简炼,方亦纯净。

邓评:此等方案,既松灵,又周匝。学到如此,庶几目无难题。

四肢禀气于脾胃,脾胃虚衰,无气以禀,则为振颤。土虚木必摇,故头运也。

归芍六君子汤加黄芪 天麻

诒按:案语说理朴实,立方以扶正为主。似宜再加熄风之品。其所加之黄芪,恐非肝风升动者所宜。

邓评:此培土以御木法。

柳评尤属精细。

木旺乘土,土气不宣,痰涎郁聚,传走经络,故头旋脚弱,有似虚象,实则未可徒补也。

首乌橘红 茯苓薏仁木瓜钩藤 刺蒺藜 半夏 炙草

诒按:首乌似嫌其涩,不如用生于术为妥。拟再加牛膝、竹沥、姜汁。

邓评:势将延为类中

原方已平妥,加减更切实。

神 志 门

骤尔触惊,神出于舍,舍空痰入,神不得归,是以有恍惚昏乱等证。治当逐痰以安神藏。

半夏 胆星 钩藤 竹茹 茯神 橘红 黑栀 枳实

诒按:叙病如话如画。此等方案,非有切实功夫者不能。所谓成如容易却艰辛也

邓评:论正方切。

惊悸易泄,腰疼足软,有似虚象,而实因痰火。盖脉不弱数,形不枯瘁,未可遽与补也。

半夏 炙草 秫米 橘红 茯苓 竹茹 远志 石菖蒲

诒按,此秫夏合温胆加味也。认证既确,立方自然入彀。

邓评:易当作遗。

牡蛎、白芍,尚宜加入。

抽搦厥逆,合目则发。此肝胆痰热,得之惊恐,病名痫厥

半夏 橘红 竹茹 胆星 炙草 石菖蒲 枳实 茯苓

诒按:痰火之邪,因惊恐而直犯肝胆,故见证如此。卧则阳气入于阴,合目则发,是阳气扰动阴脏,致痰火猝发而病作也。方中拟加羚羊角、黄连

邓评:柳评加羚单、黄连,与否,总须以舌苔脉象为凭。

骤惊恐惧,手足逆冷,少腹气冲即厥,阳缩汗出。下元素亏,收摄失司。宜乎助阳以镇纳。第消渴心悸,忽然腹中空洞。此风消肝厥见象,非桂附刚剂所宜。 炒黑杞子 舶茴香 当归 紫石英 细辛 桂枝 诒按:风消肝厥之证,当于温养中佐以滋阴。方中细辛一味,不识何意。愚意再加牛膝、白芍、牡蛎。

邓评:既属风消肝厥,用药仍嫌温燥,与案语不甚和洽。

柳注加味极妥。

孙评:细辛,或细生地之误。

肝火挟痰上逆,为厥颠疾。

半夏 钩藤 茯苓 枳实 广皮 竹茹 郁金 羚羊角

诒按:方极清稳。

痰 饮 门

肺饮

紫苑 半夏 桑皮 白前 杏仁

诒按:饮邪在肺,不及于胃,故专用肺药。

邓评:以此与后案较量,有轻重浅深之不同。

饮邪射肺为咳

半夏 杏仁 干姜 北五味 白芍 炙草 茯苓 桂枝

诒按:此治饮正法也

秋冬咳嗽,春暖启安,是肾气收纳失司,阳不潜藏,致水液变化痰沫,随气射肺扰喉,喘咳不能卧息,入夜更重,清晨稍安。盖痰饮乃水寒阴浊之邪,夜为阴时,阳不用事,故重也。仲景云:饮病当以温药和之。金匮饮门,短气倚息一条,分外饮治脾,内饮治肾,二脏阴阳含蓄,自然潜藏固摄。当以肾气丸方,减牛膝、肉桂,加骨脂以敛精气。若以他药发越阳气,恐有暴厥之虑矣。

肾气丸减牛膝肉桂 加补骨脂

诒按:此案推阐病原,极其精凿。

往昔壮年,久寓闽粤,南方阳气易泄。中年以来,内聚痰饮,交冬背冷喘嗽,必吐痰沫,胸脘始爽。年逾六旬,恶寒喜暖,阳分之虚,亦所应尔。不宜搜逐攻劫,当养少阴肾脏。仿前辈水液化痰阻气,以致喘嗽之例。

肾气丸减牛膝肉桂 加北五味 沉香

诒按:议论明确,立方亦极精当。

邓评:牛膝本能纳降肾气,今反减去者,想为肾气失固,嫌其有滑泄之力耳。

孙评:喘不得卧,徐批叶案,桂、膝二味是最要之药,细按亦是有理。此二案均去之未用,想因痰沫甚多,恐温摄则痰束于内,而喘反甚也。后遗精门有喘而危坐者加桂、膝,可知也。凡读书总须彼此对勘,方有进境,若徒恃高唱遥吟无益也。

久遗下虚,秋冬咳甚,气冲于夜,上逆不能安卧,形寒足冷,显然水泛而为痰沫。当从内饮门治,若用肺药则谬矣。

桂枝 茯苓 五味 炙草 白芍 干姜

诒按:古人云:内饮治肾。据此证情,似可兼服肾气丸,以摄下元。

邓评:拟加菟丝子、牡蛎、丹皮。

肝风与痰饮相搏,内壅脏腑,外闭窍隧,以致不寐不饥,肢体麻痹。迄今经年,脉弱色悴,不攻则病不除,攻之则正益虚,最为棘手。

钩藤 菖蒲 刺蒺藜 远志 竹沥 郁金 胆星 天竺黄 另指迷茯苓丸临卧服

诒按:病属难治,而立方却周匝平稳,非学有本原者,不能办此。

邓评,白术、茯苓、牡蛎等味,似宜参入用之。

孙评:茯苓、半夏,是宜于入汤剂之中。

肝阳因劳而化风,脾阴因滞而生痰,风痰相搏,上攻旁溢,是以昏运体痛等证见也。兹口腻不食,右关微滑,当先和养胃气,蠲除痰饮。俟胃健能食,然后培养阴气,未为晚也。

半夏 秫米 麦冬 橘红 茯苓

诒按:审察病机,以为立方步伐,临证者宜取法焉。

邓评:至理名言。

再增姜汁、竹茹,菊花,菖蒲根,似更美备。

咳 喘 门

风热不解,袭人肺中,为咳为喘,日哺发热,食少体倦,渐成虚损,颇难调治。勉拟钱氏阿胶散,冀其肺宁喘乎,方可再商他治。

阿胶 茯苓 马兜铃 薏米 杏仁 炙草 糯米 芡实

孙评,虚中夹实,须看其虚实兼顾之妙。

邓评:用芡实者,想有遗精故也。

再诊:青蒿 丹皮 鳖甲 茯苓 石斛 甘草 归身 广皮 白芍

诒按:此正虚而兼感外邪之证,乃内伤挟外感病也。

邓评:前方专治咳喘,此方偏理晡热,亦足见其掣肘矣。

久嗽脉不数,口不干,未必即成损证。此为肺饮,郁伏不达故也。

厚朴 煨姜 桑皮 杏仁 广皮 甘草 半夏

诒按:此属饮寒伤肺,乃内因之实证也。

邓评:聚饮之源,因寒因湿,鼓立方轻灵可喜,非老手不办之作。柳师所谓食古能化者,此之谓也。

体虚邪滞,肺络不清,脉泫而细,幸不数耳。

沙参 桑叶 杏仁 茯苓 马兜铃 贝母 甘草 秔米

诒按:案语得看病之窍,最宜留意。

邓评:养肺不留邪,疏风不碍虚,用补肺阿胶法而剪裁之也。

肺阴不足,肺热有余,咳则涕出,肌体恶风。此热从窍泄,而气不外护也。他脏虽有病,宜先治肺。

阿胶 贝母 沙参 马兜铃 杏仁 茯苓 炙草 糯米

诒按:此等证,虚实错杂。若粗工为之,或与疏散,或与补涩,均足致损。

邓评:热从窍泄,故咳则涕出,气不外护,放肌体恶风。如此直断无疑,洵有卓识。

肺病以中气健旺,能食便坚为佳。兹喘咳已久,而大便易溏,能食难运,殊非所宜。诊得脉象与前无异,但能节饮食,慎寒暖,犹可无虞。

沙参 贝母 炙草杏仁苡仁橘红枇杷叶

邓评:肺病本宜清润,而脾则恶之。至此脾土已弱,故云殊非所宜。

孙评,开口如开门见山,有一目了然之妙

又丸方:六味丸加五味子 肉桂

诒按:不刊之论,读者最宜记好

邓评:此二方看似平常,却已不易办到。

咳嗽,食后则减。此中气虚馁所致。治宜培中下气法。

人参半夏秫米南枣麦冬炙草枇杷叶

诒按:此证不甚多见,学者须记之。

邓评:此审病之关键处,盖有不易之理也。方即麦门冬汤加枇杷叶。

久嗽便溏,脉虚而数。脾肺俱病,培补中气为要。恐后泄不食,则瘦削日增也。

人参 自芍 扁豆 薏仁 广皮 茯苓 炙草 山药 蜜炙炮姜炭

冶按:此亦脾肺两治之法,较前数方为切实,亦以此证中气虚寒,无咽干溺涩等虚热亢炎之证,故用药稍可着力耳。然欲求效难矣。

邓评:柳师评语精确。

阴虚于下,阳浮于上。咳呛火升,甚于暮夜。治肺无益,法当补肾。

熟地 杞子 天冬 白芍 茯苓 山药 丹皮 龟板

诒按:此方即胡桃、五味,均可加入。

邓评:审病既确,方亦当效。

所加胡桃、五味,恐于火升有碍,似不如沉香、蛤壳。

干咳无痰,是肝气冲肺,非肺本病。仍宜治肝,兼滋肺气可也。

黄连 白芍 乌梅 甘草 归身 牡蛎 茯苓

诒按:方中少润肺之品。拟加北沙参、桑白皮。再肝之犯肺,必挟木火,栀丹亦应用之药也。

邓评:原方已属切实,柳师加味尤觉尽善。

孙评:木火刑金。咳而无痰为干咳,须究其因而治之。如郁火有用加味逍遥散者。

风伤于上,湿伤于下,上为咳嗽痰多,下为跗肿酸痛。宜先治上,而后治下。

薄荷 杏仁 桔梗 旋覆花 甘草 象贝 连翘 前胡

诒按:肺主一身之治节,故以治肺为先。

邓评:此属脾肺同病,何不参用桑白皮、薏仁、苓、橘等味为双关。

咳甚于夜间,肌热于午后,此阴亏也。浊痰咳唾,鼻流清涕,是肺热也。病本如是,奏功刁二易。拟甘咸润燥法。

阿胶 燕窝 沙参 海浮石 瓜蒌霜 川贝 杏仁 甘草

诒按:此证痰必干粘,故用药如是。

邓评:制剂乎稳,惜少清阴之品

内热与外热相合,肺胃受之,则咳而不能食,头胀肌热心烦。宜清上中二焦。

竹叶 芦根 花粉 杏仁 贝母 知母 桔梗 橘红

诒按:此外感温燥之咳,故专用清泄。

邓评:病属肺胃风热,方极轻灵中窍。

脉细数促,是肝肾精血内耗,咳嗽必吐呕清涎浊沫。此冲脉气逆,自下及上,气不收纳,喘而汗出,根本先拨,药难奏功。医若见血为热,见嗽治肺,是速其凶矣。

人参(秋石制) 熟地 五味子 紫衣胡桃

诒按:此难治之证,在咳嗽门中,亦别是一种也。

邓评:切要之言。此下虚上实之候,斯时喘汗为急,急者先治,故立方如是。若待其脱象已定,仍需兼平痰火。

孙评:坎炁、紫石英,亦宜增入。惟叶氏开此法门,或可挽回。

脉虚数,颧红声低,咳甚吐食,晡时热升,多烦躁。此肝肾阴亏,阳浮于上,精液变化痰沫。病已三年,是为内损,非消痰治嗽可愈。固摄下焦,必须绝欲。以饮食如故,经年可望其愈。

都气丸加女贞子 枸杞子 天冬

诒按:用药颇为切实。

邓评:虚劳重症迭见,胡所恃而不恐也,犹谓经年可望其愈,惟所恃者,在乎饮食如故。盖人以胃气为本也。风消息贲,想亦未见

脉微小,形寒,久嗽失音。是气馁阳损,议固胃阳,取甘温之属。

蜜炙生姜 炙草 白芍 黄芪 大枣

诒按:此亦虚咳中另一法门。

邓评:此必有寒饮内闭,故以蜜炙生姜为主药。

咽痛声哑,有肺损肺闭之分。所谓金破不鸣,金实亦不鸣也。此证从外感风热而来,当作闭治,温补非宜。所虑者,邪不外达而内并耳

阿胶 杏仁 桔梗 贝母 牛蒡 玄参 甘草 秔米 马兜铃

诒按:此钱氏补肺之类,乃虚实兼治之法。

邓评:此乃暴病,属肺闭,故润肺散邪以清全,金虚则鸣矣,与虚劳见是证者不得混看。

孙评:果以风热内闭,宜麻杏甘石汤以清疏之。

用复脉甘润法。呛止音出,得益水濡润之力也。无如胃弱便溏,此药不宜再用。仿金匮麦门冬汤义,取养土之阴,以生肺金。

麦门冬汤

诒按:此用药转换法也。

邓评:此系虚劳失音,但已胃弱便溏,虽见效亦云难矣。

孙评:叶氏用复脉每去麻仁者因此。

久咳,便溏腹满。脾肺同病,已属难治。况脉数口干潮热,肝肾之阴,亦不足耶。

白芍 薏仁 茯苓 莲肉 炙草 广皮 扁豆

诒按:病重药轻,恐难奏效。且于肝肾,亦未顾到。拟加用水泛六味丸一两,绢包入煎。

邓评:病既危矣,方亦聊尽人事。

煎丸并进,此法极妙。

孙评:心灵活泼。

时邪便溏,邪得下行,即是去路。本病便溏,则中气先伤。人以胃气为本,本不固,治岂易易哉。

咳而吐沫,食少恶心,动作多喘,中气伤矣。非清肺治咳所能愈也。

人参 半夏 麦冬 炙草 茯苓 秔米 大枣

诒按:此胃虚咳嗽也。方宗金匮大半夏、麦门冬两汤之意。

邓评:方法合度,倘能兼纳冲气,似较周匝。纳冲气如沉香、蛤壳、紫石英等。

咳而衄。阴不足,火内动也。恶心不食,宜先治胃。

竹茹 秔米 广皮 石斛 贝母 杏仁

治按:既有火动而衄见证,宜兼清降。

邓评:拟增桑白皮、地骨皮、芦根,以清降肺胃。

孙评:当增入侧柏叶、茅花之类。

浮肿咳喘,颈项强大,饮不得下,溺不得出,此肺病也。不下行而反上逆,治节之权废矣。虽有良剂,恐难奏效。

葶苈大枣泻肺汤

诒按:此痰气壅阻之证,故重用泻肺之剂。

邓评:拟参风水治法

脉寸关大而尺小,口干,上气不下,足冷不温。此阳气不潜。当用阴中阳药治之。

六味丸加牛膝 车前 五味 肉桂

诒按:此兼肾气、都气两方之意。

邓评:阳既失潜,参以介类潜阳可也。须脉大而豁然者,桂、味始合。

孙评:足冷膝冷,是虚阳上越不潜之象,宜以补中佐引阳归原之法,如此方是也,宜切记之。

脉数减,咳亦缓。但浮气不得全归根本。宜补益下焦,以为吸受之地。

六味丸加五味子 菟丝子

又丸方:六味丸加五味子 杜仲 芡实 莲须 菟丝子 杞子 蜜丸 每服五钱

诒按:议论稳实,方亦妥贴。

邓评:上病下取,治病必求其本也。

看此方当有腰酸精浊之证。

《喘足冷至膝,唇口干,鼻塞,脉虚小。下气上逆,病在根本。勿以结痰在项,而漫用清克也。

肾气丸三钱,盐花汤送下。

诒按:识见老当。

邓评:口干鼻塞,不免兼有外感。今用肾气丸,直任无疑者,以脉之虚小故也,急则先治耳。

久咳喘不得卧,颧赤足冷,胸满上气,饥不能食。此肺实于上,肾虚于下,脾困于中之候也。然而实不可攻,姑治其虚,中不可燥,姑温其下。且肾为胃关,火为土母,或有小补,未可知也。

金匮肾气丸

诒按:拟再用旋覆代赭汤送下,则上中两层,亦可关会矣。

邓评:肾气丸内有温中逐饮之义,再合旋赭汤光能上下同治,虚实兼到。

孙评:议论岂浮泛者能道。

两寸浮大,关尺沉小,气上而不下,喘咳多痰。肝肾之气,上冲于肺。宜以肾气丸,补而下之。

肾气丸

诒按:此治本之法。

邓评:病象毕露于脉,谁谓脉不足凭乎。

下虚上实,当治其下,勿清其上;真气归元,痰热自降。宜以十味肾气丸主之。

十味肾气丸

诒按:识见卓老。

邓评:苟其虚偏于阴分者,此法尚非所宜。

失 血 门

络热血溢,寸气所触,非阴虚火浮之比。慎勿以滋腻治也。

荆芥 丹皮 茺蔚子 丹参 郁金 藕汁 细生地 小蓟炭

诒按:勘证用药,老眼无花。

邓评:疏邪清热导瘀,方极轻灵中窍。若以滋腻补剂,必致瘀热留灼成劳。

吐血得劳与怒即发,脉小数微呛。病在肝心,得之思虑劳心,宜早图之,勿使延及肺家则吉。

阿胶 丹皮 牛膝 丹参 小蓟炭 三七 藕汁 童便

诒按:此治吐血之正法。能止血而无流瘀之弊,最为稳当。

孙评:吐血不咳,尚可除根。若咳虽止,必发,是要言也。

再诊:前方去丹参 三七 藕汁 童便 加生地 白芍 茺蔚子

又丸方:六味丸加阿胶 五味子 小蓟炭 莲须 水泛丸

邓评:导瘀为先着,养阴以善后。统阅三诊,步伐井然。

失血咳逆,心下痞满,暮则发厥,血色黯,大便黑,肝脉独大。此有瘀血,积留不去。勿治其气,宜和其血。

制大黄 白芍 桃仁 甘草 当归 丹皮 降香

诒按:此专治瘀积之法。

邓评:此瘀积被木火冲动,导瘀随以泻火,选药绝不浮泛。拟再加阿胶以补肺,旋覆以降逆,且能化瘀和络。

孙评;可加苏子、藕汁。

病后失血,色紫黑不鲜。此系病前所蓄,胸中尚满,知瘀犹未尽也。正气虽虚,未可骤补,宜顺而下之。

小蓟炭 赤芍 生地 犀角 郁金 丹皮 茺蔚子 童便

诒按:此必尚有郁热见证,故方中用犀角。既有留瘀未尽,可加醋炙大黄炭。

邓评:想必有舌绛脉数,心胸烦热之证,故方中可用犀角。

柳师加味,亍导瘀亦着力。

凡有瘀血之人,其阴已伤,其气必逆,兹吐血紫黑无多,而胸中满闷,瘀犹未尽也。而舌绛无苔,此阴之亏也。呕吐不已,则气之逆也。且头重足冷,有下虚上脱之虑。恶寒谵语,为阳弱气馁之征。此证补之不投,攻之不可,殊属棘手。

人参 茯苓 三七 吴萸 乌梅 牡蛎 川连 郁金

诒按:论病则层层俱透,用药亦步步着实,此为高手。

孙评:血色紫黑,是瘀之实据。此症得元因怒伤肝乎,或抉风热内动乎,而又阴亏气馁,攻补仍属棘手。斯方之制,已非平庸手笔。

失血后,气从下逆上,足冷头热,病在下焦,真气不纳。

六味丸加五味 牛膝 牡蛎

诒按:方亦妥当。若再进一层,可用金匮肾气法,以导火下行。

邓评:勿拘拘乎降气之例,非识见深远者不能。

血去过多,气必上逆,肺被其冲,故作咳嗽。此非肺自病也。观其冲气甚则咳甚,冲气缓则咳缓,可以知矣。拟摄降法,先治冲气。

金匮肾气丸去肉桂 加牡蛎

诒按:认证独的,法亦老当

邓评:摄降冲气,附不如桂,今反用附去桂音何耶?

孙评:附子似亦可去。惟镇摄之味如磁石、五味、白芍之类,当宜加重。

脉寸静尺动,屡经失血,觉气从下焦上冲则呛,劳动则气促不舒。此病不在肺而在肾。治嗽无益,宜滋肾阴。

熟地 天麻 牡蛎茯苓杞子萸肉 五味子

诒按:病与上条相同。方中用天麻,不知何意?

邓评:上案挟饮邪,此案重阴虚。

方内天麻,疑是天冬之误。

心脉独大,口干易汗,善怒血逆。此心阴不足,心阳独亢。宜犀角地黄汤。

犀角地黄汤加茅根 甘草 山栀

诒按:方案均精简熨帖。

邓评:此肝阳未尝不亢。盖肝阳过升,脉乃上溢,溢则并火于心脉矣。茅根宜易丹皮。

痰中有血点散漫,此心病也。口干心热,当是伤暑,因暑喜归心故耳。

生地 茯神 扁豆 甘草 丹皮 竹茹 麦冬 藕汁

诒按:方法清灵可喜。

邓评:血点散漫,为心经之血。生地应是鲜生地。

葛可久论吐血治法,每于血止瘀消之后,用独参汤以益心定志。兹以阴药参之,虑其上升而助肺热也。

人参 沙参 生地 阿胶 牛膝 夫苓

诒按:此失血后服人参,一定之法。

邓评:参以阴药,较独参汤更胜一筹

劳伤失血,心下痛闷,不当作阴虚证治。但脉数咳嗽潮热,恐其渐入阴损一途耳。

生地 桃仁 楂炭 郁金 赤芍 制大黄 甘草 丹皮

治按:此证如早服补涩,则留瘀化热,最易致损。须看其虚实兼到,绝不犯手。

邓评:此方以导瘀热为主。是二虚一实,先治其实之旨。

孙评:认定痛闷着笔。

点清血症致损之由,使人豁然开朗。如此评论,有益于人不少

闭不足而阳有余,肝善逆而肺多郁。脉数气喘咳逆,见血胁痛。治宜滋降,更宜静养;不尔,恐其血逆不已也。

小生地 荆芥炭 白芍 童便 郁金 藕汁 小蓟炭

诒按:此亦气火上逆之证。可加牛膝、丹皮。

邓评:此风热挟木火,郁逆子肺络,故方法务取轻灵。

离经之血未净,而郁于内,寒热之邪交煽,而乱其气,是以瞠满呕泄,寒热口燥。治当乎其乱气,导其积血,元气虽虚,未可骤补也。

丹皮 楂炭 泽兰 赤芍 郁金 丹参 牛膝 小蓟

诒按:此证挟外感之邪,可加荆芥炭、黑棺豆衣。

邓评:此失血中偶有之症,故绝少成法可遵。窃思失血之后,中气必虚,木火必亢。就此见证,不但有寒热交煽之邪,抑且有土木相仇之意,戊己丸法亦可参用。至柳师所加,固未尝不善也,方中牛膝可去之。

孙评:荆芥炒炭,既祛外风,又导瘀血,最有巧思。

久咳见血,音喑咽痛,乍有寒热。此风寒久伏,伤肺成劳。拟钱氏补肺法,声出则佳。

阿胶 杏仁 马兜铃 牛蒡 薏仁 贝母 糯米

邓评:钱氏补肺法内用甜杏仁。此系风寒久伏,当以苦杏为准。若进步求治,可仿葛氏保和汤例。

又膏方:阿胶 贝母 甘草 橘红 杏仁 苏子 米糖 白蜜 姜汁 紫苑 木通 梨汁 桔梗 牛膝 萝卜汁 茯苓

诒按:此正虚邪实之证,用药能两面兼顾,尚称稳适。

邓评;轻灵合度,殆即保和汤而变通之耶。

虚 损 门

虚损至食减形瘦,当以后天脾胃为要。异功散五六服,颇得加谷。今春半地气上升,肝木用事,热升心悸,汗出复咳,咳甚见血,肝阳上炽,络血遂沸。昨进和阳养阴之剂,得木火稍乎,仍以前方加白芍,制朋:安土。

生地 白芍 麦冬 阿胶 女贞子 甘草

诒按:方亦稳合。可加牡蛎、丹皮。

邓评:随机应变,医之能事也。今阳火内动,故须阴静之药以制之,勿汲汲乎培土可也。

孙评:柳氏加味,亦是和阳养阴。

罗氏论虚劳之证,多因邪伏血郁而得,不独阴亏一端也。临晚寒热,时减时增,其为阳陷入阴可知。滋肾生旰,最为合法,略加损益,不必更张也。

熟地 白芍 茯苓 丹皮 山药 柴胡 炙草 鳖甲

诒按:于养阴中,加柴胡以达邪,佐鳖甲以搜阴。虚实兼到,极为灵巧。然既云邪伏血郁,似宜加当归。

邓评:凡由寒热成劳者,惟罗氏立法为最善。今观此方,便觉更胜一筹,所谓在于临时权衡耳。所云血郁宜加当归,以其能活血疏邪。

孙评:邪伏血郁,浅学者每蛮补不已,致邪愈伏则阴愈伤,血愈郁则火益炽,虚劳死症成而至不可挽矣。实则仲景大黄庶虫丸、薯蓣丸、鳖甲煎丸三方,早示法则矣。

邪伏血郁,用当归之辛润者以透之,最切最妙之法也。柳氏于按语中申明之,省许摹拟矣。

熟地改用生地极佳

再诊:热渐减,头中时痛,脉数不退,喉中痰滞不清。

青蒿 丹皮 熟地 鳖甲 炙草 牛膝 茯苓 小麦

诒按:似当兼清痰滞。两方中熟地,不如改用生地为稳。

邓评:此症肝阳已旺,头中时痛,想系柴胡太升,鼓即改用青蒿,且痰滞不清,有欲咳之状矣。

三诊:体虽不热,脉仍细数,宜养阴气。

六味丸去萸肉泽泻加白芍牛膝青蒿鳖甲

邓评:前之阳升,仍由阴虚,既体不发热,宜减去蒿、鳖,即有余邪,丹皮足以清之,或再加当归以疏托。

面黧形瘦,脉虚而数,咳嗽气促,腰膝无力,大便时溏。此先后天俱虚,虑其延成虚损。清润治肺之品,能戕中气,勿更投也

紫河车 熟地 山药 萸肉 五味子 丹皮 茯苓

杜仲 泽泻 牛膝 加蜜丸每服五钱

诒按:案语浮治虚要旨,方亦精当。

邓评:审见证,先天受伤为重,鼓用药以培补先天为要。

孙评:今人凡遇咳嗽,不察虚实,率用清润肃肺,不知能戕中气,反速其死。今指明其弊,有功不少。

络脉空隙,气必游行作痛,最虑春末夏初,地中阳气上升,血随气溢,趁此绸缪,当填精益髓。盖阴虚咳嗽,是他脏累及于肺,若治以清凉,不独病不去而胃伤食减,立成虚损,难为力矣。

熟地 金樱子膏 鹿角霜 五味子 湘莲子 萸肉 山药 茯苓 海参(漂净熬膏)右为细末即以二膏捣丸

诒按:此必有遗精、腰酸等证,故用药亦不重在咳嗽也。

邓评:看方药知有遗精之证,然与咳嗽合推,大都挟肝阳化火,上升下降所致; 游行作痛,亦由乎此。方内鹿角霜恐有所碍,拟再加丹皮、白芍、牡蛎、旋覆花。

孙评:柳氏如是指明,省学者摹拟。

汗 病 门

汗出偏沮,脉来不柔,时自歇止。知肝阳有余,而胃阴不足,于是稠痰浊火,扰动于中,壅滞于外。目前虽尚安和,然古人治未病,不治己病。知者见微知著,须加意调摄为当。

人参 川石斛 麦冬 南枣 制半夏 丹皮 茯苓 炙草 小麦

诒按:此想系左半有汗,右半无汗之证。细绎案语,是防其将患偏痱之意。

邓评:此即《金匮》麦门冬汤法,盖用古能化,加减悉当。

孙评:柳氏如此指点,是真有书本功夫者。

心阴不足,心阳易动,则汗多善惊;肾阴不足,肾气不固,则无梦而泄。以汗为心液,而精藏于肾故也。

生地 茯神 甘草 麦冬 川连 柏子仁 元参 小麦 大枣

诒按:案语心肾并重,方药似专重于心。再加五味子、牡蛎、沙苑等摄肾之品,则周匝矣。

邓评:洞达病情,了无疑义。

原方已属乎妥,再加敛摄之品,尤为切实。

诸 郁 门

中年脘闷,多暧多咳,此气郁不解也。纳谷已减,未可破泄耗气,宜从胸痹例,微通上焦之阳。

薤白 瓜蒌 半夏 桂枝 茯苓 姜汁

诒按:方法轻灵。

邓评:病由痰气交阻,肺胃不主通降,拟加枇杷叶、竹茹、旋覆花。

郁气凝聚喉间,吞不下,吐不出,梅核气之渐也。

半夏 厚朴 茯苓 苏梗 旋覆花 橘红 枇杷叶 姜汁

诒按:此于《金匮》成方中,加旋覆,杷叶,最有巧思。

邓评:此系郁气凝痰互阻其间,用《金匮》四七汤,本千古不易之理。加味却亦灵稳。如用噙化丸,更属相宜。

寒热无期,中脘少腹遽痛,此肝脏之郁也,郁极则发为寒热;头不痛,非外感也。以加味逍遥散主之。

加味逍遥散

诒按。此木郁达之之法。

邓评,此亦治肝郁祖方。认证既确,投剂必效。

病从少阳,郁入厥阴,复从厥阴,逆攻阳明,寒热往来,色青,颠顶及少腹痛,此其候也。泄厥阴之实,顾阳明之虚,此其治也。

人参 柴胡 川连 陈皮 半夏 黄芩 吴萸 茯苓 甘草

诒按:此从左金、道遥化裁而出。若再合金铃子散,似更周到。

邓评:推论病源,思路曲折,立方亦有精义。以小柴胡去姜枣治少阳,左金泄厥阴,二陈和阳明,其用果在斯乎。

孙评:细考案方之意,当有恶心呕吐之症。

此血郁也,得之情志,其来有渐,其去亦不易也。

旋覆花 薤白 郁金 桃仁 代赭石 红花

诒按:此必团血郁,而络气不通,有胸膈板痛等见证,故立方如此。

邓评:想系胸痹噎膈之类,法取降逆祛痰导瘀。

呕 哕 门

胃虚气热,干呕不便。

橘皮竹茹汤 加芦根 秔米

邓评:方用参、粳补胃虚,芦、茹清胃热,姜、橘开痰气,既轻灵,复切实。

再诊:呕止热退。

石斛 茯苓 半夏 广皮 麦冬 秔米 芦根 枇杷叶

邓评:转方合度。

三诊:大便不通。

生首乌 玄明粉 枳壳

邓评:急则治标之法。

四诊:大便通,脉和。惟宜滋养。

石斛 归身 秦艽 白芍 丹皮 炙草 茯苓 广皮

诒按:迭用四方,运意灵巧,自能与病机宛转相赴。

邓评:至此大势去矣,故惟和养为宜。而用石斛、秦艽,丹皮者,肠中之燥热殆未尽清耶。

下既不通,势必上逆而为呕,所谓幽门之气,上冲吸门是也,治法自当疗下。但脉小目陷,中气大伤,宜先安中止呕。呕定再商。

人参 茯苓 刺蒺藜 竹茹 半夏 广皮 芦根 石斛

诒按:似当兼通幽门,乃能止呕,拟加生枳实。

邓评:凡中虚呕吐者,慎勿因便秘而峻导,导则徒伤胃气也,放谓宜失安中,诚阅历有得之言。

痛呕之余,脉当和缓,而反搏大,头运欲呕,胸满不食,神倦欲卧,虑其土啧木张,渐致痉厥。法当安胃清肝,亦古人先事预防之意。

半夏 茯苓 广皮 白风米 钩藤 竹茹 枇把叶 鲜佛手

诒按:议论极是,但恐药力不足以济之,然亏却清稳。所谓清肝者,只不过钩藤、竹茹而已,拟再加木瓜、白芍,较似有力。

邓评:既恐土啧,而立方不以补中,只云安胃清肝者,为脉反搏大故也。片语只字,具见斟酌。

病从肝起,继乃及胃,兹又及于肺矣,然当以胃气为要。久病之体,必得安谷不呕,始可图功。

石斛 芦根 茯苓 麦冬 广皮 木瓜 枇杷叶 秔米

诒按:叙病简要清沏,非绩学者不能。方亦中窾。

邓评:论病得纲领,立方有权街。

胃有火邪,故呕而不食;胆有热邪,故合目自汗。

橘皮竹茹汤 加石斛

诒按:山栀必不可少,以其专清胆热故也;川连亦在应用之列。

邓评:此肝胆之火并攻于胃也,方药却清泄太少,诚宜如柳师加栀、连之例。

孙评:用药当从黄连温胆汤加味。

再诊:前方去石斛 加木瓜

嘈杂得食则已。此痰火内动,心胃阴气不足。

生地 山栀 半夏 麦冬 茯苓 丹皮 竹茹 炙草

诒按:阴虚而抉痰者,用药最难恰好。方中可加石斛、广皮。

邓评:病属胃虚痰火,用药却中肯綮。

痰气阻逆咽嗌,时自呕恶。此证利在清降,失治则成噎膈。

半夏 枇杷叶 旋覆花 竹茹 茯苓 麦冬 橘红 郁金 生姜

诒按:用药灵动。

邓评:病在初起,方亦轻松。

气郁痰凝,阻隔胃脘,食入则噎,脉涩,难治。

旋覆花 代赭石 橘红 半夏 当归 川贝 郁金 枇把叶

诒按:旋覆代赭为噎膈正方。食入则噎,肺气先郁,故加郁、贝、枇杷叶;惟脉涩者正虚,可加人参。

邓评:病较前案稍深,故用药亦较进步。脉涩不独为正虚,抑且为血痹。

孙评:宜加蒌皮。

脉疾徐不常,食格不下。中气大衰,升降失度。

旋覆花 代赭石 麦冬 茯苓 半夏 广皮 人参 枇杷叶

诒按:此因中气大伤,故用参、麦。

邓评:脉疾徐不常,却系中气大衰,制剂精幻可法。

朝食暮吐,肝胃克贼,病属反胃。

旋覆花 代赭石 茯苓 半夏 吴萸 生姜 秔米 人参 枇杷叶

诒按:此专治吐,故加姜、萸。

邓评:论病立方,悉中肯綮。盖此病不特胃土虚寒,且有肝邪贼克。

谷之不入,非胃之不纳,有痰饮以阻之耳。是当以下气降痰为法;代赭之用,先得我心矣。

旋覆代赭汤

诒按:识既老当,笔亦爽健。

邓评:功夫绅熟,自能意到笔随。

因气生痰,痰凝气滞,而中焦之道路塞矣。由是饮食不得下行,滓液不得四布,不饥不食,口燥便坚,心悸头运,经两月不愈。以法通调中气,庶无噎膈腹满之虑。

旋覆代赭汤加石菖蒲 枳实 陈皮

诒按:论病则源流俱沏,用药则标本兼到,细腻熨帖,传作何疑

邓评:此等识见,超出寻常,好在不因以下数证而误用滋补。

中气迭伤,不能健运,朝食暮吐,完谷不腐。诊得脉虚色黑,腰脚少力,知不独胃病,肾亦病矣,此岂细故哉。

人参 附子 川椒 茯苓 益智仁

再诊:前方去川椒益智 加川连 肉桂

诒按:完谷不腐,色黑腰软,肾伤之征也;改方加桂连,是交济法。

邓评:此釜底增薪法。惟呕吐病究竟难免肝阳不和,今看其转方易入连、桂可知。

孙评:方中可入干姜与茯苓同用,佐人参温胃之力

评选静香楼医案下卷

长洲尤 怡在泾著

伏 气 门

肝阴素亏,温邪扰之,发为痉病,神昏骱齿,瘛疯不定。法当滋养肝阴,以荣筋脉,清涤痰热,以安神明者也。若能应手,尚可无虑。

羚羊角 茯神 钩藤 贝母 阿胶 鲜菖蒲 竹沥

诒按:此证若表邪未解,当去阿胶,加小生地或鲜生地。

又按:此系伏气发温之证,与外感风温有内外之别。此证邪由少阴外发,溃入厥阴,故见证如此。羚羊角、钩藤,熄风清热,皆治标之品也。若图其本,当从阴分托邪,俾得外达三阳,再与随经清泄,乃奏全功。病原治法,详载《温热逢原》中,兹不赘述。

邓评:阿胶不宜,拟换细生地、玄参。

揭明其义,极为确凿。想尤氏于伏气温病,犹未了然耶。

热伤津液,脉细口干,难治。

芦根 知母 川斛 蔗浆 细生地 麦冬 甘草 梨汁

诒按:此存阴泄热之正法,所云难治,想因脉细之故。

邓评:口干仅为津液受伤,脉细则其元气亦弱,故云难治。

热不止,头痛不已,紫斑如锦纹,咽痛。表里邪盛,最为重证。

犀角 豆豉 赤芍 玄参 牛蒡 丹皮 黄芩 甘草

诒按:当加鲜生地。

邓评:头痛不已,由肝胆之阳火太升,宜稍重养阴和阳。

再诊:去豆豉 丹皮 加桔梗 鲜生地 射干

邓评:桔梗恐有碍头痛。

热病,十二日不解,舌绛口干,胸满气促,邪火为患,亦已甚矣。宜景岳玉女煎,清热而存阴,否则神识昏冒矣。

鲜生地 石膏 麦冬 知母 竹叶 甘草

诒按:此气血两燔之治法。

邓评:胸满气促,得无有痰浊内阻乎。

热病,四日不汗,而舌黄、腹中痛、下利,宜先里而后表;不尔,恐发狂也。

大黄 柴胡 枳实 厚朴 赤芍

诒按:先里后表,因里证已急,于病机固当如是。

邓评:既无寒热往来,何以大黄与柴胡并用,殆恐其邪气因下而陷乎。

舌干脉数,汗为热隔,虽发之亦不得,惟宜甘寒养液。虽不发汗,汗当自出,然必足温,而后热退乃吉。

青蒿 知母 芦根 生地 蔗浆 竹叶

诒按:养液以为作汗之源,是治温要旨。

邓评:正虚邪郁,亦是伏温症一种乎。拟加豆豉、玄参、茆根。

孙评:足冷阴已损失,舌干津亦耗伤,不发汗挽回亦不易,故云必足温而后热退乃吉也。

外 感 门

头面肿痛,此风邪上盛,宜辛凉解散。

荆芥 杏仁 桔梗 牛蒡 薄荷 甘草 马勃 苍耳子

邓评:风挟火邪,宜参降火之品,如玄参、银、翘之属。

风温挟痰,留滞上焦,辛凉解散,原为合法,时至自解,不足忧也。

牛蒡 连翘 薄荷 川贝 豆豉 杏仁 桔梗 葱白

诒按:此风温初起之方。

邓评:宜增瓜萎、郁金,兼化痰热。

风温郁于肺胃,咳而胸满,痰多胁下痛,脉数口干。

芦根 薏米 瓜蒌 甘草 杏仁 红花 桃仁 贝母

诒按:桃仁、红花,因胁痛而用之,以和血络也。若邪郁可加豉、蒡,口干可加翘、芩。

邓评:证情恐成肺痈。再合泻白散增鲜沙参,更觉着力。

脉右大,舌黄不渴,呕吐粘痰,神躁语言不清,身热不解。此劳倦内伤,更感湿温之邪,须防变端。

厚朴 茯苓 滑石 陈皮 竹叶 蔻仁 菖蒲根汁

诒按:此温邪而挟湿者,湿热上蒙,故证情如是,比方可以为法。

邓评:脉右大舌黄,知肺胃受热;不渴,知复多痰湿。用药甚轻,而识见甚高。惟姜炒川连,何不加用,此为莫解。

孙评:湿甚于温,湿痹清阳之候。

湿 病 门

脐中时有湿液腥臭,按脉素大。此少阴有湿热也。六味能除肾间湿热,宜加减用之。

六味丸去山药 加黄柏 萆薢 女贞子 车前子

诒按:六味治肾间湿热,前人曾有此论,借以治脐中流液,恰合病机。

邓评:较六味原方为得力,诚可法可师之作。

疟 疾 门

暑风成疟,恶心胸满,和解则愈。

半夏 黄芩 茯苓 知母 厚朴 陈皮 竹叶 生姜

诒按:小柴胡法之和解,和其表里两坟之邪也;此之和解,和其湿热两混之邪也。姜、夏、朴、广,去其湿也;芩、知、竹叶,清其热也,两意兼用,故亦云和解也。

又按:此湿热并重者,故清燥兼用。此与下条皆暑湿内伏,发为时疟之病。苦辛宣泄,最为合法。若拘拘子疟疾之成方,概用柴胡、鳖甲则误矣。

邓评:暑湿风邪乘于脾胃,亦宜和解为法,但与和解少阳用小柴胡者周乎不同,方中竹叶、生姜二味,极灵权妙。

暑风相搏,发为时疟,胸满作哕,汗不至足。邪气尚未清解。当以苦辛温法治之。

藿香 半夏 杏仁 通草 厚朴 广皮 竹叶

诒按:此湿重于热者,故用药稍偏温燥。

邓评;见证系痰湿阻遏胃气所致。观方内杏仁、通草,殆肺气亦共宣降,要之不越和解之法。

孙评:点清时疟,自然小柴胡之不合明矣。

疟发而上下血溢,责之中虚,而邪又扰之也。血去既多,疟邪尚炽,中原之扰,犹未已也,谁能必其血之不复来耶。谨按古法,中虚血脱之证,从无独任血药之理。而疟病经久,亦必固其中气。兹拟理中一法,止血在是,止疟亦在是,惟高明裁之。

人参 白术 炮姜 炙草

诒按:识见老确,议论精切。所立理中一法,诚属血脱益气,固中止血之要药。惟愚意所欲商者,疟来而上下血溢,必因疟疾之热,扰及血络而然。于理中法内,参用安营清络之意,似乎更为周到。且标本兼顾,于立方正意,亦不相刺谬也。

邓评:柳师所评极是。拟加川连、归身之属,至丹皮炭、荆芥炭亦可权宜辅用。

孙评:邪扰未已,则柳氏亦甚合派。安营清络,如丹皮、白芍之类。

三疟,是邪伏阴分而发,非和解可愈。久发不止,补剂必兼升阳,引伏邪至阳分乃愈。

人参 归身 鹿角胶 杞子 鹿茸 附子 茯苓 沙苑

诒按:阴疟本有此法,而不能概用此法,须相题为之。

邓评:得元有精滑之症乎。然脉必缓小者为宜,即见数象,亦必无力。

孙评:必须疟发于夜,寒重热轻,且腰软足痿等症,方可用此。

三阴疟多有邪伏不解者,痰凝不化者,邪滞血络者,中下两伤者,阳气大伤,阴寒内侵者,治法多端,故云须相题为之。

疟病方已,遂得脾约,脾约未已,又增厥疼。心腹时满时减,或得身热汗出,则疼满立止。明系疟邪内陷于太阴阳明之间,是必邪气仍从少阳外达,则不治疼而疼自止,不治胀而胀自消矣。

诒按:论病已得要领,惜方佚未见。

邓评:拟用小柴胡合二陈、枳术,并参金铃子散。

疟后,胁下积癖作疼,夜热口干溺赤。阴虚邪伏。宜鳖甲煎。

鳖甲 白芍 青皮 丹皮 首乌 柴胡 知母 炙草

诒按:此邪伏阴分之治法。 当归亦可加入;

邓评:此与三一案宜升阳者,不啻霄壤之殊。

疟后,胁下积痞不消,下连少腹作胀。此肝邪也。当以法疏利之。

人参 柴胡 青皮 桃仁 茯苓 半夏 甘草 牡蛎 黄芩 生姜

诒按:此小柴胡法也。加青皮以疏肝,桃仁以和瘀,牡蛎以软坚,用意可云周到。惟少腹作胀,乃肝邪下陷之证。若再加川栋子、归尾、延胡,似更完密。

邓评:疟母以此法缓消,极称妥善。想其不用仲圣之鳖甲煎丸者,良以中虚作张故也。再合金铃子散亦未尝不可。

疟止复发,汗多作呕,中气虚逆,宜益阳明。

半夏 茯苓 广皮 人参 石斛 芦根 姜汁

邓评:观其方意,胃中必多痰热。

再诊:寒热已止,汗呕并减。宜和养营卫。

人参 桂枝 石斛 广皮 归身 炙草 麦冬 白芍

诒按:此膏梁虚体治法,两方俱清稳熨帖。

邓评:痰热已退,营卫益觉其虚,故转方专养营卫。

黄 疸 门

面黑目黄,脉数而微,足寒至膝,皮肤爪甲不仁。其病深入少阴,而其邪则仍白酒湿得之及女劳也。

肾气丸

诒按:此证载在《金匮》,近于《爱庐医案》中,见一方甚佳。此病兼有瘀血,不但湿也。 肾气丸能否见效,尚未可定。

邓评:此病肾阳固虚,营卫自乏,而湿热瘀血亦必相兼。此方似嫌专顾其虚,未能祛邪。

孙评:疸有瘀血黑者,理可相通,又增一解。

面目身体悉黄,而中无痞闷,小便自利。此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。

桂枝 黄芪 白芍 茯苓 生姜 炙草 大枣

诒按:案明药当。

邓评:如此认证,便觉了无疑义。引用古方,亦自确切不泛。

孙评:仲景法,黄芪建中汤。

湿停热聚,上逆则咽嗌不利,外见则身目为黄,下注则溺赤而痛。

茵陈 厚朴 豆豉 木通 猪苓 橘红 茯苓 黑栀

诒按:论病能一线穿成,用药自丝丝入筘。

又按:咽嗌不利,可加桔梗,前胡之类。

邓评:此湿热蒸淫,阳黄也。方却轻灵无弊。

痹 气 门

胸背为阳之分,痹着不通,当通其阳,盖阳不外行而郁于中,则内反热而外反寒。通阳必以辛温,而辛温又碍于脏气,拟辛润通肺以代之。

紫菀三两煎汤眼 诒按:此巧法也。特未知效否若何?

邓评:此似《金匮》所论之胸痹证,瓜萎薤白半夏之属,能通阳而不碍脏气,屏除不用,何以故耶?或者独任此味,曾已试验。

湿邪郁遏,阳气不宣,外寒里热,胸满溺赤。宜开达上焦。

紫菀 桔梗 郁金 白蔻 枳壳 杏仁 贝母 甘草

诒按:此治肺痹之正法

邓评:此热郁于内,肺气不宣,故但宜轻开上焦,未便因外寒而投姜、桂热药。

气窒不散,便闭喘急,不能偃卧,猝难消散也。

紫菀 葶苈 厚朴 杏仁 橘红 郁金 枳壳

诒按:此证较前更急,兼有便闭,故用药从中焦泄降。

邓评;此必是体实脉实者,故可峻用开导。盖有识自能有胆。

再诊:大黄 厚朴 槟榔 枳壳 杏仁

诒按:轻剂不效,故更与通腑以泄肺。

邓评:因邪已化热,故转方改用寒下。

胸中为阳之位,阳气不布,则窒而不通。宜温通,不宜清刀:,愈开则愈窒矣。

桂枝 茯苓 干姜 炙草 益智仁

诒按:再参入开痹之品,如杏、菀、橘、桔等,似更灵动。

邓评:清阳之所,纯为寒饮闭窒,自非温通,不足以开其痹。

孙评:杏、菀、橘、桔,即所云愈开愈窒者。

食入,则胸背痞塞作胀,噫气不舒。此阳气不通。宜辛通之法。

草蔻仁 半夏 桂枝 茯苓 干姜 炙草

诒按:此证亦与胸痹相似

邓评:饮阻气郁,阳络易窒,辛通固所必需,如木香、砂仁疏畅中气之品,还宜参入。

脘 腹 痛 门

蛔厥心痛,痛则呕吐酸水,手足厥冷。宜辛苦酸冶之。

川连 桂枝 归身 延胡 乌梅 川椒 茯苓 川栋子 炮姜

诒按:此乌梅丸法也。

邓评:方与证合。惟蛔厥确据,尚有心下苦热,痛则攻触有形见端,或唇舌面色变现不定,盖随蛔之动静故也。

此肾厥也。心疼背胀,引及腰中。议用许学士香茸丸。

鹿茸 杞子 沙苑 大茴香 麝香

诒按:寒袭于肾,而气上逆,故用温养。胀及腰背者,督阳不用也。鹿茸温通督脉,麝香开泄浊阴,故以主为君。

邓评:拟参旋覆花汤以通营络。

孙评:气自脐下上逆面厥,故名肾厥;四肢寒冷,故用温养,背重于胸,故用茸、麝。

脉弦小腹痛,食后胃脘痛,上至咽嗌。肝火乘胃。宜泄厥阴、和阳明。

川栋子 木通 茯苓 甘草 石斛 木瓜

诒按:拟加延胡,山栀仁。

邓评:病因食后面作,是胃气被遏而不畅,与得食则缓者有虚实之异,鼓此方务取琉泄。

孙评:肝火乘胃,由于痛时上至咽嗌故也,故须加黑栀以清肝火。

心腹痛,脉弦,色青,是肝病也。

川栋于 归身 茯苓 石斛 延胡 木瓜

诒按:立方稳合。

邓评:认证着实,不颇搜索,惟方内宜佐辛通.

瘕 癖 门

脐下积块,扪之则热,病者自宫,前后二阴,俱觉热痛,其为热结可知。况自来之病,皆出于肝耶。鄙见非泄厥阴,不能获效。

龙荟丸五十粒酒下

邓评:苦寒宣泄厥阴,恰合病机,且方内有麝香,能搜络散块。

孙评:病情属热,真谛在前后二阴热痛一句。

络病瘀痹,左胁板实,前年用虫蚁,通血升降开发已效,伹胸皖似是有形,按之微痛。前药太峻,兹用两调气血,以缓法图之。

醋炒延胡 姜黄 阿魏 桃仁 生香附 麝香 归须 为末蜜丸每服二钱

诒按:承前方来,虽曰两调气血,而仍以疏瘀为主。

邓评:此亦采取从前方,凡遇瘀血结块,宜效用之。

孙评:因板实有形,故用虫蚁搜血。比方略退一层,故云缓法也。

脉虚数,色白不泽。左胁有块杯大,大便小便自利。病在肝家,营血不和,此为虚中有实,补必兼通。

白术 归身 炙草 白芍 生地 茯苓 琥珀 广皮 桃仁 红花 沉香 郁金

诒桉;方治亲切不肤。

邓评:古人论治块有初中末三法,此即中途之治,但似可加用人参。

时病食复,至今不知饥饱,大便不爽,右胁之旁,虚里天枢,隐隐有形。此阳明胃络循行之所,多暖气不化,并不烦渴,岂是攻消急驱实热之证耶。拟用丹溪泄木安上法。

小温中丸 如半月后有效仍以前法

诒按:此中焦湿积阻结之证。

邓评:想有痰饮阻于胃络,亦可借用胸痹治法。

左胁积块,日以益大,按之则痛,食入不安。凡痞结之处,必有阳火郁伏于中,故见烦躁口干心热等证。宜以苦辛寒药,清之开之。然非易事也。

川连 枳实 香附 川芎 神曲 茯苓 青皮 赤芍

诒按:胁块有形益大,则营络必窒,似宜荣通乃效。

邓评:凡积块系时久体虚者,极难奏绩。

方药稳切,再参用金铃子散可也。

孙评:似可参入归须、金铃子散之类。

大腹右有形为聚,脉大,食入即作胀,治在六腑。

白术 茯苓 广皮 生香附汁 三棱 厚朴 草果 山楂

诒按:方以疏通气分为主。

邓评:既云脉大,何不加川连、枳实?

心下高突,延及左胁有形,渐加腹胀。思正月暴寒,口鼻吸受冷气,入胃络膜原,清阳不用,浊阴凝阻,胃气重伤,有单腹之累,殊非小恙。

厚朴 草果 半夏 千姜 茯苓 荜拨

另苏合香丸一粒化服。

诒按:寒邪闭于营络,放用温通,方中可加桂枝尖。

邓评;高突有形,似宜兼通营络。

肿 胀 门

脉迟胃冷,腹胀,气攻胸胁,恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。

干姜 益智仁 半夏 厚朴 神曲 槟榔 川椒 茯苓

诒按:此温中调气法也。

邓评:此缘中寒木郁,于温中方内,宜增白芍、金铃子、木瓜以平调其肝木。再槟榔一味,不识何所取用。

孙评;因恶心泄泻,故认定中宫着想。

命门阳衰,脾失温养,不克健运,食入辄胀,法当温补下焦。

肾气丸去桂 加沉香 椒目

诒按:此补火生土之法。

邓评书此单腹之渐也,丸方加减可法。

湿热内陷太阴而成胀。

茅术 川柏 厚朴 陈皮 桑皮 木通 泽泻 大腹皮 草果仁

诒按:此专治脾土湿热,古方小温中丸亦可服。

邓评:此症苔必腻浊,溺必短少,系湿热实症,故用斯法。

孙评:湿中生热,故术、柏并用。

脉微迟,左胁宿痞,腹渐胀大,便溏溺少。此是浊阴上攻,当与通阳。

熟附子 远志 椒目 小茴香 泽泻 茯苓

诒按:此温通治胀之正法。

邓评:此乃中虚湿热,兼有肝气内乘,方内附子易干姜为稳;远志不知从何取义?拟增白术、金铃子、青皮。

脾气本弱,而更受木克,克则益弱矣,由是脾健失职,食入不消,遂生胀满;脾愈弱则肝愈强,时时攻逆,上下有声。半载之疾,年逾六旬,非旦夕可图也。

人参 茯苓 川楝子 楂核 甘草 木瓜 白芍 吴萸 橘核

诒按:此肝脾两治,而偏重于肝者,以其不特胀满,而兼有攻逆之证也。

邓评:案语辨理明晰,方意虚实兼到。

孙评:宜微佐气分之药,如厚朴、广皮之类。

脉弦中满,病在肝脾。

人参 吴萸 木瓜 厚朴 广皮 半夏

诒按:此肝牌两治之正法。立方精简可法。

邓评:脉弦者,人参不如白木为妥善。

右关独大而搏指,知病在中焦,饮食不化,痞闷时痛,积年不愈,喉间自觉热气上冲,口干作苦,舌苔白燥。此脾家积热郁湿。当以泻黄法治之。

茅术 葛根 茯苓 石膏 藿香 木香

诒按:此痞满门中不常见之证,存之以备一格。

邓评:右关独大,是亦有肝木之火乘于中上也,盖不独积热使然。方法背谬,惟石膏究属不及川连为合度。

孙评:舌苔白燥,故用泻黄;若舌苔厚燥、便闭,可用承气。

脉证合参,乃气结在上,津不运行,蒸变浊痰,由无形渐变有形。徐之才谓轻可去实,非胶固阴药所宜。

白蔻 薏仁 杏仁 厚朴 枇杷叶汁 绛香汁

诒按:此方具有轻,清、灵三字之妙。

邓评:此病滋补阴药必已误服多矣,故立论如是。

劳郁交伤,营卫不和,胸中满痛,时有寒热。与六淫外感不同。治宜和养气血。

逍遥散

诒按:再增枳、朴等宽中之品,则更周到矣。

邓评:病虽非外感,而肝经亦有伏邪郁火。方法颇合,再增枳、朴理气,则更善矢。

孙评:因有寒热,故用柴胡。

脾以健运为职,心下痞不能食,食则满闷,脾失其职矣。但健运之品,迂缓无功,宜以补泻升降法治之。

人参 干姜 半夏 茯苓 川连 枳实 陈皮 生姜

诒按:此方仿泻心法加味。

邓评书此补泻并用,苦泄辛开之法。升降二字,尚属强搭。

孙评:补泻升降,可佐健运之职,是至理,并是创格。

胁下素有痞气,时时冲逆;今见中满,气攻作痛,吞酸呕吐,能俯而不能仰。此厥阴郁滞之气,侵入太阴之分,得之多怒且善郁也。病久气弱,不任攻达;而病气久郁,亦难补养为掣肘耳。姑以平调肝胃之剂和之,痛定食进,方许万全。

半夏 广皮 川栋子 橘核 茯苓 青皮 炙甘草 木瓜

诒按:审察病机,至为精细,立方亦周到熨帖。

邓评:既有吞酸见证,故虽虚而不能补养矣。

不得已而立一乎调郁气之方,亦限于时局如此。

孙评:议论透彻。

胃阳衰惫,气阻痰凝,中脘不快,食下则胀。宜辛温之品治之。

草果仁 厚朴 茯苓 半夏 甘草 槟榔

诒按:此湿痰阻遏中宫之证。

邓评:据此方药,想胃阳虽衰犹可。

热结气闭,腹胀便难。

厚朴 杏仁 滑石 黄芩 大腹皮 茯苓皮 木通

诒按:此运中兼泄热法也。

邓评:宜加枳壳、蒌皮,兼通大便。

孙评:二症似乎相同,一则阳衰宜温,一则化热宜清。然温不用桂、附,非下焦阳衰也:热不用连、军,非结闭之甚也,同中有异,宜细参之。

腹胀\面浮、跗肿,食不下,欲呕。脾虚受湿,健运失常。非轻证也。

茅术 茯苓 广皮 桑皮 木通 厚朴 泽泻 半夏 猪苓

诒按:此运中利湿法也。

邓评:跗肿一证,大都系乎阳虚。方内似少通阳之品。

面黑,目黄,腹满,足肿,囊肿。湿热壅滞,从脾及肾,病深难治。

苍术 制军 厚朴 陈皮 木通 茵陈 猪苓 椒目 泽泻

诒按:邪机壅滞,正气已伤,故云难治。

邓评书此等病明知正气已伤,亦只得以驱导为法,为背城借一之计。

孙评:急泻其壅滞,以存其正,或可挽回。此则正气未致大伤者之法,另是一格。

卧则喘息有音,此肿胀,乃气壅于上。宜用古人开鬼门之法,以治肺通表。

麻黄 杏仁 薏仁 甘草

诒按:此兼喘逆,故专治肺。

邓评:此系仲景成法,为的对之方。即使正气稍伤,仅以麻黄换苏子可也。

风湿相搏,面浮腹满足肿,大小便不利。

杏仁 苏子 厚朴 陈皮 猪苓 大腹皮 姜皮 木通

诒按:此表里两通法也。

邓评:病似风水,立方不拘仲景成法,想因病势稍轻,或以正气受伤,贵乎随机应变者也。

肿胀之病,而二便如常,肢冷气喘。是非行气逐水之法所能愈者矣。当用肾气丸,行阳化水。然亦剧病也。

肾气丸

诒按:此病阳衰气窒,不治之证也。

邓评:病为肾虚阳衰无疑,宜投以大剂煎药,或可挽回重病也。

头 痛 门

火升,头痛,耳鸣,心下痞满,饭后即发。此阳明少阳二经痰火交郁,得食气而滋甚,与阴虚火炎不同。先与清理,继以补降。

竹茹 茯苓 橘红 炙草 半夏 羚羊角 石斛 嫩钩藤钩

诒按:案语分析病机,极其圆到。惟立方似末恰合,阳明药少,宜加知母、枳实。

邓评:能指出病之关键处,便为好手。

此病苟痞满而兼阴虚者,良亦棘手难治。

孙评:痰火交郁,放宜清降而不宜补摄,是一定之层次。

头痛偏左,耳重听,目不明,脉寸大尺小。风火在上,姑为清解。

羚羊角 生地 甘草 菊花 丹皮 石决明 连翘 薄荷

诒按:此内风而兼外感者。散清散兼施

邓评:确系风火太升,故用药如此切实。

孙评:宜参入桑叶、蔓荆、钩钩之类。

风热上甚,头痛不已。如鸟巢高巅,宜射而去之。

制军 犀角 川芎 细茶

诒按:此虽前人成法,而选药颇精筒。据此则大黄当用酒炒,以使之上行。

邓评:此等方具见学博才高。宜射而去之者,因有川芎引而上之也。拟再加天麻、防风佐之为引。

孙评;宜参酒洗蝎尾之类。据此则头上必有高凸之形。

肢体诸痛门

风邪中入经络,从肩膊至项强痛,舌干唇紫而肿,痛处如针刺之状。此是内挟肝火,不宜过用温散,惟宜养阴熄肝火而已。

羚羊角 细生地 甘菊 黄芩 钩钩 秦艽 丹皮

诒按:因唇紫舌干,故知内挟肝火。方中黄芩,不若山栀为当

邓评:痛如针刺之状,知是内挟肝火。审病之诀,可谓熟极。所用细生地、钩钩,皆能清络中之热。

孙评:肩项强痛,本是寒入经络之象,宜从温散多惟内挟肝火,舌干唇紫者,里热为重,宜从里治。

项背痛如刀割。治宜养血通络。

桂枝 钩藤 白芍 知母 羚羊角 阿胶 炙草 生地

诒按:拟去知母,加归须,刺蒺藜、丝瓜络。

邓评:此属血虚风邪,方药恰合题旨。

柳师加减,更为贴切。

身半以上,痛引肩臂,风湿在于太阴之分,行动则气促不舒,胸肤高起,治在经络。

大活络丹

诒按:拟用旋覆新绛汤送下。

邓评:指迷茯苓丸似亦与此证相合。

孙评:肩臂痛,药中须加片姜黄、野桑枝引之。

睥肾寒湿下注,右膝肿痛,而色不赤,其脉当迟缓而小促,食少辄口区,中气之衰,亦已甚矣。此当以和养中气为要,肿痛姑置勿论。盖未有中气不复,而膝得愈者也。

人参 半夏 木瓜 炒秔米 茯苓 广皮 益智仁

诒按:议论明通。

邓评:此乃水鹤膝风之证状。所谓和养中气,实即所以治肿痛也;但不拘拘乎肿痛常例,吴萸似可加入。

孙评:究宜加引入下部之味,如牛膝、秦艽之类。

背脊为督脉所过之处,风冷乘之,脉不得通,则恶寒而痛。法宜通阳。

鹿角霜 白芍 炙草 桂枝 归身 半夏 生姜 南枣

诒按:方中半夏无所取义。拟再加杜仲、狗脊以通阳。

邓评:分经辨络既明,自能头头是道。

方内用半夏、生姜,疑有痰饮走入故耶。柳师加味极妙。

孙评:可加芜、独活以温散祛风。

身痛偏左。血不足,风乘之也。

半夏 秦艽 归身 广皮 茯苓 丹参 川断 炙草

诒按:案只一二句,却有筒逸之致。

邓评:观方药不特有风,且多抉痰饮。盖案取筒净,言风而痰亦该之矣。

孙评:祛风之剂嫌少。

久咳胁痛,不能左侧。病在肝,逆在肺,得之情志,难以骤驱。治法不当求肺,而当求肝。

旋覆花 丹皮 桃仁 郁金 猩绛 甘草 牛膝 白芍

诒按:审证用药,巧力兼到。拟再加青皮、桑皮、紫苏、山栀、瓦楞子壳。

邓评:咳难左眠,本在难治之例,现此方药,想病机末至深竭耳。

柳师所加,亦宜于肝体未伤之时。

孙评:柳氏所加,似太烦复。

胁疼遇春即发,过之即止,此肝病也。春三月肝木司令,肝阳方张,而阴不能从,则其气有不达之处,故痛;夏秋冬肝气就衰,与阴适协,故不痛也。

阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草 炙草 鲍鱼汤代水

诒按:朴实说理,绝无躲闪。方用胶、芍,鲍鱼,滋肝配阳,亦觉妥贴易施。

邓评:心思曲折,洞达病源,方案均有不易之理。

孙评:细阅方意,有痛则咯血之症。

风气乘虚入于肾络,腰中痛引背胁。宜寄生汤补虚通络祛风。

生地 归身 黑大豆 独活 山药 白蒺藜 杜仲 炙草 桑寄生

诒按:立方妥贴,层折俱到。

邓评:其痛引胁,或者兼挟肝气,可参合旋覆花汤以疏通肝络。

脉数、耳鸣、吐痰,天柱与腰膝酸痛,两足常冷。病属阴亏阳升。法当填补实下。

熟地 鹿角霜 菟丝子 山药 萸肉 杞子 龟板胶

邓评:此病属阴虚阳升,盖有不易之理,如杜仲、牛膝、牡蛎之类,均在可用之例。

诸 窍 门

风热蓄于脑髓,发为鼻渊,五年不愈,此壅疾也。壅则宜通,不通则不治。

犀角 苍耳子 黄芩 郁金 杏仁 芦根

诒按:既欲其通,则辛夷、白芷,似不可少。

邓评:此病不越清之散之,绝不拘守咸法,是亦脱化功夫。

孙评:欲其通,则细辛亦可用。

肺之络会于耳中,肺受风火,久而不清,窍与络俱为之闭,所以鼻塞不闻香臭,耳聋耳鸣不闻音声也。兹当清通肺气。

苍耳子 薄荷 桔梗 连翘 辛夷 黄芩 山栀 杏仁 甘草 木通

诒按:语云耳聋治肺,观此信然。

邓评:当知耳聋耳鸣之不关肝肾虚者,绝少见也。

少阳之脉,循耳外,走耳中。是经有风火,则耳脓而鸣。治宜清散。

薄荷 连翘 甘菊 芍药 黄芩 刺蒺藜 甘草 木通

诒按:案既老当,方亦清灵。

邓评:看病如此熟悉,有意到笔随之势。

孙评:风火为患,必有肿痛;如不肿痛,已有虚象。 日久则肝肾阴虚,宜用六味、磁朱之类以滋养之。

肾虚齿痛,入暮则发,非风非火,清散无益。

加减八味丸 每服三钱盐花汤下

诒按:立方精到。

邓评,识见高超,直如老吏断狱。

孙评:齿痛属肾虚者,每挟肝阳上升,宜参入清肝之品,如天冬、石斛之类。

脚 气 门

厥阴之邪,逆攻阳明,始为肿痛,继而腹疼,胸满呕吐。此属脚气冲心,非小恙也。拟外台法冶之。

犀角 槟榔 茯苓 枳实 杏仁 橘红 半夏 木通 木瓜

邓评:能用古而不疑者,诚火候工深,胸有成竹。

孙评:槟榔导迟下行,最有巧思;色赤者可入连、柏之类。

再诊:半夏 木瓜 广皮 芦根 枳实 茯苓 竹茹 枇杷叶

邓评:转方轻松,与前方意同而药异。

诒按:脚气一证,前人归入类伤寒中:必憎寒壮热,病与伤寒相似,甚则有冲心之患,敢谓之重证。外台有大犀角汤及风引汤,后人有鸡呜散等方,均为专治脚气之重剂。乃今时所谓脚气者,则以脚膝酸软而肿者,谓之湿脚气,不肿者,谓之干脚气,专用防己、木瓜、牛膝、薏米等风湿之药治之。与前人所称者,大相径庭。学者不可不辨。

孙讦:前人之法,及今时所治,如有精义,兼参可也,学者不可偏废。

遗 精 门

遗精无梦,小劳即发,饥不能食,食多即胀,面白唇热,小便黄赤。此睥家湿热,流入肾中为遗滑,不当徒用补涩之药;恐积热日增,致滋他族。

萆薢 砂仁 茯苓 牡蛎 白术 黄柏 炙草 山药 生地 猪苓

诒按:此等证,早服补涩,每多愈服愈甚者。先生此案,可谓大声疾呼。

邓评:认题清楚,立方熨贴。非若近世之医,或因遗精无梦而峻用补涩,或以湿热内留而专事通利,凡其弊与此病适相同也。

孙评:此人必身强色苍,今因病而面白耳。

再诊;眼药后遗滑已止,唇热不除,睥家尚有余热故也。

前方去砂仁黄柏 加川连 苦参

诒按:唇热属脾。

邓评:循理用药,自能应手,加减亦中肯綮。

少阴为三阴之枢,内司启闭,虚则失其常矣。法宜填补少阴;或通或塞,皆非其治。

六味丸去泻 加菟丝子 沙苑 杞子

诒按:此补肾之乎剂,可以常服无弊。

邓评:重在补而不重在塞,可谓至理至情。

孙评:填补之法,似宜从叶氏有情之品。

遗精伤肾,气不收摄,入夜卧著,气冲上膈,腹胀呼吸不通,竟夕危坐,足跗浮肿清冷,小便渐少。此本实先拨,枝将败矣,难治之证也。

都气丸 加牛膝 肉桂

诒按:此阴阳两损,气不摄纳之重证,舍此竟无良法,然亦未能必效也。

邓评:本虚而病重,至此难为力矣。区区丸药,乌能有济,且恐不得下咽耳。

阴亏阳动,内热梦泄。

六味丸 加黄柏 砂仁

诒按:六味合封髓法也,亦妥贴易施。

邓评:肾虚湿热,当用此法为准。

小 便 门

两尺软弱,根本不固;小便浑浊,病在肾脏;久久不愈,则成下消。

六味丸 加天冬 麦冬 杞子 五味子

诒按:方法稳切。

邓评:小便浑浊,绝不犯分利治法,惟凭之于脉耳

孙评:此症必小便频而且数。

形伟体丰,脉得小缓。凡阳气发泄之人,外似有余,内实不足,水谷之气,不得阳运,酿湿下注,而为浊病,已三四年矣。气坠宜升阳为法,非比少壮阴火自灼之病。

菟丝子 茴香 车前子 韭子 蒺藜 茯苓 覆盆子 蛇床子 黄鱼骨捣丸每服五钱

诒按:此证当以脾土为主。 但与温养下元,尚非洁源清流之道。

又按,此与相火下注者不同,故用药如是。

邓评:老年体丰,温药以通补,尚合题旨。

菟丝子、韭子、茴香,为升阳之味。骨字或是胶字之误。蒺藜即是沙苑子。

孙评:因水谷酿湿,故柳云宜以脾土为主。然形丰者必肥白而非花黑也。

相火下注者用封髓法。

烦劳四十余天,心阳自亢,肾水暗伤,阳坠入阴,故溲数便血,不觉管窒痛痹,实与淋证不同。其中虽不无湿热,而寝食安然。不必渗泄利湿,宜宁心阳`益肾阴,宣通肾气以和之。

熟地炭 人参 霍石斛 丹皮 泽泻 茯苓 远志 柏子仁 湖莲肉

诒按:此治本之方,由其论病亲切,故立方自稳。

邓评:随其因,就其证,合推其源,自无遁情。方内如细生地、元武板,尚可参入。

孙评:宁心阳,熟地宜易生地。

泄 泻 门

恼怒伤中,湿热乘之,脾气不运,水谷并趋大肠,而为泄;腹中微疼,脉窒不和,治在中焦。

藿梗 川朴 神曲 泽泻 茯苓 陈皮 扁豆 木瓜

诒按:此方妙在木瓜一味,兼能疏肝。须知此意,乃识立方选药之妙。

又按:案中脉窒句,不甚明了。

邓评:方实轻灵可喜。

脉窒即是涩滞之意。但何不竟云脉涩为直捷了当!

痢 疾 门

暑湿外侵经络则为疟,内动肠藏则为痢,而所恃以攘外安内者,则在胃气。故宜和补之法,勿用攻削之剂,恐邪气乘虚,尽入于里也。

诒按:案语殊妙,惜此方之佚也。

邓评:疟痢并作,宜和养胃气,为至要之言。拟升阳益胃汤以补其缺。

孙评:根本深谭,入理妙论。

喻西昌用人参败毒散,正因此也。

大 便 门

气郁不行,津枯不泽,饮食少,大便难,形瘦脉涩。未可概与通下。宜以养液顺气之剂治之。

生地 当归 桃仁红花枳壳 麻仁 甘草 杏仁

诒按:此气阻液枯之证,拟加鲜首乌。

邓评:仲景虽有脉涩可下之例,究属涩不宜下者罕见也。此方宗通凿汤而交通之,却胜于原方,以其流利不滞也。

孙评:鲜首乌或鲜苁蓉,均是养液润下妙品。

大便闭结,水液旁流,便通则液止矣。

大承气汤加甘草

诒按;据吴鞠通之论,用调胃承气法为稳。

邓评:加甘草以缓之极妙。

孙评:此证必大腹硬满,按之或痛;若不硬满者,即无燥矢闭结,不可用承气。

再诊:前方加当归 白芍

邓评:想其营分亦伤,故加归、芍以养之。

三诊:改用制军加浔桂厚朴

邓评:三诊想因旁流挟湿,非温不化。

下血后,大便燥闭不爽,继而自利,白滑胶粘,日数十行,形衰脉沉。必因久伏水谷之湿。府病宜通,以温下法。

生茅术 制军 熟附子厚朴

诒按:自利胶滑,有因燥矢不行,气迫于肠,而脂膏自下者。当专行燥矢,兼养肠液,未可概以湿论也。

邓评:苟系燥矢而利胶粘,其粪仍燥结。据继而自利白滑胶粘,当有湿积。方极周到。

孙评:此又是一格,学者务宜细考虚实,病而腹满痛者,亦可参用此法,以下寒湿之积,利出白滑胶粘为验。

脾约者,津液约束不行,不饥不大便。备尝诸药,中气大困。仿古人以食治之法。

黑芝麻杜苏子 二味煎浓汁如饴,服三五日,即服人乳一杯,炖温入姜汁二匙。

诒按:此无法之法也。良工心苦矣。

邓评:中气既已大困,似宜醒运中枢以致开阔,如归芍六君与枳术丸之类,二法均可取用。

孙注:华用康先生遇一伏暑后不饥不食,大便燥闭,如是者半年余矣。用鲜苁蓉二两,漂淡,合五仁汤、梨汁等而愈者,想系初起过投苦燥,脾阳愈旺而胃阴益伤,故用叶氏养胃阴之法,与此正同。

便血,不独责虚,亦当责湿,所以滋补无功,而疏利获益也。兹足痿无力,其湿不但在脾,又及肾矣。当作脾肾湿热成痹治之。

萆薢 薏仁 白术 石斛牛膝 生姜

诒按:案语明确,方亦简当。

邓评:便血责湿,当亦恒见,诚阅历有得之言。如但在脾,立法犹易,并及于肾,则较难秉笔也。兹就足痿无力,尚未可断定及肾。立方固甚简当,拟去生姜,增炮姜、砂仁、归身;如果已及于肾,黑地黄丸亦可用也。

孙评:便血属虚者,黄土汤、归脾汤是正法也。此因滋补无功而立此方。但《金匮》有远血、近血之分,徐氏又有痔血宜清之说,不可不考。

泻痢便血,五年不愈,色黄心悸,肢体无力。此病始于脾阳不振,继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。

人参 白术 附子 炙草 熟地 阿胶 伏龙肝 黄芩

诒按:此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。

邓评:用古合度,此即黄土汤加入参也。有一种虚黄病,阴阳两伤,而小便时清时黄者,极可借用此法,盖此病亦类虚黄。

鼻痒心辣,大便下血,形瘦,脉小而数,已经数年。

黄芩 阿胶 自芍 炙草

诒按:此阴虚而有伏热之证,方特精简。

邓评:此方系黄芩汤加阿胶。用古能化,有得心应手之趣。

孙评:心辣,是热伏于营见证。

外 疡 门

肝经液聚气凝,为项间痰核。病虽在外,其本在内。切不可攻,攻之则愈甚矣。

首乌 象贝 白芍 牛膝 甘草 牡蛎粉 归身 生地 丹皮

诒按:议论平和,立方清稳。牡蛎粉一味,可以化痰消坚。

邓评:虚体患此,诚不可攻。斯法极王道精当,学者宜取法焉。

疡证以能食为要。兹先和养胃气。

石斛 茯苓 益智仁 谷芽 木瓜 广皮

诒按:案语片言居要,惟用药嫌少力量。

邓评:柳师所评极是。

脉虚细数,阴不足也。鼠漏未愈,热在大肠。

六味丸加杞子 天冬 龟板 黄柏 知母 五昧子

诒按:此肛门漏也,名为鼠漏,未知所本。脉证已属损象,故以滋补肝肾为主。

邓评:方颇切实,专治虚在阴者宜之。

大都因俗名偷粪鼠成漏,故名鼠漏。

孙注:肛门痈俗名偷粪鼠,故云鼠漏也。

妇 人 门

脾虚生湿,气为之滞,血为之不守。此与血热经多者不同。

白术 泽泻 白芍 广皮 炙草 茯苓 牛角腮灰 川芎

诒按:认证既的,药亦丝丝入筘。

邓评:此与归脾汤题旨似同而异者。

腹满、足肿、泄泻。此属胎水,得之脾虚有湿。

白术 茯苓 泽泻 广皮 厚朴 川芎 苏叶 姜皮 黄芩

诒按:方案俱老当。

邓评:胎水之正法。

孙评:既云胎水,川芎动血,似属不宜,易白芍觉切。

胎前喘咳肿满,是脾湿不行,上侵于肺,手足太阴病也。治在去湿下气。

茯苓 陈皮 白芍 泽泻 厚朴 当归 苏梗 杏仁

诒按:方颇灵动,再加紫菀、枇杷叶何如?

邓评:方论均的当。

紫菀、枇杷叶,兼可入肺之营络散邪。

孙评:喘咳去当归之辛温,易枳实、炒白术之化湿下气何如?

产后恶露不行,小腹作痛,渐见足肿面浮喘咳。此血滞于先,水渍于后。宜兼治血水,如甘遂、大黄之例。

紫菀 茯苓 桃仁 牛膝 青皮 杏仁 山楂肉 小川朴 延胡

诒按:用其例而易其药,因原方太峻也。

孙评:桂枝似乎必用之品,再可增荆芥穗炭、细香附二味。

再诊:瘀血不下,走而上逆。急宜以法引而下之,否则冲逆成厥矣。

归身 滑石 蒲黄 通草 牛膝 瞿麦 五灵脂 赤芍

邓评:心灵手敏,随机应变,迭经四诊,绝不拘泥置之,活泼泼地,非庸工所能及也。

三诊:膈宽而腹满。血瘀胞中。宜以缓法下之。

大黄 青皮 炙草 丹皮 桃仁 赤芍 归身

又丸方:牛膝一两赤芍 延胡 蒲黄 五灵脂 川芎 桂心 桃仁各五钱 归尾 丹皮各八钱

邓评:改用丸药缓导,想其病势已减。

诒按:迭换四方,一层深一层,次序秩然,恰与病机宛转相赴。

胎前病子肿,产后四日即大泄,泄已一笑而厥,不省人事,及厥回神清,而左胁前后痛满,至今三月余矣。形瘦,脉虚,食少,少腹满,足肿,小便不利。此脾病传心,心不受邪,即传之于肝,肝受病而更传之于睥也。此为五脏相贼,与六腑食气水血成胀者不同。所以攻补递进,而绝无一效也。宜泄肝和脾法治之。

白术 木瓜 广皮椒目 茯苓 白芍

诒按:此等证情,非胸中有古书者,不能道只字。

邓评:是病吃紧肝脾两经,而能宛转道达,诫属老手之笔。

孙评:白芍用桂木同炒何如?


评选继志堂医案两卷

右继志堂医案两卷,曹仁伯先生所著也。先生讳存心,字仁伯,别号乐山,系常熟之福山人。幼时读书颖悟,长老咸目为令器。顾以家道不丰,一衿不足裕衣食,遂谋习医。从薛性天先生游。薛故郡中名宿,得先生剧尝之,谓将来光吾道者必曹生也。先生居薛所十年,帏灯焠掌,上自灵素,下逮薛喻诸家,无不研求贯串,乃出应病者之求,辄奏奇效。先生尝言:医者存心,须视天下无不可治之病,其不治者,皆我之心未尽耳。故其临病人也,研精覃思,直以一心贯乎病者之食息起居,而曲折无不周至。每有剧病,他人所弃而不治者,先生独能运以精思,而以数剂愈之。古人谓生死肉骨,先生诚有之焉。先生又言:每遇病机丛杂,治此碍彼,他人莫能措手者,必细意研求,或于一方中变化而损益之,或合数方为一方而融贯之,思之思之,鬼神通之,苦心所到,必有一恰合之方,投之而辄效者。以是知医者之于病,稍涉危疑,即目为不治而去之者,其不尽心之过为不少也。嗟乎l先生之言如此,即先生居心之笃厚,与艺事之精能,盖皆即是而可见矣。先生所著,有琉球百问、继志堂语录、过庭录、延陵弟子纪略诸书。经先生之孙博泉玉年裒集锓行,杨太常滨石序之。先生之行谊,备详于许君廷诰所撰家传中。先生以医名著,继叶薛诸公而起,德被吴中,名驰海外,至今人能道之。特其所著医案,于过庭录延陵弟予纪略外,未有传本。今年夏,偶于友人处,得见其门弟子所录存者。借中多阙误,因假归钞录,为之次第整理,删其繁乱,撷其精粹,间或赘以评语,以发明其用意之所在,钞成上下两卷,俾后人读之,犹可想见其诊病时危坐构思,旁若无人之概云。光绪二十六年庚子八月江阴柳宝诒识。

评选继志堂医案上卷

常熟曹存心仁伯著

内伤杂病门

心营与肾水交亏,肝气挟肝阳上逆,胸中气塞,口内常干,手震舌掉,心烦不寐,即有寐时,神魂游荡,自觉身非己有,甚至便溏纳少,脾胃亦衰,脉形细小无神,而有歇止之象。逐证施治,似乎应接不暇。因思精神魂魄,必令各安其所,庶得生机勃勃;否则悠悠忽忽,恐难卜其旋元吉。拟许学士真珠母丸法。

石决明盐水煅一两 人参一钱 归身钱半 犀角五分 龙齿三钱 茯神三钱 生地四钱 麦冬二钱 枣仁二钱 炙草三分 淮药三钱 沉香磨冲三分 另珠粉四分先服

诒按:此方于肝气一层,嫌少理会。愚意去山药、甘草,加木香、陈皮,则胸中之气塞亦平矣。

邓评:心烦不寐,心火亢矣,何又脉小便溏?大都火被湿痰所遏也。于清心安神内,务参辛燥开痰,俾湿化痰豁,乃能木达风清也;若滋寒太过,恐多弊而少利耳。

孙评:所述病情,均因痰火上蒙致病,即便溏脉歇,亦为痰滞于中,脾营胃卫不调和之症,若损证而至见此,则正气垂绝,决无生理。

胸中气塞,非气之不通,是痰之上逆也。

又接服方:生地 自芍 人参 丹皮 橘红 茯神 枣仁 石决明 龙齿 秫米 佛手

邓评:选药较前方为胜,故能稍获效机。

再诊:脉之歇止向和,便之溏泄不作,气塞稍平,手震亦定。但寤多寐少,内藏之魂魄未安;胸痞脘闷,上壅之浊痰未降。容将通阳镇逆法,参入前方,冀相与有成耳。

真珠母丸真珠母、熟地,当归、人参、枣仁、柏子仁、茯神、犀角、龙齿、沉香 去柏子仁 当归 加旋覆花一钱五分 代赭石三钱 陈皮七分 冬术七钱 炙草五分 白芍二钱 麦冬三钱 甘澜水煎竹沥一两冲服

诒按:案云通阳镇逆,方中用旋赭镇逆,而术、芍、麦、草,则未可谓之通阳也。

邓评:脉之歇止,是亦疫之咎欤。

所谓胸痞脘闷,上壅之浊痰未降,此语中的。而方内仍用地、麦,未免议论虽确而用药失当,拟更参温胆之法,如半夏、枳实、菖蒲、竹茹之属。

三诊:夜半得寐,心肾已交,肺魄肝魂,自能各安其脏。无如心易烦动,神反疲乏,气犹短促,胸还痞闷,脉仍细小,两足不安。脉虚证虚,是谓重虚,而兼有湿痰从之为患。夫痰即有形之火,火即无形之痰也。法当固本为主,消痰佐之。

人参固本丸 加龟板五钱炙茯神三饯 枣仁二饯 白芍三钱 淮麦三钱 陈皮一饯 旋覆花一钱五分 柏子仁一钱五分去油 冬术钱半 另珠粉二分 竹油二十匙 鸡子黄一枚和服

诒按:于痰病重投冬、地,得无嫌其滋腻否?

邓评:柳师破的。

诸般苦况,无非为湿痰阻塞。案云湿痰从之为患,又谓痰即有形之火,火即无形之痰,何仍重于滋补,盖终被阴虚二字横于胸中也。

孙评:痰火二旬,近人安能见得如此真切。既如是云云,当以清火化痰为法矣。

四诊:风火痰三者之有余,留滞肝经,以致卧血归肝,魂不能与之俱归,筋惕肉(目闰)而醒,前次气短等证,莫不因此。而又起于有年病后,气血两亏,何堪磨耐。所治之方,不出许学士法加减。现在脉息细小带弦,虽无止歇之形,尚有不静之意,究属难免风波,未可以能食为足恃也。

石决明盐水煅三钱麦冬二钱犀角五分柏子仁三钱 龙齿三钱枣仁盐水炒三钱 归身七分 大熟地浮石粉拌炒六钱 羚羊角一钱 冬术一钱五分 白芍三钱 陈皮一钱人参二钱 茯神三钱 银花一钱 薄荷五分 另金箔二张 竹沥一两 真珠粉三分 姜汁一匙冲服

诒按:方中用银花、薄荷两味,不识其意何居?

邓评;痰火为患,每每能食。

统观四方,虽有祛邪之药,而实多滋痰之品,是以绝少奏效。

孙评:起于有年病后,必病时误补蛮涩所致,故痰热内恋而起也。

五诊。前夜熟睡,昨又变为少寐,寐之时,适在子时以后,肝胆两经尚有余邪可知。更兼痰火阻气,时逆时平,其气逆时,必面赤心悸,甚则肉(目闰)筋惕,烦热不安,脉亦随之变异,所谓心火一动,相火随之是也。调治之外,必须静养,俾心火凝然不动,方可渐入坦途。

人参丹参麦冬玄参各二钱 旋覆花冬术各一钱五分橘红一钱 小麦五饯枣仁川连煎汁拌炒

茯神 川贝各三钱炙草四分 枇杷叶竹茹各三钱珠粉冲三分

诒按:相火属少阳,即胆火也。方中川连、竹茹,恰合病机。

邓评:谓肝胆有余邪,更兼痰火阻气,此语诚然。

此方补而不滞,于清化痰火一面,较能着力,宜其小奏效也。

六诊:所患小恙,无一不除,盖以清之、化之、补之、养之,无微不至,而得此小效耳。所嫌者,寐非其时,寤非其时,心阳太旺,神气外驰,是卫气独行于阳,阳蹻脉满,满则不入于阴,阴分之虚明矣。将滋阴之品,参入前方,未识能弋获否?

前方加大生地五钱 陈胆星五分

另真珠母丸 朱砂安神丸各五十粒

诒按:此证不寐,乃肝胆有痰火所致。案中引内经阳蹻脉满之文,本属强为牵合;至以经言阴虚,指为阴血之虚,尤非经文本旨。

邓评:生地唯恐碍痰。

孙评:细阅是病,必痰火扰乱肝胆,神志因之不静。所服之药,滋则助痰,补则滞气。前后九方,惟此方最灵,用药心思亦新颖熨贴。所嫌化痰熄风之味,脏腑未得贴切,是以病不即除也。如枇杷叶、川贝,与肝胆不宜,是消肺经之痰也;丹参祛瘀,珠粉清心,麦冬养肺,均失确切之旨。易以天麻、胆汁炒半夏、黑栀、钩钩、蒺藜,则得之矣;玄参虽清火,不若生牡蛎为佳,加白芍以摄肝阴,无滋腻之弊,拟方于下:

煨天麻、盐半夏、茯苓、人参、炒白芍、姜汁炒山栀、钩钩、白蒺藜、生牡蛎、川连炒枣仁、竹茹、枳实。

南星燥烈,能祛风痰,以牛胆罩之,去燥烈,就柔和,并引入胆经,与此病最合,巧思岂可多得。

七诊:人可以参天地之干者,莫贵于眠食如常。今食能知味,眠则未安,昨夜忽寐忽醒,醒则不爽,寐则不安,以昭卫气不得入于阴,独留行于阳之意。柳按:案语牵合支离,总由误认经文阴字,故说来总不入理。是阳蹻脉满,营血不能充足,肌肉不能润泽,苟非阳生阴长,阴足恋阳,何以渐入佳境。然营中之血,既不生之于心,乌能藏之于肝,统之.于脾,而欲藉草木之无情,俾血肉之有情者,以生以长,谈何容易。况当此痰火易烦,得食暂安,以及虚风内动,筋惕肉(目闰),支体牵摇,大便难通之候,更难为力矣。急宜加意调理。

前方去玄参旋覆 珠粉 丹参 加黄芪一钱 远志三分 归身一钱 半夏一钱五分猪胆汁炒 木香三分 圆眼肉三枚

另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒

诒抟:黄芪与此证不甚合,胆汁炒半夏思路新颖。

邓评:不爽不安,无非痰火为患。所引阳蹻脉满经文一节,自是勉强。

八诊:彻夜好眠,神魂己定,是佳兆也。但脉形细小而兼滑数,数为有火,滑为有痰,细属阴虚,小属气弱,虚弱之中,兼有痰火,有时面红,有时咳嗽,有时气痞而短,有时烦热不安;更兼大便燥而小便短,筋惕肉(目闰),支体动摇,神情困倦,语言无力等证,均未平复。还宜谨慎小心。

前方加柏子仁三钱 另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒 诒按:此好眠,是痰蒙所致,未必定是佳兆。

邓评:偶得好眠,未足凭也。要知虚中夹实,当先治其实。

孙评:论脉确合病机,得其要领。评语真得神髓。

九诊:脏之为言,藏也。心之神,肝之魂,脾之魄,脾之意,肾之志,无不各得其藏,五脏和矣,即有不和,因藏真不足,盖有待也。而与脏相表里者为腑,腑以通为补,与脏之以塞为补者有间。因思胃主下行,肠主津液,津液不充,下行失令,故大便燥结而难通。此际不以滋养营阴,俾得施润泽,非计也。目前之治如此,将来或痰、或火、或感、或伤,偶有违和,事难逆料,断无预定之理,随时斟酌为嘱

麻仁郁李仁柏子仁松子仁各三钱 桃仁七分 陈皮人参 苏子各二钱

另朝服膏滋药,晚服丸药。

此王江泾,王姓病也。是人素有肝火上升之病。想热病之后,必有余邪余火,留于肝胆,乘虚窃发,气塞而不能卧起者,中有实痰,加于短气不足以息之体,神魂摇荡,身非己有,虚之甚矣。用真珠母丸法,先以犀角治实火,参、地补气血,俾相火得清而奠安。第二方即参入陈皮、竹油、赭石、旋覆花,挟补挟化。第三方人参固本,入龟板、芪、芍、鸡黄。第四方加入羚羊、银花,清药与补药,俱加倍用之。第五、六方,竟是十味温胆,吃重痰火一层。用药心细手和,既沉着,亦灵敏,洵可法可师之作。

邓评:腑以通为补,是至理名言。及观其立法,究属背谬。盖大便之燥结,并非阴虚液涸,仍由痰火煅炼,肠液不生,岂徒滋养营阴所能通耶。

阳络重伤,咳无虚日,而于五更为甚,口干盗汗,溺赤便溏,脉数而身热,欲成损证也;咽中已痈,虑其加喘生变,权以清热存阴。

黄芩汤合猪肤汤加牡蛎

邓评:咳于五更为重,是木火旺于寅卯也;溺赤便溏,大都挟湿热内蕴。此方尚称平善。

孙评:失血之后而得是证,非损之难治者乎。

再诊:所见病情,与前无异,喜食藕汁,咽中干痛稍轻,大便溏泄更甚。虽属肺热下移于大肠,而实则中气已虚,失其所守也。

六味丸 加牡蛎 川贝 玄参 淡芩

诒按:大便溏泄,虚证中所最忌者。此证始终大便不坚,故再三反复,终不复元也。

邓评:藕汁虽能清热,亦不免助湿,湿胜故大便溏泄更甚,方内萸、地等味,恐有所碍。

孙评:大便不坚,是中无砥柱,损怯末传已露,安能望愈。且玄参虽清阴分之热,便不坚者,究宜避之,滑润故也。

三诊:溏泄已止,咳嗽未除,咽痛盗汗,脉数。肺经尚有热邪。

补肺阿胶散加白芍生地淡芩玄参山药

邓评:阿胶、生地,究非有邪者所宜进。

四诊:便泄稀,身热轻,咽喉干痛,亦渐向愈。而咳嗽腹鸣,神疲纳少,脉小带数。想是风热递减,气阴两亏,而脾中之湿,又从而和之为患。补三阴、通三阳之外,更以崇土化湿佐之。

六味丸 加牡蛎 淡芩 于术 防风 陈皮 炙草

诒按:阴虚而挟脾湿,阳虚而挟肺火,邪实正虚,彼此相碍。凡治此等证,总须权其轻重缓急,又须心灵手敏,方能奏效。若稍涉呆滞,则效未见而弊先滋。如此证屡用六味,虽于证情亦合,究嫌落笔太重,少灵动之机括也。

邓评:既知有脾中之湿,而六味丸之萸、地,岂不相碍。

孙评:脾湿是误认,乃脾阴伤而中气无权也。清润治肺则碍睥,固气温养则伤肺,故虚证遇此,大为棘手。然脾土为万物之母,中气为诸气之主,但得方法灵动,究以先立中气为要。叶氏每以小建中汤加减治之,良有以也。

柳氏云虚证便溏为最忌,真是治虚者历练有得之言。学者记之。

五诊:气阴得补渐和。不意又有燥风外感,袭入湿痰之中。微有寒热,咽痛咳嗽不止。权以清养法。

六味丸去萸 加桑叶 杏仁 陈皮 川贝 炙草 邓评:缘湿热之邪,本属留郁于内,郁极必发,故不免寒热再至。

六诊:发热恶风汗多,是属伤风之象。但伤于壮者,气行则已;伤于怯者,难免不着而为患也。大为棘手。

六味丸合玉屏风散 加桑叶 玄参 川贝 橘红 甘草

邓评:热蒸故多汗,湿遏则恶风,亦未必伤风乃然。且既已伤风,何堪再用熟地。

七诊:多汗恶风之象渐轻,新风解矣。而咳嗽咽痛,大便溏,饮食少,仍是脾肺肾三脏皆虚之候。幸未气喘。

玉竹饮子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀,姜

合猪肤汤 玉屏风散加麦冬 山药

邓评:似乎有效,实则未必效也。

八诊:脾虚则便溏,肺虚则咳嗽,肾虚则虚火上炎,咽喉干痛,脉弱无力,元气伤矣。急宜补气育阴。

人参二冬二地黄芪陈皮阿胶杏仁 百合 甘草

诒按:此方究非便溏所宜。

邓评:湿不化脾何以健,热不解阴亦难复。一味滋补,徒截其湿热去路。况二冬、二地,岂便溏所宜服耶。

孙评:叶氏于此等证,总以后天脾胃、先天肾主治,用异功、建中以培中,温养摄纳以治下,从根本设法,而力辟清寒肃肺之非,学者宜宗之。

九诊:精生于谷,肾之精气皆赖谷食以生之,而谷食之化,又赖脾土以运之。今便溏纳少,脾失运矣。急宜补脾为要。

都气丸合四君子汤百花膏

另八仙长寿丸参汤下

诒按:此方亦嫌少灵活之致。

又按:此证前后方案九则,议论颇有精当处。惟用药未能面面照顾,总缘阴虚而兼便溏,彼此相碍,难于安置妥贴也。

邓评:此病因属重症,而始终鲜效者,为过虑其阴虚也。至此而云,急宜补脾用四君,而仍以都气牵合,总由阴虚二字横亘胸中故尔。

孙评:此等证惟于叶案细加参究,或有把握,还须将阴虚便溏打成一气贯穿,乃有生机。

先生之病,素禀湿热,又挟阴虚之病也。湿者何?地之气也。热者何?天之气也。天地郁蒸,湿热生焉。湿热禀于先天者,与元气混为一家,较之内伤外感之湿热,属在后天者,岂可用日语哉。设使薄滋味,远房帏,不过生疡出血而已。乃从事膏粱,更多嗜欲,斯湿热外增,阴精内耗,脏腑营卫,但有春夏之发,而无秋冬之藏,无怪乎风火相煽,而耳为之苦鸣也。当斯时也,静以养之,犹可相安无事,何又喜功生事,火上添油,致陡然头晕面赤,其一派炎炎之势,盖无非肝经之火,督脉之阳,上冒而为患。近闻用引火归原之法,以为甘温能除大热,嗟乎!未闻道也。夫甘温除大热者,良以下极阴寒,真阳上越,引其火,归其原,则坎离交媾,太极自安;若阴虚湿热蒸动于上者,投以清滋,尚难对待,况敢以火济火,明犯一误再误之戒乎!逮后,清已有法,滋亦频投,饮食能增,身体能胖,而坐立独不能久者,明是外盛中空,下虚上实,用药殊难。尝见东垣之清燥汤,丹溪之虎潜丸,润燥兼施,刚柔并进,张氏每赞此两方,谓必互用,始克有济,何故而不宗此耶。然犹有进于此者,治病必资药力,而所以载行药力者,胃气也。胃中湿热熏蒸,致吐血痰嗽,鼻塞噫气,二便失调,所谓九窍不和,都属胃病也。然则欲安内脏,先清外腑,又为第一要着矣。至秋末冬初病甚者,十月坤卦纯阴,天已静矣;而湿热反动,肾欲藏矣,而湿热仍露,能勿令病之加剧乎,附方谨复。

青盐四两 甘草八两 荸荠一斤 海蛇二斤 萆薢一两 饴糖八两 刺猬皮一两五钱 霞天曲一两五钱 十大功劳叶一斤 橘叶五两

共为末,竹沥和水泛丸。每朝四钱,服完后,合虎潜丸全料,同合常服。

柳按:方中海(虫宅),荸荠、饴糖,不能作丸,此必有误。愚意用东垣清燥汤方,合青盐以下数味为末,而用荸荠、海(虫宅)煮汁,和饴糖,竹沥泛丸乃合。

原注:起手提清湿热之病,阴虚之体,发明先天素禀湿热之故。第二段一折,折出嗜欲膏粱,因此更加阴虚。第三段再折,折出动火伤阴。第四段直辟用热之谬,下乃归到治病先治胃。通篇说理既精,笔力道老,侥有古文笔意。

诒按:推论病原,指陈治法,言言切实,绝无模糊影响之谈。最后推出先清胃腑一层,尤为洞中窾要,深合机宜。凡治阴虚湿热者,于此可悟出法门矣。

邓评:分明先后天湿热,自属高见。

将甘温除大热之旨,解得了然明白。世医动辄用引火归源者,当以此三复焉。

体胖而不耐坐立,明是外盛中空,亦知生痰湿必多,两方如清燥汤与虎潜丸互用,润燥兼施,殊称灵妙。但何以以后竟舍清燥而独取虎潜,不知何所据而如此?

钬安内脏,先清外腑,亦是要言。此案竟是一篇大议论,非平日有功夫者不能道只字。方药轻清鲜弊;惟饴糖一味。不免与湿热有碍。

身热,手心热,少力神倦,游利脉濡。此睥阳下陷,阴火上乘。甘温能除大热,正为此等证设也。

补中益气汤加鳖甲

诒按:此脾虚内热证也,用东垣法最合。

邓评:苟其阴阳并损,进此方不效者,可与景岳理阴煎。

此与前案互参,则甘温能除大热之旨,自了然于心胸矣。

劳倦而招风湿,右脉濡小,左脉浮弦,舌苔薄白,溺赤便溏,肢体疫楚,神倦嗜卧,少纳口干。

升阳益胃汤参、术、芪、草、夏、陈、苓、泽、羌、独、防.柴、连、芍、姜.枣。加川朴青皮

诒按:此与前证略同,故用药亦相似。

邓评:芪、柴、黄连宜去之。

胃虚则纳食无味.脾虚则运化无常。

六君子汤合治中汤 加熟地 益智仁 杭米

诒按:脾喜温升,宜香燥;胃喜清降,宜柔润。脾阳健则能运,胃阴充则能纳。凡脾胃同治者,用药须识此意。愚意去熟地,加石斛,似与胃虚者更宜。

邓评;熟地最能窒滞脾胃。即使肾虚,似宜加杞子、沙苑等类。

孙评:柳氏言之亲切有味,药亦确切不移。

五腑六腑,皆有营卫,营卫不调,则寒热分争。此病分争之后,肌肉暗消,因思脾主肌肉,肌肉暗消,正所以昭脾之营卫虚也。无怪乎脘痞纳少,力乏嗜卧,脉形软弱,有种种脾虚见象。于法当健脾为主,而八八已过之年,阳气必衰,又宜兼壮元阳,使火土合德,尤为要务。

乌龙丸合香砂六君丸 加首乌 当归

邓评;凡寒热之后,肌肉暗消者,必有伏热耗阴也。

心脉宜大者反小,肾脉宜沉者反浮;浮则为伤,小则为虚。想是读书攻苦,心肾不交,失其封藏之职。夫心肾即婴儿姹女,欲其交者,须得黄婆为之媒合。黄属中央,脾土所主,舍补中宫之外,皆属徒然。

归脾汤

诒按:借丹诀以谈医理,原一贯也。此案说理颇精,惜未能指列病状。

邓评:肾脉浮者宜补真阴;须得黄婆为之媒合者,不果于交心肾之中,参以疏补中官,为黄婆媒合之义也。

孙评:此是中虚不寐之症。

昼为阳,阳旺应不恶寒;夜为阴,阴旺应不发热。兹乃日间恶寒,夜间发热,何以阴阳相反若是耶?此无他,阳虚则恶寒于日,阴虚则发热予夜。阴阳之正气既虚,所有疟后余邪,无处不可为患,足为之浮,腹为之满,溺为之短。一饮一食,脾为之不运;生饮生痰,肺为之咳嗽。脉从内变,而为细弦。夫形瘦色黄舌白,阳分比阴分更亏,极易致喘。

桂枝加厚朴杏仁汤 加附子 干姜 冬术 半夏 橘红

原注:案则一线穿成,药则理中去参,以理其本,桂枝以和其标,二陈、朴、杏以化其邪,乃丝丝入筘之方。

邓按:似乎阴阳两虚之证,实是湿遏热伏之候。盖阳被湿困而莫振,阴为热迫而不胜也。今立方仍以祛邪为先,使湿开而热达之意。

脾为阴土,胃为阳土,阳土病则见呕恶,阴土病则见泄泻。二者互相为患,此平则彼发,令人应接不暇。现在呕止而泄,似脾病而胃不病。不知脾胃属土,木必乘之,不乘胃土而呕,必乘脾土而泄。治病必求其本,本在木,当先平木。必使阳土阴土,皆不受所乘,方为正治。

理中汤 乌梅丸 吴仙散(吴蔸、茯苓) 加白芍

诒按:推究病机,既能融会贯彻;斟酌治法,自然入彀。

邓评;凡诊杂病,皆当如此深一层想。此病当腹痛。

孙评:宜用木瓜。

舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣,是心阴不足、心阳有余也。

黄连阿胶汤去芩加大生地

诒按:胃阴枯涸者,每有此病。心阴不足之说,亦可备一法也。

邓评:苔之剥落,不归咎胃阴,而独责心阴,想其舌必绛色。

中 风 门

类中之余,足不任身,手难举物,尺脉无力。阴阳并弱。拟用河间地黄饮子法。

熟地 苁蓉 川附 牛膝 石斛远志 巴戟 甘菊

邓评:尺脉无力,阴阳并弱,为地黄饮子的对题旨。但类中之症,于本虚之中,更必有风痰湿热错杂其间。观其膏方加萆薢,三诊加蝎尾,亦从可知矣。

再诊:手之举动稍和,足之步履如旧。盖缘阳气难于充足耳。

六君子汤 加熟地 巴戟 白芍 川附 虎骨

又膏方;归芍六君子丸 加虎骨 巴戟 菟丝 苁蓉首乌杜仲萆薢

三诊:足部有力,步履不艰,补方得力可知。仍以前法。

地黄饮子地、巴、苁、萸、麦、斛、菖、芩、远、薄、味、附、桂。 去麦、味、菖合异功散 加当归 芍药 蝎尾 竹油

诒按:此病之由乎虚者,故用药专以补养收功。从前并未用疏风化痰之药,案中亦无见证;至末方诸恙就痊,而忽加蝎尾、竹油二味,想必另有风痰见证也。

邓评:既以补方得力,而忽又插入蝎尾、竹油,自属可怪。

怒则气上,痰即随之,陡然语言蹇涩,口角流涎,月余不愈,所谓中痰中气也。然痰气为标,阳虚为本,所以脉息迟弦,小水甚多,肢麻无力,法宜扶阳为主,运中化痰佐之。

六君子汤 加川附 白芍 麦冬 竹油 蝎梢

诒按:立方虚实兼到,所谓看似寻常,最奇特也,勿以平易忽之。

邓评;病因怒起,究属肝阳内盛;其小水多者,阳火主乎疏泄也。今反以扶阳为主,恐非善法,倘将附子易沉香似较妥。

左肢痿而不用,口歪流涎,舌苔起腻,便溏溺少,脉形弦迟,以中虚湿胜之体,易于生痰动风,内风既动,未有不招外风者也。

牵正散白附、蝎梢 合二陈汤 加川附 桂枝 白芍 制蚕

邓评;因便溏脉迟,故立方以温化湿痰作主,兼疏外风。

议论病源,具见卓识。

再诊:肢体稍和,流涎略减,仍以前方增减。

前方去芍 加首乌 川断 竹油

诒按:方案均切实不浮。

痿 痹 门

膝骨日大,上下渐形细小,是鹤膝风证。乃风寒湿三气合而为病,痹之最重者也。三气既痹,又挟肺金之痰以痹肘,所谓肺有邪,其气留于两肘。肘之痹,偏于左,属血属阴。阴m久亏,无怪乎腰脊突出,接踵而来。至于咳嗽鼻流清涕,小水色黄,肌肉暗削,行步无力,脉形细小,左关独见弦数,是日久正虚,风寒湿三气渐见化热之象。拟用痹门羚羊角散加减。

羚羊角 归身 白芍 杏仁 羌活 知母 桂枝 薏米 秦艽 制蚕 茯苓竹沥 桑枝

诒按:由膝而肘而脊,病情渐引渐深,方中于膝肘之邪,已能兼治,于脊突一层,似未能兼顾及之。拟再加鹿角霜、川怀牛膝等味。

邓评;膝肘腰脊等患,皆风痰所注,用痹门羚羊角散加减合法。或加虎胫骨、牛膝亦可。

孙评:咳嗽鼻涕溺黄,并非正虚,因日久化热,或由新感外风所致;脊突肌削,是肝肾二阴大伤,诚如柳氏加法为要。至于新感宜另治,若非新感,则不必兼治,盖正气充足,稍有微邪,不治自去也。知、杏可不用。

素患鼻衄,入夏又发,下体痿软无力,咳嗽口干,溺黄肤热。想是鼻衄屡发,上焦阴液久耗,而胃中湿热之邪熏蒸于肺,肺热叶焦,则生痿躄也。

清燥汤参、芪、草、术、归、橘、柴、麻。羌、地、连、猪、茯、麦、味、苍、柏,泻。去术、升、柴 加白芍 茅花 枇杷叶

诒按:此证自当滋清营液为主。东垣清燥汤,立法未纯,前人颇有议之者,用者当审之。案语阐发病情,极其熨贴。

邓评:如此加减,便能中裒。

孙评:咳嗽、口干、溺黄、肤热,由于肺热叶焦,则阴液久耗,宜去麻、苍、连、猪,伤阴耗液之品,细考自知。

人年四十,阴气自半,从古至今如是。惟尊体独异者,盖以湿热素多,阳事早痿耳。近又患臂痛之证,此非医书所载之夜卧臂在被外,招风而痛。乃因久卧竹榻,寒凉之气渐入筋骨,较之被外感寒,偶伤经络者更进一层。所以阳气不宣,屈伸不利,痛无虚日,喜热恶寒。仲景云:一臂不举为痹,载在中风门中;实非真中,而为类中之机,岂容忽视。现在治法,首重补阳,兼养阴血,寓之以祛寒,加之以化痰,再通其经络,而一方中之制度,自有君臣佐使焉。

熟地八两当归四两白芍二两虎掌一对阿胶三两半夏四两橘红二两枳壳二两沉香五钱党参四两于术四两茯苓八两熟附一两炙草一两风化硝一两桂枝一两羌活一两绵芪=两姜黄一阿海桐皮一两

共为末,用竹沥、姜汁,和蜜水泛丸,

诒按:立方清切周到,可法可师。

邓评:立方从黄芪五物而扩充之。

孙评:两层对勘,最启心思。

神 志 门

神识不清,自言自语,起坐无常,寤寐失度,脉形小 滑,舌苔白腻。此痰热内郁心包,无路可出,而作心风也。久久归入癫痫,毋忽。

导痰汤苓、夏、枳、星、梅、橘、姜、草。加菖蒲远志

另白金丸

诒按:病情已属癫证。再加犀角、龙、牡等清镇之品,似更得力。

邓评:见证属痰,痰中有火,理固然也。立方宜从柳师加味,更参竹油、姜汁。所用乌梅去之为是。

孙评:导痰古方无梅、姜二味;想是后人误加。导痰之品加乌梅收摄,大相背谬,万无此理;即姜亦嫌温燥。

阳明之脉环于唇。唇起红筋,即发牵动而厥,厥醒吐沫,咳血鼻衄,二便失调,脉弦滑数。显系胃有积热,动血生痰,又被肝火所冲激,乃痫证之根,毋忽。

六味丸 加川贝 石决明

另虎睛丸(虎睛一对、制军一两、远志五钱、犀角一两、黑栀一两,蜜丸,每服二十一粒)

诒按:既日胃有积热,似非六味所能胜任。且方中如萸肉之酸温,亦宜避去。

又按:积热者,蓄积之热也,与积滞之积不同。虎睛丸中大黄、黑栀,即为泄热而设。

邓评:此两丸方并用甚妙,一以滋养肝肾阴气,一以清泄阳明营热。

孙评:吐沫是胃中湿热蒸痰,咳血是胃中热瘀不化,用方不合,惟虎睛丸足以当之。

痫证之因,未有不由乎龙雷之火上升;此则更有湿热之痰,从而和之为患。

六味丸 加龙齿 石决明 橘红 黑栀 川贝 川连 竹茹

诒按:连读痫证数案,皆以六味丸为主。查六味为通补三阴之方。先生习于《内经》重阴者癫一语,谓痫证必挟龙雷之火,而以滋水柔木为主,故用药如此。其实痫证有因于胎惊者,有因于先天阴虚者,亦有因于惊痰内扰者,当随所因而治之,初非可执一端以论也。

邓评:阴分虚者,六味丸固为主方,若由乎郁痰、惊痰,痰火内盛者,地、萸究非所宜。

孙评:古人云:川贝治肺经燥痰,既云湿热蒸痰,宜用半夏,燥湿二字适相反,用药何不分析如此。

惊则气乱,神出舍空,痰涎袭入,此心悸形呆,善忘不语所由来也。至月事不至,血从内并,用药亦须兼及。

茯苓 香附 沉香半夏橘红远志 胆星 牛膝

另惊气丸白花蛇、蝎,蚕、脑、麝、辰砂、白附、麻黄、天麻、橘红、南星、苏子。

诒按:拟加丹参、琥珀、归须等,兼顾血分,乃与案语相合。

邓评:心火亦宜兼清,清其火调其气,即所以行其血而通其经也。柳师所加亦妥。

孙评:细察案意,由血瘀于内,夹痰热上冲致病。柳加甚合法,宜宗之。

心悸,初从惊恐得之,后来习以为常,经年不愈,手振舌糙,脉芤带滑,不耐烦劳。此系心血本虚,痰涎袭入也。

人参 玄参 丹参 枣仁 天冬 麦冬 菖蒲 茯苓 茯神 当归 远志 五味 桔梗半夏 生地 橘红 枳壳 柏仁 炙草 竹茹

原注:此天王补心丹,合十味温胆法也。心血本亏,补心丹主之;痰涎袭入,十味温胆汤主之。

邓评:手振心悸,每多风痰错杂,钩钩、天麻、防风等均宜加入。

孙评:肢振有风动之象,宜加熄风之品,如天麻之类。

湿热生痰,留于手足少阳之府,累及心包。心惊胆怯,性急善忘,多虑多思,舌苔浊腻带黄,胸脘内热。清化为宜。

黄连温胆汤 加洋参枇杷叶

原注:舌苔浊腻带黄,加入黄连一味,苦燥化湿。再加洋参补阴,枇杷叶清肺,想是火旺之体,肺液必亏,且以救二陈之过燥也。

邓评:证见苔浊脘闷,方用清化极是。若拘乎壮水养血,滋补频投,其病必难脱体。

神蒙善忘,包络之病为多。然左寸脉息上浮,关部独带弦数,右寸与关小而带弦,白苔满布,大便久溏,肢体无力,倦怠嗜卧。脾经之湿痰,被肝火所冲激,累及心包也。

藿梗党参 于术 半夏 陈皮 香附 砂仁 木香 沉香远志 枳壳 葛根 菖蒲 竹油

治按:此必兼有胀满之候,故方中多香燥和脾之品。用葛根、藿梗,乃兼清暑湿之意。

邓评:推论病情殊透彻。惟此方与病源不甚中窾,宜以导痰汤加远志、姜、连、白术。竹油宜易竹茹。

孙评:便溏体倦嗜卧,想腹中必痛,故用诸多香燥和脾之品,兼入藿梗、葛根者,清暑而并升清气之意也。

再诊:痰因湿酿,湿自脾生,脾若健运,则无湿以生痰,所患善忘等证,自可化为乌有。然则健脾一法,在所必需矣。

香砂六君子汤 加沙苑远志 谷芽

原注:苔白便溏,乏力嗜卧,皆脾倦见证,故用健脾化湿法。

邓评:案语倜傥。所加沙苑不如益智子为切当。

痰 火 门

胃为贮痰之器,上逆心包,轻则胸闷,重则神蒙。

导痰汤合温胆汤

另白金丸

诒按;此治痰蒙之正法也。在此证尚属轻剂。

邓评:此必痰重火轻之候。

孙评:神蒙宜参入芳香宣窍之味,如菖蒲、远志之类。

曾经失血,现在内热吐痰,夜来大魇,脉象滑数。阴虚挟痰所致。

十昧温胆汤 加麦冬 归身

诒按:阴虚挟痰之证,用药最难恰好。十味温胆汤,即温胆汤去竹茹,加参、地、枣仁、远志、五味,治寒涎沃胆,胆寒肝热,心悸不寐。

邓评:脉象既已滑数,当必痰火内盛。所用参、地、五味,恐有碍于痰火。

孙评:十味温胆之用,前人未尝如此清晰。足见柳氏读书曾皆细玩。

痰 饮 门

积饮成囊。

平陈汤

另丸方:茅术一斤芝麻半斤枣肉丸如便血山栀

汤下

诒按:此病不易除根。煎丸两方,极为熨贴,特未识能奏肤功否。

邓评:用茅术佐以芝麻者,想因便血肠燥故耳。

鼻血遗精,肺肾俱病;寒热盗汗,营卫并伤。必须大补为是。无如脉息细弦,舌苔满布,二便失调,饮食不舒,脾家又有湿痰为患,先宜化湿健脾,再商补剂。

枳砂二陈汤 加乌梅生姜

诒按;方中乌梅一味,似不入格。查《医通》载二陈汤古方,本有乌梅,取敛护胃阴之意;先生用此,其意或在是乎。

邓评:精血与汗之不摄,亦痰火湿热内扰之故。

孙评:用乌梅想因盗汗之故,敛阴和阳较五味次一层。

动则气喘,言则亦然,是下虚也,宜其俯仰不适矣。至于脘中拒按,隐隐作疼,筑筑而跳,脉息中部太弦,必有湿热痰浊交阻于胃,失下行为顺之常,未便独以虚治。

川贝 陈皮 茯苓 白芍 牛膝 海蛇 荸荠

另水泛资生丸

诒按;此必挟有痰饮,阻于中脘,宜从饮门用意。

邓评:病既下虚上实,用药须两不相碍。此方固称平妥,拟再加蒌、连、桑皮可也。盖脉息中部太弦,必挟木火为患耳。

再诊:俯仰自如,渐通之兆。所见言动之气喘,脘腹之拒按,已日轻一日,大妙事也。动气攻筑,独不能除,且兼气坠少腹,卧则可安,此则非胃气之能降,而实脾气之不升也。

香砂六君丸合雪羹 加神曲

另资生丸

诒按:立论精当明了,惟用药尚不甚得力。

邓评:不特脾气之不升,抑且木气之郁陷矣.

咳 喘 门

年逾古稀,肾气下虚,生痰犯肺,咳喘脉微,当与峻补。

金水六君煎麦、地、橘,夏、苓、草。 合生脉散加核桃肉

另八仙长寿丸 肾气丸

原注:补命门之火以生土,清其生痰之原,则肺之咳喘自宁。煎方金水六君煎以治脾肾,生脉以养肺,桃肉以补命门。其奠安下焦之剂,另用丸药常服,斟酌可谓尽善矣。

邓评:此阴阳两虚之法。

气喘痰升,胸痞足冷,是中下阳虚,气不纳而水泛也。已进肾气汤,可以通镇之法继之。

旋覆代赭汤去姜 枣 合苏子降气汤去桂前

草姜加薤白 车前 茯苓 枳壳

治按:于肾气后续进此方,更加旋、赭以镇逆,薤白以通阳,用意极为周到。

邓评:纳肾气如沉香、蛤壳等,当可加入。

薤白为胸中之痞,车、苓其小水必少。

交冬咳嗽,素惯者也。今春未罢,延及夏间。当春已见跗肿,入夏更增腹满,口燥舌剥,火升气逆,右脉濡数,左脉浮弦。风邪湿热由上而及下,由下而及中,即经所云:久咳不已,三焦受之,三焦咳状,咳而腹满是也。际此天之热气下行,小便更短,足部尚冷,其中宫本有痞象,亦从而和之为患,用药大为棘手。姑拟质重开下法,佐以和胃泄肝之品。

猪苓 鸡金 白术 石膏 寒水石 雪羹 肉桂 枇杷叶

原注:风邪归并于肺,肺气素虚者,由肺而陷入于脾,尚是一线;加以口燥舌剥,阴虚有火之体,更属难治。用河问甘露之意,质重开下,方则极妙,未识效否?

诒按:病情纷错,实难著手,以桂苓法增减出之,已属苦心经营。特于痞满一层,尚恐与两石有碍,方中茯苓、滑石,似不可少。

邓评;交冬必咳,肾气自亏。况以跗肿起见.其脾肾之虚尤必相关。今用二石治痰火之标,恐适以妨脾肾之本,特此本为不治之症。

孙评:阴虚火旺,宜用成寒,若二石直清实火,反伤其阴矣。

寒热后咳嗽痰浓,头疼口渴,舌红脉数,大便溏泄。冬温之邪郁于肺分,而从燥化,当泄之清之。

葳蕤汤葳蕤,石膏、青木香、薇、麻、芎,葛、羌、草、杏。

原注:此冬温咳嗽也。麻杏开泄外罩之凉风,芜活、葛根佐之;石膏清内伏之温热,白薇、玉竹佐之。冬温必头痛便泄,青木香治便泄之药也。病比伤寒多一温字,方比麻黄去桂枝一味,加入石膏以治热,有因方成硅遇圆为壁之妙。

诒按:此病既见痰浓口渴.则已有邪郁化热之征。方中羌、防、葛根,似宜酌用。

邓评:咳嗽起于寒热之后,当是余邪留恋,殆不必方剂如此之重。

葛根一味,怕其性升助咳,原注辨寒温二字,殊属界限清楚。

孙评:冬温已经化热,较化燥略减一层,何以用诸多燥品?古人于温病未能分清界限,治法均是如此。今则大不然矣。且便泄为热之去路,何得用木香止之;青木香与木香,二种用法不同。

寒必伤营,亦必化热,咳嗽不止,呕吐紫血,咽中干痛,苔白边青,脉紧而数,近更咳甚则呕,气息短促。肺胃两经皆失其清降也。郁咳成劳,最为可怕。

荆芥 杏仁 紫菀 桑皮 地骨皮 苏子 麦冬 金沸草 玉竹

邓评:旋覆花汤加芦根、枇杷叶,名瘀热汤,系先生所著。此病当有瘀热内阻.今反舍而不用何哉?

孙评:舌青脉紧,病情甚恶。用药平淡,大不可法。

再诊:白苔已薄,舌边仍青,痰出虽稀,咳逆未止。观其喘急呕逆,多见于咳甚之时。正所谓肺咳之状,咳而喘;胃咳之状,咳而呕也。

桑皮 骨皮知母 川贝 淡芩 浮石桔梗 甘草紫菀 麦冬芦根莱菔汁

原注:风寒之邪,郁于肺胃,久而化火,遂至见血,先用金沸草散、泻自散,以搜剔其邪。第二案即加入芦根、知母,清营中之热。用法转换,层次碧清。

诒按:此证先曾吐瘀,加以舌边色青,似有瘀血郁阻。方案中何以并不理会及此!

邓评:舌边之青为寒伤血瘀起见,虽则经久化热,而其本气究属寒邪,故其苔色亦自。前方有疏邪之力,故自苔已薄,无导瘀之功,故舌边仍青。

孙评:舌苔青紫,都系寒证,从无热郁之说。此而瘀血内阻,而见青苔,另是一格,惟瘀阻者紫舌最多。

伤风不醒,咳嗽呕恶,所见之痰,或薄或浓,或带血色。左关脉独见浮弦且数,小有寒热,此损征之根也。千金法治之。

苏叶 党参 川连 乌梅 橘红 川贝 柴胡 杏仁桑皮地骨皮

原注:此用柴前连梅煎意,千金法也。咳嗽由来十八般,只因邪气入于肝,即是此方之歌诀。此方效,转方加竹茹一味。

诒按:弦数独见于左关,故知其病专在肝。

邓评:苟无寒热见证,柴胡便难轻用,恐其肝阳太旺也。

孙评:邪未清者,不可用收敛之品。虽与疏散并用,病愈必有留邪为害生变矣。

咳嗽吐出青黄之痰,项强恶风音烁,寒热分争,是名劳风。服秦艽鳖甲而更甚者,当进一层治之。

柴前连梅煎柴胡,前胡、黄连、乌梅、薤白、猪胆汁、童便、猪脊髓。

附 秦艽鳖甲煎秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青蒿、归身.知母、乌梅。

邓评:进秦艽鳖甲而更甚,易是方而见效,同有柴、梅二味.其效验必在前胡能疏风痰,黄连能泄木火也。

再诊:进前方咳嗽大减,所出之痰,仍见青黄之色,身热虽轻,咽中苦痛,脉形弦细数。风邪未尽,中下两虚,制小前方之外,参入猪肤法,一治身热,一治咽痛。

柴前连梅煎合猪肤汤 加党参 花粉

原注:此方治伤风不醒成劳,比秦艽鳖甲又进一层。其见证每以咳吐黄绿青痰为据。

邓按:一治身热,指柴胡、连、梅说,足见治此方之要旨,不仅在咳吐青黄痰也。今身热虽轻,反加咽中苦痛,大都阴气内竭,恐归不治。

孙评:热虽轻而咽痛,邪因敛而入肺,变证起矣。先生用此方想曾有损症,近者曾效过,遂一概用之,误事不小。

咳嗽,时盛时衰,粉红痰后变为青黄,劳风之根也。

柴胡 前胡 乌梅 川连 薤白 童便 猪胆汁猪脊筋

诒按:童便易秋石甚妙。

再诊:进劳风法,咳嗽大减,红痰亦无。但痰色尚带青黄,左关脉息弦硬不和,肝胆留邪容易犯肺胃俞也。毋忽。

麦冬 沙参 淡芩 炙草 白芍 川贝 青黛 广皮

原注;此方极玲珑,先生用之每灵。大约风喜伤肝,风郁于肝,久而不出,必有青黄之痰,所谓劳风是也。

诒按:先生案中治劳风一证,必用柴前连梅煎,自云法本千金,用之神效。查《千金方》所载劳风治法,及所叙病原,与此不同,即所用之柴前连梅煎,仅见于吴鹤皋《医方考》,《千金方》中并无此方,先生偶误记耳。

邓评:前方敛阴疏邪,此方清金制木,自属两途,想必有肝阳不和之意,怕难任柴胡之升也。

右脉弦滑而数,滑为痰;弦为风,风郁为热,热郁为痰,阻之于肺,清肃不行,咳嗽自作。

金沸草 前胡 半夏 荆芥 甘草 赤苓 川芎 枳壳 紫菀 杏仁 桑白皮 萎皮 竹沥

原注:方中芎、枳二味,是升降法也。必有一团寒风化热,郁闭于肺,用芎之升,枳之降,以挑松其火;若火重者不可用,有阴火者更不可用,恐火升则血易动耳。

诒按:此金沸草散去麻、芍,加芎、枳,以扰动之,菀、杏以宣泄之,桑、萎以清降之。细玩其加减,可识其心思之细密,用意之周到矣。案语亦简炼老洁。

邓评:川芎辛窜升散,非有风寒者不宜,盖此病由于寒郁化热,敬用之耳。

孙评:风热痰三者,一线串成,见解独具。

川芎之宜用与慎用,明白晓畅矣。

晨起咳嗽,劳倦伤脾,积湿生痰所致。久而不已,气喘畏风,金水因此而虚,补中寓化,一定章程。现在身热口干苔白,脉息细弦而紧;紧则为寒,寒风新感。必须先治新邪,权以疏化法。

香苏饮合二陈加枳壳桔梗杏仁 通草

又接服方:

麦门冬汤合二陈 加旋覆 冬术 牛膝

诒按:此即六君加麦冬、旋覆、牛膝也,恰台脾虚有湿痍,而伤及金水者之治。

邓评:久咳气喘,金水自虚。方用香苏饮、桔梗,究恐太升散。

孙评:先后层次,亦是一定章程。新邪清,然后补虚。

《内经》云:秋伤于湿,冬生咳嗽。喻氏改作秋伤于燥,冬生咳嗽。岂知初秋之湿,本从夏令而来,原为正气,若论其燥,则在中秋以后,其气亦为正令,二者相因,理所固然,势所必至。仲景早已立方,独被飞畴看破,今人之用功不如古人远矣。

麦冬 半夏 甘草 玉竹 紫菀 泻白散

原注:此麦门冬汤也。先生以肺燥胃湿四字提之,故此案以燥湿二字为言。

邓评:此方治秋燥咳嗽,较喻氏清燥救肺汤为平善。

孙评:读书不用格致功夫者,必非善读书者也。

去冬咳嗽,今春寒热,至秋令而咳嗽或轻或重。惟喉痒则一。所谓火逆上气,咽喉不利,此等证是也。最易成劳,未可以脉未促,气未喘为足恃。

麦门冬汤合泻白散加橘红茯苓甘草玉竹

邓评:寒热喉痒,当有风邪郁于肺络,郁热伤阴,阴虚成劳,于方中尚可参疏邪之品。

再诊:内热已除,咳嗽亦减。气火之逆上者,渐有下降之意。静养为佳。

前方加枇杷叶

原注:此病必有舌苔,而不夜咳,所以与四阴煎证有异。

邓评:加入枇杷叶,亦为清彻肺邪之用乎。

肺经咳嗽,咳则喘息有音,甚则吐血;血已止,咳未除,右寸脉息浮弦,弦者痰饮也。良以饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺;而肺气虚者,不能通调水道,下输膀胱,聚液为痰,积湿为饮,一俟诵读烦劳,咳而且嗽,自然作矣。补肺健脾,以绝生痰之源,以清贮痰之器。

麦门冬汤合异功散 加薏仁百合

原注:此曲曲写出痰饮之所由来。用二陈以化痰,佐以薏米;用麦冬以养肺,佐以百合;用白术以健脾,住以党参。味味切当熨贴,看似寻常,实是功夫纯熟之候。

诒按:以上数案,均是麦门冬汤证,乃燥湿互用之法。

邓评:此病必有木火乘于肺络,故一经诵读劳顿,则火自升动,痰随火逆,宜乎其咳而且嗽也。方内尚须参桑皮、蛤、黛之类,并降痰火。

孙评:聚液为痰二句,见透之言。

附录:咳嗽证治括要

咳者,和谐声也,其音开口而出,仿佛亥字之音,故有声无痰为咳。嗽则如水之灌漱,然有物在喉,漾漾欲出,故从口从敕,后人遂以有痰为嗽。然则咳嗽之病,胡从生也?日:病有万变,要不出内伤外感两端,请先明外感。外感者,风寒暑湿燥火六者尽之。论其常,则各主一时为病;论其变,则四时皆可以受六淫之邪。今则即风寒论。感风者,鼻塞身重,恶风清涕,此证也;左脉浮弦,此脉也。感寒者,恶寒体痛,发热脉紧,此寒之证与脉也。而风之中,又有辨。春则为温风,肝木用事;受风者,必伤肝,而又有中血中气之别;风伤卫,则参苏饮;风伤营,则芎苏饮。夏则为热风,伤心包,而亦有凉热之别;凉风香薷饮,热风鸡苏散。秋为凉风,伤肺,败毒散、金沸草散。冬为寒风,伤膀胱,桂枝厚朴杏仁汤、麻黄汤。傥冬时天热而感寒风,则当用葳蕤汤、阳旦汤,此冬温之邪也。惟秋分以后少暑湿,春夏无燥气。他如先伤风而后伤热,为热包寒,葳蕤汤;肺素热而感寒风,为寒包热,金沸草散。一嗽而痰出稠粘者,脾湿胜,二陈之类。连嗽无痰者,肺燥甚,清燥救肺汤。此皆外感咳也。言风一端,而六气可类推矣。若夫内伤,大法惟痰饮、津伤两种。痰饮多阳虚,津伤多阴虚。其阳虚痰饮尚浅者,六安、二陈之类;有火者,温胆汤;夹阴虚者,金水六君煎;阳虚甚,兼夹痰火不可攻者,玉竹饮子成降法;喘者,降气汤、贞元饮,此阳虚痰饮一端也。他如阴虚者,阴火易于上升,胃气不清者,麦门冬汤;曾见血者,四阴煎;痰多而浓,无胃气者,六君子汤;痰少而嗌干,胃气未绝者,六味丸、都气丸、八仙长寿丸。此粗举内伤之一端也。此外又有劳风一门,咳吐浊涕青黄之痰,由劳碌伤风,恋而不化,最为难治。浅者,秦艽鳖甲,表虚汗多者,黄芪鳖甲;深则柴前连梅煎,千金法也。此皆劳风之治也。至于芎枳二味,以治寒郁化火之咳;合二母以泻肺之母;泻白散,以清泄肺脏;四物桔梗汤,以引清血分,皆在所常用也。似此某证某方,条分缕析,须平日有格致功夫。试观先生临证之方,似乎夹杂,合之病人之证,则无一味可以增减。先生尝曰:吾门之病,如时文,割截隔章隔节之题,他人无处下手,左支右拙。余能以心思灵空,贯串合凑一方,令病安稳。此无他,外感多与内伤同,病内伤,每因外感而发,更遇杂药乱投之医,治丝而棼,愈难就绪。治此者,不能不兼采众方,就中另出一方,其立方之意,在案中宣露明白。噫!执此意以寻先生之门径,思过半矣。

邓评:若叶氏论风温由口鼻入而肺胃受邪者,则又宜银翘、桑菊之类矣。

寒都火邪,亦能令人干咳,便宜辛散带润,如甘、桔、蜜炙姜、橘之类。秦艽鳖甲与黄芪鳖甲,总须有骨蒸寒热者乃合。治寒郁化火之类而将成肺痿者,莫若葛氏保和汤为最妙。

孙评:治杂症根本透彻。

失 血 门

饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏,阴阳揆度,以为常也。此乃饮归于肺,失其通调之用,饮食之饮,变而为痰饮之饮。痰饮之贮于肺也,已非一日。今当火令,又值天符相火加临,两火相烁,金病更甚于前。然则痰之或带血,或兼臭,鼻之或干无涕,口之或苦且燥,小水之不多,大便之血沫,何一非痰火为患乎。

旋覆花 桑皮 川贝 橘红 浮石 炙草 沙参 茯苓 麦冬 竹叶 丝瓜络

诒按:此证乃素有浊痰郁热,壅结熏蒸于内,再受时令火邪,熏灼肺胃所致。如此立论,似亦直捷了当。何必用饮食入胃,及天符相火,如许大议论耶。可参用苇茎汤。

邓评;是病看题尚清,而用药未有把握,故不能如劈竹而下矣。

再诊。接阅手书,知咳血、梦遗、畏火三者,更甚于前。因思天符之火行于夏时,可谓火之淫矣。即使肺金无病者,亦必暗受其伤,而况痰火久踞,肺金久伤,再受此外来之火,而欲其清肃下降也,难矣。肺不下降,则不能生肾水,肾水不生,则相火上炎,此咳逆梦遗之所由来也。至于畏火一条,《内经》载在阳明脉解篇中,是肝火乘胃之故。法宜泻肝清火,不但咳血、梦遗、畏火等证之急者,可以速平,而且所患二便不通,亦可从此而愈。悬而拟之,未识效否。

鲜生地 蛤壳 青黛 桑皮 龙胆草 川贝 地骨皮 黑栀 竹叶 大黄盐水炒

邓评:咳逆梦遗,由相火之上淫下迫,非连、柏、知母等不足以泻之,岂是生地之甘寒,大黄之攻导所宜。

三诊:阳明中土,万物所归,现在盯经湿热之邪,大半归于阳明,以著顺乘之意,而逆克于肺者,犹未尽平。所以睡醒之余,每吐青黄绿痰,或带血点,其色非紫即红,右胁隐隐作痛,脉形滑数,独见肺胃两部。宜从此立方。

小生地桑皮 羚羊角 阿胶 冬瓜子 薏米 蛤壳 川贝 杏仁 忍冬藤 青黛 功劳露 芦根 丝瓜络

原注。肝经久病,克于土者为顺乘,犯于肺者为逆克。

诒按:前方实做,不若此方之空灵活泼也。

邓评:病由相火内亢,更多痰湿夹杂,用生地以助痰,则火反受遏,窜于络脉故胁痛。

四诊:痰即有形之火,火即无形之痰。痰色渐和,血点渐少,知痰火暗消,大可望其病愈。不料悲伤于内,暑加于外,内外交迫,肺金又伤,伤则未尽之痰火,攻逆经络,右偏隐隐作疼,旁及左胁,上及子肩,似乎病势有加无已。细思此病,暑从外来,悲自内生,七情外感,萃于一身,不得不用分头而治之法,庶一举而两得焉。

桑皮 骨皮 知母 川贝 阿胶 枳壳 金针菜 姜黄 绿豆衣 藕汁 佛手

原注:痰带血点,鼻干口燥,小水不多,大便血沫,总属痰火为患。第一方用清金化痰不效。第二方案加咳血梦遗畏火三证,归于肝火,一派清肝,略加养胃。第三方从肺胃立方,略佐清肝之意。第四方全以轻淡之笔,消暑化痰。

诒按:统观前后四案,议病用药,均能层层熨贴,面面周到,于此道中自属老手。惟所长者,在乎周到稳实:而所短者,在乎空灵活泼,此则囿乎天分,非人力所能勉强矣。第一方就病敷衍,毫无思路。第二方清泄肝火,力量颇大。第三、四方则用药空灵不滞,是深得香岩师心法者。

邓评:至此须责重开痰通络,方内拟去阿胶,加旋覆花、橘络,则庶乎近矣。

孙评:统阅四案,肝火夹痰,横逆于络,肺受火荆,木郁不达,是其病根。所拟四方,柳氏谓其得叶氏心传者,适相背谬,姑从叶案备录一方,待政博雅:

金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。

咳嗽而见臭痰络血,或夜不得眠,或卧难着枕,大便干结,白苔满布,时轻时重,已病半年有余。所谓热在上焦者,因咳为肺痿是也。左寸脉数而小,正合脉数虚者为肺痿之训。而右关一部不惟数疾,而且独大独弦独滑,阳明胃经必有湿生痰,痰生热,熏蒸于肺,母病及子,不独肺金自病,此所进之药,所以始效而总不效也。夫肺病属虚,胃病属实。一身而兼此虚实两途之病,苟非按部就班,循循调治,必无向愈之期。

紫菀一钱 麦冬二钱 桑皮钱半 地骨皮钱半 阿胶一钱 薏仁五钱 忍冬藤一两 川贝钱半 蛤壳一两 橘红一钱 茯苓三饯 炙草三分

诒按:论病选药,俱极精到。此方亦从苇茎汤套出,可加芦根。

邓评:凡咳嗽,脉之弦滑见于右关者,必多痰湿浊邪壅聚于胃,热被湿遏,湿为热蒸。阅案中议论,亦极清正。惟方内胶、麦、地骨,似太遏邪;欲清胃热,不如易芦根、知母为善。

孙评:右关大弦数之胃脉,热遏于中,不得肃化。阿胶、生地滋阴补血,热得补而愈壅,宜去。 当从柳氏用苇茎汤加肃清之味。

再诊:诸恙向安,右脉亦缓。药能应手,何其速也。再守之,观其动静。

前方加水飞青黛三分

邓评:因寒遏而患其熏蒸之势,故药之应手甚速,然而病终不愈。

三诊:右关之大脉已除,弦滑未化,数之一字,与寸相同,湿热痰三者,尚有熏蒸之意,肺必难于自振。

前方加大生地蛤粉炒三钱 沙参三钱 蜜陈皮一钱

邓评:右关仍见弦滑,是郁热又复熏蒸矣。

再加生地,愈觉背谬。

四诊:迭进张氏法,肺金熏蒸,日轻一日,金性渐刚,颇为佳兆。然须振作,以著本来之清肃乃可。

前方去薏米 加麻仁

五诊:夜来之咳嗽,尚未了了。必得肺胃渐通乃愈。

前方去蛤壳 茯苓 加川斛 百合

邓评:夜来之咳,每由于厥阴肝火内动,是其肺胃之火有以乘之乎。蛤壳正宜参用,今何反去之。

六诊:肺虚则易招风,偶然咳嗽加剧,而今愈矣。脉数右寸空大,阴气必虚。自当养阴为主;然阳明胃经,湿热熏蒸之气,不能不兼理之。

前方去百合 加知母

七诊:右脉小中带数,肺阴不足,肺热有余;其所以致此者,仍由胃中之湿热熏蒸也。

前方加丝瓜络冬瓜仁苇茎

八诊:肺属金,金之母土也;胃土湿热未清,上焦肺部焉得不受其熏蒸,所谓母病及子也。肺用在右,右胸当咳作疼。未便徒补,必使其清肃乃可。 前方加薏仁杏仁 九诊:来示已悉。因思动则生火,火刑于金则咳逆,火入于营则吐血。此十七日以后之病,失于清化,以致毛窍又开,风邪又感,咳嗽大作,欲呕清痰,血络重伤也。事难逆料,信然,悬拟以复。

桑皮 地骨皮杏仁 甘草 淡芩 茅根 知母 川贝 苇茎 忍冬藤

两剂后去淡芩 加麦冬沙参 生地

又丸方;

大生地白芍丹皮泽泻沙参茯苓山药 麦冬 阿胶用忍冬藤十斤煮膏蜜丸

原注:此病道理,尽具于第一案中。先生平日所言,起手立定根脚,以下遂如破竹。大约此病,拈定胃火熏蒸四字,方中得力尤在忍冬藤一味。

邓评:不待咳止而遂立丸方,想缘诊次太多,聊以应酬世故耳。

宿积黑血,从吐而出。胸之痞塞少和,肺之咳嗽略减,是瘀血也。从上出者为逆,究非善状。

瘀热汤旋、降、葱、苇、枇叶。 参三七磨冲

诒按:可加酒炙大黄炭数分,研末冲服,以导血下行。

邓评:立方简洁老当,盖病归一路,用药亦宜精专耳。

再诊:所瘀之血,从下而行,尚属顺证。因势导之,原是一定章程。

当归 丹参 桃仁 灵脂 蒲黄茯神 远志

诒按:仍宜加牛膝、三七等导下之品。

邓评:因何前方一味不用?是复诊时未带原方乎!

昨日所溢之血,盈盆成块而来,无怪乎其厥矣。幸得厥而即醒,夜半得寐,其气稍平。今日仍然上吐,脉来芤数,火升颧红,咳逆时作,大便不爽而黑。阳明胃腑必有伏热。防其再冒再厥。

犀角地黄汤 加三七 牡蛎 龟板 枇杷露

诒按:此与下条皆木火亢盛,阴血沸腾之证。

邓评:此为阳明有蓄血伏热,盈盆成块而吐者立法。

久嗽失血,鲜而且多,脉数左弦,苔黄心嘈,金受火刑,木寡于畏,以致阳络被伤也,防冒。

犀角地黄汤加二母侧柏叶

另归脾丸

原注:吴鹤皋日:心、火也,肺、金也,火为金之畏,心移热于肺乃咳嗽,甚则吐血、面赤,名日贼邪。是方也,犀角能解心热,生地能凉心血,丹皮、芍药性寒而酸,寒则胜热,酸则入肝。用之者,以木能生火,故使二物入肝而泻肝,此拔本塞源之治。

邓评;此必阴虚成劳,为难治之症,或可以琼玉膏继之。至于另用归脾丸,则失之远矣。

孙评:凡血症之急者,总宜导之下达乃顺。古所云天下无倒行之水,人身无倒上之血,由乎气导之使下者,即是顺气也。

阳络频伤,胸前窒塞,咳逆不爽,舌红苔黄,脉形弦数。此系瘀血内阻,郁而为热,肺胃受伤,极易成损,慎之。

旋覆 猩降 葱管 芦根 枇杷叶 忍冬藤 苏子 桑皮 川贝 知母 广郁金 参三七 竹油 地骨皮

原注:前五味名瘀热汤,是先生自制之方。治瘀血内阻,化火刑金而咳,不去其瘀,病终不愈,此为先生独得之秘。

诒按:合二母泻白以清肺,佐苏、郁、三七以通痹,立方周到之至。

邓评:脉弦数而苔黄,当有风热郁恋。所用方药,亦非背谬。

脘胁痞结作痛,形寒如疟,苔浊不纳,渴欲热饮,神情惫乏。此血络凝泣,湿邪附之欲化热,而未能透出也。

瘀热汤 加香附 川连 归须 青皮 白芍 橘络

邓评:病偏于痰湿闭遏,何不加薤白、芥子以辛通阳气。或曾患吐血,故知其血络凝泣;但既已形寒如疟,芦根似非所宜。

瘀血先阻于中,一经补味,胸中遂痞,紫黑之血从此而来。

瘀热汤加郁金汁

原注:此方大效。

诒按:再加三七磨冲更妙。

邓评:确系瘀血,并无别邪夹杂,宜其效若桴鼓也。

孙评:所云不去其瘀,病终不愈。若误补之,变生不测矣。此段柳批,用药切实可法,学者宜熟玩而记之。

虚 损 门

痧子之后,咳嗽四月,颈旁疬串,咳甚则呕,纳少形瘦,肤热脉细。想是余邪内恋,阴分大虚,欲成损证也。

四物汤 加香附 川贝 玄参 牡蛎 麦冬 苏子一本作苏叶

诒按:方中玄参、牡蛎,为项疬而设,无此证者可减也。

邓评:咳甚则呕,内必多痰。方中之地,似宜酌用。

孙评:咳而肤热脉细,余邪内恋,热未清也,芎、归不宜。况痧后久咳,明明是余热留恋,入肺伤阴所致。

温邪发痧之后,咳嗽失血,血止而咳嗽不减,所吐之痰,或黄或白,或稠或稀,舌质深红,其苔满白,喉痒嗌干,脉弦带数,渐作痧劳之象。

四物汤 加紫苏 桑皮 骨皮 川贝 知母 前胡 淡芩

原注:此痧后余邪,留恋营分,而成咳也。先生尝云:余自制两方,一为瘀热汤,一为此汤,尚未立名,以治痧后咳嗽极效。盖四物是血分引经之药,将温散化痰之品,纳入其中,引入营血中散邪清热,每用必灵。此可悟用四物之法。

邓评:据此苔脉,邪郁尚重,还当着意疏邪。

孙评:热恋于营,已见咳血,则阴被劫而热内郁,当清热安营为治。若以芎、桂辛温上升,热愈甚而血益溢。今原注云每用必灵者,恐无是理。抑系夹冒寒邪,或得见效,是必先生之误认也。方中苏叶亦太温散,细考叶氏《温热论》自知。

必嗽轻不失血者宜之。若嗽重失血有火,内服芎、桂,辛温不宜。

咳嗽五月有余,黄昏为甚,肌肉暗削,肢体无力,容易伤风,或头胀,或溺黄。总由阴分下虚,浮火夹痰上扰所致。

四物桔梗汤四物加桔柏 加桑皮地骨皮川贝 知母 甘草 青黛 蛤壳 枇杷叶

原注:此方之眼,在咳嗽黄昏为甚。毕竟风邪陷入阴分为剧,余目睹效者甚多。

诒按:此四物合泻白,加二母、蛤、黛法也。

邓评:头胀一症,亦由风阳上浮所致,石决明或可参用。

孙评:伤风头胀,夹冒风寒,此方颇妙。

金能克木,木火太旺,反侮肺金,金藏尚受木克,则其吸取肾水,疏泄肾精,更属易易。此梦遗咳嗽之所由作也。

天冬生地党参黄柏 甘草砂仁 白芍 龙胆草

原注:此三才封髓丹加白芍、龙胆也。其人面必黑瘦,有一团阴火炽甚,克肺伤肾,用之极效。

诒按:此方以清泄肝火为主,竟不兼用肺药,所谓治病必求其本也。

邓评:论病透彻,用药切当。

孙评:病分上下,而以肝火联络之。心思尖巧,又属至情至理。

古人于清阴火一门,每云知、柏苦寒伤脾败胃,多去而不用,况可加以胆草乎。

子后咳嗽,天明而缓,脉形弦数,声音不扬,肝胆之火未清,金受其刑,水必暗亏也。

补肺阿胶汤合四阴煎泻白散 加川贝 青黛 海浮石 橘红 竹茹

诒按:此与前案,均属木火刑金之证。前方治肝而绝不及肺,想因咳势不甚,而下注遗泄之证却急,故用药如彼。此证则咳甚音低,肺金受损已深,故于清火之中,偏重补肺。观乎此,而临证用药之权衡可识矣。

邓评:子后咳嗽,的系肝胆之火,亦诊脉之关键处。

此症似可偏治其肝,舍去补肺汤,增入蛤壳。盖欲保肺金,莫若沙参、玉竹、紫菀、旋覆之类。

咳嗽失血,音烁咽干,近来小有寒热,头痛喉疼;脉浮促而数。肺阴久伤,又兼燥气加临。补肺之中,当参以辛散。

补肺阿胶汤加桑叶 枇杷叶

邓评:知其兼受燥气外邪,金在头痛得之。

孙评:燥邪当用辛凉清之,辛散不宜。且补肺阿胶是补中兼疏,甘寒带辛,非辛散之法。

再诊:头痛咽疼已止,寒热亦轻,新受之燥邪渐得清散。无如金水两虚,失血久嗽,音烁嗌干等证,仍如损象。即使静养,犹恐不及。

四阴煎合泻白散 加川贝 杏仁 阿胶 茯苓 石决明

原注:此病肺脏已损,再受燥邪,小有寒热,头痛咽疼,是其的据。先用补肺阿胶汤,以其中有牛蒡、杏仁,加桑叶、枇杷叶,去其燥邪外证,后用四阴煎加味,以图其本。

邓评:此久嗽音烁,亦得无客邪留于肺络否。

阳络频伤之后,咳嗽痰浓,内热嗌干,脉芤数,左关独弦。此肝火刑金,金气不清之候,容易成损。慎之。

四阴煎加二母 羚羊

另琼玉膏地、冬、参、蜜、沉香、珀。

原注:肝火刑金,于左关独弦见之,所以四阴更加羚羊。

邓评:惟形体未瘦者,尚可投此法而愈。

孙评:清肝火究不宜羚羊,当用决明、牡蛎之类。所云选药如选将,非量敌而行不克也。

失血后,咳嗽梦遗,脉数左关弦急。必有肝火在里,既犯肺金,又泄肾气也。久延势必成劳。

四阴煎 加陈皮 川贝 海浮石 青黛 龙胆草 六味汤

原注:肝火上下交征,故加龙胆以泄之。

诒按;六味汤,想系转方增入者。但其中有萸肉之酸温,专补肝阳,尚宜酌用。

邓评:欲保肺肾,须清肝火,所谓源清则流自洁也。

失血久咳,阴分必虚,虚则不耐热蒸,食西瓜而稍退,脉数左弦,唇干苔白色滞,溺黄,加以咽痛,久而不愈,想是水不涵木,阴火上冲,胃气不清也。势欲成劳,早为静养,以冀气不加喘,脉不加促,庶几可图。

生地 白芍 茯苓 泽泻 丹皮 花粉 元参 甘草 猪肤 青蒿露 枇杷叶露

邓评:苔白色滞,而断其为阴虚者,良以脉数左弦故也。盖一病须有一病之着眼处。

参以青蒿、枇杷露,不免有暑气内侵也。

再诊。浊痰虽少,咳逆仍然,阴分之火上冲于肺。肺属金,金受火刑,水之生源绝矣。能不虑其脉促气喘乎。知命者自能静以养之。

八仙长寿丸 加玄参 阿胶 陈皮 甘草 枇杷叶露

邓评:所叙病证,已犯正虚邪实之戒。虽有良剂,恐亦难矣。

三诊;咳嗽夜来,有或重或轻之象,想是阴火,静躁不同耳。

前方加洋参龟板杏仁

邓评:夜来咳嗽,总为阴火升动之确据。

四诊:所进饮食,不化为津液而变为痰涎。一俟水中火发,咳嗽作焉,权以化法。

玉竹饮子玉竹、苓、草、桔、橘、菀,贝、姜。合麦门冬汤 加阿胶 百合 款冬

原注:前两方,六昧加减法也。脉数左弦,咽痛,水不涵木,阴火上冲。惟苔白二字,为胃气不清之证。此病头绪甚繁,方中一一还他的对之药。

诒按:此等证,本无必效之方,似此斟酌妥帖,即使难期必效,亦觉心苦为分明矣。

邓评:论理透彻。

此方则兼治其实矣。然尚须参蛤黛、桑皮、知母等以降阴火。

孙评:苔白非胃气之不清,若红乃胃阴之已涸。

脉形细数,细属阴亏,数为有火;火上刑金,水即绝其生源,未可以咳嗽小恙目之。幸而气息未喘,脉象未促,如能静养,犹可以作完人。

生地 麦冬 沙参 石决明 地骨皮 桑皮 阿胶 枇杷叶露

诒按:此清滋金水两脏之平剂。但患阴虚而不挟别项邪机者,可仿此调之。

邓评;未见潮热失血,亦尚幸事。苟至气喘脉促,更且临危矣。

评选继志堂医案下卷

常熟曹存心仁伯著

呕 哕 门

上焦吐者从乎气。气属阳,是阳气病也;胸为阳位,阳位之阳既病,则其阴分之阳更属大虚,不言而喻。恐增喘汗。

吴萸 干姜 人参 川附 茯苓 半夏 木香 丁香 炙草饴糟 食盐 陈皮

邓评:此病必脉小、色白,小便清利,故可进以温热重剂,即启峻汤方法也。饴糟或饴糖之误。

再诊:进温养法,四日不吐,今晨又作。想是阳气大虚,浊阴上泛。究属膈证之根,不能不虑其喘汗。

前方去干姜加当归 生姜

原注:阳气大虚,浊阴上泛,此病之枢纽也。吴莱萸汤补胃阳,佐以熟附、丁香,温之至矣;辅以二陈燥其痰,饴糟去其垢,更加炙草以和中,食盐以润下,用意极其周密。

邓评:祛浊止呕,生姜比干姜为胜。谓其属膈症之根者,想必营阴下亏,故转方更加当归以和营润燥耳,然究不足以监姜、附之燥也。

食则右胁下痛,痰自上升,升则得吐而安,右脉弦滑,左关坚急,寸部独小。此心气下郁于肝经,脾弱生痰为膈。放开怀抱,第一要义。

旋覆代赭汤去姜 加生于术 白芥子 炙草 广皮 竹油

另丸方:六君子汤 加当归 白芍 生地 苁蓉 沉香 白芥子 竹油姜汁泛丸

原注;心气下郁,脾弱生痰。方中于术、干姜、二陈、竹油,补脾化痰之药也;更有白芥子消膜外之痰,旋覆花开心气之结,赭石镇肝气之逆,用意层层都到。

邓评,食则右胁下痛,是气被痰阻,郁窜于络。赭石重镇,恐非所宜。

孙评:痰不在膜外,何得用芥子,反耗气而伤液。凡药病不的切者,必反有害,古人所以分脏腑经络上下内外也。

食则噎痛,吐去浊痰而止,胸前常闷,脉象弦滑,舌苔满白,肌肉瘦削之人,阴血本亏,今阳气又结,阴液与痰浊交阻上焦,是以胃脘狭窄也。久则防膈。

干姜 薤白 炙草 杵头糠 神曲 丁香 木香 熟地 白蔻仁 归身 白芍 沉香 牛黄 竹油

邓评;食下咽痛,痰瘀交阻所致,法当兼导痰瘀,非滋燥之剂所能建功。杵头糠专治噎膈,亦辛热之品。

孙评:阴血本亏,阳气又结,胃脘狭窄,何得再用诸多燥热耗阴损气乎

再诊:胸前所结之邪,原有化意。无如阴之亏,阳之结,尚与前日相等,非一两剂所能奏效。

干姜 薤白 炙草 茯苓 丁香 木香 陈皮 麻仁 旋覆花代赭石 归身 白芍 杞子 牛黄 竹油

诒按:此气结痰阻之证,用药极周到。

邓评:加减一二,自较前方为胜也。

嗜酒中虚,湿热生痰,痰阻膈问,食下不舒,时欲上泛。年已甲外,营血内枯,气火交结,与痰相并,欲其不成膈也,难矣。

七圣散加归身 白芍 薤白 代赭石 藕汁 红花

原注:嗜酒者必多湿热,须用竹茹、连、蔻,又易挟瘀,参入藕汁、红花;薤白辛而兼滑,又是一格。绝去温热刚燥之品。先生日:惟善用温药者,不轻用温药,信然。

邓评。膈症之源,无不由于营血内枯,痰火交结所致,故宜于温燥者绝少。

向患偏枯于左,左属血。血主濡之。此偏枯者,既无血以濡经络,且无气以调营卫,营卫就枯,久病成膈。然一饮一食,所吐之中,更有浊痰紫血;此所谓病偏枯者,原从血痹而来,初非实在枯槁也。勉拟方:

每日服人乳两三次 间日服鹅血一二次。

诒按:偏枯已属难治,更加以膈,愈难措手矣。方祗寥寥两味,而润液化瘀,通痹开结,面面都到。此非见理真切,而又达于通变者,不能有此切实灵动之方。愚意再增韭汁一味,似乎更觉亲切。

邓评:此二味均润导血液之品,人乳偏于润,鹅血偏于导,以治血液枯耗之膈,实良剂也。柳师加味,固无不可;倘参入竹油、姜汁,兼导痰浊,亦属相宜。

孙评:此等联络法,岂时下所能。非精于书卷,历练广阔者,万不能办。

脉形细涩,得食则噎,胸前隐隐作痛。瘀血内阻,胃络不通,此膈证之根。

归须 白芍 白蜜 芦根 瓦楞子醋煅韭汁 人参 桃仁

诒按:此瘀血膈也,脉证均合,用药亦专注在此。

邓评:认病既真,立方亦切。拟再参牛乳,姜汁。

瘀血挟痰,阻于胸膈,食则作痛,痛则呕吐,右脉涩数,惟左关独大且弦。是痰瘀之外,更有肝经之气火,从而和之为患,乃膈证重候。慎之。

归身 白芍 芦根 瓦楞子红花 丝瓜络 橘络 竹油 白蜜

原注;以上三病,皆瘀膈也。第一证,从偏枯中想出血痹,用人乳以润其枯燥,鹅血以动其瘀血,此证非特刚剂不受,并柔补之药亦不可投,万不得已,而为此法,仍是润液化瘀之意,柔和得体。第二证,从胸前隐痛,而知其瘀阻胃络,用桃仁.醋煅瓦楞子以化其瘀。此证血瘀液涸,无论干姜不可用,即薤白辛温通气,亦与此隔膜。然非辛不能通,计惟用濡润之韭汁以通之,蜜、芦、归、芍奠安营分,以其液涸也。此病不见痰,所以纯从濡润去瘀之法。第三证见痰,所以瓦楞子、红花外,又加竹油一味。

邓评:噎膈之症,其肝经之气火理必相兼、特有微甚不同耳。方却轻清可喜。

以上三案,同属瘀膈,惟其中稍有异者,第一症偏于血液枯耗,第二症为瘀血而兼气弱者,此第三症则瘀血而更兼肝火亢盛矣。学者苟能一隅三反,则自可变化无穷耳。

孙评:分析精细,所谓如分水犀者此也。

湿热生痰,阻于胃脘,得食则噎,噎甚则吐,此膈之根也。

半夏 陈皮 川连 竹茹 白蔻 生姜 鸡距子 枇杷叶 楂炭

原注:指为湿热,想因苔带黄色也。用七圣散者,中有橘皮竹茹汤,又有温胆汤,两方在内,更加枇杷叶泄肺,查炭消瘀,鸡距子消酒积。总不外湿热二字,此犹是膈之浅者。

邓评:此病必系酒客,胎质浊腻,故用药如是。

食已即吐,脉弦苔白,便溏溺清。湿痰内胜,被肝经淫气所冲。

旋覆花代赭石 陈皮 半夏莱菔子 生姜 茯苓 雪羹汤

邓评:食已即吐,尚非朝食暮吐,终有火也,仍可姜、连并用,参入方内,虽则湿痰内胜,但须姜重于连,即为合法。

再诊:吐逆大减,胸前尚痞,暖气不舒。

旋覆代赭汤雪羹汤

诒按:此证阴液未曾大亏,通阳开结,专理其痰,痰降而呕逆自减,尚非证之重者。

邓评:前方已合病机,故其吐逆大减;惟仍胸痞,嗳气不舒,究属痰气内结,务须宣痹,非赭石重镇所宜。

咽中介介,如有炙脔。痰气交阻为患。

苏叶 半夏 川朴 茯苓 竹茹 陈皮 石决明 牛膝

原注:此咽膈也。痰结于肺,用四七汤,以理其气;合温胆汤,以化其痰;去枳实换牛膝者,欲其达下焦也。

邓评:《金匮》四七汤,专能主治此症,惟气必挟火而逆,今加味最为中窾。

得食多哕,许氏法主之。

丁香 陈皮 川朴 半夏 茯苓 甘草 枇杷叶 茅根

原注;此枇杷叶散去香薷一味也。此另是一种暑邪,挟寒饮内停,或食瓜果,致中气不调,而呕哕者,不当深求之里也;去香薷者,无表证也。

邓评:此痰气阻遏于胃,故方以温胃祛痰理气。用枇杷叶,茅根者,恐内有郁热也,更借以宣达肺气。

食已即吐,本属胃病,宜用温通。然口虽干,苔反白,将吐之时,其味先酸。此必有肝火郁于胃府,似与胃家本病有间。

左金丸合温胆汤雪羹汤

诒按;辨证精细,用药妥切。

邓评:将吐而先有酸味,是有肝火之着眼处;苦降辛通,正合此病。湿 病 门脾阳不足,湿浊有余,少纳多胀,舌白脉迟。茅术理中汤合四七汤诒按:此湿滞而兼气郁之证。邓评:此症纯乎痰湿伤阳之象,故用药亦惟温通,毫无顾忌。痹气 门

胸痛彻背,是名胸痹。痹者,胸阳不旷,痰浊有余也。此病不惟痰浊,且有瘀血交阻膈间,所以得食梗痛,口燥不欲饮,便坚且黑,脉形细涩;昨日紫血从上吐出,究非顺境,必得下行为妥。

全瓜蒌 薤白 旋覆花 桃仁红花 瓦楞子 玄明粉合二陈汤

诒按:方法周到,不蔓不支,拟加参三七磨冲。胸痹证,前人无有指为瘀血者。如此证,纳食梗痛,乃瘀血阻于胃口,当归入噎膈证内论治矣。

邓评;得食梗痛,便坚脉涩,却已能归入膈门。惟如此等方法,自有胆识。

心痛彻背,是名胸痹,久而不化,适值燥气加临,更增咳嗽咽干,痰中带红,脉形细小,治之不易。

瓜萎 薤白 枳壳 橘红 杏仁 桑叶 枇杷叶

诒按:既因燥气加临,痰红嗌干,似当参用清润,如喻氏法。拟加旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。

邓评:咽干痰红,或以胸痹之证,本有肝火郁窜于其间,未必新感燥气。拟加丹皮。脘腹 痛门

心痛有九,痰食气居其三。三者交阻于胃,对痛时止,或重或轻,中脘拒按,饮食失常,痞闷难开,大便不通,病之常也。即有厥证,总不离乎痛极之时。兹乃反是,其厥也,不发于痛极之时,而每于小便之余,陡然而作,作则手足牵动,头项强直,口目歪邪,似有厥而不返之形;及其返也,时有短长,如是者三矣,此名痫厥。良以精夺于前,痛伤于后,龙雷之火,挟痰涎乘势上升,一身而兼痛厥两病。右脉不畅,左脉太弦,盖弦则木乘土位而痛,又挟阴火上冲而厥。必当平木为主,兼理中下次之。盖恐厥之愈发愈勤,痛之不肯全平耳。

川椒七粒 乌梅三分 青盐一分 龙齿三钱 楂炭三钱 神曲三钱 莱菔子三钱 延胡钱半 川楝子钱半 青皮七分 橘叶一钱 竹油一两

诒按:厥发于小解之时,其厥之关于肾气可知矣。用药似宜兼顾。立方选药,熨贴周到。

邓评:中脘拒按,痞闷便秘,究属不通之实象。惟肝气久郁,则阳内亢而化火生风,风阳升动则厥且痫矣。今转发于溺余者,以肝脉络阴器,溺则肝阴虚而风阳乘机陡动耳。始而郁极故痛厥,继则动甚故痫厥,横乘于中则痛,直升于上则厥。法当用酸苦辛药以制肝之旺气、疏肝之郁气,清火化痰,并具于内,故此方合病焉。惟连、柏、姜、萸,尚可参用也。

孙评:此等清灵贴切之方,岂能易得。惟神曲宜易姜、夏。柳氏云肾宜兼顾,一定之理,如代赭石、蒺藜之类。

再诊;据述厥已全平,痛犹未止,便黑溺黄,右脉反弦,想诸邪都合于胃也,胃为腑,以通为补。悬拟方。

芍药 青皮 陈皮 黑栀 川贝 丹皮 楂肉 竹油 莱菔子 青盐 延胡

诒按:诸邪都合于胃,从右脉之弦看出,是病机紧要处。

邓评:便黑者抉瘀故也,或为肝火所煅烁,理亦有之,然其粪必坚燥也。进酸敛而右脉反弦,是肝之旺气已减,故胃脉得较畅也,当属佳象。此方更觉松灵活泼。

三诊;痛厥已平,尚有背部隐疼之候,腰部亦疼,气逆咳呛,脉形细数。想肝肾阴虚,气滞火升,肺俞络脉因之俱受其伤也。

四物汤旋覆花汤二母 雪羹汤

邓评:见证是肝家之气火留窜于络脉,宜加山栀、钩钩、丝瓜络,以清经络之郁火,更宜姜汁以反佐之。

四诊:腰脊尚疼,咳嗽不止,苔白底红,脉形弦细。是阴虚而挟湿热也。

豆卷 蒺藜 黑栀 川芎 归身 麦冬沙参 甘草雪羹汤半夏

原注:此素有痰积,又肾虚而相火上冲于胃,胃中痰饮阻滞窍隧,痫厥见焉。第一方用泄肝和胃法,以化其阻滞,合金铃子散以清肝火,加查曲以消食,菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈,故第二方用景岳化肝煎,以代金铃子散,兼以化痰。第三方通其络。第四方仿白蒺藜丸,专于治痰。

诒按:此证得力,全在前两方,疏肝化痰,丝丝入筘。

邓评:苔白痰也,底红火也,是火被痰遏之象,山栀须用姜汁炒乃妙。

麦冬、沙参,尚属勉强。

脾气素虚,湿郁难化,而木之郁于内者,更不能伸,所以酸水酸味,虽有减时,而灰白之苔,终无化日,无怪乎脉小左弦,脘胁胀痛也。此臌胀之根,毋忽。

附子理中汤合二陈汤 加川朴 香附 川芎 神曲

诒按:似可参用柴、芍辈,于土中泄木。

邓评:脉既左弦,附子终怕碍肝,参用柴、芍自合,金铃子散亦所需要。

病分气血,不病于气,即病于血,然气血亦有同病者。即如此病,胃脘当心而痛,起于受饥,得食则缓,岂非气分病乎。如独气分为病,理其气即可向安,而此痛虽得食而缓,午后则剧,黄昏则甚,属在阳中之阴,阴中之阴之候,其为血病无疑。况但头汗出,便下紫色,脉形弦细而数,更属血病见证。但此血又非气虚不能摄血之血,乃痛后所瘀者,瘀则宜消,虚则宜补,消补兼施,庶几各得其所。

治中汤合失笑散

另红花玄明粉 为末和匀每痛时服二钱

原注:分明两病,一是脾虚,气分不能畅达而痛,得食则缓,宜补可知。然人每疑痛无补法者,以痛必有痰气凝滞也。先生用理中以补脾,即加青皮、陈皮以通气;至便紫脉弦数,肝家之血必有瘀于胃脘者,此时不去其有形之瘀滞,痛必不除,病根不拔也。此种病,世医不能治,往往以为痼疾,不知不去瘀,则补无力,徒去瘀则脾胃更伤。先生则双管齐下,立案清沏,度尽金针,非名家恶能如是。

邓评:其痛起于受饥,得食则缓,是中虚无疑,非甘温补中以缓肝不可。惟便下紫黑,则为血瘀所致,自宜兼导。方案朗若眉列,洵非老手不办。至于但头汗出者,必有肝阳郁冒,金铃、白芍、蒺藜等,尚可加入。

末药须用参汤过下,方不戕伐中气。

孙评:理中加青、陈皮,名治中汤。用法颇巧。

胃脘当心而痛,少腹气升,呕吐酸苦痰涎,脉形弦数。显系寒热错杂之邪,郁于中焦,肝属木,木乘土位,所有积饮,从此冲逆而上,病已年余,当以和法。

附子理中汤 加川连姜汁炒 川椒 黄柏 归身 细辛半夏 桂枝 乌梅肉

原注:此连理汤合乌梅丸。吐涎酸苦,是胃中错杂之邪,用姜连、半夏以化之,逆冲而上之肝气,用乌梅法以和之。

诒按:半夏反附子,在古方多有同用者,然可避则避之,亦不必故犯也。

邓评:据其呕吐酸苦,脉形弦数,则肝胆郁火必盛,虽属寒热错杂,附子究恐有碍郁火,若竟服乌梅丸则有碍。

孙评:少腹气升,当用旋赭以镇之,恐其肝气上逆而散也。

胃脘当心而痛,脉形弦数,舌绛苔黄,口干苦,小便赤。一派火热之象,气从少腹上冲于心,岂非上升之气自肝而出,中挟相火乎。

化肝煎(芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。)

邓评:确系热厥心痛,宜与金铃子散合用,或可参清肝蠲痛饮,则较能着力也。

孙评:景岳法之所以不善者,其立方多夹杂之故也。如名为化肝,何得用贝清肺,若用连,则名实相符矣。

脘痛下及于脐,旁及于胁,口干心悸,便栗溺黄,脉弦而数,此郁气化火也 化肝煎合雪羹 原注;此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用,口干、脉数,溺黄是其的证也。

邓评:郁火脘痛,每多挟痰,故参雪羹于化肝煎内。

中焦失治为痛,以治中汤为法,是正治也。不知中焦属土,土既虚不能升木,木即郁于土中,亦能作痛,以逍遥散佐之,更属相宜 治中汤逍遥散雪羹 诒按:此木郁土中之病,立方妥贴易施。

邓评:为木郁而佐以逍遥散者,其脉必兼弦象可知。雪羹参入方内,似属不妥。

瘀血腹痛,法宜消化。然为日已久,脾营暗伤,又当兼补脾阴为妥。

归脾汤去芪术 加丹参 延胡

诒按:此病用补,是专在痛久上着眼。

邓评:立方如是,当必有怔忡不寐之证。

当脐胀痛,按之则轻,得食则减,脉形细小而数,舌上之苔左黄右剥,其质深红,中虚伏热使然。

治中汤 加川连雪羹

诒按:此等证不多见,立方亦甚难,须看其用药的当处。

邓评:此必连重于姜,方不有碍伏热。

孙评;苔剥是阴已受劫,当参白芍合戊已意。

少腹久痛未痊,手足挛急而疼,舌苔灰浊,面色不华,脉象弦急。此寒湿与痰,内壅于肝经,而外攻于经络也。现在四肢厥冷,宜以当归四逆汤加减。

当归小茴香炒 白芍肉桂炒 木通 半夏 薏仁 防风茯苓橘红

诒按:寒湿入于肝经,病与疝气相似,治法亦同。

邓评:此营虚挟寒邪,立方殊平妥。

再诊:少腹之痛已止,惟手冷挛急未愈。专理上焦。

蠲痹汤防、羌、姜黄、归,苠、草、赤芍去防 合指迷茯苓丸

邓评;营气未复,上焦之寒痰未解,方法转换得当。

少腹作痛,甚则呕吐,脉右弦左紧俱兼数,舌苔浊腻,口中干苦,头胀溺赤。此湿热之邪内犯肝经,挟痰浊上升所致。泄之化之,得无厥逆之虞为幸。

旋覆花汤 三子养亲汤苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散

另乌梅丸

诒按:旋覆、金铃以止痛,三子以除痰,更用乌梅丸以泄肝,所以面面都到也。

邓评:此肝经气火与湿热交阻,似不如金铃子散合清肝蠲痛饮为善治。

再诊:呕吐已减,白苔稍化,头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数,以及口中之干苦、小水之短赤,尚不肯平。肝经寒热错杂之邪,又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。

葛根黄芩黄连汤加延胡 楂炭 赤苓 陈皮 莱菔子

另乌梅丸

诒按:想因下利较甚,故用药如此转换。

邓评:此病内挟湿热,乌梅丸似可不必。

三诊:余邪流入下焦,少腹气坠于肛门,大便泄,小便短,舌苔未净,更兼痔痛。

四苓散合四逆散 加黄芩 黄柏 木香

诒按:至此而内伏之湿热,从两便而外泄矣。

邓评:前两方敛降太过,故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴,似较周到。

肝脉布于两胁,抵于少腹,同时作痛,肝病无疑。肝旺必乘脾土,土中之痰浊湿热,从而和之为患,势所必然。

逍遥散柴、荷、苓,术、归、芍,草,加栀、丹。合化肝煎

诒按:此治肝气胁痛,诚然合剂,案所云湿热痰浊,虽能兼顾,嫌未着力。

邓评:香附、旋覆等尚宜增入。

化肝煎内有栀、丹,不必再加于逍遥散下。

气结于左,自下而盘之于上,胀而且疼,发则有形,解则无迹,甚则脉形弦数,口舌干燥,更属气有余便是火之见证,急须化肝

化肝煎

诒按:凡肝气上逆者,多挟术火为病,故化肝煎为要方。

中脘属胃,两胁属肝,痛在于此,忽来忽去。肝胃之气滞显然,已历二十余年,愈发愈虚,愈虚愈痛。气分固滞,血亦因之干涩也。推气为主,逍遥散佐之。

肉桂枳壳片姜黄 延胡 炙草逍遥散

邓评:拟再加通络之品

再诊:病势不增不减,诊得左脉细涩,右部小弱。气血久虚,致使营卫失流行之象,非大建其中不可。

肉桂 归身 白芍 川椒饴糖 干姜 陈皮 炙草砂仁

原注:前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛,是肝火,用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛,是痰气,用推气法以理气化痰。按姜黄入脾,能治血中之气,蓬术入肝,能治气中之血;郁金入心,专治心胞之血;三物形状相近,而功用各有所宜。

诒按:久病中虚,故转方用大建中法。

邓评:想必痛时喜按,故可大建其中。总嫌少通络之品。抑青者,用吴萸炒川连,仍去萸是也。

腹左气攻胀痛,上至于脘,下及少腹,久而不愈,疝瘕之累也。痛极之时,手足厥冷、呕逆,当从肝治。

当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤 吴仙散吴萸、茯苓。

诒按:病偏于左,更加支厥,此肝病确据也。

邓评:此寒入厥阴之候,其脉当见迟细弦象。

再诊;痛势已缓,尚有时上时下之形,邪未尽也。

吴仙散合良附散 二陈汤去甘草 加当归小茴香炒 白芍肉桂炒

邓评:积寒渐解,尚有时上时下之形者,肝之厥气未和也。

疝 气 门

狐疝,卧则入腹,立跟出也。

补中益气汤

另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。

原注:疝气一症,论其本末,有不由气虚而湿浊随之下陷者,故以补中益气汤为主方,俾脾之清气得以上升,则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者,方中柴胡借用亦妙,寒加温药,湿火甚加知、柏。

诒按:此因下坠过甚,故用补中以升清气,其实亦非治疝正法也。

邓评:《金匮》治狐疝,出一蜘蛛散,以攻阴毒之邪,取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚,故备方如此。可见良工治病,应变无穷矣。

孙评:柳氏指点确切,可见治病不宜拘执。

脾宜升主健,胃宜降主和。此病气升而呕,胃不降也j疝气下坠,脾不升也。而所以升降不调者,由脾虚下陷,湿痰中结,而冲逆于胃脘也。理其中阳,则上下白调。

六君子汤 加干姜 青皮 小茴香 萆薢 九香虫

诒按:此因呕吐有上逆之势,故不用补中,而变法治之。

又按:此证若用乌梅丸,则上下均在治中,缘痛呕、疝气,均由肝病故也。

邓评:脾胃之升降不调者,不独由于湿痰中结,抑且因乎肝邪内扰也。

再诊:治中胃痛已和,疝气仍然下坠。拟于补脾之外,佐以补肾,使其火土合德,则阳旺于中,而生气勃然,不升自升矣。

香砂六君丸合金匮肾气丸

诒按:此证从肝经着意,似较灵动,专补脾肾,犹恐涉于果实。

邓评:胃痛已平,温中之效。疝气仍然下坠,则失于治肝故也。虽佐补肾,犹未尽然。

狐疝,原属肝经之湿,随气下陷,脾阳必衰。而今夏多食冷物,阳气又被所遏,苔白不干,指冷脉小,右睾丸胀大,当以温散。

大顺散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归 木香荔枝核

诒按:此因生冷伤中,故用大顺,亦非治疝正法。

邓评:纯属阴寒见象,当以温散无疑。如肾气、理中,以及补中益气丸类,亦可随宜辅用。

瘕 癖 门

寒气客于肠外,与血沫相搏,脐下结瘕,胀大下坠,不时作痛,痛则气升自汗,脉形弦涩。此为臌胀之根。毋忽。

吴萸 茯苓 当归 川楝予 橘红 乌药 香附 楂肉

诒按:既因于寒,似可再加温通之品。既与血沫相搏,似宜兼和营血。

邓评。似尚可加桂、芍,延胡、牡蛎之属。

瘕聚脘中,久而不化,变为攻痛升逆,妨食便坚,理之不易

川楝子 延胡 当归 白芍 陈皮 鳖甲 红花 血余 茯苓 牛膝 丹皮

诒按;此病之偏于血分者,故方中兼用疏瘀之品。特所叙病情,尚无瘀血的据。

邓评:妨食便坚,将有成噎膈之虑矣。如瘕聚中脘,必当兼理痰气,专于导血,尚未尽然

最虚之处,便是容邪之处。肝络本虚,隐癖久踞,中宫又弱,隐癖潜入其间。欲治此病,培补肝脾为主,和化次之。

归芍六君子汤加鸡内金

另小温中丸

诒按:此亦虚实兼治之法,然而收效甚难。

邓评:凡隐癖僭于中宫,其脾土必弱,故宜培补兼和化之法,今更参用小温中丸,想有成臌之患。

脉来细而附骨者,积也。已经半载,不过气行作响而已。而其偏于胁下者,牢不可破,是寒食挟痰,阻结于气分也。此等见证,每为胀病之根。

理中汤加神曲 茯苓 半夏 陈皮 麦芽 旋覆花枳壳 归身

邓评:积于胁下,邪在肝络。拟加金铃、延胡、内桂,以平肝散结。

再诊:胁下隐癖,牢不可破,其气或逆或攻。必温化以绝胀病之根

理中汤合二陈汤 加川朴 枳壳 神曲 竹油旋覆花 白芥子:

诒按:议论则见微知著,用药则思患豫防,此为高识。

邓评:此症更必有痰饮留积,白芥子亦为要品。惟竹油阴寒,似属不妥;苟其正气未衰,控涎丹当用也。

食入而痛,是有积也。积非一端,就脉弦数、二便黄热、干咳不爽、面黄苔白言之,必有湿热痰食互相阻滞,经年累月,无路可出,无力以消。

茅术 川芎 楂炭 神曲 川贝 山栀 赤苓枇杷叶露 杏仁

诒按:此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳实。

邓评:据此症脉,是火被寒郁,为郁火腹痛之候。然食入而痛,或有蛔动于中也,以并无食积见端耳。拟加椒、萸、梅、连之属。

孙评:食入而痛,痛在胃也。纵使有痰,亦当从脾胃着想,如二陈之类。何得用贝、杏治肺。

寒热后,脘左隐癖作疼,脉形弦细,舌苔浊厚。湿热痰食,交相为患。

二陈汤去甘草合鸡金散(砂、沉,陈、鸡、香橼。)加苏梗楂肉 青皮

诒按:此尚是初起实证,故用攻消法取效,立方亦极平稳。

邓评:起于寒热之后,内有留邪可知。惟癖疼偏左,脉细兼弦,此湿热痰食之中,更必挟肝气为患也。宜参金铃子散兼平其肝。

再诊;脘左之隐癖渐消,舌上之浊苔渐化。仍宗前法,参入补脾之品。

前方去苏梗加于术炙草

另服水泛资生丸

邓评:参入健脾之品,以消余留之积,是为合法。

隐癖踞于胁下,肝经病也。

化肝煎

诒按:此亦初起之病,想由肝郁而起,故专从泄肝立法。但恐药轻不能奏效耳。

原注:前证湿热居多,此证肝火为重,相机而治,各有条理。

邓评:如此分经辨络,确无移易。化肝煎未始不合,尚恐不足以消其隐癖,再合金铃子散可也。

疟久,邪深入络,结为疟母。疟母在左,自下攻逆。加以右胁结癖,上下升降俱窒,无怪乎中宫渐满,理之不易。

鸡金散 加枳壳 姜黄 白芥子 竹油

另鳖甲煎丸

原注;左属血属肝,疟邪滞于血中,主以鳖甲煎丸。右属气属胃,或痰或食,主以鸡金推气,加竹油、白芥子。

诒按:此两层兼治之法。

邓评:左右结痞,最易延成中满。而迎头施治,理路肃清。

肿 胀 门

营血本亏,肝火本旺,责在先天。乃后天脾气不健,肝木乘之。所进饮食,生痰生湿,贮之于胃,尚可从呕而出,相安无事;迟之又久,渗入膜外,气道不清,胀乃作焉。脾为生痰之源,胃为贮痰之器。若非运化中宫,兼透膜外,则病势有加无已,成为臌病,亦属易易。夫脾统血,肝藏血,病久血更衰少,不得不佐以和养。古人之燥湿互用,正为此等证设也。

归芍六君子汤去参 草 加白芥子 莱菔子车前子 川朴 苏子 腹皮 竹油 雪羹

诒按:用药虚实兼到,亲切不浮。

邓评:久呕之后,痰饮渗透膜外,致成臌胀者甚众。此案论病透彻,立法精当。

陈,朴、芥、菔、大腹等,即景岳廓清饮,能治湿热痰饮之胀。

诸腹胀大,皆属于热;诸湿肿满,皆属于脾。脾经湿热交阻于中,先满后见肿胀,肤热微汗,口渴面红,理之不易。

防己 茯苓 石膏腹皮 陈皮

邓评:此《金匮》之木防己汤加减,其所以去桂枝之温者,为热多故也。然观其转方,仍诸恙不减,或者须藉桂枝以温通气化,始能效耶。若谓病重药轻,再加鲜地、知、麦等味,恐究非胀病所宜,既云湿满三焦,何不竟用子和桂苓甘露饮治之。

孙评:解书确合。

再诊:湿热满三焦,每多肿胀之患。如邪势偏于下焦,小便必少,前人之质重开下者,原为此等证而设。然此病已久,尚盛于中上二焦,胡以中上两焦法施之?诸恙不减,或者病重药轻之故。将前方制大其剂。

竹叶 石膏 鲜生地 麦冬 知母 半夏五皮饮

原注:此十二岁女子,腹暴胀大,面跗俱肿,面红口渴,小便黄。此证属热,所见甚少。

诒按:此等方治胀病,非有卓见者不能存之,为临证者增二见解。

脘腹膨胀,二便失调,经络痠痛,四肢无力,脉形弦细,舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。

茅术 川芎 香附 黑栀 神曲 腹皮 川朴赤苓泽泻蒌皮

诒按:此亦湿郁而化热者,故兼用栀、萎清泄之品。

邓评:纯乎湿胜见端,何以知其湿中有热,兼参栀、萎,不用姜、桂。读案语二便失调,其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医,而用热药。

脉细而弦,是脾弱而兼木郁;苔白而腻,知湿胜且有热蒸,俾湿热化解,脾健木达,则诸恙向安矣。

再诊:诸恙向安,肢体无力,健脾为主。

香砂六君子汤

原注:此越鞠改方,而加胃苓之半。本方治湿郁,其眼在舌苔白腻而厚,在所必效,余每借以治黄疸亦效,挟痰头项痛亦效。

孙评:越鞠治疸,想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛,挟痰者必兼郁乃效,且须加涤痰之味方妥。

脾主湿,湿因脾虚而郁,郁蒸为热,所以隐癖僭逆中宫;大腹胀满,纳少便溏,面黄溺赤,咳嗽,身热时作,脉息弦细,极易成臌。

越鞠丸附,苍、芎、曲、栀。鸡金散 加赤苓 青蒿黄芩川朴

原注:此越鞠证,而兼隐癖。湿化热者,故合鸡金消癖,芩蒿化热。

原注:以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞,从泻心化出;鸡金治有形食积之癖,从陷胸化出。且如脘痛门中,郁痰作痛,脉数多渴者,用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒,干姜、川芎、童便炒,黄连、姜汁炒,苍术、童便浸切麻油炒,香附、醋炒,神曲、姜汁炒,托红、姜、枣。治中脘火郁作痛,发即寒热。中以寒热为主,即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁,信极妙矣。说者以栀主火,术主湿,香附主气,芎主血,曲主食,分为五郁,似可不必,正如五音必合奏而始和也。

邓评:大腹胀满,臌之候也;咳嗽身热,劳之象也。乃营卫阴阳并伤,用药则宁偏于燥,未可偏滋,如归、芍以养营制木,亦正不妨添入耳。

孙注:鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。

大腹胀满,已经四十余日,近来气更急促,足跗浮肿,溺黄口干,脉形弦数。湿热之邪,因气而阻,因食而剧,理之不易。

廓清饮(廓清飲用芥陈朴,枳泽茯苓同大腹,菔子生研壅滞通,气逆胀满均堪服。)去芥枳

加黑栀 猪苓 苏梗 川连 香附

原注:温药留手处,在口干溺黄四字。

邓评:大腹胀满是病也,溺黄口干是证也,脉形弦数是脉也。凭证脉以推求,则是病之系乎何邪,自无遁情矣。

脾虚则湿热内郁,为臌。从去郁陈莝例治之。

廓清饮去芥加苏叶 香附 冬术

另小温中丸朝暮各钱半

诒按;腹满由于脾之不运,其所以不能运者,痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。

邓评:此方亦仅疏化湿热,胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者,想病不重于痰饮故也。

大腹主脾,腹大而至脐突,属脾无疑。然胀无虚日,痛又问作,舌苔薄白,脉息沉弦,见于经期落后之体,显系血虚不能敛气,气郁于中,寒加于外,而脾经之湿,因而不消。

逍遥散合鸡金散加香附

诒按:沉弦与沉细不同,沉细色萎则理中证。此证拈住郁字,散用逍遥。

邓评:脉息沉弦,尚非血虚不能敛气之比。

是病之大概,不越中寒木郁,立方之大意,亦不外乎温中达木,拟加吴仙散可也。

单腹胀,脾气固虚,久则肾气亦虚,大便溏者,气更散而不收矣。所用之药,比之寻常温补脾肾者,当更进一层;然用之已晚。惜乎。

附桂理中汤 加肉果 当归 牡蛎 木瓜茯苓 生脉散

诒按:案云较之寻常温补,更进一层,观方中所加肉果、当归,是启峻法也。

邓评;虚寒腹胀,固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚,须观其胀处之甚于小腹,抑或脘腹矣。参入生脉者,想其舌光苔微也。

大腹胀满,便溏,舌苔冷白,干喜热饮,肤热脉数。脾阳大虚,无力运化湿浊,而成臌也。理之棘手。

附桂治中汤 加木瓜 草果 当归

邓评:此阳虚挟湿热之候,固宜理中汤为急,然后兼清湿热,层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法,参入五苓为善。然不治者多矣。

再诊:进温补四剂,腹胀浙和,其邪从下焦而泄,所以大便作泻。然肤热未退,小便未长,干欲热饮,胃不思谷,白苔已薄,舌质转红。中阳稍振,湿热未清。

理苓汤

原注:舌苔冷白,是桂附把柄。四剂而能便泄,邪从下出,中阳尚好,脾气尚未衰尽。更以舌质转红,知湿热壅甚,所以转方减去附桂。参术己足扶脾,外加四苓驱湿而己。

大便作泻,小水又长,肝脾肾三经即有阴邪,亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中,腹胀不和,是阳虚也。

四君子汤 加黄芪 当归 桂枝 附子 陈皮肉果 沉香 干姜 牡蛎 鳖甲 鸡内金

原注:此启峻汤也,附子理中加黄芪、当归、肉罘,比附子理中更进一层。

邓评:阴邪之所以不消,阳虚无力以运之也。

于峻补之内,存疏启之意,故日启峻。

太阴腹满,寒湿有余,真阳不足,咏弦,下体不温,干不欲饮,妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。

附子茅术治中汤 加川朴 半夏

诒按:此亦通补兼施之法。

邓评:脉弦、妨食、气短,似乎寒饮之内,更挟木气之郁。

温补元阳,浮肿胀满有增无减,阳之衰也极矣。脐平脉迟之候,非温不可,非补亦不可;然温补亦不见长,盖下泄者肾更伤耳。

附子理中汤合四神丸 来复丹

诒按:此法较肾气丸更进一层。

邓评:浮肿胀满,每每有湿热风气之邪,温补不合者恒多。

此病何不进商禹余粮丸。

太阴腹满,寒湿使然,阳若不旺,势必成臌。

附子理中汤 加川朴 大腹皮 泽泻 猪苓

诒按:此脾阳不振,寒湿停滞之证,故用温化法。

邓评:寒湿不化,必用温热通阳,譬若离照当空,阴霾始散也。

中满者,泻之于内,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石,而正气久伤,终非易事也。

治中汤五苓散

原注:以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时,问理中之变换如何?曰:理中是足太阴极妙之方,加以中宫之阳气不舒,用干姜者取其散;少腹之阳气下陷,用炮姜者取其守;其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术,湿轻而中虚者用冬术;其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中,而胃家有火,则古人早定连理一方矣。设气机塞滞,古人早定治中一方矣。设脾家当用理中,而其人真阴亏者,景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者,加附子固然矣;其衰之甚者,古人又有启峻一方矣。此外,加木瓜则名和中,必兼肝病;加枳实、茯苓,治胃虚挟实。古人成方,苟能方方如此用法,何患不成名医哉。因附录之,以为用理中之法。

邓评:单单腹胀,脾阳必伤。虽有实邪,慎勿速用攻泻。

孙评:说得透彻可法。

诸湿肿满,皆属于脾。因劳倦所伤,内湿与外湿合而为一,郁于土中,致太阴之气化不行。治病必求其本,先以实脾法。

川附 于术 茯苓 陈皮 草果 大腹皮乌药 木瓜 泽泻

诒按:案云实脾,而方中仍属温通之品,此非实脾正法也。

邓评:此俾脾阳运而足以化湿之意,毕竟湿兼寒者相宜。

孙评:肿满因此而起者居多。

初起痞满,继增腹胀,脐突筋露,足跗浮肿,大便溏泄。此湿热内壅,中虚不化,势从下走也。用药最为棘手,且从口苦、舌红、小便短赤立方。

桂心 茯苓 猪苓 白术 泽泻 石膏寒水石滑石

诒按:此河间甘露饮也。用五苓以降湿,三石以清热。

邓评:此等方法,非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者,始能放胆用之,恐其湿热未去而中阳已惫也。

孙评:口苦舌红溺短,是阴已大伤,化源欲绝,岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征,挽回非易,虽有良法,终于无济。

咳而腹满,经所谓三焦咳也。苔黄干苦,卧难着枕,肢冷阳缩,股痛囊肿,便溏溺短。种种见证,都属风邪湿热,满布三焦,无路可出,是实证也,未可与虚满者同日而语。

桑皮 骨皮 苓皮 蒌皮大腹皮 姜皮防己 杏仁 苏子 葶苈子 车前子

诒按:湿热壅盛,脾不输运,肺不肃降,故立方专用疏化,仿五皮五子法。

邓评:肢冷阳缩,湿热阻遏其阳气故也。断其为湿热实证者,全在苔黄干苦见出。盖一病有一病之关键,不可移易之理。此方选药亦善。

中阳不足,寒湿有余,脘痞纳少,舌白便溏,脉细小。法当温化,即平为妙。

茅术理苓汤 加大腹皮 鸡内金 葛花 川朴

邓评:见证纯乎寒湿,宜于温化无疑。方用葛花,必系酒客。

再诊:温化不足以消胀满,阳之虚也甚矣。重其制以济之

茅术钱半川附钱半干姜饯半 党参三钱肉桂七分防风二钱茯苓三钱五加皮三钱陈皮一钱

邓评:进此方而即效,足征第一方尚是病重药轻。凡胀满系阳虚挟寒者,非温热大剂不可。

三诊:诸恙向安,仍守前法,以祛留湿。

川附一钱桂枝一钱党参三钱生于术钱半干姜四分茯苓钱半

诒按:茅术改于术,想重浊之白苔已化也。此证纯以温化得效,所谓阳运则湿自化也。

隐癖日久,散而为臌,所以左胁有形作痛,大腹渐满,便出红色垢积。更兼脘中因食而痛,久吐痰涎带瘀。元气益虚,竟有不克支持之象。收散两难,洵属棘手。

香橼皮 人中自 桃仁泥 鸡内金 炙鳖甲射干牡蛎川贝母 陈皮砂仁雪羹

诒按:别录谓:射干治老血作痛。

邓评:此乃痰、瘀、食积错杂为患,再加元气益虚,治之难矣。

再诊;大便之红积已除,胃中之痰涎仍泛,大腹之胀满如此,何堪磨耐。

前方去陈 贝 加瓦楞子 延胡 丹参 鲜藕

原注:此癖散成臌,上下见血,分明有瘀,消瘀消癖,一定之理。无如此证元气大亏,不任攻消,又不可补,乃组织此化瘀化癣,不甚克伐之方。病虽减半,究属难痊。

邓评:今红积已除,痰涎仍泛,何转方反去陈、贝之祛痰,而加延、丹之导瘀?不无背谬。

素有隐癖,肝脾之不调可知。去年血痢于下,痞结于中,久未向愈,大腹胀满,溺赤舌黄,脉形弦细而数。湿热内聚,脾虚无力以消,极易成臌。毋忽。

归芍异功散 加川连 川朴 木香

另枳实消痞丸小温中丸

诒按:立方稳实。惟归芍异功,似嫌补多消少。

邓评:此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之,甚则酒制军亦可参用。

柳师评语,不啻当头一棒。

胀者,皆在脏腑之外。此病之胀,不从腹起,自足跗先肿,而后至腹,是由下以及上。因脾虚不能运湿,湿趋于下,尚在本经;肿胀及中,又属犯本也;肿胀之处,按之如石。阳气大伤,理之棘手。

附桂治中汤 加肉果 当归 防己 牛膝

另肾气丸

诒按;方中防己外,无治湿之品。据证情论,似当兼参渗利。

邓评:由足跗先肿,其受伤并在肾阳,故立方亦责重温助肾气。

隐癖僭逆中宫,脐虽未突,青筋渐露,势欲散而为臌。况大便时溏时结,脾气久虚,更属棘手。拟以攻补兼施法。

枳实消痞丸枳、连、朴、术,夏、苓、参,姜、麦芽、草。加鸡内金 当归 鳖甲 白芍 牡蛎

诒按:此已成胀病矣。而中宫先虚,又难攻克。此等证最费经营,而又最难得效。

邓评:癖散成臌,必土弱而木乘,有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾,肝脾并调之妙。

孙评:凡有隐癖,须加延胡、香附之类以宣通之。

头 痛 门

头痛取少阳、阳明主治,是为正法。即有前后之别,不过分手足而已。

石膏 竹叶 生地 知母 甘菊丹皮黑栀 橘红 赤苓 桑叶 蔓荆子 天麻

诒按:此头痛之偏于风火者,故用药专重清泄一面。

邓评:此必有一派火盛见端。

脉弦数大,苔厚中黄,头痛及旁。阳明湿热,挟胆经风阳上逆也。

大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。二陈汤加首乌 归身 白芍

诒按:此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆,似当参用清熄之意,乃合芎、辛、羌、芷,未免偏于升动矣。

邓评;方案不甚融洽。

高巅之上,惟风可到,到则百会肿疼且热。良以阴虚之体,阴中阳气每易随之上越耳。

生地 归身 白芍 羚羊角 石决明 煨天麻甘菊黑栀丹皮刺蒺藜

诒按:此阴虚而风阳上越者,故用药以滋熄为主。

邓评;证惟风阳上升,药惟滋熄和阳。而舌绛脉数,亦从可知矣。

肢 体 痛 门

肝居人左,左胁不时攻痛,甚则厥逆,左关沉小带弦,是肝气郁而不升也;右脉弦滑,舌苔薄白,喜饮热汤,又有湿痰内阻。当兼治之。

推气散合二陈汤

诒按:用推气散以疏肝郁,合二陈汤以治湿痰,竟如两扇题作法。

邓评:肝气久郁,必从火化。推气散内有肉桂,若不与清肝疏郁之品并用,恐其气火化燥。即使寒饮满积,亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁,大都挟肝经郁火耳。

脉沉弦滑,腿骱刺痛,腰部疫疼,背脊作响,诸节亦然,舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。

肝着汤合肾着汤苓、术、姜,草。 桂枝汤

诒按:此证病在于络,当从经络着意。

邓评:断其为风湿痰实邪者,全于苔脉得之。惟风善上行,今所以陷着肝肾之络者,内被湿痰阻遏故也,岂得拘一例论之。

遗精门

肾者主蛰,封藏之本,精之处也。精之所以能安其处者,全在肾气充足,封藏乃不失其职;虚者反是,增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证,亦势所必然。然左尺之脉浮而不静,固由肾气下虚;而关部独弦独大独数,舌苔黄燥,厥阴肝脏又有湿热助其相火;火动乎中,必摇其精,所谓肝主疏泄也。虚则补之,未始不美;而实则泻之,亦此证最要之义。

天冬生地 党参 黄柏 炙草 砂仁龙胆草 山栀 柴胡

诒按:此三才封髓丹加胆、栀、柴胡,方与案若合符节。

邓评;湿热助其相火,为此症之要旨,于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚,尤必须参实则泻之之法矣。

再诊:大便畅行,口中干苦亦愈,左关之脉大者亦小。惟弦数仍然,尺亦未静。可以前方增损。

三才封髓丹加茯神 龙胆草 柏子仁

邓评:炎上作苦,火能下降,故口苦亦愈。惟脉尚弦数未静,是以苦寒泻火,还当着意。

三诊:久积之湿热,下从大便而泄。然久病之体,脾肾元气内亏,又不宜再泻,当以守中法。

异功散 加白芍 荷叶蒂 秫米

邓评:三诊似乎湿热已去,当以守中。谁知邪势初衰之际,须防余邪未尽,所谓炉烟虽熄,灰中有火,故至此脉象复见弦数,仍不能舍苦寒泻火之剂也。当邪势初衰,速尔进补者,每有此弊。

四诊:大便已和,脉形弦数,数为有火,弦主乎肝。肝经既有伏火,不但顺乘阳明,而且容易摇精。精虽四日未动,究须小心。

三才封髓丹 加陈皮 白芍

另猪肚丸苦参、白术,牡蛎、猪肚。

原注:此证拈定左关独大、独弦、独数,所以重用胆草、黑 栀,直折其肝家郁火,俾湿热之邪从大便而出。

孙评:此方当加生牡蛎,重清肝火。

金本制木,今木火太旺,反侮肺金,肺金尚受其克,则 其吸取肾水,疏泄肾精,更属易易。此梦泄、咳嗽之所由 来也。

三才封髓丹 加白芍龙胆草

邓评:梦泄、咳嗽并患者,非苦寒直泻其相火不可。

再诊:接来札,知所言梦遗者,有梦而遗者也,比之 无梦者,大有分别。无梦为虚,有梦为实。就左脉弦数而 论,弦主肝,数主热,热伏肝家,动而不静,势必摇精。盖 肾之封藏不固,由肝之疏泄太过耳。

三才封髓丹 加牡蛎龙胆草青盐

三诊。迭进封髓秘元,而仍不主蛰。细诊脉息,左关 独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。

萆薢分清饮(菖、薢、草、乌药、益智、青盐)去菖合三才封髓丹

加龙胆草

邓评:左关独见弦数,由于肝火之亢,当无疑义,岂得因无效 而速尔变法,故四诊则病已大减矣。设非手段老练,其孰能之。

四诊;病已大减,仍守前法。

前方加白芍

原注:病得萆薢、瞿麦而大减,是湿重于火也。

诒按:首案遗泄咳嗽并提,方凡四易,而未曾有一味顾及咳嗽,想以肝火为本,治其本而标病可置之耳。

邓评:原注谓得萆薢、瞿麦而大减,观前方并无瞿麦,不识何敬?想加胆草,或即瞿麦之误否?

梦中遗泄,久而无梦亦遗,加以溺后漏精,近日无精,而小水之淋漓而下者,亦如漏精之状。始而气虚不能摄精,继而精虚不能化气。

三才封髓丹加蛤粉 芡实 金樱子

诒按;此肾中精气两损之证,再合肾气聚精等法,较似精密。

邓评:肾气不固,亦云极矣,理宜加重补肾。惟方用黄柏,谅必有湿火未清也。

曾经失血,现在遗精,精血暗伤,当脐之动气攻筑,漫无愈期,肢体从此脱力,语言从此轻微,饮食从此减少,无怪乎脉息芤而无神也。病情如此,虚已甚矣。而舌苔腻浊,中宫又有湿邪,治须兼理。

杞子 熟地芡实 楂炭 石莲子 当归茯苓 金樱予莲须

另清暑益气汤去术泻草

原注:此九龙丹也,吴鹤皋云:主治精浊。

邓评:证见中虚挟湿,与清暑益气法甚为合拍,俾中枢有权,饮食增进,则自能化生精血,默运湿邪,又何取乎熟地之补肾,莲须之涩精也。

再诊:前方小效,小变其制。

九龙丹加于术 半夏 茯苓 陈皮五倍子 煎送威喜丸

诒按:阴虚而挟湿邪,最难用药,须看其两面照顾处。

邓评:浊腻之苔,与熟地究不相宜。

白浊久而不痊,以致肾失封藏,梦遗更甚,少寐少纳,面痿脉小。

九龙丹合天王补心丹

另猪肚丸

原注:膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中湿热渗入膀胱,与肾绝无相干;精浊牵丝粘腻,不溺亦有,是肾虚淫火易动,精离其位,渐渍而出,治宜滋肾清心、健脾固脱。九龙丹方中杞地归,滋阴以制阳,樱莲芡涩以固脱,石莲子苦寒清心,心清则火不炽,白茯苓甘平益土,以制肾邪,尤妙在山楂一味,能消阴分之障。前一案气虚抉湿热,故含清暑益气;后一案心火挟湿热,故合补心、猪肚。

邓评:遗而有梦,纳谷又少,清理湿热一层,还当着意。

分别便浊、精浊,两种自能了了。至宜滋肾清心、健脾固脱,即九龙丹方意也。惟还须看其偏重那一边,药即随之更换可也。

孙评:便浊、精浊,分清而治,岂有不愈之理。

气虚不能摄精,精虚不能化气,所进饮食,徒增痰湿。

六君子汤加菟丝饼炮姜炭韭菜子

原注:纯从脾脏气虚立案。

诒按:案语简洁老当,方亦周到。

邓评:补气为主,固精佐之,确与此等题旨相合。

小 便 门

阴虚之体,心火下郁于小肠,传入膀胱之府,尿中带血,时作时止,左脉沉数,小水不利。

生地木通 甘草竹叶 火府丹

另大补阴丸

诒按:此用导赤散合火府丹以清心火,即用大补阴丸以滋阴,虚实兼到。

邓评:论证有曲折之妙,用药无牵拘之弊。

经曰:胞移热于膀胱则癃溺血。又日:水液浑浊,皆属于热。又日:小肠有热者,其人必痔。具此三病于一身,若不以凉血之品,急清其热,迁延日久,必有性命之忧。

导赤散合火府丹 加灯心

又丸方:固本丸合大补阴丸猪脊髓丸加萆薢

诒按:火甚者阴必伤,火清之后,随进丸药,以滋其阴。

邓评:如此探源,最属高见。惟证归一贯,无所遁情耳。

前此清热,随兼补阴,自能层次合度。

孙评:柳氏火甚者阴必伤句,是格致之言。

膏淋、血淋同病,未有不因乎虚,亦未有不因乎热者。热如化尽,则膏淋之物必且下而不痛,始可独责乎虚。

大补阴丸 加瓜蒌 瞿麦 牛膝 皿余

诒按;议论隽爽,方亦切实。

邓评:膏淋、血淋,必因乎热,不但同病使然也。惟有阴虚挟热与湿热并甚者不同,还当审察于间。

孙评:不痛贵虚,不独膏淋为然,可称要言不烦。

再诊:所下之淋,薄且少矣,而当便之时,尚属不利,既便之后,反觉隐痛,肢膝不温,脉小弦,唇红嗌干。热未全消,虚已渐著。

瓜萎瞿麦去附汤加麦冬萆薢黑栀猪脊筋

诒按:便后隐疼、膝冷咽千,皆虚象也,似当兼用滋养。

邓评;病既偏于虚矣,即有余热未清,亦须补阴以和阳耳。

曾患淋证,小便本难,近来变为癃闭,少腹硬满,小便肿胀,苔白不渴,脉小而沉。下焦湿热,被外寒所遏,膀胱气化不行,最为急证,恐其喘汗。

肉桂五苓散 加木香 乌药 枳壳

另葱一把麝香三厘捣饼贴脐

诒按:此温通法也。惟由淋变癃,气分必虚,补中、肾气等法,亦可随宜佐用。

邓评:苔脉属寒,故宜温通为佐。

治癃闭症本有此外治之法。曾患淋症,更不免抉败精阻窍。惟麝香能窜入窍络而驱精,与是症为一举两得焉。

孙评:贴脐无益,细考自知:

泄 泻 门

飧泄不由乎胃滞,即系乎阳弱,此乃兼而有之,脉迟,嗳腐脘痛。

附子理中汤合二陈汤 加川朴 吴萸 防风

诒按:嗳腐脘痛,食滞颇重,拟去二陈加神曲、砂仁、菔子。

邓评:未可以脉迟,便谓系乎阳弱,或者阳气窒滞有之。且脘痛之证,不免木气内阻,中挟相火,附子一味,极宜慎用。

下利转泻,肾病传脾,脾因虚而受邪,温化为宜。

理中汤合四苓散 加陈皮 防风 伏龙肝

诒按:由利转泻,或有因湿邪未净者。方中用四苓、伏龙肝,即此意否?

邓评:下痢转泻,且必邪少虚多,热去寒存,此法极相宜。

发热之余,腹痛便溏。表邪下陷也。

小柴胡汤加白芍木香茯苓泽泻

诒按;此时邪下陷之证

邓评;热余转泻,表邪下陷,固然阳不胜阴有诸,方内宜增温化。

孙评;不发热者之妙法。若发热则不宣。

大 便 门

脾虚不能化湿,焉能统血,血杂于水湿之中,下注不止。

茅术地榆皮槐花炭 郁金

邓评:此等方案,洵非老手不办。想缘营阴未损,故无庸杂入滋养之品耳。惟白术、伏龙肝、薏仁等味,例可加入。

再诊:无毒治病,不必愈半而不取也,仍服原方可耳。

原注:此茅术地榆汤。其人便血,挟水而下,已及半载,人不团惫而面黄,大约湿热有余之体。此病两帖愈半,四帖全愈。

诒按:审证的确,用药精当,有以匙勘钥之妙。

肠游便血,时重时轻,或痛或否,脉形细小,饮食少。此虚也,恐增浮喘

归脾汤 加荠菜花 荷叶 杭米

诒按;此补脾摄血之正法也。稍加和胃之品,如广皮、砂仁辈,更为周密。

邓评:痛则必有邪阻,宜疏补兼施之剂,此方未免太壅滞。

便血之前,先见盗汗,盗汗之来,由于寒热,寒热虽已,而盗汗便血之证不除,脉小而数。气阴两虚之病也。

归脾汤去桂圆 加丹皮 山栀 地榆 桑叶

诒按:此证营分中必有留热,宜于清营一边着意。但顾其虚,犹未周到。

邓评:便血、盗汗之来,由于寒热,固必有邪热溜陷于营分也,拟将方内参、芪易入细生地、牡蛎乃妥。

孙评:桑叶与盗汗不宜。

阴络伤则血内溢,为日已久,阴分固伤,阳分亦弱。而身中素有之湿热,仍未清楚,恐增浮喘。

大熟地伏龙肝 阿胶 白术赤小豆 附子 黄芩炙草当归 地榆炭 乌侮肉

诒按:此《金匮》黄土汤加味,阴阳并治,而兼清湿热,立方颇为周到。

邓评:凡血内溢者,病源甚多。大都见证面黄兼白,浮肿眩悸、肢痠力乏。惟血色淡红而非深赤,脉象虚濡而不弦实,阳分受伤偏重者,附子始能合用,否则有助火灼阴之弊。

湿热伤营,腹臌便血,久而不愈,左脉细涩,右芤、寸大尺小;加以浮肿,气分亦虚,不但不能摄血,而且不能清化湿热。防喘。

黄土汤草,地、术、附、胶、芩,土。 加大腹皮 桑皮五加皮党参槐花

原注:原方之妙,附子扶脾之母,黄芩清肝之热,熟地滋肾之阴,白术培脾之本,阿胶凉血之热,各脏照顾,非仲景不能作也。

诒按:增入之药,亦能与病机恰当。

邓评:既至肿胀,而用此胶、地浊腻之品,惟血不维气者相宜,如所云气不摄血,究当责重气分用药。

红白痢变为便血,当时血色尚鲜,后又转为紫黑,或带血水,而不了结。暑湿深入营中,气虚无力以化,降而不升也。

驻车丸连、胶、姜、归。 加广木香 党参 甘草伏龙肝 荠菜花

诒按:此证血分中有留邪,尚宜参用和血之品。

邓评:立方颇佳。拟再加地榆、乌梅炭以和营血。

再诊:血虽渐止,气犹降而不升。

补中益气汤去陈皮合驻车丸加赤芍伏龙肝

邓评:脾气久陷,岂能遽尔升健。

痔疾、下痢、脏毒,三者皆属下焦湿热为患。

地榆散合三奇散芪、防、枳壳。 加广木香

诒按:立方精到。拟再增银花、丹皮。

邓评:单方有桂圆肉包苦参子七粒,数服便愈。吡种症情,最为相宜,亦汤剂之一助云。

大小便易位而出,名目交肠。骤然气乱于中,多属暴病。此症乃久病,良由瘀血内阻,新血不生,肠胃之气无所附而失治,故所食之水谷,悉从前阴而出。所谓幽门者,不司泌别清浊,而闢为坦途,比之交肠证,有似是而实非者。此时论治,主以化瘀润肠,必大肠之故道复通,乃可拨乱者而返之正。

旋覆花 猩绛 葱管 归须 首乌 柏子仁荠菜花

另旧纱帽一只炙灰每服一钱五分酒下

原注;纱帽--发漆胶粘而成,其亦取通瘀之意耶。

诒按:论证用药,均有巧思,特未知效否何如?忆喻西昌《寓意草》中,所载姜宜人交肠病,与此相似;特病原有虚实之异耳,学者当参观之。

邓评;所谓病有千变,用药亦有千变。如此症岂可执古法治交肠而守五苓一方乎。

此瘀结肠燥,气失附而迫趋前阴,故粪亦从前阴而出矣。

《爱庐》中仅用明矾一味,腐衣五层包,盐汤下,日三服,三日九服,取其导痰涩大肠。

孙评:后《爱庐》案是暴得者,乃真交肠,宜与喻氏书三证同参。

发漆胶粘而成之帽,近日未见。惟有棕漆粘成者,或即是此欤。

虫 病 门

阳络曾伤,阴气素虚,更有湿热郁于营分,日久生虫,扰乱于上中下三焦,以致咳嗽喉痹,恶闻食臭,起卧不安,肛部不舒,舌质深红,其苔黄浊。即仲景所谓狐惑病是也。久延不愈,即入劳怯之途。

川连三分 犀角兰分 乌梅五分 人中白一钱百部一钱 丹皮一钱半 甘草三分

诒按:读《金匮》狐惑病一节,此证之原委乃明。

邓评:《金匮》狐惑病有蚀于上部则声嗄,蚀于下部则咽干,与蚀于肛者之不同。此证则上中下三焦被扰,故见象如是,方亦从《金匮》扩充而来。

脘腹作疼,满腹苦热,初起得食则痛,继而不食亦痛。此肝胃不和,湿热生虫之状。

乌梅丸加青皮 白芍金铃子

诒按:初起得食即痛,得无兼有食积否。

邓评:得食则痛,固是蛔动一症;惟有食积者亦能如此;肝气横郁于中宫者亦能如此。

再诊:服前方,脘腹之痛而苦热者,时作时止,止则右胁下必有一块攻筑。是属蛔未安也。

旋覆花汤合金铃子散 加杏仁 雷丸榧子

治按:蛔未安者,似宜仍用乌梅丸。此则固右胁攻筑,故用金铃子散以泄肝耳。

邓评:服前方不效,而胁下一块攻筑,岂非开气之不平乎。

柳师评语道破。否则何用旋覆花汤以通肝络乎。

孙评:旋覆花汤因右胁而用;金铃子散左胁是专长。

湿热挟风,生虫作痒,有似攻注之形,无处不至。难治之证也。 獭肝一钱磨开水冲服 邓评:惟其作痒,故谓有虫。 再诊:攻注有形,而不攻注时无迹。湿热风虫,踞于痰中所致。

推气散枳壳,桂心、姜黄、草。加白芥子 橘红 羌活獭肝 竹油

另医通沉香化气丸大黄、黄芩、沉香、六曲、辰砂、术、竹油,姜汁。

诒按:獭肝治虫,法本《千金》。惟案中所云攻注有形,无处不到,究竟或在肢体,或在腹里,均未叙明,无从揣测也。

邓评:此方重理湿热风痰,或系疑其非虫乎。至云湿热风虫踞于痰中,亦是影响之谈。

孙评:汤丸与虫均不贴切。

人之涎下者,何气使然?日:胃中有热则虫动,虫动则胃缓,胃缓则廉泉开,故涎下。 黄连丸连、萸、木香、诃子、龙骨.合乌梅丸诒按:方案俱高简稳实。邓评:用一段经文作案,自是高古。既是胃热虫动,又何取诃子、龙骨以摄涎?


评选环溪草堂医案三卷

环溪草堂医案三卷,梁溪王旭皋先生所著也。先生名泰林,字旭皋,世为无锡人。嘉道间有以疡医驰名江浙者,日高锦亭先生,著有外科心得集、景岳方歌括等书行世,即旭皋先生之舅氏也。高先生殁后,先生传其业。其始先以疡医行,逮后求治者日益多,寝及内科,无不应手奏效,于是遂专以内科行。门下士习业者,每年以十数计。先生读书,上自轩岐,下迄国朝诸家,无不精心贯串。于古书则研求故训,于后人书则必分别疑似。所著有西溪书屋夜话录、医方歌括串解、及环溪草堂医案诸书,均未梓行。其医案为门弟子随时钞录,未经分别去取,不免繁复者多。余所得见者,盖有五六本,详略互异。因属及门诸子删其繁乱,重为钞辑。最后得王家桥顾君莲卿本,系先生晚年之作。又得方君耕霞新刊本,案甚繁富,颇有方案足取而为他本所未载者,一并补录,简其精粹,分为三卷。间有未尽之意,随加按语以阐明之,阅一年而竣事。先生居锡城,去余家不百里,余弱冠时犹及见之。吾乡有疑难证,无不求治于先生者,先生必沉思渺虑,疏方与之,厥后或效或否,或有无力再往者,先生必访悉之,令其再诊,以竟厥功。故其所存方案,无不光坚响切,无模糊影响之谈。盖较近贤之专以灵变取巧者,不啻上下床之别矣。先生博极群书,所用诸法,如治小儿喘嗽之药枣,从葛可久之白凤丹化出;治上热下寒之八味丸,用紫雪为衣,从喻西昌外廓之论悟出。若此之类,不胜枚举,是皆因古法而变化出之。彼胸无古书者,每读之而猝难领会。余于此等处,均为一一指出,学者苟能即是而得读书用古之法焉,则庶乎不负先生之苦心也夫。光绪二十六年重阳日江阴柳宝诒谨识

评选环溪草堂医案上卷 无锡王泰林旭高著

内伤杂病门

病将一载,肝气横逆而不平,中气久虚而不振。惟肝逆,故胸脘阻塞而攻冲;惟中虚,故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦,是其证也;四君子合逍遥、加左金,是其治也。

党参 冬术 陈皮 茯苓 归身 神曲 白芍 柴胡盐水炒 香附盐水炒 川连吴萸炒 谷芽 玫瑰花

诒按:案语爽朗,方亦的当。拟再加沉香、郁金。

邓评:论证明晰,用药不紊。惟寒热而便溏,脉细弦者,总宜兼温理脾胃营卫,如桂枝、煨姜、大枣之类;肝逆攻冲,金铃子亦在需用。方内川连或可删去。

再诊:阳虚恶寒,阴虚发热,脾虚则便溏而乏力,木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木,肝气已平,合以盖火生土、气皿双补。

党参 冬术 苁蓉 鹿角霜 杞子 木香 菟丝子 归身 白芍 陈皮

茯苓 杜仲 砂仁 玫瑰花 诒按:肝气平后,续用培补,是一定层次。惟既有寒热见证,似可参用桂技建中之意以和之。

邓评:观及此诊,可谓先得我心者矣。

三焦相火,挟肝阳而上升,每日侵晨,则气自脐左而上冲,心胸痞塞,自觉胸中热,舌尖辣,面色红,过午则气渐下降,至夜则安,而火降则下或遗泄。此皆无形之火为患也。推其原始,由乎阴虚;今则相火妄行,蒸炼胃液成痰,所以吐痰粘腻灰黑,而咽嗌胃管之间,常觉不流利也。法当清相火、导虚阳,而下归窟宅,更佐以化痰钲逆。病来已久,难期速效。

黄柏盐水炒一钱二分桂心三分 砂仁炒三分 蛤壳一两 甘草三分知母盐水炒一钱二分 川连盐水炒四分 茯苓三钱玄精石三钱长流水煎

诒按:此方取交济、封髓之法,用意极为精到。惟病因肝肾不摄,虚阳浮逆,拟再加牡蛎、龟板以摄下,旋覆、竹茹以清上,似于病情更为周匝。

邓评:推论病源,不外乎是,制方亦极精切不泛。脉虽未见,而关尺想必弦大且数。

孙评:牡蛎似须必加,白芍亦为要药。黄柏、砂仁名封髓,川连、内桂多交济,人参、枳实名补泻法,川连、干姜名泻心法。此皆法之巧者也。

痰之标在肺胃,痰之本在脾肾,肾虚则水泛,脾虚则湿聚,二者均酿痰之本也。经日:脾恶湿,肾恶燥。脾肾两虚,法当滋燥兼行;而痰恋肺胃,又宜标本同治。

熟地 茅术芝麻炒 陈皮 川贝 茯苓 半夏 紫菀

诒按:案语斟酌病机,切实不泛,用药亦丝丝入筘。用黑地黄法以两补脾肾,合二陈以和胃,菀贝以利肺。药品无多,而层层都到,非有简炼工夫,不能作此。

邓评:治一病而标本虚实悉到,且无浮泛牵拘之弊。

孙评:川贝易杏仁何如?

凡脏邪,惟虚则受之,而实则不受;惟实者能传,而虚则不传。仲景云:肝病实脾,治肝邪之盛也;内经云;肝病缓中,治肝体之虚也。此证肝气有余,肝血不足,法宜两顾为得。

归身 白芍 沙苑 杞子 冬术 茯神 青皮 陈皮 香附 金铃子 砂仁

诒按:议论确凿,非胸中有古书者不能道;方亦精到。方中归、芍、杞、苑,所以养肝血;青、陈、香、铃,所以疏肝气。药品看似平常,用意恰已周到。

邓评:此段议论,引用未能的当。方尚平稳,惟香燥泄气之品太多。凡肝体既亏,肝用自旺,廿润柔肝,是所以补肝体即所以平肝用也。

孙评:开口即从至情实理立论。

肾水不足,君火上炎,相火下炽。心中如燔,舌光如柿,阳事易举,阴精易泄。拟清君火以制相火,益肾阴以制肝阳。所虑酷热炎蒸,恐药力无权,将亢阳为害,而增剧耳。

川连盐水炒 黄芩 黄柏 阿胶 生地 甘草 鸡子黄

另大黄三钱 研末将鸡子一个 破头纳大黄三分 蒸熟每日服一个。

邓评:此方为阳亢而致阴亏者设。惟阿胶似宜易龟板较胜。

此种丹方亦足取法。

孙评:制相火、益肾阴,须藉成寒,前人明训;第宜择介类以潜之,庶为贴切。方中加煅牡蛎何如?

再诊t投苦咸寒坚阴降火,以制亢阳,心中之燔灼,与舌色之光红,俱减三分之一。然上午之身热如燎者未退;幸纳食颇增,苦寒可进。再望转机为妙。

川黄连 阿胶 生地 玄精石 黄芩 甘草 玄参 蛤壳鸡子黄

邓评:上午身热,即偏于阳盛之征。若由乎阴虚者,则热必作于暮夜矣。

三诊:舌干红,知饥善纳。水亏阳亢,土燥于中,咸苦坚阴之剂,虽衰其燔亢之势,而未能尽除其焰。时当炎暑,湿热与相火蒸腾。拟复入清中固下祛湿之法,仍不出咸苦之例。

洋参石膏知母 甘草麦冬 川连 阿胶 生地蛤壳黄柏猪胆汁丸每朝服三钱

诒按:君相交燔,肾阴被灼,所谓一水不能胜二火,此证是也。仅与壮水,犹难胜任,必得苦以泄之,成以制之,而火乃退;更得苦以坚之,成以滋之,而阴乃复。

邓评:此证每多挟湿热,不徒为时令所致。

孙评;苦泄是大黄、川连,苦坚是黄芩、黄柏,成制是玄精石、玄参,咸滋是阿胶,牡蛎。

营阴虚,则气火易升;肝木横,则脾土受侮。腹满头晕,肝脾之病;耳鸣喉燥,虚火之愆。阴虚生内热,肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。

生地砂仁炒四两茯苓烘三两山药炒三两 萸肉酒炒三两丹皮酒炒二两 泽泻炒三两 龟板炙三两 沙苑盐水炒三两 党参炒三两 杜仲盐水炒三两归身酒炒三两白芍炒二两 石决明煅四两

上药为末,炼蜜打和为丸,晒干,泛上后药:

香附三两分三分一分盐水炒,一分醋炒、一分蜜水炒 陈皮盐水炒七钱 沉香三钱 神曲一两

上药为末,用橘叶汤泛上前丸为衣。

诒按:以补药为丸,而以和气之药末,泛上为衣,与喻嘉言药用外廓之意相合。虽无精义可取,而心思灵巧,可备一格。

邓评:药用外廓,固一巧法。然证见腹满,阴柔之品,终虑碍脾。愚拟一方于下,以备同学采择:

川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。

孙评:喻西昌外廓之法,用姜附猛烈,用参苓为衣,过胃入下,始露威灵,其法本巧;今则以呆滞为心,而以流动为衣,仿其意而变通之,真善读书者也。

夜凉昼热,热在上午,此东垣所谓劳倦伤脾之证也。上午热,属气虚,用补中益气汤,补气升。

补中益气汤 加神曲 茯苓

诒按:论证立方,如开门见山,心目俱朗。

邓评:热在上午,责之阳气,斯为不易之理。惟虚而发热,当或有形寒见证。此病本尚未咳,咳则升柴不宜用也。

寒邪伤阳,亦每多上午寒热。

泄为脾病,呕为胃病,脾胃属土,居中而司升降。脾宜升,不升则泄;胃宜降,不降则呕;土衰则木横,木横而土益衰。高年当此,颇虑土败木贼。古人治肝,当先实脾。况兹土弱,尤当先补其中,稍佐平肝可也。

理中汤 加茯苓 橘饼

诒按:案语理明词达,方法切实不浮。但既有呕恶见证,则半夏似不可少。拟再加木瓜、白芍、砂仁。

邓评:治肝实脾,原为脾土弱者而设。方于平肝一面自嫌疏漏,柳师增味颇合,如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等味,均可临时选用。

孙评:木横则土益衰,所以柳氏加瓜、芍平肝,于土亦有益。大有见解

有时惊悸,有时肌肉顽木,或一日溏泄数次,或数日一大便而坚干,惟小便常红。此心气郁结,脾气失运,失运则生湿,郁结则聚火,火则伤津,湿则阻气,而气机不利矣。拟荆公妙香散加味,以补益心脾。

山药 洋参 黄芪 茯神 赤苓 桔梗 炙草 远志 麝香 朱砂 木香 川连麦冬

上药为末,用藿香陈皮汤泛丸,每服三钱,开水送下。

诒按:专主心脾立论,思路精确。

邓评:此症心肝有亢火,脾家聚湿饮,大便之或泄或结,即湿与火之造偏也。 引用是方,不免泥古。惟心脾虚而郁结者为宜,于此病则未必中窾。拟苓桂术甘汤加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。

血不养心,则心悸少寐;胃有寒饮,则呕吐清水;虚火烁金则咽痛,肝木乘中则腹胀。此时调剂,最难熨贴。盖补养心血之药,多嫌其滞;清降虚火之药,又恐其滋;欲除胃寒,虑其温燥劫液;欲平肝木,恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法,专治其胃,以胃为气血之乡,土为万物之母,一举而三善备焉。请试服之。

党参 冬术 茯苓 半夏 枣仁 扁豆 陈皮 山药 秫米

诒按:于无可措手中,寻出养胃一法,自属扼要之图。拟再加木瓜、白芍以和肝,竹茹,麦冬以清肺,似更周匝。

邓评:此种医案,便觉强做无归束,参合症情,总由木火郁冲,宜增疏泄之品治之,方内山药、党参,尚嫌其滞。

孙评:牡蛎一味,似属妙品。

骨格瘦小,先天元气不足。夏秋寒热,至今不已,脉细数弱,气血两亏。头不痛而但身痛,或口沃清水,此胃阳虚惫也。当商温补,仿东垣法。

党参茯苓 陈皮 桂枝柴胡 黄芪半夏 神曲 当归 干姜砂仁

诒按:少阳生气被郁,故寒热不已。东垣升阳益胃法,用之恰合,加于姜者,助胃阳也。

邓评t脉既细数,似宜兼养营阴。不及转方为妥善。

孙评。认定身痛想法,此系久病。若暴感,宜疏邪而不宜补。

似可从原方增白术。

再诊;前方补中益胃.温卫气,开腠理,诸恙皆减,仍依前法。

前方去神曲 干姜加白术 白芍

卫气虚则洒洒恶寒,营气虚则蒸蒸发热。营卫并出中焦,总以脾胃为主。补脾胃则金有所恃,不必治肝而肝自驯矣。

党参 冬术 当归 川贝 黄芪 茯苓 白芍 陈皮玫瑰花

诒按;为虚损证,探原立论,方亦精到。

邓评:观方论,似挟肝经之气火,荆金致咳、乘中作胀之义。

营阴内亏,头眩心嘈,下午微寒内热,能食无力。胃'中有热则消谷,脾虚气弱则无力也。

党参 沙苑 茯苓 川连 枣仁 知母 女贞子 白芍 冬术 麦冬 竹茹

诒按:此虚损初萌之侯,因脾虚气弱,未便滋补耳。

邓评:此症究属阴虚为重,既以善消能食,冬术宜易生地。

左脉空大,肾水亏也;倦怠无力,脾气弱也;食少则阴虚,阴虚生内热,证属内伤。

补中益气汤加黑山栀 白芍

另六味丸每朝服四钱

诒按:补中益气补脾气,六味补肾阴,立法颇切实。惟左脉空大,方中升柴两味,尚宜斟酌耳。

邓评,左脉空大,不但肾水亏,更知肝阳旺,若再投以升柴,深恐阳升至极,而卒致晕厥矣。

孙评,阴虚内热,黑栀当商,易骨皮何如?

思虑伤脾之营,劳碌伤脾之气。归脾汤,补脾之营也;补中益气汤,补脾之气也,今将二方,并合服之。

党参 黄芪 冬术 茯神 归身 炙甘草砂仁 枣仁升麻 柴胡 木香 半夏 陈皮

诒按:同是脾病,而病原用药,确有气营之别。一经指点,便觉头头是道。

邓评;方用枣仁之酸敛,想由神魂不宁。然势必难任升柴,还望商诸博雅。

孙评:伤营则午后内热,伤气则倦怠乏力。'

肾气虚逆,非滋不纳;脾弱运迟,滋则呆滞。然则如何而可?日补肾之阳,即可以转运脾气。从仲景肾气丸化裁。

熟地附子三分炒五味子 茯苓 山药 肉桂心 麦冬元米炒 牛膝盐承炒山萸肉 陈皮紫石英 补骨脂盐水炒胡桃肉

诒按:补肾即可补脾,益火以生土也,用肾气丸恰合。

邓评:若肝肾无亢火者,惟以此法为上策。经是加减,较原方更觉切实。

孙评t须看其将两面合成一气之法。

久病之躯,去冬常患火升。交春木旺,肝胆阳升无制。倏忽寒热,头面红肿,延及四肢,掀热痒痛,殆即所谓游火游风之类欤。匝月以来,肿势已减。四五日前,偶然裸体伤风,遂增咳嗽音哑痰多,口干舌白,续发寒热,胃气从此不醒,元气愈觉难支,风火交煽,痰浊复甚,阴滓消涸,阳不潜藏。此时清火养阴,计非不善,抑恐滋则碍脾;化痰扶正,势所必需,又恐燥则伤液。立法但取其轻灵,用药先求其无过。

北沙参 知母 鲜生地 蛤壳 海浮石 蝉衣 豆卷 青果 海蜇 地栗 百合

另珠粉朝晨用燕窝汤送下三分

原注:上方《金匮》百合知母地黄汤,合本事神效雪羹,取其清火化痰,不伤脾胃} 生津养液,不碍痰湿。酌古参今,归于平正。

诒按:议病用药,均归精细,躁心人不能领取也。

邓评。风火交煽,恰合此病题旨。然不祛风,而但清火,其病根必不除,否则亦冀其敷衍而已。

紫菀、款冬,应可加入,就舌白论,即蜜炙姜、橘,亦为需用。

孙评;豆卷似不若桑叶之妙。

中风 门

两手关脉,皆见一粒厥厥动摇之象。此土虚木胜,内风动跃之候也。左半肢体,麻木不仁,头眩面麻,病属偏枯,虑延仆中 首乌 当归 白芍 茯苓 陈皮 秦艽 菊花 天麻 石决明 钩钩 刺蒺藜 桑枝 邓评:论病有卓识,立方亦精到。 再诊{动摇之脉大减,内风有暗熄之机,左手屈伸稍安,左足麻木未和。拟补肾生肝,为治本之计。

地黄饮子(地、山萸、斛、苁、桂、附、麦冬、姜、五味、菖蒲、远志、茯、巴戟、大枣。)去桂附

诒按:未雨绸缪,故易于奏效。两方用药,亦能与病机宛转相赴。

邓评:前方既已中窾,再诊何必更张。

孙评:原方有薄荷。

体肥多湿,性躁多火。十年前小产血崩,血去则阴亏而火亢,肝风暗动,筋络失养,已非一日。去秋伏暑后变三疟,疟久营卫偏虚,遂致风痰扰络,右半肢体麻痹,而为偏废之象,调理渐愈。今但右足麻辣热痛,痛自足大指而起,显系肝经血虚失养。据云腿膝常冷,足骱常热,此非足骱有火,而腿膝有寒也。想由湿火乘虚下注,故痛处觉热,而腿膝气血不足,则觉寒耳。至于左胫外廉皮肉之内,结核如棉子,发作则痛甚,此属筋箭,是风痰瘀血交凝入络而成。与右足之热痛麻辣不同。今且先治其右足。

生地 阿胶 五加皮 归身 木瓜 天麻 冬术 独活 丝瓜络 牛膝 茯苓 萆薢 诒按:论颇明透,方亦平稳。

邓评:冷热异处,论归一贯。左右虽各异状,方药实堪并治。

年已六旬,肾肝精血衰微,内风痰涎走络,右偏手足无力,舌强言涩,类中之根萌也。温补精血,兼化痰涎,冀免偏枯之累,然非易事也。耐心调理为宜。

苁蓉 巴戟 茯神 木瓜 半夏 枸杞盐水炒 远志甘草汤制 海风藤 茱萸酒炒牛膝 杜仲盐水炒

诒按:此与下条均因有类中之萌,作未雨绸缪之计,故用药力求平稳,不敢喜事以邀功也。

邓评:老年得此,务须温补兼化为治·

方从地黄饮子加减,殊有斟酌。

肾藏精而主骨,肝藏血而主筋,肾肝精血衰微,筋骨自多空隙,湿热痰涎,乘虚入络,右偏手足无力,舌根牵强,类中之根。温补精血,宣通经络,兼化痰涎,守服不懈,加以静养,庶几却病延年。

苁蓉 党参元米拌炒 牛膝 半夏 杞子盐水炒 陈皮 续断茯苓 巴戟 桑枝

又丸方:

苁蓉二两酒煮烂捣入 党参三两元米炒 熟地四两砂仁末陈酒拌 麦冬二两去心元米炒 枣仁三两炒研 巴戟三两盐水炒- 归身二两酒炒 萆薢三两炒 首乌四两制炒 茯神三两 牛膝三两盐水炒半夏二两 天冬二两去心元米炒陈皮二两五钱 杜仲三两盐水炒 虎骨三两炙 菖蒲一两 杞子四两盐水炒

上药各选道地,如法制炒,共研细末,用竹沥四两、姜汁三两,捣入,再将白蜜为丸,如黍米大,用磁器装好,每朝服五钱,开水送下。

邓评;方论均平正通达,与上一案大略相同,盖用古期乎能化者。

丸方更为周匝。

孙评:右偏手足无力,有由脾胃气衰,夹痰入络者,用玉屏风散,温胆汤而愈者,又是一格。

痿 痹 门

先天不足,骨髓空虚,常以后天滋补栽培脾胃,脾胃得补,湿热壅滞,形体骤然充壮,而舌本牵强,两足痿软,不能行走,上盛下虚,病属痿壁。经云:湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿是也。今拟法补先天之精气,强筋壮骨,以治其下;扶后天之脾胃,运化湿热,以治其中。然必耐心久服,确守弗懈,庶克获效。倘朝秦而暮楚,恐难许收攻也。

熟地四钱 附子三分煎汁炒 茯苓三钱 牛膝一钱五分盐水炒 桑枝一两虎胫骨炙三钱川断二钱酒炒 巴戟三钱盐水炒 黄柏一钱姜汁炒 苍术一钱五分 萆薢二钱盐水炒 竹沥二十匙 姜汁一匙 另洗方:独活三钱 当归五钱 红花一钱 陈酒糟=两 猪后脚骨二只葱白头三个煎汤日洗一次

诒按:此等证本难奏效,其立方仍从丹溪虎潜法加味,用药固未尝不切当也。

邓评:先天未足,湿热已壅,此种弊端,医家最易犯及,直可以东垣清燥汤治之。

伏热留于肺胃,胃热则消谷易饥,肺热则躄痿难行,热气熏于胸中,故内热不已。延今半载,节届春分,天气暴热,病加不寐。据述先前舌苔黄黑,今则舌心干红,其阴更伤。仿仲景意,用甘寒法。

生地三钱 知母一钱五分 茯神三钱 枣仁一钱五分 麦冬二钱 滑石三钱 夜合花五分 沙参三钱百合一两 泉水煎服

诒按:《金匮》百合病篇,有以百合配知母、地黄、滑石等法,此方即用其意。

邓评:痿躄一症,本属阴虚挟湿热居多,甚且有夹内风者。今见舌干易饥,是风火内扰,有灼阴化燥之象,无湿壅之咎,故立方专主甘寒,以养阴清燥为主务。

再诊。经云:肺热叶焦,则生痿跫。前方清心肺而退热,已能起床步履。但夜不安寐,是肾气不交于心,阴虚阳亢故也。清金丽水,取坎填离为治。

生地天冬麦冬枣仁 山药 玄参沙参 洋参 百合 另虎潜丸三钱

诒按:经云:肺热叶焦,则生痿躄。又云:治痿必取阳明。经训照然,守此二语,治法不外是矣。

邓评:不寐症每多挟痰,或可参入二陈,一或用半夏秫米法,而于大剂甘凉内,增此区区之辛燥,当无劫液之弊。

此丸为治痿之专方。 .

三诊;阴虚未复,夜寐未安,热退不清,仍宜养阴。自云腹中微微撑痛,此属中虚。治当补益脾阴,兼清心肺之热。

生地沙参 洋参 山药 麦冬枣仁薏米 茯神 甘草 白芍赤苓百合

另归脾丸

邓评:腹之撑痛,固属中虚木乘,抑或前方纯用甘寒之咎乎。

拟去洋参、山药,增陈皮、木瓜、金铃子。

冷雨淋背于先,竭力鼓棹于后,劳碌入房,挟杂于中,病起身热咳嗽,至今四十余日。痰气腥臭,饮食能进,卧床不起,形肉消脱,是肺先受邪,而复伤其阴也。经云:阴虚者阳必凑之,肺热叶焦,则生痿蹙。又云t一损损于肺,皮聚毛落,至骨痿不能起床者死。合经旨而互参之,分明棘手重证矣。

沙参紫菀茯苓地骨皮川贝玉竹薏仁

另八仙长寿丸四钱

邓评:肾虚精亏,邪乃深入,症情至此,固亦难矣。计惟四十余日,饮食能进,养阴散邪并投,犹可冀幸万一,当时立方,非不善也。窃思如葛氏保和汤,或者较能着力耳。果系入房受寒,而正气未至竭尽者,则麻、辛用于地、麦、五味内,尤属切实。

再诊:肺为水源,百脉朝宗于肺,犹众水朝宗于诲也。肺热叶焦,则津液不能灌输于经脉,而为痿蹙。、卧床不能行动,形肉消削,咳嗽痰臭,舌红无苔,脉细而数。是皆津液消耗,燥火内灼之象。考经论治痿独取阳明者,以阳明主润宗筋,胃为气血之源耳。今拟生胃津以供于肺,仿西昌喻氏意

沙参 阿胶 杏仁 甘草 玄参 火麻仁 天冬 麦冬 玉竹 茯苓 桑叶 枇杷叶

诒按:议病立方,深合《内经》痿论之旨。

邓评:据此苔脉,火灼阴损已极。然风寒究竟闭郁,倘痰粘厚而腥臭重者,如萎蕤汤法,亦可出入仿用乎。愚不揣鄙陋,粗备法则,以侯有识者采择。

三诊;投清燥救肺法,病情稍安,仍宗前制

桑叶 杏仁 麦冬 川贝 百合 玄精石 阿胶沙参 玄参 枇杷叶 野茭白根

邓评:迭次三诊,方法平稳有余,但可以扶持时日,未必能拔除根蒂。噫,殆亦限于时势迫促耶。

孙评:用茭白根,谅因腥气未清。仍参紫菀、薏仁何如?

长斋廿载,精血久枯;大雨淋身,湿侵入骨。腿股疫重,不能举动。法以宣通关节,佐以养血生津。

 
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