溫熱經緯/卷三

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葉香巖外感溫熱篇

章虛谷曰∶仲景論六經外感，止有風、寒、暑、濕之邪。論溫病由伏氣所發，而不及外感。或因書有殘缺，皆未可 知，後人因而穿鑿附會，以大青龍、越脾等湯證治為溫病，而不知其實治風寒化熱之證也。其所云∶太陽病，發熱而渴 為溫病。是少陰伏邪出於太陽，以其熱從內發，故渴而不惡寒。若外感溫病，初起卻有微惡寒者，以風邪在表也。亦不 渴，以內無熱也。似傷寒而實非傷寒，如辨別不清，多致誤治，因不悟仲景理法故也。蓋風為百病之長，而無定體，如 天時寒冷，則風從寒化而成傷寒。溫暖則風從熱化而為溫病。以其同為外感，故證狀相似，而邪之寒熱不同，治法迥異， 豈可混哉？二千年來，紛紛議論，不能剖析明白，我朝葉天士始辯其源流，明其變化，不獨為後學指南，而實補仲景之 殘缺，厥功大矣。爰釋其義，以便覽焉！ 溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣，屬衛；心主血，屬營。辨營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒 大異也。 華岫雲曰∶邪從口鼻而入，故曰上受。但春溫冬時伏寒藏於少陰，遇春時溫氣而發，非必上受之邪也。則此所論溫 邪，乃是風溫、濕溫之由於外感者也。 吳鞠通曰∶溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通於肺。肺者，皮毛之合也。經雲∶皮應天，為萬物之大表。天屬金， 人之肺亦屬金。溫者火之氣，風者火之母，火未有不克金者，故病始於此。 諸邪傷人，風為領袖，故稱百病之長。即隨寒、熱、溫、涼、之氣，變化為病，故經言其「善行而數變」也。身半 以上，天氣主之，為陽。身半以下，地氣主之，為陰。風從寒化屬陰，故先受於足經；風從熱化屬陽，故先受於手經。 所以言溫邪上受，首先犯肺者，由衛分而入肺經也。以衛氣通肺，營氣通心，而邪自衛入營，故逆傳心包也。《內經》言∶ 「心為一身之大主」而不受邪，受邪則神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包絡受之，蓋包絡為心之衣也。心屬火，肺 屬金，火本克金，而肺邪反傳於心，故曰逆傳也。風寒先受於足經，當用辛溫發汗。風溫先受於手經，宜用辛涼解表。 上下部異，寒溫不同，故治法大異。此傷寒與溫病，其初感與傳變皆不同也。不標姓氏者，皆章氏原釋。 雄按∶《難經》從所勝來者為微邪，章氏引為逆傳心包解，誤矣！蓋溫邪始從上受，病在衛分，得從外解，則不傳矣。 第四章雲∶不從外解，必致里結，是由上焦氣分以及中、下二焦者為順傳。惟包絡上居膻中，邪不外解，又不下行，易 於襲入，是以內陷營分者為逆傳也。然則溫病之順傳，天士雖未點出，楊雲∶肺與心相通，故肺熱最易入心，天士有見 於此，故未言順傳，而先言逆傳也。而細繹其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營分內陷為逆也。楊雲∶二語最精確。 汪按∶既從氣分下行為順，是必非升提所宜矣。俗醫輒雲∶防其內陷，妄用升提，不知此內陷，乃邪入營分，非真氣下 陷可比。苟無其順，何以為逆？章氏不能深究，而以生克為解，既乖本旨，又悖經文，豈越人之書竟未讀耶！？ 蓋傷寒之邪，留戀在表，然後化熱入里，溫邪則熱變。 雄按∶唐本作化熱。最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛（唐本作「肺合皮毛而主氣」）。故云在表。在 表（唐本無此二字），初用辛涼（何以首節章釋改「辛平」，今 訂正之）輕劑，挾風，則加入（唐本無「則」』「入」二字）。薄荷、牛蒡之屬；挾濕，加蘆根、滑石之流。或透風於 熱外或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。 傷寒邪在太陽，必惡寒甚，其身熱者，陽郁不伸之故，而邪未化熱也。傳至陽明，其邪化熱，則不惡寒，始可用涼 解之法。若有一分惡寒，仍當溫散。蓋以寒邪陰凝，故須麻桂猛劑。若溫邪為陽，則宜輕散。倘重劑大汗而傷津液，反 化燥火，則難治矣。始初解表用辛涼，須避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。或遇陰雨連綿，濕氣感於皮毛，須解其 表濕，使熱外透易解。否則，濕閉其熱而內侵，病必重矣。其挾內濕者，清熱必兼滲化之法，不使濕熱相搏，則易解也。 略參拙意。 不爾，風挾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣，不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽於上，清竅為之 壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其（唐本無此字）驗之之法，傷寒多有變證；溫熱雖久，在一經不移。以此為辨。 （唐本作「總在一經為辨」；章本作「而少傳變為辨」較妥）。 胃中水谷，由陽氣化生津液。故陽虛而寒者，無津液上升，停飲於胃，遏其陽氣，亦無津液上升。而皆燥渴。仲景 已備論之。此言風熱兩陽邪劫其津液而成燥渴，其因各不同，則治法迥異也。至風雨霧露之邪，受於上焦，與溫邪蒸郁， 上蒙清竅，如仲景所云「頭中寒濕」，頭痛鼻塞，納藥鼻中一條，雖與溫邪蒙蔽相同，又有寒熱不同也。傷寒先受於足經， 足經脈長而多傳變；溫邪先受於手經，手經脈短，故少傳變。是溫病、傷寒之不同，皆有可辨也。 雄按∶上第一章，統言風溫、濕溫與傷寒證治之不同，而章氏分三節以釋之也。 前言辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受（章本作「被」）劫，心神不安，夜甚 無寐，成斑點隱隱，即撤去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者（唐本者下有「用」字），犀角、 花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急（唐本 作「速」）透斑為要。 熱入於營，舌色必絳。風熱無濕者，舌無苔，或有苔亦薄也。熱兼濕者，必有濁苔而多痰也。然濕在表分者，亦無 苔。 雄按∶亦有薄苔。其脈浮部必細澀也。此論先生口授及門，以吳人氣質薄弱，故用藥多輕淡，是因地制宜之法，與 仲景之理法同，而方藥不同。或不明其理法，而但仿用輕淡之藥，是效顰也。或又以吳又可為宗者，又謂葉法輕淡如兒 戲不可用，是皆坐井論天者也。 雄按∶又可亦是吳人。 雄按∶仲景論傷寒，又可論疫證，麻桂、達原不嫌峻猛。此論溫病，僅宜輕解。況本條所列，乃上焦之治，藥重則 過病所。吳茭山雲∶凡氣中有熱者，當行清涼薄劑。吳鞠通亦云∶治上焦如羽，非輕不舉也。觀後章論中、下焦之治， 何嘗不用白虎承氣等法乎？章氏未深探討，曲為蓋護，毋乃視河海為不足，而欲以淚益之耶？華岫雲嘗雲∶或疑此法僅 可治南方柔弱之軀，不能治北方剛勁之質。余謂不然，其用藥有極輕清、極平淡者，取效更捷。苟能悟其理則藥味分量， 或可權衡輕重，至於治法則不可移易。蓋先生立法之所在，即理之所在，不遵其法，則治不循理矣。南北之人，強弱雖 殊，感病之由則一也。其補瀉溫涼，豈可廢繩墨而出範圍之外乎？況姑蘇商旅雲集，所治豈皆吳地之人哉！不必因其輕 淡而疑之也。又葉氏《景岳發揮》雲∶西北人亦有弱者，東南人亦有強者，不可執一而論。故醫者，必先議病而後議藥。 上焦溫證，治必輕清，此一定不易之理法，天士獨得之心傳，不必章氏曲為遮飾也。 汪按∶急急透斑，不過涼血清熱解毒。俗醫必以胡荽、浮萍、櫻桃核西河柳為透法，大謬。 若斑出熱不解者，胃津亡也。主以甘寒，重則如玉女煎（唐本無「如」字），輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素 虧，雖未及下焦（唐本雖上有「病」字），先自彷徨矣（唐本作「每多先事彷徨」），必驗之於舌（唐本必上有「此」字）， 如甘寒之中，加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易（唐本無此二字）耳。 尤拙吾曰∶蘆根、梨汁、蔗漿之屬，味甘涼而性濡潤，能使肌熱除而風自息，即《內經》「風淫於內，治以甘寒」之 旨也。斑出則邪已透發，理當退熱，其熱仍不解，故知其胃津亡，水不濟火，當以甘寒生津。若腎水虧者，熱尤難退， 故必加咸寒，如元參、知母、阿膠、龜版之類，所謂壯水之主，以制陽光也。如仲景之治少陰傷寒，邪本在經，必用附 子溫髒，即是先安未受邪之地，恐其陷入也。熱邪用咸寒滋水，寒邪用咸熱助火，藥不同而理法一也。驗舌之法詳後。 雄按∶此雖先生口授及門之論，然言簡義賅，不可輕移一字，本條主以甘寒，重則如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黃同用，以清未盡之熱，而救已亡之液，以上文曾言邪已入營，故變白虎加人參法，而為白虎加地黃法。楊雲∶慧心 明眼，絕世聰明。不曰白虎加地黃，而曰如玉女煎者，以簡捷為言耳！唐本刪一「如」字，徑作重則玉女煎，是印定為 玉女煎之原方矣。鞠通、虛谷因而襲誤，豈知胃液雖亡，身熱未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此證，立案必先正名， 曰「白虎加地黃湯」，斯為清氣血兩燔之正法。至必驗之於舌，乃治溫熱之要旨，故先發之於此，而後文乃詳言之，唐氏 於必上加一「此」字，則驗舌之法，似僅指此條而言者，可見一言半語之間，未可輕為增損也。汪按∶此條辨析甚當， 心細如髮，斯能膽大於身也。 若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出。解後胃氣空虛，當膚 冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜令病者（唐本 無此三字） 安舒靜臥，以養陽氣來復。旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神（唐本作「氣」），使其煩躁（唐本無此句）。但診其 脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證。若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。楊雲∶辨證 精悉。更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一、二日再戰汗而愈者，不可不知。 魏柳洲曰∶脈象忽然雙伏或單伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲戰汗也，宜熟記之。 邪在氣分，可冀戰汗，法宜益胃者，以汗由胃中水谷之氣所化，水谷氣旺，與邪相併而化汗，邪與汗俱出矣！故仲 景用桂枝湯治風傷衛，服湯後令啜稀粥以助出汗。若胃虛而發戰，邪不能出，反從內入也，故要在辨邪之淺深。若邪已 入內而助胃，是助邪反害矣。故如風、寒、溫、熱之邪，初在表者，可用助胃以托邪。若暑疫等邪，初受即在膜原而當 胃口，無助胃之法可施，雖虛人亦必先用開達。若誤補，其害匪輕也。戰解後膚冷復溫，亦不可驟進補藥，恐余邪未淨， 復熾也。至氣脫之證，尤當細辨。若脈急疾，躁擾不臥，而身熱無汗者，此邪正相爭，吉凶判在此際，如其正能勝邪卻， 即汗出身涼，脈靜安臥矣。倘汗出膚冷而脈反急疾，躁擾不安，即為氣脫之候，或汗已出而身仍熱，其脈急疾而煩躁者， 此正不勝邪，即《內經》所云∶「陰陽交，交者死也。」 雄按∶上第二章，以心肺同居膈上，溫邪不從外解，易於逆傳，故首節言內陷之治，次明救液之法，末言不傳營者， 可以戰汗而解也。第邪既始終流連氣分，豈可但以初在表者為釋？蓋章氏疑益胃為補益胃氣，故未能盡合題旨。夫溫熱 之邪，迥異風寒，其感人也，自口鼻入，先犯於肺，不從外解，則里結而順傳於胃。胃為陽土，宜降宜通，所謂腑以通 為補也。故下章即有分消走泄，以開戰汗之門戶云云。可見益胃者，在疏瀹其樞機，灌溉湯水，俾邪氣松達，與汗偕行， 則一戰可以成功也。楊雲∶此與章注，均有至理，不可偏廢，學人兼觀並識，而於臨證時擇宜而用之，則善矣。即暑疫 之邪在膜原者，治必使其邪熱潰散，直待將戰之時，始令多飲米湯或白湯，以助其作汗之資，審如章氏之言，則疫證無 戰汗之解矣。且戰汗在六七朝或旬余者居多，豈竟未之見耶？若待補益而始戰解者，間亦有之，以其正氣素弱耳！然亦 必非初在表之候也。 再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如（唐本作「猶之」）傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之 勢，隨證變法，如近時杏、朴、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其（唐本作「猶有」）。戰汗之門 戶，轉瘧之機括（唐本有「也」字）。 沈堯封曰∶邪氣中人，所入之道不一。風寒由皮毛而入，故自外漸及於里；溫熱由口鼻而入，伏於脾胃之膜原，與 胃至近，故邪氣向外，則由太陽、少陽轉出。邪氣向里，則徑入陽明。經言三焦膀胱者，腠理毫毛其應，而皮毛為肺之 合，故肺經之邪，不入營而傳心包，即傳於三焦。其與傷寒之由太陽傳陽明者不同，傷寒傳陽明，寒邪化熱，即用白虎 等法，以陽明陽氣最盛故也。凡表里之氣，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。故邪初入三焦，或胸脅滿悶，或 小便不利，此當展其氣機，雖溫邪不可用寒涼遏之。如杏、朴、溫膽之類，辛平甘苦以利升降而轉氣機，開戰汗之門戶， 為化瘧之丹頭，此中妙理，非先生不能道出，以啟後學之性靈也。不明此理，一聞溫病之名，即亂投寒涼，反使表邪內 閉，其熱更甚，於是愈治而病癒重，至死而不悟其所以然，良可慨也。 雄按∶章氏此釋，於理頗通，然於病情尚有未協也。其所云分消上下之勢者，以杏仁開上，濃朴宣中，茯苓導下， 似指濕溫，或其人素有痰飲者而言，故溫膽湯亦可用也。楊雲∶此釋精確，勝章注遠甚。試以《指南》溫濕各案參之自 見。若風溫流連氣分，下文已雲，到氣才可清氣。所謂清氣者，但宜展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦等味是也。雖不 可遽用寒滯之藥，而濃朴、茯苓，亦為禁劑。彼一聞溫病，即亂投寒涼，固屬可慨，汪按∶今人畏涼藥，並輕清涼解每 多疑慮，至溫補升燥。則恣用無忌，實此等醫人階之厲也。而不辨其有無濕滯，概用枳、朴，亦豈無遺憾乎？至轉瘧之 機括一言，原指氣機通達，病乃化瘧則為邪殺也，從此迎而導之，病自漸愈。奈近日市醫，既不知溫熱為何病？柴、葛、 羌、防，隨手浪用，且告病家曰∶須服幾劑柴胡，提而為瘧，庶無變端，病家聞之，無不樂從，雖至危殆，猶曰提瘧不 成，病是犯真，故病家死而無怨，醫者誤而不悔，彼此夢夢，亦可慨也夫。汪按∶此辨尤精當明析，切中時弊。 又按∶五種傷寒，惟感寒即病者為正傷寒，乃寒邪由表而受，治以溫散，尤必佐以甘草、姜、棗之類，俾助中氣以 托邪外出，亦杜外邪而不使內入。倘邪在半表半里之界者，治宜和解，可使轉而為瘧。其所感之風寒較輕而入於少陽之 經者，不為傷寒，則為正瘧，脈象必弦，皆以小柴胡湯為主方。設冬傷於寒而不即病則為春溫、夏熱之證，其較輕者， 則為溫瘧、癉瘧。軒、岐、仲景，皆有明訓，何嘗概以小柴胡湯治之耶？若感受風溫、濕溫、暑熱之邪者，重則為時感， 輕則為時瘧。而溫、熱、暑、濕諸感證之邪氣流連者，治之得法，亦可使之轉瘧而出。統而論之，則傷寒有五，瘧亦有 五。蓋有一氣之感證，即有一氣之瘧疾，不過重輕之別耳！今世溫熱多而傷寒少，故瘧亦時瘧多而正瘧少。溫、熱、暑、 濕既不可以正傷寒法治之，時瘧豈可以正瘧法治之哉？其間二日而作者，正瘧有之，時瘧亦有之，名曰三陰瘧。以邪入 三陰之經也，不可誤解為必屬陰寒之病。醫者不知五氣皆能為瘧，顢頇施治，罕切病情，故世人患瘧，多有變證。或至 纏綿歲月，以致俗人有瘧無正治，疑為鬼祟等說。然以徐洄溪、魏玉橫之學識，尚不知此，況其他乎！惟葉氏精於溫、 熱、暑、濕諸感，故其治瘧也，一以貫之。余師其意，治瘧鮮難愈之證。曩陳仰山封翁詢余曰∶君何治瘧之神哉？殆別 有秘授也。余謂何秘之有？第不惑於昔人之謬論，而辨其為風溫、為濕溫、為暑熱、為伏邪，仍以時感法清其源耳！近 楊素園大令重刻余案評雲∶案中所載多溫瘧、暑瘧，故治多涼解。但溫瘧、暑瘧雖宜涼解，尤當辨其邪之在氣在營也。 繆仲諄善治暑瘧，而用當歸、牛膝、鱉甲、首烏等血分藥於陽明證中，亦屬非法。若濕溫為瘧與暑邪挾濕之瘧，其濕邪 尚未全從熱化者，極要留意。況時瘧之外，更有瘀血，頑痰、陽維為病等證，皆有寒熱如瘧之象，最宜諦審，案中諸治 略備，閱者還須於涼解諸法中，縷析其同異焉！ 大凡看法，衛之後，方言氣，營之後，方言血。在衛汗之可也，到氣才可（唐本作「宜」）清氣，入營（唐本作「乍 入營分」）猶可透熱轉氣（唐本作「仍轉氣分而解」），如犀角、玄參、羚羊角等物（唐本有「是也」二字），入血（唐本 作「至入於血」）就（唐本作「則」）恐耗血動血，直須涼血散血，加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物（唐本有「是也」二 字）。否則（唐本作「若」）前後（唐本無此二字）不循緩急之法，慮其動手便錯（唐本有「耳」字），反致慌張矣（唐本 無此句）。 仲景辨六經證治，於一經中皆有表里淺深之分，溫邪雖與傷寒不同，其始皆由營衛，故先生於營衛中又分氣血之淺 深，精細極矣。凡溫病初感，發熱而微惡寒者，邪在衛分，不惡寒而惡熱，小便色黃，已入氣分矣。若脈數舌絳，邪入 營分。若舌深絳，煩擾不寐，或夜有譫語，已入血分矣。邪在衛分汗之，宜辛涼輕解。 雄按∶首章本文雲∶初用辛涼輕 劑。華岫雲注此條雲∶辛涼開肺，便是汗劑。章氏注此雲∶宜辛平表散，不可用涼。何謬妄乃爾，今特正之。清氣熱不 可寒滯，反使邪不外達而內閉，則病重矣。故雖入營，猶可開達轉出氣分而解，倘不如此細辨施治，動手便錯矣。故先 生為傳仲景之道脈，迥非諸家之立言所能及也。 雄按∶誠如君言，何以屢屢擅改初用辛涼之文乎。 雄按∶外感溫病，如此看法，風寒諸感，無不皆然，此古人未達之旨。近惟王清任知之。若伏氣溫病，自里出表， 乃先從血分而後達於氣分。芷卿雲∶論伏氣之治精識，直過前人，然金針雖度，其如粗工之聾 何。故起病之初，往往 舌潤而無苔垢，但察其脈軟而或弦、或微數，口未渴而心煩惡熱，即宜投以清解營陰之藥，迨邪從氣分而化，苔始漸布， 然後再清其氣分可也。伏邪重者，初起即舌絳咽干，甚有肢冷脈伏之假象，亟宜大清陰分伏邪，繼必濃膩黃濁之苔漸生， 此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉，不能一齊外出者，雖治之得法，而苔退舌淡之後，逾一二日舌復干絳，苔復 黃燥，正如抽蕉剝繭，層出不窮，不比外感溫邪，由衛及氣、自營而血也。楊雲∶閱歷有得之言，故語語精實，學人所 當領悉也。秋月伏暑證，輕淺者邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟閱歷不多，未必知其曲折乃爾也，附識以告留心醫學人。 余醫案中，凡先治血分，後治氣分者，皆伏氣病也，雖未點明，讀者當自得之。且吾吳濕邪害人最廣（唐本作「多」）。 如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。法應清涼（唐本法上有「如」字），然（唐本作「用」）到十分之六七，即 不可過於寒（唐本無此二字）涼。恐成功反棄，何以故耶（唐本無此二句，有「蓋恐」二字）？濕熱一去，陽亦衰微也。 面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就（唐本作「便」）雲虛寒，而投補劑，恐爐煙雖 熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率（唐本作「漫然」）而往（唐本作「進」）也。又有酒客，里濕 素盛，外邪入里，里濕為合（唐本作「與之相搏」）。在陽旺之軀，胃濕恆多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。 熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在（唐本有「補」字）血，而在津與汗（唐本作「養津與測汗」）；通陽不在溫，而在 利小便。然（唐本無此字）較之雜證，則（唐本無此字）有不同也。 六氣之邪，有陰陽不同。其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。面白陽虛之人，其體豐者，本多痰濕。若受 寒濕之邪，非姜、附、參、苓不能去。若濕熱亦必粘滯難解，須通陽氣以化濕。若過涼則濕閉而陽更困矣。面蒼陰虛之 人，其形瘦者，內火易動，濕從熱化，反傷津液，與陽虛治法正相反也。胃濕脾濕雖化熱則一，而治法有陰陽不同。如 仲景雲∶身黃如橘子色而鮮明者，此陽黃胃濕，用茵陳蒿湯。其雲色如熏黃而沉晦者，此陰黃脾濕，用梔子柏皮湯。或 後世之二妙散亦可。救陰在養津，通陽在利小便，發古未發之至理也。測汗者，測之以審津液之存亡，氣機之通塞也。 雄按∶熱勝於濕，則黃如橘子色而鮮明；濕勝於熱，則色沉晦而如熏黃，皆屬陽證，而非陰黃也。 雄按∶所謂六氣，風、寒、暑、濕、燥、火也。分其陰陽，則《素問》雲∶寒暑六入，暑統風、火，陽也。寒統燥、 濕，陰也。言其變化，則陽中惟風無定體，有寒風、有熱風；陰中則燥、濕二氣，有寒、有熱。至暑乃天之熱氣，流金 爍石，純陽無陰。或雲陽邪為熱，陰邪為暑者，甚屬不經。經雲∶「熱氣大來，火之勝也」，陽之動，始於溫，盛於暑。 蓋在天為熱，在地為火，其性為暑，是暑即熱也，並非二氣。或雲，暑為兼濕者亦誤也。暑與濕原是二氣，雖易兼感， 實非暑中必定有濕也。譬如暑與風亦多兼感，豈可謂暑中必有風耶？若謂熱與濕合，始名為暑，然則寒與風合，又將何 稱？更有妄立陰暑、陽暑之名者，亦屬可笑。如果暑必兼濕，則不可冠以「陽」字。若知暑為熱氣、則不可冠以「陰」 字。其實彼所謂陰者，即夏月之傷於寒濕者耳！設雲暑有陰陽，則寒亦有陰陽矣。不知寒者，水之氣也，熱者，火之氣 也。水火定位，寒熱有一定之陰陽，寒邪傳變，雖能化熱而感於人也，從無陽寒之說。人身雖有陰火，而六氣中不聞有 寒火之名。暑字從日，日為天上之火。寒字從 ， 為地下之水。暑邪易入心經，寒邪先犯膀胱，霄壤不同，各從其類。 故寒暑二氣，不比風、燥、濕，有可陰可陽之不同也。況夏秋酷熱，始名為暑。冬春之熱，僅名為溫。而風、寒、燥、 濕，皆能化火。今日六氣之邪，有陰陽之不同，又隨人身之陰陽變化，毋乃太無分別乎。至面白體豐之人，既病濕熱， 應用清涼，本文業已明言，但病去六七，不可過用寒涼耳！非謂病未去之初，不可用涼也。今雲與面蒼形瘦之人治法正 相反，則未去六七之前，亦當如治寒濕之用姜、附、參、術矣。陽奉陰違，殊乖詮釋之體。若脾濕陰黃，又豈梔柏湯苦 寒純陰之藥可治哉？本文雲∶救陰不在血，而在津與汗，言救陰須用充液之藥，以血非易生之物，而汗需津液以化也。 唐本於血津上加「補養」字，已屬蛇足，於汗上加「測」字，則更與「救」字不貫，章氏仍之，陋矣！上第三章。 又按∶寒、暑、燥、濕、風，乃五行之氣合於五臟者也。惟暑獨盛於夏令，火則四時皆有，析而言之，故曰六氣。 然三時之暖燠，雖不可以暑稱之，亦何莫非麗日之煦照乎？須知暑即日之氣也，日為眾陽之宗，陽燧承之，火立至焉。 以五行論，言暑則火在其中矣，非五氣外另有一氣也。若風、寒、燥，濕悉能化火，此由郁遏使然，又不可與天之五氣 統同而論矣。 又按∶茅雨人云∶本文謂濕勝則陽微，其實乃陽微故致濕勝也。此辨極是，學人宜知之。 再論三焦不得（唐本無此字）從外解，必致成（唐本無此字）里結。里結於何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不 可以氣血之分，就（唐本作「謂其」）不可下也。但（唐本作「惟」）傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內 搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬。慎（唐本作「乃為無濕」始）不 可再攻也，以糞燥為無濕矣（唐本無此句）。 胃為臟腑之海，各臟腑之邪，皆能歸胃，況三焦包羅臟腑，其邪之入胃尤易也。傷寒化熱，腸胃乾結，故下宜峻猛。 濕熱凝滯，大便本不乾結，以陰邪瘀閉不通。若用承氣猛下，其行速而氣徒傷，濕仍膠結不去，故當輕法頻下。如下文 所云小陷胸、瀉心等，皆為輕下之法也。 雄按∶傷寒化熱，固是陽邪，濕熱凝滯者，大便雖不乾結，黑如膠漆者有之，豈可目為陰邪？謂之濁邪可也。惟其 誤為陰邪，故復援溫脾湯下寒實之例，而自詡下陽虛之濕熱，為深得仲景心法，真未經臨證之言也。似是而非，刪去不 錄。再人之體，脘在腹上，其地位處於中（唐本作「其位居中」），按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也。 必驗之於舌，或黃、或濁，可與小陷胸湯、或瀉心湯隨證治之。或（唐本作「若」）白不燥，或黃白相兼，或灰白，不渴， 慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以 達歸於肺，如近俗（唐本作「世」）之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛（唐本無「是」字），具流動之品可耳！ 此言苔白為寒，不燥則有痰濕，其黃白相兼，灰白而不渴者，皆陽氣不化，陰邪壅滯。故不可亂投苦寒滑泄以傷陽 也。其外邪未解而里先結，故苔黃白相兼而脘痞，皆宜輕苦微辛以宣通其氣滯也。 雄按∶凡視溫證，必察胸脘，如拒按者，必先開泄。若苔白，不渴，多挾痰濕。輕者，橘、蔻、菖、薤；重者，枳 實、連、夏，皆可用之。雖舌絳神昏，但胸下拒按，即不可率投涼潤，必參以辛開之品，始有效也。上第四章，唐本並 以第十一章連為一章，今訂正之。連上章皆申明邪在氣分之治法，而分別營衛氣血之淺深，身形肥瘦之陰陽，苔色黃白 之寒熱，可謂既詳且盡矣。而下又申言察苔以辨證，真千古開群朦也。再（唐本無此字）前雲∶舌黃或渴（唐本此下有 「當用陷胸瀉心」六字），須要有地之黃。若光滑者，乃無形濕熱中有虛象（唐本作「已有中虛之象」），大忌前法。其 臍以上為大腹，或滿、或脹、或痛，此必邪已入里矣（唐本無「矣」字）。表證多無，或十隻存一（唐本作「或存十之一 二」）。亦要（唐本作「須」）驗之於舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色或中有斷紋，皆當下之，如小承氣 湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等（唐本此下有「皆可」二字）。若未見此等舌，不宜用此等法（唐本作「藥」）。 恐其中有濕聚。太陰為滿，或寒濕錯雜為痛，或氣壅為脹，又當以別法治之（唐本有「矣」字）。 舌苔如地上初生之草，必有根，無根者為浮垢，刮之即去，乃無形濕熱，而胃無結實之邪，故云有中虛之象。若妄 用攻瀉傷內，則表邪反陷，為難治矣。即使有此等舌苔，亦不宜用攻瀉之藥。又如濕為陰邪，脾為濕土，故脾陽虛，則 濕聚腹滿，按之不堅，雖見各色舌苔而必滑，色黃為熱，白為寒，總當扶脾燥濕為主，熱者佐涼藥，寒者非大溫，其濕 不能去也。若氣壅為脹，皆有虛實寒熱之不同，更當辨別以利氣和氣為主治也。 雄按∶上第五章，唐本移作第六章，今訂正之。章氏所釋，白為寒，非大溫其濕不去是也。然苔雖白而不燥，還須 問其口中和否？如口中自覺粘膩，則濕漸化熱，僅可用濃朴、檳榔等苦辛微溫之品。口中苦渴者，邪已化熱，不但大溫 不可用，必改用淡滲苦降微涼之劑矣。或渴喜熱飲者，邪雖化熱，而痰飲內盛也，宜溫膽湯加黃連。楊雲∶原論已極鄭 重周詳，此更辨別疑似，細極毫芒。可見心粗膽大者，必非真學問人也。 再黃苔不甚濃而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表；若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑 可也（唐本「可也」作「養之」）。 熱初入營，即舌絳苔黃，其不甚濃者，邪結未深，故可清熱，以辛開之藥，從表透發，舌滑而津未傷，得以化汗而 解。若津傷舌干，雖苔薄邪輕，亦必秘結難出，故當先養其津，津回舌潤，再清余邪也。 雄按∶上第六章，唐本移作第七章，今訂正之。此二章論黃苔各證治法之不同。 再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也。純 絳鮮色者，包絡受病（唐本作「邪」）也，宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等（唐本此下有「清泄之」三字）。延 之數日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就（唐本作「即」）閉，非菖蒲、鬱金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以 開其閉，恐其昏厥為痙也。 何報之曰∶溫熱病一發便壯熱煩渴，舌正赤而有白苔者，雖滑即當清里，切忌表藥。絳者，指舌本也。黃白者，指 舌苔也。舌本通心脾之氣血，心主營，營熱故舌絳也。脾胃，為中土，邪入胃則生苔，如地上生草也。然無病之人，常 有微薄苔如草根者，即胃中之生氣也。楊雲∶論舌苔之源甚佳。若光滑如鏡，則胃無生發之氣，如不毛之地，其土枯矣。 胃有生氣而邪入之，其苔即長濃，如草根之得穢濁而長發也。故可以驗病之虛實寒熱，邪之淺深輕重也。脾胃統一身之 陰陽，營衛主一身之氣血。故脾又為營之源，胃又為衛之本也。苔兼白，白屬氣，故其邪未離氣分，可用泄衛透營，仍 從表解，勿使入內也。純絳鮮澤者，言無苔色，則胃無濁結，而邪已離衛入營，其熱在心包也。若平素有痰，必有舌苔。 雄按∶絳而澤者，雖為營熱之徵，實因有痰，故不甚乾燥也。間若胸悶者，尤為痰據，不必定有苔也。菖蒲、鬱金 亦為 此設，若竟無痰，必不甚澤。其心虛血少者，舌色多不鮮赤，或淡晦無神，邪陷多危而難治，於此可卜吉凶也。若邪火 盛而色赤，宜牛黃丸。痰濕盛而有垢濁之苔者，宜至寶丹。略參拙意。 雄按∶上第七章，唐本移為第八章，今訂正之。連下二章，辨論種種舌絳證治，是統風溫、濕溫而言也。 再色絳而舌中心干者，乃心胃火燔，劫爍津液，即黃連、石膏，亦可加入。若煩渴煩熱，舌心干，四邊色紅，中心 或黃、或白者，此非血分也。乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散其無形之熱，再看其後轉變可也。慎勿用血藥，以滋膩 難散。至舌絳望之若干，手捫之原有津液，此津虧濕熱熏蒸，將成濁痰，蒙閉心包也。 熱已入營則舌色絳，胃火爍液則舌心干，加黃連、石膏於犀角生地等藥中，以清營熱而救胃津，既白虎加生地之例 也。 雄按∶此節章氏無注，今補釋之。 其舌四邊紅而不絳，中兼黃白而渴，故知其熱不在血分，而在上焦氣分，當用涼膈散清之。勿用血藥引入血分，反 難解散也。蓋胃以通降為用，若營熱蒸其胃中濁氣成痰，不能下降，反上熏而蒙蔽心包。望之若干，捫之仍濕者，是其 先兆也。 雄按∶上第八章，唐本與第九章顛倒竄亂，今訂正之。 再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，唐本無此四字。其舌色必紫而暗，捫之濕，當加入散血之 品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾，瘀血與熱為伍，阻遏正氣，遂變如狂、發狂之證。若紫而腫大者，乃酒毒沖 心。若紫而干晦者，腎肝色泛也，難治。 何報之曰∶酒毒內蘊，舌必深紫而赤，或乾涸。若淡紫而帶青滑，則為寒證矣。須辨。舌紫而暗，暗即晦也，捫之 潮濕不干，故為瘀血。其晦而干者，精血已枯，邪熱乘之，故為難治。腎色黑，肝色青，青黑相合，而見於舌，變化紫 晦，故曰腎肝色泛也。 雄按∶此舌雖無邪熱，亦難治。酒毒衝心，急加黃連清之。 雄按∶此節，唐本作第十章。 舌色絳而上有粘膩，似苔非苔者，中挾穢濁之氣，急加芳香逐之。舌絳欲伸退場門而抵齒，難驟伸者，痰阻舌根，有 內風也。舌絳而光亮，胃陰亡也。急用甘涼濡潤之品。若舌絳而乾燥者，火邪劫營，涼血清火為要。舌絳而有碎點白黃 者，當生疳也。大紅點者，熱毒乘心也。用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮，乾枯而痿者，腎陰涸也。急以阿膠、雞子黃、 地黃、天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。 尤拙吾曰∶陽明津涸，舌干口燥者，不足慮也，若並亡其陽則殆矣。少陰陽虛，汗出而厥者，不足慮也，若並亡其 陰則危矣。是以陽明燥渴，能飲冷者，生；不能飲者，死。少陰厥逆，舌不干者，生；干者，死。挾穢者，必加芳香， 以開降胃中濁氣，而清營熱矣。痰阻舌根，由內風之逆，則開降中又當加辛涼咸潤以息內風也。脾腎之脈，皆連舌本， 亦有脾腎氣敗而舌短不能伸者，其形貌面色亦必枯瘁，多為死證，不獨風痰所阻之故也。其舌不鮮，乾枯而痿，腎陰將 涸，亦為危證，而黃連、金汁，並可治疳也。 雄按∶光絳而胃陰亡者，炙甘草湯去姜、桂，加石斛，以蔗漿易飴糖。干絳而火邪劫營者，晉三犀角地黃湯加玄參、 花粉、紫草、銀花、丹參、蓮子心、竹葉之類。若尤氏所云，不能飲冷者，乃胃中氣液兩亡，宜復脈湯原方。 汪按∶以蔗漿易飴糖，巧妙絕倫。蓋溫證雖宜甘藥，又不可滯中也。 其有舌獨中心絳干者，此胃熱心營受灼也。當於清胃方中，加入清心之品，否則延及於尖，為津干火盛也。舌尖絳 獨干，此心火上炎，用導赤散瀉其腑。 其干獨在舌心舌尖，又有熱邪在心兼胃之別。尖獨干，是心熱。其熱在氣分者必渴，以氣熱劫津也。熱在血分，其 津雖耗，其氣不熱，故口乾而不渴也。多飲能消水者為渴，不能多飲，但欲略潤者為干。又如血分無熱而口乾者，是陽 氣虛不能生化津液，與此大不同也。 雄按∶上第九章，唐氏竄入第八章，今釐正之。舌心是胃之分野，舌尖乃心之外候，心胃兩清，即白虎加生地、黃 連、犀角、竹葉、蓮子心也。津干火盛者，再加西洋參、花粉、梨汁、蔗漿可耳！心火上炎者，導赤湯入童溲尤良。 再舌苔白濃而乾燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之。 若白乾薄（唐本作「白薄而干」）者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也。若白苔絳底（唐本 作「苔白而底絳」）者，濕遏熱伏也。當先泄濕透熱，防其就（唐本作「即」）干也。勿憂之（唐本作「此可勿憂」），再 從里（唐本下有「而」字）透於外，則變潤矣。初病，舌就（唐本作「即」）干，神不昏者，急加養正透邪之藥。若神已 昏，此內匱矣（唐本「矣」字在下句之末），不可救藥。 苔白而濃，本是濁邪，乾燥傷津，則濁結不能化，故當先養津而後降濁也。肺位至高，肺津傷，必用輕清之品，方 能達肺。若氣味濃重而下走，則反無涉矣。故曰「上者上之也。」 雄按∶此釋甚明白，何以第二章釋為因地制宜？而譏他 人效顰也。濕遏熱伏，必先用辛開苦降以泄其濕，濕開熱透，故防舌干，再用苦辛甘涼從里而透於外，則胃氣化而津液 輸布，舌即變潤，自能作汗，而熱邪亦可隨汗而解。若初病舌即干，其津氣素竭也。急當養正，略佐透邪。若神已昏， 則本元敗，而正不勝邪，不可救矣。 雄按∶有初起舌干而脈滑脘悶者，乃痰阻於中，而液不上潮，未可率投補益也。 又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦熱極也。當用青布拭冷薄荷水揩之。即去者輕，旋即生者險矣。 生芒刺者，苔必焦黃或黑。無苔者，舌必深絳。其苔白或淡黃者，胃無大熱，必無芒刺。或舌尖、或兩邊，有小赤 瘰，是營熱鬱結，當開泄氣分以通營清熱也。上焦熱極者，宜涼膈散主之。 雄按∶秦皇士雲∶凡渴不消水，脈滑不數，亦有舌苔生刺者，多是表邪挾食，用保和加竹瀝、萊菔汁。或梔豉加枳 實，並效。若以寒涼抑鬱，則譫語發狂愈甚，甚則口噤不語矣。有斑疹內伏，連用升提而不出，用消導而斑出神清者， 若葷腥油膩，與邪熱斑毒紐結不解，唇舌焦裂，口臭牙疳，煩熱昏沉，與以尋常消導，病必不解，徒用清里，其熱愈甚， 設用下奪，其死更速。惟用升麻葛根湯以宣發之。重者，非升麻清胃湯，不能清理腸胃血分中之膏粱積熱，或再加山楂、 檳榔，多有生者。愚謂病從口入，感證夾食，為患者不少。秦氏着《傷寒大白》，於六法外，特補消導一門，未為無見， 所用萊菔汁，不但能消痰食，即燥火閉郁，非此不清，用得其當，大可起死回生。郭雲台極言其功，余每與海蛇同用， 其功益懋。 舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者，必問曾經搔挖否。不可以有血而便為枯證仍從濕治可也。 再有神情清爽，舌脹大不能退場門者，此脾濕胃熱，郁極化風，而毒延口也。用大黃磨入當用劑內，則舌脹自消矣。 何報之曰∶凡中宮有痰飲水血者，舌多不燥，不可誤認為寒也。三焦升降之氣，由脾鼓運，中焦和，則上下氣順。 脾氣弱則濕自內生。濕盛而脾不健運，濁壅不行，自覺悶極，雖有熱邪，其內濕盛而舌苔不燥。當先開泄其濕，而後清 熱，不可投寒涼以閉其濕也。神情清爽而舌脹大，故知其邪在脾胃。若神不清，即屬心脾兩髒之病矣。邪在脾胃者，唇 亦必腫也。 雄按∶上第十章，唐氏析首節為第五章，次節為第十二章，末節為第十三章，今並訂正。 再（唐本作「又有」）舌上白苔粘膩，吐出濁濃涎沫，口必甜味也（唐本作「其口必甜」），為脾癉病（唐本作「此為 脾癉」）。乃濕熱氣聚，與谷氣相搏，土有餘也。盈滿則上泛，當用省頭草（唐本作「佩蘭葉」），芳香辛散以逐之則退（唐 本無此二字）。若舌上苔如鹼者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當急急開泄，否則閉結中焦，不能從膜原達出矣。 脾癉而濁泛口甜者，更當視其舌本，如紅赤者為熱，當辛通苦降以泄濁；如色淡不紅，由脾虛不能攝涎而上泛，當 健脾以降濁也。苔如鹼者，濁結甚，故當急急開泄，恐內閉也。 雄按∶濁氣上泛者，涎沫濃濁，小溲黃赤。脾虛不攝者，涎沫稀粘，小溲清白。見證迥異，虛證宜溫中以攝液，如 理中或四君加益智之類可也。何亦以降濁為言乎？疏矣！上第十一章，唐氏併入第四章，今訂正之。 此二章辨別種種白苔證治之殊，似兼疫證之舌苔而詳論之，試繹之，則白苔不必盡屬於寒也。 若（唐本無此字）舌無苔，而有如煙煤隱隱者，不渴，肢寒，知挾陰病（唐本移二句在若潤者上）。如口渴煩熱（唐 本下有「而燥者」三字），平時胃燥舌（唐本無「舌」字）也，不可攻之。若燥者（唐本作「宜」），甘寒益胃。若（唐本 此下有「不渴肢寒而」五字）潤者，甘溫扶中，此何（唐本此下有「以」字）。故外露而里無也。 凡黑苔，大有虛實寒熱之不同，即黃白之苔，因食酸味，其色即黑，尤當問之。 雄按∶此名染苔，食橄欖能黑，食枇杷白苔能黃之類，皆不可不知也。其潤而不燥，或無苔如煙煤者，正是腎水來 乘心火，其陽虛極矣。若黑而燥裂者，火極變水色，如焚木成炭而黑也。虛實不辨，死生反掌耳。 雄按∶虛寒證雖見黑 苔，其舌色必潤而不紫赤，識此最為秘訣。 雄按∶更有陰虛而黑者，苔不甚燥，口不甚渴，其舌甚赤，或舌心雖黑，無甚苔垢，舌本枯而不甚赤，證雖煩渴便 秘，腹無滿痛，神不甚昏，俱宜壯水滋陰，不可以為陽虛也。若黑苔望之雖燥而生刺，但渴不多飲，或不渴，其邊或有 白苔，其舌本淡而潤者，亦屬假熱，治宜溫補，其舌心並無黑苔，而舌根有黑苔而燥者，宜下之，乃熱在下焦也。若舌 本無苔，惟尖黑燥，為心火自焚，不可救藥。上第十二章，唐本移為第十四章，今訂正之。若（唐本無此字）舌黑而滑 者，水來克火，為陰證，當溫之。若見短縮，此腎氣竭也，為難治。欲救之（唐本作「惟」），加人參、五味子，勉希（唐 本作「或救」）萬一。舌黑而干者，津枯火熾，急急瀉南補北，若（唐本此下有「黑」字）燥而中心濃 （唐本無此字） 者，土燥水竭，急以咸苦下之。 何報之曰∶暑熱證夾血，多有中心黑潤者，勿誤作陰證治之。 黑苔而虛寒者，非桂附不可治，佐以調補氣血，隨宜而施。若黑燥無苔，胃無濁邪。 雄按∶非無苔也，但不濃耳。 故當瀉南方之火，補北方之水，仲景黃連阿膠湯主之。黑燥而中心濃者，胃濁邪熱乾結也，宜用硝、黃咸苦下之矣。 雄按∶上第十三章，唐本移為第十五章，今訂正之。此二章言黑苔證治之，有區別也。 又按∶茅雨人云∶凡起病發熱胸悶，遍舌黑色而潤，外無險惡情狀，此胸膈素有伏痰也，不必張皇，止用薤白栝蔞 桂枝半夏一劑，黑苔即退，或不用桂枝，即枳殼、桔梗亦效。 舌淡紅無色者，或干而色不榮者，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯。不可用寒涼藥。 何報之曰∶紅嫩如新生，望之似潤而燥渴殆甚者，為妄行汗下，以致津液竭也。 淡紅無色，心脾氣血素虛也。更加干而色不榮，胃中津氣亦亡也。故不可用苦寒藥。炙甘草湯養氣血以通經脈，其 邪自可漸去矣。 雄按∶上第十四章，唐氏移為第十一章，今訂正之。此章言虛多邪少之人，舌色如是，當培氣液為先也。 若舌白如粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳陷而入為險惡之病。且見此舌者， 病必見凶，須要小心。凡斑疹初見，須用紙捻照見胸背兩脅，點大而在皮膚之上者，為斑；或雲頭隱隱，或瑣碎小粒者， 為疹。又宜見而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外證所合，方可斷之。 溫疫白苔如積粉之濃，其穢濁重也，舌本紫絳，則邪熱為濁所閉，故當急急透解。此五疫中之濕疫，又可主以達原 飲，亦須隨證加減，不可執也。舌本紫絳，熱閉營中，故多成斑疹，斑從肌肉而出，屬胃；疹從血絡而出，屬經。其或 斑疹齊見，經胃皆熱，然邪由膜原入胃者多，或兼風熱之入於經絡，則有疹矣。不見則邪閉，故宜見。多見則邪重，故 不宜多。但斑疹亦有虛實，虛實不明，舉手殺人，故先生辨之如後。 雄按∶溫熱病舌絳而白苔滿布者，宜清肅肺胃，更有伏痰內盛，神氣昏瞀者，宜開痰為治。黑斑、藍斑，亦有可治 者。余治胡季權、姚祿皆二案，載續編。徐月岩室案，附曾大父《隨筆》中。 然而春夏之間，濕病俱發疹為甚，且其色要辨（唐本無此句）。如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數，非虛斑即 陰斑。或胸微見數點，面赤足冷，或下利清谷，此陰盛格陽於上而見，當溫之。 此專論斑疹不獨溫疫所有，且有虛實之迥別也。然火不郁，不成斑疹。若虛火力弱而色淡，四肢清者，微冷也。口 不甚渴，脈不洪數，其非實火可征矣，故曰虛斑。若面赤足冷，下利清谷，此陰寒盛格拒其陽於外，內真寒，外假熱， 郁而成斑，故直名為陰斑也。須附桂引火歸元，誤投涼藥即死，實火誤補亦死，最當詳辨也。 若斑色紫（唐本下有「而」字）小點者，心包熱也。點大而紫，胃中熱也。黑斑而光亮者熱勝毒盛（唐本作「熱極 毒熾」）。雖屬不治，若其人氣血充者，或根據法治之，尚可救。若黑而晦者必死。若黑而隱隱，四旁赤色火郁內伏，大用 清涼透發，間有轉紅成可救者。若夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄。然斑屬血者恆多，疹屬氣者不少，斑疹皆 是邪氣外露之象，發出（唐本下有「之時」二字）宜神情清爽，為外解里和之意。如斑疹出而昏者，正不勝邪，內陷為 患，或胃津內涸之故。 此論實火之斑疹也。點小即是從血絡而出之疹，故熱在心包；點大從肌肉而出為斑，故熱在胃。黑而光亮者，元氣 猶充，故或可救；黑暗則元氣敗，必死矣。四旁赤色，其氣血尚活，故可透發也。斑疹夾雜，經胃之熱，各隨其部而外 泄，熱邪入胃，本屬氣分，見斑則邪屬於血者多矣。疹從血絡而出，本屬血分，然邪由氣而閉其血，方成疹也，必當兩 清氣血以為治也。既出而反神昏，則正不勝邪而死矣。 雄按∶上第十五章，詳論溫疫中斑疹證治之不同，唐氏移為第十六章，今訂正之。 再有一種白 ，小粒如水晶色者，楊雲∶平人夏月亦間有之。此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之。或 未至久延，傷及氣液，乃濕郁衛分，汗出不徹之故，當理氣分之邪，或白如枯骨者多凶，為氣液竭也。 雄按∶濕熱之邪，郁於氣分，失於輕清開泄，幸不傳及他經，而從衛分發白 者，治當清其氣分之餘邪。邪若久郁， 雖化白 ，而氣液隨之以泄，故宜甘濡以補之。苟色白如枯骨者，雖補以甘藥，亦恐不及也。上第十六章，唐氏移為第 十七章，今訂正之。 楊按∶濕熱素盛者，多見此證，然在溫病中為輕證，不見有他患，其白如枯骨者，未經閱歷，不敢臆斷。 汪按∶白 ，前人未嘗細論，此條之功不小。白如枯骨者，余曾見之，非惟不能救，並不及救，故俗醫一見白 ， 輒以危言恐嚇病家。其實白如水晶色者，絕無緊要，吾見甚多，然不知甘濡之法，反投苦燥升提，則不枯者亦枯矣。 再溫熱之病，看舌之後，亦須驗齒。齒為腎之餘，齦為胃之絡。熱邪不燥胃津，必耗腎液，且二經之血，皆走其地， 病深動血，結瓣於上。陽血者色必紫，紫如乾漆；陰血者色必黃，黃如醬瓣。陽血若見，安胃為主；陰血若見，救腎為 要。然豆瓣色者多險，若證還不逆者尚可治，否則難治矣。何以故耶？蓋陰下竭，陽上厥也。 腎主骨，齒為骨之餘，故齒浮齦不腫者，為腎火水虧也。胃脈絡於上齦，大腸脈絡於下齦，皆屬陽明，故牙齦腫痛 為陽明之火。若濕入胃，則必連及大腸，血循經絡而行，邪熱動血而上結於齦。紫者為陽明之血，可清可瀉。黃者為少 陰之血，少陰血傷為下竭，其陽邪上亢而氣厥逆，故為難治也。 雄按∶上第十七章，唐氏移作第十八章，今訂正之。 齒若光燥如石者，胃熱甚也。若無汗惡寒，衛偏勝也，辛涼泄衛透汗為要。若如枯骨色者，腎液枯也，為難治。若 上半截潤，水不上承，心火上炎也。急急清心救水，俟枯處轉潤為妥。 胃熱甚而反惡寒者，陽內郁而表氣不通，故無汗而為衛氣偏勝，當泄衛以透發其汗，則內熱即從表散矣。凡惡寒而 汗出者，為表陽虛，腠理不固，雖有內熱，亦非實火矣。齒燥有光者，胃津雖干，腎氣未竭也。如枯骨者，腎亦敗矣， 故難治也。上半截潤，胃津養之。下半截燥，由腎水不能上滋其根，而心火燔灼，故急當清心救水，仲景黃連阿膠湯主 之。 若切牙齧齒者，濕熱化風，痙病。但切牙者，胃熱氣走其絡也。若切牙而脈證皆衰者，胃虛無谷以內榮，亦切牙也， 何以故耶？虛則喜實也。舌本不縮而硬，而牙關咬定難開者，此非風痰阻絡，即欲作痙證，用酸物擦之即開，木來泄土 故也。 牙齒相齧者，以內風鼓動也。但咬不齧者，熱氣盛而絡滿，牙關緊急也。若脈證皆虛，胃無谷養，內風乘虛襲之入 絡，而亦切牙，虛而反見實象，是謂虛則喜實，當詳辨也。又如風痰阻絡為邪實，其熱盛化風欲作痙者，或由傷陰而挾 虛者，皆當辨也。 雄按∶上第十八章，唐氏移作第十九章，今訂正之。 若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權，津亡，濕濁用事，多死。而初病齒縫流清血，痛者，胃火衝激也；不痛者，龍火內 燔也。齒焦無垢者，死；齒焦有垢者，腎熱胃劫也。當微下之，或玉女煎清胃救腎可也。 齒垢由腎熱蒸胃中濁氣所結，其色如灰糕，則枯敗而津氣俱亡，腎胃兩竭，惟有濕濁用事，故死也。齒縫流清血， 因胃火者出於齦，胃火衝激故痛；不痛者出於牙根，腎火上炎故也。齒焦者腎水枯，無垢則胃液竭，故死；有垢者，火 盛而氣液未竭。故審其邪熱甚者，以調胃承氣微下其胃熱；腎水虧者，玉女煎清胃滋腎可也。 雄按∶上第十九章，唐氏移作第二十章，今訂正之。以上三章，言溫熱諸證可驗齒面辨其治也。真發從來所未發， 是於舌苔之外更添一秘訣，並可垂為後世法。讀者苟能隅反，則豈僅能識別溫病而已哉。 再婦人病溫與男子同，但多胎前產後，以及經水適來適斷。大凡胎前病，古人皆以四物加減用之，謂護胎為要，恐 來害妊，如熱極用井底泥、藍布浸冷，覆蓋腹上等，皆是保護之意，但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈，又當省 察，不可認板法。然須步步保護胎元，恐損正邪陷也。 保護胎元者，勿使邪熱入內傷胎也。如邪猶在表分，當從開達外解，倘執用四物之說，則反引邪入內，輕病變重矣。 楊雲∶此釋極為明通。故必審其邪之淺深而治，為至要也。若邪熱逼胎，急清內熱為主，如外用泥布等蓋覆，恐攻熱內 走，反與胎礙，更當詳審，勿輕用也。總之，清熱解邪，勿使傷動其胎，即為保護。若助氣和氣以達邪，猶可酌用。其 補血膩藥，恐反遏其邪也。 雄按∶此說固是，然究是議藥不議病矣。如溫熱已爍營陰，則地黃未嘗不可用。且《內經》 曰∶「婦人重身，毒之何如？岐伯曰∶有故有殞，亦無殞也。大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，不可過也。」故如傷 寒陽明實熱證，亦當用承氣下之，邪去則胎安也。蓋病邪淺則在經，深則在腑，而胎繫於髒，攻其經腑，則邪當其藥， 與髒無礙。 雄按∶此釋極通，而竟忘卻溫熱傳營入血之證，本文但云∶「不可認板法」，非謂血藥無可用之證也。若妄用 補法以閉邪，則反害其胎矣。倘邪已入髒，雖不用藥，其胎必殞而命難保。 雄按∶亦須論其邪入何髒。所以經言有故無 殞者，謂其邪未入髒，攻其邪亦無殞胎之害也。楊雲∶有故無殞者，有病則病當之也。不必增入邪未入髒之說，以滋熒 惑。故要在辨證明析，用法得當，非區區四物所能保胎者也。故先生曰∶須看其邪之可解處，不可認板法，至哉言乎！ 至於產後之法，按方書謂，慎用苦寒，恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者，稍從證用之，亦無妨也。 不過勿犯下焦，且屬虛體，當如虛怯人病邪而治。總之，無犯實實虛虛之禁。況產後當氣血沸騰之候，最多空竇，邪勢 必乘虛內陷，虛處受邪為難治也。 雄按∶余醫案中，所載產後溫熱諸證治，皆宜參閱，茲不贅。 徐洄溪曰∶產後血脫，孤陽獨旺，雖石膏、犀角對證，亦不禁用。而世之庸醫，誤信產後宜溫之說，不論病證，皆 以辛熱之藥，戕其陰而益其火，無不立斃。我見甚多，惟葉案中絕無此弊，足征學有淵源。 魏柳洲曰∶近時專科及庸手，遇產後一以燥熱溫補為事，殺人如麻。 雄按∶不挾溫熱之邪者且然，況兼溫熱者乎。 吳鞠通曰∶產後溫證，固雲治上不犯中，然藥反不可過輕，須用多備少服法，中病即已。所謂無糧之師，利於速戰， 若畏產後虛怯，用藥過輕，延至三四日後，反不能勝藥矣。 如經水適來適斷，邪將陷（唐本下有「於」字）血室，少陽傷寒，言之詳悉，不必多贅。但數動與正傷寒不同，仲 景立小柴胡湯，提出所陷熱邪，參、棗（唐本下有「以」字）扶胃氣，以沖脈隸屬陽明也，此與（唐本作「惟」）虛者為 合治。若熱邪陷入，與血相結者，當從陶氏小柴胡湯去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚， 必少腹滿痛。輕者，刺期門；重者，小柴胡湯去甘藥，加延胡、歸尾、桃仁。挾寒，加肉桂心。氣滯者，加香附、陳皮、 枳殼等。沈月光用柴胡、秦艽、荊芥、香附、蘇梗、濃朴、枳殼、當歸、芎 、益母草、木通、黃芩，名和血逐邪湯。 姜衣少許為引。治傷寒熱入血室，氣滯血瘀，而胸滿、腹脹痛甚者，甚效。然熱陷血室之證，多有譫語如狂之象，防是 陽明胃實（唐本作「與陽明胃實相似」下有「此種病機」四字），當辨之（唐本作「最須辨別」）。血結者，身體必重，非 若陽明之輕旋便捷者（唐本無「旋捷」二字），何以故耶？陰主重濁，絡脈被阻（唐本下有「身之」二字），側旁氣痹， 連（唐本下有「及」字）胸背皆拘束不遂（唐本作「皆為阻窒」）。故祛邪通絡，正合其病，往往延久，上逆心包，胸中 （唐本下有「痹」字）痛，即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁，原是表里上下一齊盡解之理， 看（唐本無此字）此方大有巧手（唐本作「妙」焉），故錄出以備學人之用（唐本無此句）。 「數動」未詳，或數字是「變」字之誤，更俟明者正之。沖脈為血室，肝所主，其脈起於氣街。氣街，陽明胃經之 穴，故又隸屬陽明也。邪入血室，仲景分淺深而立兩法∶其邪深者，雲如結胸狀，譫語者，刺期門，隨其實而瀉之，是 從肝而泄其邪，亦即陶氏之所謂血結胸也；其邪淺者，雲往來寒熱如瘧狀，而無譫語，用小柴胡湯，是從膽治也。蓋往 來寒熱，是少陽之證，故以小柴胡湯提少陽之邪，則血室之熱，亦可隨之而外出，以肝膽為表里。故深則從肝，淺則從 膽，以導泄血室之邪也。今先生更詳證狀，並采陶氏、王氏之方法，與仲景各條合觀，誠為精細周至矣。其言小柴胡湯， 惟虛者為合法，何也？蓋傷寒之邪，由經而入血室，其胃無邪，故可用參、棗；若溫熱之邪，先已犯胃，後入血室，故 當去參、棗，惟胃無邪及中虛之人，方可用之耳！ 雄按∶世人治瘧，不論其是否為溫熱所化，而一概執用小柴胡湯以實 其胃，遂致危殆者最多！須知傷寒之用小柴胡湯者，止防少陽經邪乘虛入胃，故用參、棗先助胃之御之，其與溫熱之邪 來路不同，故治法有異也。汪按∶此謂溫熱之邪與傷寒來路不同，故治法有異是也。至雲傷寒胃中無邪，又雲，防少陽 之邪乘虛入胃，則似未安，夫傷寒傳經，由太陽而陽明而少陽，故有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明。豈有少陽受 邪而陽明不受邪者。亦豈有防少陽之邪，倒傳陽明之理乎。 雄按∶溫邪熱入血室有三證∶如經水適來，因熱邪陷入而搏結不行者，此宜破其血結。若經水適斷，而邪乃乘血舍 之空虛以襲之者，宜養營以清熱。其邪熱傳營，逼血妄行，致經未當期而至者，宜清熱以安營。上第二十章，唐氏作第 二十一章。其小引雲∶溫證論治二十則，乃先生游於洞庭山。門人顧景文隨之舟中，以當時所語，信筆錄記。一時未加 修飾，是以詞多詰屈，語亦稍亂，讀者不免晦口。大烈不揣冒昧，竊以語句少為條達，前後少為移掇，惟使晦者明之。 至先生立論之要旨，未敢稍更一字也。章氏詮釋，亦從唐本。雄謂原論次序，亦既井井有條，而語句之間，並不難讀， 何必移前掇後，紊其章法，而第三章如玉女煎去其「如」字之類，殊失廬山真面目矣，茲悉根據華本訂正之。

葉香巖三時伏氣外感篇

春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏於少陰，入春發於少陽，以春木內應肝膽也。寒邪深伏，已經化 熱，昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏於陰，苦味堅陰，乃正治也。知溫邪忌散，不與暴感門同法。若因外邪先受，引動在里伏熱。必先辛涼以解新邪，自注∶蔥豉湯。繼進苦寒以清里熱。況熱乃無形之氣，時醫多用消滯，攻治 有形，胃汁先涸，陰液劫盡者多矣。 雄按∶新邪引動伏邪者，初起微有惡寒之表證。 徐洄溪曰∶皆正論也。 章虛谷曰∶或雲∶人身受邪，無不即病，未有久伏過時而發者，其說甚似有理，淺陋者莫不遵信為然，不知其悖經義，又從而和之。夫人身五內腑，外營衛，於中十二經、十五絡、三百六十五孫絡、六百五十七穴，細微幽奧，曲折難明。今以一郡一邑之地，匪類伏匿，猶且不能覺察。況人身經穴之淵邃隱微，而邪氣如煙之漸熏，水之漸積，故如《內經》論諸痛諸積，皆由初感外邪，伏而不覺，以致漸侵入內所成者也。安可必謂其隨感即病，而無伏邪者乎？又如人之痘毒，其未發時，全然不覺，何以又能伏耶？由是言之，則《素問》所言冬傷寒，春病溫，非讕語矣。 雄按∶藏於精者，春不病溫，小兒之多溫病何耶？良以冬暖而失閉藏耳！夫冬豈年年皆暖歟？因父母以姑息為心， 惟恐其凍，往往衣被過濃，甚則戕之以裘帛（富家兒多夭者，半由此也），雖天令潛藏，而真氣已暗為發泄矣。溫病之多， 不亦宜乎。此理不但幼科不知，即先賢亦從未道及也。汪按∶惟洄溪嘗略論及之耳。 風溫者，春月受風，其氣已溫。 雄按∶此言其常也，冬月天暖，所感亦是風溫，春月過冷，亦有風寒也。經謂春病 在頭，治在上焦。肺位最高，邪必先傷，此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡，血分亦傷。蓋足經順傳，如太陽 傳陽明，人皆知之。肺病失治，逆傳心包絡，人多不知者。俗醫見身熱咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荊、防、柴、葛， 加入枳、朴、杏、蘇、菔子、楂、麥、橘皮之屬，輒雲解肌消食。有見痰喘，便用大黃礞石滾痰丸，大便數行，上熱愈 結。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已傷，復用大黃大苦沉降丸藥，致脾胃陽和傷極，陡變驚癇，莫救者多矣。 自注風溫肺病，治在上焦。夫春溫忌汗，初病投劑，宜用辛涼。若雜入消導發散，徐雲∶須對證亦可用。不但與肺 病無涉，劫盡胃汁，肺乏津液上供。頭目清竅，徒為熱氣熏蒸，鼻干如煤，目瞑或上竄無淚，或熱深肢厥，狂躁溺澀， 胸高氣促，皆是肺氣不宣化之徵。斯時若以肺藥少加一味清降，使藥力不致直趨腸中。 雄按∶所謂非輕不舉也，重藥則 直過病所矣。而上痹可開，諸竅自爽，無如市醫僉雲結胸，皆用連、蔞、柴、枳，苦寒直降，致閉塞愈甚，告斃者多。 又∶此證初因發熱喘嗽，首用辛涼清肅上焦，徐雲∶正論。如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、姜皮、 花粉。若色蒼熱勝煩渴，用石膏、竹葉辛寒清散，痧疹亦當宗此。若日數漸多，邪不得解，芩、連、涼膈亦可用。至熱 邪逆傳膻中，神昏目瞑，鼻竅無涕 ，諸竅欲閉，其勢危急，必用至寶丹或牛黃清心丸。徐雲∶急救非此不可。病減後 餘熱，只甘寒清養胃陰足矣。 春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多，辛解涼溫，只用一劑，大忌絕谷。若甚者宜晝夜豎抱勿倒， 三四日。徐雲∶秘訣。夫輕為咳，重為喘，喘急則鼻掀胸挺。 自注春溫皆冬季伏邪，詳於大方諸書，幼科亦有伏邪。 雄按∶人有大小，感受則一也。治從大方。 雄按∶感受既一， 治法亦無殊，奈大方明於治溫者罕矣，況幼科乎。然暴感為多，如頭痛惡寒，發熱喘促，鼻塞聲重，脈浮無汗，原可表 散。春令溫舒，辛溫宜少用，陽經表藥，最忌混亂。至若身熱咳喘有痰之證，只宜肺藥清解，瀉白散加前胡、牛蒡、薄 荷之屬，消食藥只宜一二味。 雄按∶此為有食者言也。若二便俱通者，消食少用，須辨表、里、上、中、下，何者為急 施治。又春季溫暖，風溫極多，溫變熱最速，若發散風寒消食，劫傷津液，變證尤速。 雄按∶沈堯封雲∶溫，亦火之氣 也。蓋火之微者曰溫，火之甚者曰熱，三時皆有。惟暑為天上之火，獨盛於夏令耳。 初起咳嗽喘促，通行用∶薄荷（汗多不用）連翹 象貝 牛蒡 花粉 桔梗 沙參 木通 枳殼 橘紅 表解熱不清用∶黃芩 連翹 桑皮 花粉 地骨皮 川貝 知母 山梔 備用方∶黃芩湯 蔥豉湯 涼膈散 清心涼膈散 葦莖湯 瀉白散 葶藶大棗 湯白虎湯 至寶丹 牛黃清心丸 竹葉石膏湯 喻氏清燥救肺湯 里熱不清，朝上涼，晚暮熱，即當清解血分，久則滋 清養陰。若熱陷神昏，痰升喘促，急用牛黃丸、至寶丹之屬。 風溫乃肺先受邪，遂逆傳心包，治在上焦，不與清胃攻下 同法。幼科不知，初投發散消食，不應。改用∶柴、芩、栝蔞、枳實、黃連，再下奪，不應。多致危殆，皆因不明手經 之病耳。 雄按∶婆心苦口，再四丁寧，舌敝耳聾，可為太息。 若寒痰阻閉，亦有喘急胸高，不可與前法。用三白吐之，或妙香丸。 夏為熱病，然夏至以前，時令未為大熱，經以先夏至病溫，後夏至病暑。溫邪前已申明。暑熱一證。 雄按∶《陰陽大 論》雲∶春氣溫和，夏氣暑熱，是暑即熱也。原為一證，故夏月中暑。仲景標曰∶中熱也。昔人以動靜分為暑熱二證， 蓋未知暑為何氣耳。醫者易眩，夏暑發自陽明，古人以白虎湯為主方。後賢劉河間創議，迥出諸家，謂「溫熱時邪，當 分三焦投藥，以苦辛寒為主，若拘六經分證，仍是傷寒治法，致誤多矣。」徐雲∶能分六經者亦鮮矣。蓋傷寒外受之寒， 必先從汗解。辛溫散邪是已。口鼻吸入之寒，即為中寒陰病，徐雲∶亦不盡然。治當溫里，分三陰見證施治。若夫暑病， 專方甚少，皆因前人略於暑，詳於寒耳。考古如《金匱》暑 痙之因，而潔古以動靜分中暑、中熱，各具至理。 雄按∶ 雖有至理，而強分暑熱，名已不正矣。茲不概述。論幼科病暑熱，夾雜別病有諸，而時下不外發散消導，加入香薷一味， 或六一散一服。考《本草》∶香薷辛溫發汗，能泄宿水。夏熱氣閉無汗，渴飲停水，香薷必佐杏仁，以杏仁苦降泄氣，大 順散取義若此。徐雲∶大順散非治暑之方，乃治暑月傷冷之方也，何得連類及之，夾雜矣。 雄按∶上言香薷治渴飲停水， 佐杏仁以降泄，故曰大順散之義，亦若此也。長夏濕令，暑必兼濕。 雄按∶此言長夏濕旺之令，暑以蒸之，所謂土潤溽 暑，故暑濕易於兼病，猶之冬月風寒，每相兼感。暑傷氣分，濕亦傷氣，汗則耗氣傷陽，胃汁大受劫爍，變病由此甚多， 發泄司令，里真自虛。張鳳逵雲∶暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下。可稱要言不煩矣。然幼科因暑 熱蔓延，變生他病。 雄按∶大方何獨不然，學人宜知隅反。茲摘其概。 暑邪必挾濕。 雄按∶暑令濕盛，必多兼感，故曰挾。猶之寒邪挾食，濕證兼風，俱是二病相兼，非謂暑中必有濕也。 故論暑者，須知為天上烈日之炎威，不可誤以濕熱二氣並作一氣，始為暑也。而治暑者，須知其挾濕為多焉。狀如外感 風寒，忌用柴、葛、羌、防。如肌表熱無汗，辛涼輕劑無誤。香薷辛溫氣升，熱服易吐，佐苦降，如杏仁、黃連、黃芩 則不吐。宣通上焦，如杏仁、連翹、薄荷、竹葉。暑熱深入，伏熱煩渴，白虎湯、六一散。 雄按∶無濕者白虎湯，挾濕 者六一散，須別。暑病頭脹如蒙，皆熱盛上熾，白虎、竹葉；酒濕食滯者，加辛溫通里。 夏令受熱，昏迷若驚，此為暑厥。 雄按∶受熱而迷，名曰暑厥。譬如受冷而仆，名寒厥也。人皆知寒之即為冷矣， 何以不知暑之為熱乎。即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡，與中絡同法，牛黃丸、至寶丹芳香利竅可效。徐雲∶妙法。雄 按∶紫雪亦可酌用。神蘇以後，用清涼血分，如連翹心、竹葉心、玄參、細生地、鮮生地、二冬之屬。 雄按∶暑是火邪， 心為火髒，邪易入之。故治中暑者，必以清心之藥為君。此證初起，大忌風藥。 雄按∶火邪得風藥而更熾矣。初病暑熱 傷氣。 雄按∶所謂壯火食氣也。竹葉石膏湯，或清肺輕劑。 雄按∶火邪克金，必先侵肺矣。大凡熱深厥深，四肢逆冷， 魏柳洲曰∶火極似水，乃物極必反之候。凡患此，為燥熱溫補所殺者多矣，哀哉！蓋內真寒而外假熱，諸家嘗論之矣。 內真熱而外假寒，論及者罕也。 雄按∶道光甲辰六月初一日至初四日，連日酷熱異常，如此死者，道路相接，余以神犀 丹、紫雪二方救之，極效。但看面垢齒燥，二便不通，或瀉不爽，為是，大忌誤認傷寒也。 雄按∶尤忌誤以暑為陰邪， 或指暑中有濕，而妄投溫燥滲利之藥也。上暑厥。 雄按∶王節齋雲∶夏至後病為暑，相火令行，感之自口齒入，傷心包 絡經，甚則火熱制金，不能平木，而為暑風。張兼善雲∶清邪中上，濁邪中下，其風寒濕皆地之氣，所以俱中足經，惟 暑乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經。 幼兒斷乳納食，值夏月脾胃主氣，易於肚膨泄瀉，足心熱，形體日瘦，或煩渴喜食，漸成五疳積聚。當審體之強弱， 病之新久，有餘者疏胃清熱。食入糞色白，或不化，健脾佐消導清熱。若濕熱內郁，蟲積腹痛，徐雲∶此證最多。導滯 驅蟲微下之。緩調用肥兒丸之屬。 上熱疳。 夏季秋熱，小兒泄瀉，或初愈未愈，滿口皆生疳蝕，嘗有阻塞咽喉致危者，此皆在里濕盛生熱，熱氣蒸灼，津液不 生，濕熱偏傷氣分，治在上焦，或佐淡滲。徐雲∶須用外治。世俗常刮西瓜翠衣治疳，徐雲∶合度。取其輕揚滲利也。 上口疳。 夏季濕熱鬱蒸，脾胃氣弱，水谷之氣不運，濕着內蘊為熱，漸至浮腫腹脹，小水不利，治之非法，水濕久漬，逆行 犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰，危期速矣。大凡喘必生脹，脹必生喘。方書以先喘後脹，治在肺；先 脹後喘，治在脾，亦定論也。《金匱》有風水、皮水、石水、正水、黃汗，以分表里之治。河間有三焦分消。子和有磨積 逐水。皆有奧義，學人不可不潛心體認，難以概述。閱近代世俗，論水濕喘脹之證，以《內經》開鬼門取汗為表治，分 利小便潔淨府為里治。經旨《病能篇》謂「諸濕腫滿，皆屬於脾」，以健脾燥濕為穩治。治之不效，技窮束手矣。不知凡 病皆本乎陰陽，通表利小便，乃宣經氣，利腑氣，是陽病治法；暖水髒、溫脾胃、補土以驅水，是陰病治法。治肺痹， 以輕開上；治脾，必佐溫通。若陰陽表里乖違，髒真日漓，陰陽不運，亦必作脹，治以通陽，乃可奏績，如《局方》禹 餘糧丸，甚至三焦交阻，必用分消，腸胃窒塞，必用下奪。然不得與傷寒實熱同例，擅投硝、黃、枳、朴、擾動陰血。 若太陰脾臟，飲濕阻氣，溫之、補之不應，欲用下法，少少甘遂為丸可也。徐雲∶亦太峻。其治實證，選用方法備采。 雄按∶葉氏《景岳發揮》有「因喘而腫，當以清肺為要」之論，宜參。若水濕侵脾，發腫致喘，治當補土驅水，設 水氣 上凌心包，變呃更危。陳遠公雲∶用苡仁、茯神各一兩，白朮、蒼朮各三錢，半夏、陳皮各一錢，丁香五分，吳萸三分， 名止呃湯。二劑可安。 喘脹備用方徐雲∶太猛厲者，不可輕用。 葶藶 大棗湯 瀉白散 大順散 牡蠣 澤瀉散 五苓散 越脾湯 甘遂 半夏湯 控涎丹 五子五皮湯 子和桂 苓湯 禹功丸 茯苓防己湯 中滿分消湯 小青龍湯 木防己湯 吐瀉一證，幼兒脾胃受傷，陡變驚搐最多。徐雲∶此證多是痰濕。若是不正穢氣觸入，或口食生冷，應用正氣散、 六和湯、五積散之類。正氣受傷，肢冷呃忒，嘔吐自利，即用錢氏益黃散。有痰用星附六君子湯、理中湯等。倘熱氣深 伏，煩渴引飲，嘔逆者連香飲，黃連竹茹橘皮半夏湯。熱閉神昏，用至寶丹。寒閉，用來復丹。 稚年夏月食瓜果，水寒之濕，着於脾胃，令人泄瀉，其寒濕積聚，未能遽化熱氣，必用辛溫香竄之氣，古方中消瓜 果之積，以丁香、肉桂或用麝香，今七香餅治瀉，亦祖此意。其平胃散、胃苓湯亦可用。 雄按∶此非溫熱為病，何必采入。緣夏月此等證候甚多，因畏熱貪涼而反生寒濕之病，乃夏月之傷寒也。雖在暑令， 實非暑證。昔人以陰暑名之，謬矣。譬如避火而溺於水，拯者但可雲出之於水，不可雲出之於陰火也。 瘧之為病，因暑而發者居多。 雄按∶可謂一言扼要，奈世俗惟知小柴胡湯為治，誤人多矣。方書雖有痰、食、寒、 熱、瘴、癘之互異。幼稚之瘧，多因脾胃受病。 雄按∶因暑而發者，雖大人之瘧，無不病於脾胃，以暑多兼濕，脾為土 髒，而胃者以容納為用，暑邪吸入，必伏於此也。然氣怯神昏，初病驚癇厥逆為多，在夏秋之時，斷不可認為驚癇。大 方瘧證，須分十二經，與咳證相等。若幼科，庸俗但以小柴胡去參，或香薷、葛根之屬。 雄按∶舉世無不爾，於幼科乎 何尤。不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣。 雄按∶柴葛之弊，二語見林北海重刊張司農《治暑全書》，葉氏引用， 原非杜撰，洄溪妄評，殊欠考也。幼稚純陽，暑為熱氣。 雄按∶在天為暑，在地為熱，故暑即熱之氣也。昔人謂有陰暑 者，已極可笑，其分中熱、中暑為二病者，是析一氣而兩也。又謂暑合濕熱而成者，是並二氣而一也，奚可哉。證必熱 多煩渴，邪自肺受者，桂枝白虎湯，二進必愈。其冷食不運，有足太陰脾病見證，初用正氣，或用辛溫，如草果、生薑、 半夏之屬。 雄按∶切記，此是治暑月因寒濕而病之法。方書謂草果治太陰獨勝之寒，知母治陽明獨勝之熱，瘧久色奪， 唇白、汗多、餒弱，必用四獸飲。 雄按∶邪去而正衰，故可用此藥。陰虛內熱，必用鱉甲、首烏、知母，便漸溏者忌用。久瘧營傷，寒勝，加桂、姜， 擬國中末瘧門用藥於下。 雄按∶葉氏《景岳發揮》內所論瘧痢諸候，宜參。 初病暑風濕熱瘧藥∶ 脘痞悶∶枳殼 桔梗 杏仁 濃朴（二味喘最宜） 栝蔞皮 山梔 香豉 頭痛宜辛涼輕劑∶連翹 薄荷 赤芍 羚羊角 蔓荊子 滑石（淡滲清上）。重則用石膏，口渴用花粉，煩渴用竹葉 石膏湯。熱甚則用黃芩、黃連、山梔。 夏季身痛屬濕，羌、防辛溫宜忌，宜用木防己、蠶砂。 雄按∶豆卷可用。 暑熱邪傷，初在氣分，日多不解，漸入血分，反渴不多飲，唇舌絳赤，芩、連、膏、知，不應。必用血藥，量佐清 氣熱一味足矣。 輕則用青蒿、丹皮（汗多忌）、犀角、竹葉心、玄參、鮮生地、細生地、木通（亦能發汗）、淡竹葉。汪按∶此乃淡 竹葉草故與竹葉心別。若熱久痞結，瀉心湯選用。 夏月熱久入血，最多蓄血一證。徐雲∶歷練之言。譫語昏狂，看法以小便清長，大便必黑為是，桃核承氣湯為要藥。 瘧多用烏梅，以酸泄木安土之意。 雄按∶邪未衰者忌之。用常山、草果，乃劫其太陰之寒，以常山極走，使二邪不 相併之謂。徐雲∶兼治痰。 雄按∶內無寒痰者不可浪用。用人參、生薑，曰∶露姜飲，一以固元，一以散邪，取通神明、 去穢惡之義。 雄按∶必邪衰而正氣已虛者，可用此。總之，久瘧氣餒，凡壯膽氣，皆可止瘧，未必真有瘧鬼。 雄按∶有 物憑之者，間或有之，不必凡患瘧疾皆有祟也。又，瘧疾既久，深入血分，或結瘧母，鱉甲煎丸。設用煎方，活血通絡 可矣。 徐忠可雲∶幼兒未進穀食者，患瘧久不止，用冰糖濃湯，余試果驗。徐雲∶亦一單方。汪按∶冰糖用秋露水煎尤良。 雄按∶食谷者，瘧久不止，須究其所以不止而治之。 痢疾一證，古稱滯下，蓋里有滯濁而後下也。但滯在氣、滯在血，冷傷、熱傷而滯非一。今人以滯為食，但以消食， 並令禁忌飲食而已。 雄按∶更有拘泥「吃不死之痢疾」一言，不論痢屬何邪，邪之輕重，強令納食，以致劇者近尤多也。 蓋所謂吃不死之痢疾者，言痢之能吃者，乃不死之證，非惡谷而強食也。 夫瘧痢皆起夏秋，都因濕熱鬱蒸，以致脾胃水谷不運，濕熱灼氣，血為粘膩。先痛後痢，痢後不爽。若偶食瓜果水 寒即病，未必即變為熱，先宜辛溫疏利之劑。 雄按∶雖未必即化為熱，然有暑濕內郁，本將作痢，偶食生冷，其病適發 者，仍須察脈證而施治法，未可遽以為寒證也，余見多矣，故謹贅之。若膿血幾十行， 痛後重初用宣通驅熱，如芩、 連、大黃，必加甘草以緩之。非如傷寒糞堅，須用芒硝咸以軟堅，直走破泄至陰，此不過苦能勝濕，寒以逐熱，足可卻 病。古雲∶行血則便膿愈，導氣則後重除。行血涼血，如丹皮、桃仁、延胡、黑楂、歸尾、紅花之屬。導氣如木香、檳 榔、青皮、枳、朴、橘皮之屬。世俗通套，不過如此。蓋瘧傷於經，猶可延挨。痢關乎髒，誤治必危。診之大法，先明 體質強弱，肌色蒼嫩，更詢起居致病因由。初病體堅質實，前法可遵。久病氣餒神衰，雖有腹痛後重，亦宜詳審，不可 概以攻積清奪施治。 噤口不納水谷下痢，都因熱升濁攻，必用大苦，如芩、連、石蓮清熱，人參輔胃益氣，熱氣一開，即能進食，藥宜 頻頻進二三日。徐雲∶人參必同清熱之藥用，便為合度。 小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣着人，氣血皆化為熱也。 雄按∶大人雖非純陽，而陰虛體多，客邪化熱，亦甚 易也。飲食不化，蘊蒸於里，亦從熱化矣。然有解表已，復熱；攻里熱己，復熱；利小便愈後，復熱。養陰滋清，熱亦 不除者。張季明謂元氣無所歸着，陽浮則倏熱矣。六神湯主之。 秋深初涼，稚年發熱咳嗽。 雄按∶大人亦多病此。證似春月風溫證。但溫乃漸熱之稱，涼即漸冷之意。春月為病， 猶是冬令固密之餘；秋令感傷，恰值夏月發泄之後。其體質之虛實不同。徐雲∶通人之言也。但溫自上受，燥自上傷， 理亦相等，均是肺氣受病，世人誤認暴感風寒，混投三陽發散，津劫燥甚，喘急告危。若果暴涼外束，身熱痰嗽，只宜 蔥豉湯，或蘇梗、前胡、杏仁、枳、桔之屬，僅一二劑亦可。更有粗工亦知熱病，與瀉白散加芩、連之屬，不知愈苦助 燥，必增他變，當以辛涼甘潤之方，氣燥自平而愈。慎勿用苦燥劫爍胃汁。 雄按∶夏令發泄，所以伏暑之證，多於伏寒也。 秋燥一證，氣分先受，治肺為急。若延綿數十日之久，病必入血分，又非輕浮肺藥可治。須審體質證端，古謂治病 當活潑潑地，如盤走珠耳。 沈堯封曰∶在天為燥，在地為金，燥亦五氣之一也。 雄按∶以五氣而論，則燥為涼邪，陰凝則燥，乃其本氣。但秋燥二字，皆從火者，以秋承夏後，火之餘焰未息也。若火既就之陰竭，則燥是其標氣，治分溫潤、涼潤二法。然金曰從 革，故本氣病少，標氣病多。此聖人制字之所以從火。而《內經》雲∶燥者潤之也。海峰雲∶燥氣勝復。片言而析，是 何等筆力。然燥萬物者，莫 乎火。故火未有不燥，而燥未有不從火來。溫熱二證論火，即所以論燥也。若非論燥，仲 景條內，兩「渴」字從何處得來？且熱病條雲∶「口燥渴」，明將燥字點出。喻氏雲∶古人以燥熱為暑，故用白虎湯主治。 此悟徹之言也。明乎此，則溫熱二證，火氣兼燥，夫復何疑？ 雄按∶今人以暑為陰邪，又謂暑中有濕，皆囈語也。 徐洄溪曰∶此卷議論，和平精切，字字金玉，可法可傳。得古人之真詮而融化之，不僅名家，可稱大家矣。敬服敬 服！ 黃退曰∶先生乃吳中之名醫也，始習幼科，後學力日進，擴充其道，於內科一門，可稱集大成焉。論溫證雖宗河 間，而用方工細，可謂青出於藍。但欲讀其書者，須先將仲景以下諸家之說，用過工夫，然後探究葉氏方意所從來，庶不為無根之萍也。 雄按∶葉氏醫案，乃後人所輯。惟此卷《幼科要略》，為先生手定。華氏刻於醫案後以傳世，徐氏以為字字金玉。奈 大方家視為幼科治法，不過附庸於此集，皆不甚留意。而習幼科者，謂此書為大方之指南，更不過而問焉。即闡發葉氏， 如東扶鞠通、虛谷者，亦皆忽略而未之及也。余謂雖為小兒說法。大人豈有他殊，故於《溫熱論》後，附載春溫、夏暑、秋燥諸條，舉一反三，不僅為活幼之慈航矣。