溫熱經緯/卷三

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葉香巖外感溫熱篇[编辑]

章虛谷曰∶仲景論六經外感,止有風、寒、暑、濕之邪。論溫病由伏氣所發,而不及外感。或因書有殘缺,皆未可 知,後人因而穿鑿附會,以大青龍、越脾等湯證治為溫病,而不知其實治風寒化熱之證也。其所云∶太陽病,發熱而渴 為溫病。是少陰伏邪出於太陽,以其熱從內發,故渴而不惡寒。若外感溫病,初起卻有微惡寒者,以風邪在表也。亦不 渴,以內無熱也。似傷寒而實非傷寒,如辨別不清,多致誤治,因不悟仲景理法故也。蓋風為百病之長,而無定體,如 天時寒冷,則風從寒化而成傷寒。溫暖則風從熱化而為溫病。以其同為外感,故證狀相似,而邪之寒熱不同,治法迥異, 豈可混哉?二千年來,紛紛議論,不能剖析明白,我朝葉天士始辯其源流,明其變化,不獨為後學指南,而實補仲景之 殘缺,厥功大矣。爰釋其義,以便覽焉! 溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。肺主氣,屬衛;心主血,屬營。辨營衛氣血,雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒 大異也。 華岫雲曰∶邪從口鼻而入,故曰上受。但春溫冬時伏寒藏於少陰,遇春時溫氣而發,非必上受之邪也。則此所論溫 邪,乃是風溫、濕溫之由於外感者也。 吳鞠通曰∶溫病由口鼻而入,自上而下,鼻通於肺。肺者,皮毛之合也。經雲∶皮應天,為萬物之大表。天屬金, 人之肺亦屬金。溫者火之氣,風者火之母,火未有不克金者,故病始於此。 諸邪傷人,風為領袖,故稱百病之長。即隨寒、熱、溫、涼、之氣,變化為病,故經言其「善行而數變」也。身半 以上,天氣主之,為陽。身半以下,地氣主之,為陰。風從寒化屬陰,故先受於足經;風從熱化屬陽,故先受於手經。 所以言溫邪上受,首先犯肺者,由衛分而入肺經也。以衛氣通肺,營氣通心,而邪自衛入營,故逆傳心包也。《內經》言∶ 「心為一身之大主」而不受邪,受邪則神去而死。凡言邪之在心者,皆心之包絡受之,蓋包絡為心之衣也。心屬火,肺 屬金,火本克金,而肺邪反傳於心,故曰逆傳也。風寒先受於足經,當用辛溫發汗。風溫先受於手經,宜用辛涼解表。 上下部異,寒溫不同,故治法大異。此傷寒與溫病,其初感與傳變皆不同也。不標姓氏者,皆章氏原釋。 雄按∶《難經》從所勝來者為微邪,章氏引為逆傳心包解,誤矣!蓋溫邪始從上受,病在衛分,得從外解,則不傳矣。 第四章雲∶不從外解,必致里結,是由上焦氣分以及中、下二焦者為順傳。惟包絡上居膻中,邪不外解,又不下行,易 於襲入,是以內陷營分者為逆傳也。然則溫病之順傳,天士雖未點出,楊雲∶肺與心相通,故肺熱最易入心,天士有見 於此,故未言順傳,而先言逆傳也。而細繹其議論,則以邪從氣分下行為順,邪入營分內陷為逆也。楊雲∶二語最精確。 汪按∶既從氣分下行為順,是必非升提所宜矣。俗醫輒雲∶防其內陷,妄用升提,不知此內陷,乃邪入營分,非真氣下 陷可比。苟無其順,何以為逆?章氏不能深究,而以生克為解,既乖本旨,又悖經文,豈越人之書竟未讀耶!? 蓋傷寒之邪,留戀在表,然後化熱入里,溫邪則熱變。 雄按∶唐本作化熱。最速。未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛(唐本作「肺合皮毛而主氣」)。故云在表。在 表(唐本無此二字),初用辛涼(何以首節章釋改「辛平」,今 訂正之)輕劑,挾風,則加入(唐本無「則」』「入」二字)。薄荷、牛蒡之屬;挾濕,加蘆根、滑石之流。或透風於 熱外或滲濕於熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。 傷寒邪在太陽,必惡寒甚,其身熱者,陽郁不伸之故,而邪未化熱也。傳至陽明,其邪化熱,則不惡寒,始可用涼 解之法。若有一分惡寒,仍當溫散。蓋以寒邪陰凝,故須麻桂猛劑。若溫邪為陽,則宜輕散。倘重劑大汗而傷津液,反 化燥火,則難治矣。始初解表用辛涼,須避寒凝之品,恐遏其邪,反不易解也。或遇陰雨連綿,濕氣感於皮毛,須解其 表濕,使熱外透易解。否則,濕閉其熱而內侵,病必重矣。其挾內濕者,清熱必兼滲化之法,不使濕熱相搏,則易解也。 略參拙意。 不爾,風挾溫熱而燥生,清竅必干,謂水主之氣,不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸郁而蒙蔽於上,清竅為之 壅塞,濁邪害清也。其病有類傷寒,其(唐本無此字)驗之之法,傷寒多有變證;溫熱雖久,在一經不移。以此為辨。 (唐本作「總在一經為辨」;章本作「而少傳變為辨」較妥)。 胃中水谷,由陽氣化生津液。故陽虛而寒者,無津液上升,停飲於胃,遏其陽氣,亦無津液上升。而皆燥渴。仲景 已備論之。此言風熱兩陽邪劫其津液而成燥渴,其因各不同,則治法迥異也。至風雨霧露之邪,受於上焦,與溫邪蒸郁, 上蒙清竅,如仲景所云「頭中寒濕」,頭痛鼻塞,納藥鼻中一條,雖與溫邪蒙蔽相同,又有寒熱不同也。傷寒先受於足經, 足經脈長而多傳變;溫邪先受於手經,手經脈短,故少傳變。是溫病、傷寒之不同,皆有可辨也。 雄按∶上第一章,統言風溫、濕溫與傷寒證治之不同,而章氏分三節以釋之也。 前言辛涼散風,甘淡驅濕,若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受(章本作「被」)劫,心神不安,夜甚 無寐,成斑點隱隱,即撤去氣藥。如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者(唐本者下有「用」字),犀角、 花露之品,參入涼血清熱方中。若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黃代之,急急(唐本 作「速」)透斑為要。 熱入於營,舌色必絳。風熱無濕者,舌無苔,或有苔亦薄也。熱兼濕者,必有濁苔而多痰也。然濕在表分者,亦無 苔。 雄按∶亦有薄苔。其脈浮部必細澀也。此論先生口授及門,以吳人氣質薄弱,故用藥多輕淡,是因地制宜之法,與 仲景之理法同,而方藥不同。或不明其理法,而但仿用輕淡之藥,是效顰也。或又以吳又可為宗者,又謂葉法輕淡如兒 戲不可用,是皆坐井論天者也。 雄按∶又可亦是吳人。 雄按∶仲景論傷寒,又可論疫證,麻桂、達原不嫌峻猛。此論溫病,僅宜輕解。況本條所列,乃上焦之治,藥重則 過病所。吳茭山雲∶凡氣中有熱者,當行清涼薄劑。吳鞠通亦云∶治上焦如羽,非輕不舉也。觀後章論中、下焦之治, 何嘗不用白虎承氣等法乎?章氏未深探討,曲為蓋護,毋乃視河海為不足,而欲以淚益之耶?華岫雲嘗雲∶或疑此法僅 可治南方柔弱之軀,不能治北方剛勁之質。余謂不然,其用藥有極輕清、極平淡者,取效更捷。苟能悟其理則藥味分量, 或可權衡輕重,至於治法則不可移易。蓋先生立法之所在,即理之所在,不遵其法,則治不循理矣。南北之人,強弱雖 殊,感病之由則一也。其補瀉溫涼,豈可廢繩墨而出範圍之外乎?況姑蘇商旅雲集,所治豈皆吳地之人哉!不必因其輕 淡而疑之也。又葉氏《景岳發揮》雲∶西北人亦有弱者,東南人亦有強者,不可執一而論。故醫者,必先議病而後議藥。 上焦溫證,治必輕清,此一定不易之理法,天士獨得之心傳,不必章氏曲為遮飾也。 汪按∶急急透斑,不過涼血清熱解毒。俗醫必以胡荽、浮萍、櫻桃核西河柳為透法,大謬。 若斑出熱不解者,胃津亡也。主以甘寒,重則如玉女煎(唐本無「如」字),輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素 虧,雖未及下焦(唐本雖上有「病」字),先自彷徨矣(唐本作「每多先事彷徨」),必驗之於舌(唐本必上有「此」字), 如甘寒之中,加入咸寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入易易(唐本無此二字)耳。 尤拙吾曰∶蘆根、梨汁、蔗漿之屬,味甘涼而性濡潤,能使肌熱除而風自息,即《內經》「風淫於內,治以甘寒」之 旨也。斑出則邪已透發,理當退熱,其熱仍不解,故知其胃津亡,水不濟火,當以甘寒生津。若腎水虧者,熱尤難退, 故必加咸寒,如元參、知母、阿膠、龜版之類,所謂壯水之主,以制陽光也。如仲景之治少陰傷寒,邪本在經,必用附 子溫髒,即是先安未受邪之地,恐其陷入也。熱邪用咸寒滋水,寒邪用咸熱助火,藥不同而理法一也。驗舌之法詳後。 雄按∶此雖先生口授及門之論,然言簡義賅,不可輕移一字,本條主以甘寒,重則如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黃同用,以清未盡之熱,而救已亡之液,以上文曾言邪已入營,故變白虎加人參法,而為白虎加地黃法。楊雲∶慧心 明眼,絕世聰明。不曰白虎加地黃,而曰如玉女煎者,以簡捷為言耳!唐本刪一「如」字,徑作重則玉女煎,是印定為 玉女煎之原方矣。鞠通、虛谷因而襲誤,豈知胃液雖亡,身熱未退,熟地、牛膝安可投乎?余治此證,立案必先正名, 曰「白虎加地黃湯」,斯為清氣血兩燔之正法。至必驗之於舌,乃治溫熱之要旨,故先發之於此,而後文乃詳言之,唐氏 於必上加一「此」字,則驗舌之法,似僅指此條而言者,可見一言半語之間,未可輕為增損也。汪按∶此條辨析甚當, 心細如髮,斯能膽大於身也。 若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法宜益胃,令邪與汗並,熱達腠開,邪從汗出。解後胃氣空虛,當膚 冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫證。此時宜令病者(唐本 無此三字) 安舒靜臥,以養陽氣來復。旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神(唐本作「氣」),使其煩躁(唐本無此句)。但診其 脈,若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證。若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣。楊雲∶辨證 精悉。更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一、二日再戰汗而愈者,不可不知。 魏柳洲曰∶脈象忽然雙伏或單伏,而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲戰汗也,宜熟記之。 邪在氣分,可冀戰汗,法宜益胃者,以汗由胃中水谷之氣所化,水谷氣旺,與邪相併而化汗,邪與汗俱出矣!故仲 景用桂枝湯治風傷衛,服湯後令啜稀粥以助出汗。若胃虛而發戰,邪不能出,反從內入也,故要在辨邪之淺深。若邪已 入內而助胃,是助邪反害矣。故如風、寒、溫、熱之邪,初在表者,可用助胃以托邪。若暑疫等邪,初受即在膜原而當 胃口,無助胃之法可施,雖虛人亦必先用開達。若誤補,其害匪輕也。戰解後膚冷復溫,亦不可驟進補藥,恐余邪未淨, 復熾也。至氣脫之證,尤當細辨。若脈急疾,躁擾不臥,而身熱無汗者,此邪正相爭,吉凶判在此際,如其正能勝邪卻, 即汗出身涼,脈靜安臥矣。倘汗出膚冷而脈反急疾,躁擾不安,即為氣脫之候,或汗已出而身仍熱,其脈急疾而煩躁者, 此正不勝邪,即《內經》所云∶「陰陽交,交者死也。」 雄按∶上第二章,以心肺同居膈上,溫邪不從外解,易於逆傳,故首節言內陷之治,次明救液之法,末言不傳營者, 可以戰汗而解也。第邪既始終流連氣分,豈可但以初在表者為釋?蓋章氏疑益胃為補益胃氣,故未能盡合題旨。夫溫熱 之邪,迥異風寒,其感人也,自口鼻入,先犯於肺,不從外解,則里結而順傳於胃。胃為陽土,宜降宜通,所謂腑以通 為補也。故下章即有分消走泄,以開戰汗之門戶云云。可見益胃者,在疏瀹其樞機,灌溉湯水,俾邪氣松達,與汗偕行, 則一戰可以成功也。楊雲∶此與章注,均有至理,不可偏廢,學人兼觀並識,而於臨證時擇宜而用之,則善矣。即暑疫 之邪在膜原者,治必使其邪熱潰散,直待將戰之時,始令多飲米湯或白湯,以助其作汗之資,審如章氏之言,則疫證無 戰汗之解矣。且戰汗在六七朝或旬余者居多,豈竟未之見耶?若待補益而始戰解者,間亦有之,以其正氣素弱耳!然亦 必非初在表之候也。 再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如(唐本作「猶之」)傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之 勢,隨證變法,如近時杏、朴、苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶可望其(唐本作「猶有」)。戰汗之門 戶,轉瘧之機括(唐本有「也」字)。 沈堯封曰∶邪氣中人,所入之道不一。風寒由皮毛而入,故自外漸及於里;溫熱由口鼻而入,伏於脾胃之膜原,與 胃至近,故邪氣向外,則由太陽、少陽轉出。邪氣向里,則徑入陽明。經言三焦膀胱者,腠理毫毛其應,而皮毛為肺之 合,故肺經之邪,不入營而傳心包,即傳於三焦。其與傷寒之由太陽傳陽明者不同,傷寒傳陽明,寒邪化熱,即用白虎 等法,以陽明陽氣最盛故也。凡表里之氣,莫不由三焦升降出入,而水道由三焦而行。故邪初入三焦,或胸脅滿悶,或 小便不利,此當展其氣機,雖溫邪不可用寒涼遏之。如杏、朴、溫膽之類,辛平甘苦以利升降而轉氣機,開戰汗之門戶, 為化瘧之丹頭,此中妙理,非先生不能道出,以啟後學之性靈也。不明此理,一聞溫病之名,即亂投寒涼,反使表邪內 閉,其熱更甚,於是愈治而病癒重,至死而不悟其所以然,良可慨也。 雄按∶章氏此釋,於理頗通,然於病情尚有未協也。其所云分消上下之勢者,以杏仁開上,濃朴宣中,茯苓導下, 似指濕溫,或其人素有痰飲者而言,故溫膽湯亦可用也。楊雲∶此釋精確,勝章注遠甚。試以《指南》溫濕各案參之自 見。若風溫流連氣分,下文已雲,到氣才可清氣。所謂清氣者,但宜展氣化以輕清,如梔、芩、蔞、葦等味是也。雖不 可遽用寒滯之藥,而濃朴、茯苓,亦為禁劑。彼一聞溫病,即亂投寒涼,固屬可慨,汪按∶今人畏涼藥,並輕清涼解每 多疑慮,至溫補升燥。則恣用無忌,實此等醫人階之厲也。而不辨其有無濕滯,概用枳、朴,亦豈無遺憾乎?至轉瘧之 機括一言,原指氣機通達,病乃化瘧則為邪殺也,從此迎而導之,病自漸愈。奈近日市醫,既不知溫熱為何病?柴、葛、 羌、防,隨手浪用,且告病家曰∶須服幾劑柴胡,提而為瘧,庶無變端,病家聞之,無不樂從,雖至危殆,猶曰提瘧不 成,病是犯真,故病家死而無怨,醫者誤而不悔,彼此夢夢,亦可慨也夫。汪按∶此辨尤精當明析,切中時弊。 又按∶五種傷寒,惟感寒即病者為正傷寒,乃寒邪由表而受,治以溫散,尤必佐以甘草、姜、棗之類,俾助中氣以 托邪外出,亦杜外邪而不使內入。倘邪在半表半里之界者,治宜和解,可使轉而為瘧。其所感之風寒較輕而入於少陽之 經者,不為傷寒,則為正瘧,脈象必弦,皆以小柴胡湯為主方。設冬傷於寒而不即病則為春溫、夏熱之證,其較輕者, 則為溫瘧、癉瘧。軒、岐、仲景,皆有明訓,何嘗概以小柴胡湯治之耶?若感受風溫、濕溫、暑熱之邪者,重則為時感, 輕則為時瘧。而溫、熱、暑、濕諸感證之邪氣流連者,治之得法,亦可使之轉瘧而出。統而論之,則傷寒有五,瘧亦有 五。蓋有一氣之感證,即有一氣之瘧疾,不過重輕之別耳!今世溫熱多而傷寒少,故瘧亦時瘧多而正瘧少。溫、熱、暑、 濕既不可以正傷寒法治之,時瘧豈可以正瘧法治之哉?其間二日而作者,正瘧有之,時瘧亦有之,名曰三陰瘧。以邪入 三陰之經也,不可誤解為必屬陰寒之病。醫者不知五氣皆能為瘧,顢頇施治,罕切病情,故世人患瘧,多有變證。或至 纏綿歲月,以致俗人有瘧無正治,疑為鬼祟等說。然以徐洄溪、魏玉橫之學識,尚不知此,況其他乎!惟葉氏精於溫、 熱、暑、濕諸感,故其治瘧也,一以貫之。余師其意,治瘧鮮難愈之證。曩陳仰山封翁詢余曰∶君何治瘧之神哉?殆別 有秘授也。余謂何秘之有?第不惑於昔人之謬論,而辨其為風溫、為濕溫、為暑熱、為伏邪,仍以時感法清其源耳!近 楊素園大令重刻余案評雲∶案中所載多溫瘧、暑瘧,故治多涼解。但溫瘧、暑瘧雖宜涼解,尤當辨其邪之在氣在營也。 繆仲諄善治暑瘧,而用當歸、牛膝、鱉甲、首烏等血分藥於陽明證中,亦屬非法。若濕溫為瘧與暑邪挾濕之瘧,其濕邪 尚未全從熱化者,極要留意。況時瘧之外,更有瘀血,頑痰、陽維為病等證,皆有寒熱如瘧之象,最宜諦審,案中諸治 略備,閱者還須於涼解諸法中,縷析其同異焉! 大凡看法,衛之後,方言氣,營之後,方言血。在衛汗之可也,到氣才可(唐本作「宜」)清氣,入營(唐本作「乍 入營分」)猶可透熱轉氣(唐本作「仍轉氣分而解」),如犀角、玄參、羚羊角等物(唐本有「是也」二字),入血(唐本 作「至入於血」)就(唐本作「則」)恐耗血動血,直須涼血散血,加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物(唐本有「是也」二 字)。否則(唐本作「若」)前後(唐本無此二字)不循緩急之法,慮其動手便錯(唐本有「耳」字),反致慌張矣(唐本 無此句)。 仲景辨六經證治,於一經中皆有表里淺深之分,溫邪雖與傷寒不同,其始皆由營衛,故先生於營衛中又分氣血之淺 深,精細極矣。凡溫病初感,發熱而微惡寒者,邪在衛分,不惡寒而惡熱,小便色黃,已入氣分矣。若脈數舌絳,邪入 營分。若舌深絳,煩擾不寐,或夜有譫語,已入血分矣。邪在衛分汗之,宜辛涼輕解。 雄按∶首章本文雲∶初用辛涼輕 劑。華岫雲注此條雲∶辛涼開肺,便是汗劑。章氏注此雲∶宜辛平表散,不可用涼。何謬妄乃爾,今特正之。清氣熱不 可寒滯,反使邪不外達而內閉,則病重矣。故雖入營,猶可開達轉出氣分而解,倘不如此細辨施治,動手便錯矣。故先 生為傳仲景之道脈,迥非諸家之立言所能及也。 雄按∶誠如君言,何以屢屢擅改初用辛涼之文乎。 雄按∶外感溫病,如此看法,風寒諸感,無不皆然,此古人未達之旨。近惟王清任知之。若伏氣溫病,自里出表, 乃先從血分而後達於氣分。芷卿雲∶論伏氣之治精識,直過前人,然金針雖度,其如粗工之聾 何。故起病之初,往往 舌潤而無苔垢,但察其脈軟而或弦、或微數,口未渴而心煩惡熱,即宜投以清解營陰之藥,迨邪從氣分而化,苔始漸布, 然後再清其氣分可也。伏邪重者,初起即舌絳咽干,甚有肢冷脈伏之假象,亟宜大清陰分伏邪,繼必濃膩黃濁之苔漸生, 此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉,不能一齊外出者,雖治之得法,而苔退舌淡之後,逾一二日舌復干絳,苔復 黃燥,正如抽蕉剝繭,層出不窮,不比外感溫邪,由衛及氣、自營而血也。楊雲∶閱歷有得之言,故語語精實,學人所 當領悉也。秋月伏暑證,輕淺者邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟閱歷不多,未必知其曲折乃爾也,附識以告留心醫學人。 余醫案中,凡先治血分,後治氣分者,皆伏氣病也,雖未點明,讀者當自得之。且吾吳濕邪害人最廣(唐本作「多」)。 如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也。法應清涼(唐本法上有「如」字),然(唐本作「用」)到十分之六七,即 不可過於寒(唐本無此二字)涼。恐成功反棄,何以故耶(唐本無此二句,有「蓋恐」二字)?濕熱一去,陽亦衰微也。 面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就(唐本作「便」)雲虛寒,而投補劑,恐爐煙雖 熄,灰中有火也,須細察精詳,方少少與之,慎不可直率(唐本作「漫然」)而往(唐本作「進」)也。又有酒客,里濕 素盛,外邪入里,里濕為合(唐本作「與之相搏」)。在陽旺之軀,胃濕恆多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。 熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在(唐本有「補」字)血,而在津與汗(唐本作「養津與測汗」);通陽不在溫,而在 利小便。然(唐本無此字)較之雜證,則(唐本無此字)有不同也。 六氣之邪,有陰陽不同。其傷人也,又隨人身之陰陽強弱變化而為病。面白陽虛之人,其體豐者,本多痰濕。若受 寒濕之邪,非姜、附、參、苓不能去。若濕熱亦必粘滯難解,須通陽氣以化濕。若過涼則濕閉而陽更困矣。面蒼陰虛之 人,其形瘦者,內火易動,濕從熱化,反傷津液,與陽虛治法正相反也。胃濕脾濕雖化熱則一,而治法有陰陽不同。如 仲景雲∶身黃如橘子色而鮮明者,此陽黃胃濕,用茵陳蒿湯。其雲色如熏黃而沉晦者,此陰黃脾濕,用梔子柏皮湯。或 後世之二妙散亦可。救陰在養津,通陽在利小便,發古未發之至理也。測汗者,測之以審津液之存亡,氣機之通塞也。 雄按∶熱勝於濕,則黃如橘子色而鮮明;濕勝於熱,則色沉晦而如熏黃,皆屬陽證,而非陰黃也。 雄按∶所謂六氣,風、寒、暑、濕、燥、火也。分其陰陽,則《素問》雲∶寒暑六入,暑統風、火,陽也。寒統燥、 濕,陰也。言其變化,則陽中惟風無定體,有寒風、有熱風;陰中則燥、濕二氣,有寒、有熱。至暑乃天之熱氣,流金 爍石,純陽無陰。或雲陽邪為熱,陰邪為暑者,甚屬不經。經雲∶「熱氣大來,火之勝也」,陽之動,始於溫,盛於暑。 蓋在天為熱,在地為火,其性為暑,是暑即熱也,並非二氣。或雲,暑為兼濕者亦誤也。暑與濕原是二氣,雖易兼感, 實非暑中必定有濕也。譬如暑與風亦多兼感,豈可謂暑中必有風耶?若謂熱與濕合,始名為暑,然則寒與風合,又將何 稱?更有妄立陰暑、陽暑之名者,亦屬可笑。如果暑必兼濕,則不可冠以「陽」字。若知暑為熱氣、則不可冠以「陰」 字。其實彼所謂陰者,即夏月之傷於寒濕者耳!設雲暑有陰陽,則寒亦有陰陽矣。不知寒者,水之氣也,熱者,火之氣 也。水火定位,寒熱有一定之陰陽,寒邪傳變,雖能化熱而感於人也,從無陽寒之說。人身雖有陰火,而六氣中不聞有 寒火之名。暑字從日,日為天上之火。寒字從 , 為地下之水。暑邪易入心經,寒邪先犯膀胱,霄壤不同,各從其類。 故寒暑二氣,不比風、燥、濕,有可陰可陽之不同也。況夏秋酷熱,始名為暑。冬春之熱,僅名為溫。而風、寒、燥、 濕,皆能化火。今日六氣之邪,有陰陽之不同,又隨人身之陰陽變化,毋乃太無分別乎。至面白體豐之人,既病濕熱, 應用清涼,本文業已明言,但病去六七,不可過用寒涼耳!非謂病未去之初,不可用涼也。今雲與面蒼形瘦之人治法正 相反,則未去六七之前,亦當如治寒濕之用姜、附、參、術矣。陽奉陰違,殊乖詮釋之體。若脾濕陰黃,又豈梔柏湯苦 寒純陰之藥可治哉?本文雲∶救陰不在血,而在津與汗,言救陰須用充液之藥,以血非易生之物,而汗需津液以化也。 唐本於血津上加「補養」字,已屬蛇足,於汗上加「測」字,則更與「救」字不貫,章氏仍之,陋矣!上第三章。 又按∶寒、暑、燥、濕、風,乃五行之氣合於五臟者也。惟暑獨盛於夏令,火則四時皆有,析而言之,故曰六氣。 然三時之暖燠,雖不可以暑稱之,亦何莫非麗日之煦照乎?須知暑即日之氣也,日為眾陽之宗,陽燧承之,火立至焉。 以五行論,言暑則火在其中矣,非五氣外另有一氣也。若風、寒、燥,濕悉能化火,此由郁遏使然,又不可與天之五氣 統同而論矣。 又按∶茅雨人云∶本文謂濕勝則陽微,其實乃陽微故致濕勝也。此辨極是,學人宜知之。 再論三焦不得(唐本無此字)從外解,必致成(唐本無此字)里結。里結於何?在陽明胃與腸也。亦須用下法,不 可以氣血之分,就(唐本作「謂其」)不可下也。但(唐本作「惟」)傷寒邪熱在里,劫爍津液,下之宜猛;此多濕邪內 搏,下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡,不可再下;濕溫病大便溏為邪未盡,必大便硬。慎(唐本作「乃為無濕」始)不 可再攻也,以糞燥為無濕矣(唐本無此句)。 胃為臟腑之海,各臟腑之邪,皆能歸胃,況三焦包羅臟腑,其邪之入胃尤易也。傷寒化熱,腸胃乾結,故下宜峻猛。 濕熱凝滯,大便本不乾結,以陰邪瘀閉不通。若用承氣猛下,其行速而氣徒傷,濕仍膠結不去,故當輕法頻下。如下文 所云小陷胸、瀉心等,皆為輕下之法也。 雄按∶傷寒化熱,固是陽邪,濕熱凝滯者,大便雖不乾結,黑如膠漆者有之,豈可目為陰邪?謂之濁邪可也。惟其 誤為陰邪,故復援溫脾湯下寒實之例,而自詡下陽虛之濕熱,為深得仲景心法,真未經臨證之言也。似是而非,刪去不 錄。再人之體,脘在腹上,其地位處於中(唐本作「其位居中」),按之痛,或自痛,或痞脹,當用苦泄,以其入腹近也。 必驗之於舌,或黃、或濁,可與小陷胸湯、或瀉心湯隨證治之。或(唐本作「若」)白不燥,或黃白相兼,或灰白,不渴, 慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解,里先結者,或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞悶,宜從開泄,宣通氣滯,以 達歸於肺,如近俗(唐本作「世」)之杏、蔻、橘、桔等,是輕苦微辛(唐本無「是」字),具流動之品可耳! 此言苔白為寒,不燥則有痰濕,其黃白相兼,灰白而不渴者,皆陽氣不化,陰邪壅滯。故不可亂投苦寒滑泄以傷陽 也。其外邪未解而里先結,故苔黃白相兼而脘痞,皆宜輕苦微辛以宣通其氣滯也。 雄按∶凡視溫證,必察胸脘,如拒按者,必先開泄。若苔白,不渴,多挾痰濕。輕者,橘、蔻、菖、薤;重者,枳 實、連、夏,皆可用之。雖舌絳神昏,但胸下拒按,即不可率投涼潤,必參以辛開之品,始有效也。上第四章,唐本並 以第十一章連為一章,今訂正之。連上章皆申明邪在氣分之治法,而分別營衛氣血之淺深,身形肥瘦之陰陽,苔色黃白 之寒熱,可謂既詳且盡矣。而下又申言察苔以辨證,真千古開群朦也。再(唐本無此字)前雲∶舌黃或渴(唐本此下有 「當用陷胸瀉心」六字),須要有地之黃。若光滑者,乃無形濕熱中有虛象(唐本作「已有中虛之象」),大忌前法。其 臍以上為大腹,或滿、或脹、或痛,此必邪已入里矣(唐本無「矣」字)。表證多無,或十隻存一(唐本作「或存十之一 二」)。亦要(唐本作「須」)驗之於舌,或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色或中有斷紋,皆當下之,如小承氣 湯,用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等(唐本此下有「皆可」二字)。若未見此等舌,不宜用此等法(唐本作「藥」)。 恐其中有濕聚。太陰為滿,或寒濕錯雜為痛,或氣壅為脹,又當以別法治之(唐本有「矣」字)。 舌苔如地上初生之草,必有根,無根者為浮垢,刮之即去,乃無形濕熱,而胃無結實之邪,故云有中虛之象。若妄 用攻瀉傷內,則表邪反陷,為難治矣。即使有此等舌苔,亦不宜用攻瀉之藥。又如濕為陰邪,脾為濕土,故脾陽虛,則 濕聚腹滿,按之不堅,雖見各色舌苔而必滑,色黃為熱,白為寒,總當扶脾燥濕為主,熱者佐涼藥,寒者非大溫,其濕 不能去也。若氣壅為脹,皆有虛實寒熱之不同,更當辨別以利氣和氣為主治也。 雄按∶上第五章,唐本移作第六章,今訂正之。章氏所釋,白為寒,非大溫其濕不去是也。然苔雖白而不燥,還須 問其口中和否?如口中自覺粘膩,則濕漸化熱,僅可用濃朴、檳榔等苦辛微溫之品。口中苦渴者,邪已化熱,不但大溫 不可用,必改用淡滲苦降微涼之劑矣。或渴喜熱飲者,邪雖化熱,而痰飲內盛也,宜溫膽湯加黃連。楊雲∶原論已極鄭 重周詳,此更辨別疑似,細極毫芒。可見心粗膽大者,必非真學問人也。 再黃苔不甚濃而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表;若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑 可也(唐本「可也」作「養之」)。 熱初入營,即舌絳苔黃,其不甚濃者,邪結未深,故可清熱,以辛開之藥,從表透發,舌滑而津未傷,得以化汗而 解。若津傷舌干,雖苔薄邪輕,亦必秘結難出,故當先養其津,津回舌潤,再清余邪也。 雄按∶上第六章,唐本移作第七章,今訂正之。此二章論黃苔各證治法之不同。 再論其熱傳營,舌色必絳。絳,深紅色也。初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛透營,兩和可也。純 絳鮮色者,包絡受病(唐本作「邪」)也,宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等(唐本此下有「清泄之」三字)。延 之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡就(唐本作「即」)閉,非菖蒲、鬱金等所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以 開其閉,恐其昏厥為痙也。 何報之曰∶溫熱病一發便壯熱煩渴,舌正赤而有白苔者,雖滑即當清里,切忌表藥。絳者,指舌本也。黃白者,指 舌苔也。舌本通心脾之氣血,心主營,營熱故舌絳也。脾胃,為中土,邪入胃則生苔,如地上生草也。然無病之人,常 有微薄苔如草根者,即胃中之生氣也。楊雲∶論舌苔之源甚佳。若光滑如鏡,則胃無生發之氣,如不毛之地,其土枯矣。 胃有生氣而邪入之,其苔即長濃,如草根之得穢濁而長發也。故可以驗病之虛實寒熱,邪之淺深輕重也。脾胃統一身之 陰陽,營衛主一身之氣血。故脾又為營之源,胃又為衛之本也。苔兼白,白屬氣,故其邪未離氣分,可用泄衛透營,仍 從表解,勿使入內也。純絳鮮澤者,言無苔色,則胃無濁結,而邪已離衛入營,其熱在心包也。若平素有痰,必有舌苔。 雄按∶絳而澤者,雖為營熱之徵,實因有痰,故不甚乾燥也。間若胸悶者,尤為痰據,不必定有苔也。菖蒲、鬱金 亦為 此設,若竟無痰,必不甚澤。其心虛血少者,舌色多不鮮赤,或淡晦無神,邪陷多危而難治,於此可卜吉凶也。若邪火 盛而色赤,宜牛黃丸。痰濕盛而有垢濁之苔者,宜至寶丹。略參拙意。 雄按∶上第七章,唐本移為第八章,今訂正之。連下二章,辨論種種舌絳證治,是統風溫、濕溫而言也。 再色絳而舌中心干者,乃心胃火燔,劫爍津液,即黃連、石膏,亦可加入。若煩渴煩熱,舌心干,四邊色紅,中心 或黃、或白者,此非血分也。乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散,散其無形之熱,再看其後轉變可也。慎勿用血藥,以滋膩 難散。至舌絳望之若干,手捫之原有津液,此津虧濕熱熏蒸,將成濁痰,蒙閉心包也。 熱已入營則舌色絳,胃火爍液則舌心干,加黃連、石膏於犀角生地等藥中,以清營熱而救胃津,既白虎加生地之例 也。 雄按∶此節章氏無注,今補釋之。 其舌四邊紅而不絳,中兼黃白而渴,故知其熱不在血分,而在上焦氣分,當用涼膈散清之。勿用血藥引入血分,反 難解散也。蓋胃以通降為用,若營熱蒸其胃中濁氣成痰,不能下降,反上熏而蒙蔽心包。望之若干,捫之仍濕者,是其 先兆也。 雄按∶上第八章,唐本與第九章顛倒竄亂,今訂正之。 再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸膈中,挾熱而搏,唐本無此四字。其舌色必紫而暗,捫之濕,當加入散血之 品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾,瘀血與熱為伍,阻遏正氣,遂變如狂、發狂之證。若紫而腫大者,乃酒毒沖 心。若紫而干晦者,腎肝色泛也,難治。 何報之曰∶酒毒內蘊,舌必深紫而赤,或乾涸。若淡紫而帶青滑,則為寒證矣。須辨。舌紫而暗,暗即晦也,捫之 潮濕不干,故為瘀血。其晦而干者,精血已枯,邪熱乘之,故為難治。腎色黑,肝色青,青黑相合,而見於舌,變化紫 晦,故曰腎肝色泛也。 雄按∶此舌雖無邪熱,亦難治。酒毒衝心,急加黃連清之。 雄按∶此節,唐本作第十章。 舌色絳而上有粘膩,似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急加芳香逐之。舌絳欲伸退場門而抵齒,難驟伸者,痰阻舌根,有 內風也。舌絳而光亮,胃陰亡也。急用甘涼濡潤之品。若舌絳而乾燥者,火邪劫營,涼血清火為要。舌絳而有碎點白黃 者,當生疳也。大紅點者,熱毒乘心也。用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮,乾枯而痿者,腎陰涸也。急以阿膠、雞子黃、 地黃、天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。 尤拙吾曰∶陽明津涸,舌干口燥者,不足慮也,若並亡其陽則殆矣。少陰陽虛,汗出而厥者,不足慮也,若並亡其 陰則危矣。是以陽明燥渴,能飲冷者,生;不能飲者,死。少陰厥逆,舌不干者,生;干者,死。挾穢者,必加芳香, 以開降胃中濁氣,而清營熱矣。痰阻舌根,由內風之逆,則開降中又當加辛涼咸潤以息內風也。脾腎之脈,皆連舌本, 亦有脾腎氣敗而舌短不能伸者,其形貌面色亦必枯瘁,多為死證,不獨風痰所阻之故也。其舌不鮮,乾枯而痿,腎陰將 涸,亦為危證,而黃連、金汁,並可治疳也。 雄按∶光絳而胃陰亡者,炙甘草湯去姜、桂,加石斛,以蔗漿易飴糖。干絳而火邪劫營者,晉三犀角地黃湯加玄參、 花粉、紫草、銀花、丹參、蓮子心、竹葉之類。若尤氏所云,不能飲冷者,乃胃中氣液兩亡,宜復脈湯原方。 汪按∶以蔗漿易飴糖,巧妙絕倫。蓋溫證雖宜甘藥,又不可滯中也。 其有舌獨中心絳干者,此胃熱心營受灼也。當於清胃方中,加入清心之品,否則延及於尖,為津干火盛也。舌尖絳 獨干,此心火上炎,用導赤散瀉其腑。 其干獨在舌心舌尖,又有熱邪在心兼胃之別。尖獨干,是心熱。其熱在氣分者必渴,以氣熱劫津也。熱在血分,其 津雖耗,其氣不熱,故口乾而不渴也。多飲能消水者為渴,不能多飲,但欲略潤者為干。又如血分無熱而口乾者,是陽 氣虛不能生化津液,與此大不同也。 雄按∶上第九章,唐氏竄入第八章,今釐正之。舌心是胃之分野,舌尖乃心之外候,心胃兩清,即白虎加生地、黃 連、犀角、竹葉、蓮子心也。津干火盛者,再加西洋參、花粉、梨汁、蔗漿可耳!心火上炎者,導赤湯入童溲尤良。 再舌苔白濃而乾燥者,此胃燥氣傷也,滋潤藥中加甘草,令甘守津還之意。舌白而薄者,外感風寒也,當疏散之。 若白乾薄(唐本作「白薄而干」)者,肺津傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為上者上之也。若白苔絳底(唐本 作「苔白而底絳」)者,濕遏熱伏也。當先泄濕透熱,防其就(唐本作「即」)干也。勿憂之(唐本作「此可勿憂」),再 從里(唐本下有「而」字)透於外,則變潤矣。初病,舌就(唐本作「即」)干,神不昏者,急加養正透邪之藥。若神已 昏,此內匱矣(唐本「矣」字在下句之末),不可救藥。 苔白而濃,本是濁邪,乾燥傷津,則濁結不能化,故當先養津而後降濁也。肺位至高,肺津傷,必用輕清之品,方 能達肺。若氣味濃重而下走,則反無涉矣。故曰「上者上之也。」 雄按∶此釋甚明白,何以第二章釋為因地制宜?而譏他 人效顰也。濕遏熱伏,必先用辛開苦降以泄其濕,濕開熱透,故防舌干,再用苦辛甘涼從里而透於外,則胃氣化而津液 輸布,舌即變潤,自能作汗,而熱邪亦可隨汗而解。若初病舌即干,其津氣素竭也。急當養正,略佐透邪。若神已昏, 則本元敗,而正不勝邪,不可救矣。 雄按∶有初起舌干而脈滑脘悶者,乃痰阻於中,而液不上潮,未可率投補益也。 又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦熱極也。當用青布拭冷薄荷水揩之。即去者輕,旋即生者險矣。 生芒刺者,苔必焦黃或黑。無苔者,舌必深絳。其苔白或淡黃者,胃無大熱,必無芒刺。或舌尖、或兩邊,有小赤 瘰,是營熱鬱結,當開泄氣分以通營清熱也。上焦熱極者,宜涼膈散主之。 雄按∶秦皇士雲∶凡渴不消水,脈滑不數,亦有舌苔生刺者,多是表邪挾食,用保和加竹瀝、萊菔汁。或梔豉加枳 實,並效。若以寒涼抑鬱,則譫語發狂愈甚,甚則口噤不語矣。有斑疹內伏,連用升提而不出,用消導而斑出神清者, 若葷腥油膩,與邪熱斑毒紐結不解,唇舌焦裂,口臭牙疳,煩熱昏沉,與以尋常消導,病必不解,徒用清里,其熱愈甚, 設用下奪,其死更速。惟用升麻葛根湯以宣發之。重者,非升麻清胃湯,不能清理腸胃血分中之膏粱積熱,或再加山楂、 檳榔,多有生者。愚謂病從口入,感證夾食,為患者不少。秦氏着《傷寒大白》,於六法外,特補消導一門,未為無見, 所用萊菔汁,不但能消痰食,即燥火閉郁,非此不清,用得其當,大可起死回生。郭雲台極言其功,余每與海蛇同用, 其功益懋。 舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者,必問曾經搔挖否。不可以有血而便為枯證仍從濕治可也。 再有神情清爽,舌脹大不能退場門者,此脾濕胃熱,郁極化風,而毒延口也。用大黃磨入當用劑內,則舌脹自消矣。 何報之曰∶凡中宮有痰飲水血者,舌多不燥,不可誤認為寒也。三焦升降之氣,由脾鼓運,中焦和,則上下氣順。 脾氣弱則濕自內生。濕盛而脾不健運,濁壅不行,自覺悶極,雖有熱邪,其內濕盛而舌苔不燥。當先開泄其濕,而後清 熱,不可投寒涼以閉其濕也。神情清爽而舌脹大,故知其邪在脾胃。若神不清,即屬心脾兩髒之病矣。邪在脾胃者,唇 亦必腫也。 雄按∶上第十章,唐氏析首節為第五章,次節為第十二章,末節為第十三章,今並訂正。 再(唐本作「又有」)舌上白苔粘膩,吐出濁濃涎沫,口必甜味也(唐本作「其口必甜」),為脾癉病(唐本作「此為 脾癉」)。乃濕熱氣聚,與谷氣相搏,土有餘也。盈滿則上泛,當用省頭草(唐本作「佩蘭葉」),芳香辛散以逐之則退(唐 本無此二字)。若舌上苔如鹼者,胃中宿滯挾濁穢郁伏,當急急開泄,否則閉結中焦,不能從膜原達出矣。 脾癉而濁泛口甜者,更當視其舌本,如紅赤者為熱,當辛通苦降以泄濁;如色淡不紅,由脾虛不能攝涎而上泛,當 健脾以降濁也。苔如鹼者,濁結甚,故當急急開泄,恐內閉也。 雄按∶濁氣上泛者,涎沫濃濁,小溲黃赤。脾虛不攝者,涎沫稀粘,小溲清白。見證迥異,虛證宜溫中以攝液,如 理中或四君加益智之類可也。何亦以降濁為言乎?疏矣!上第十一章,唐氏併入第四章,今訂正之。 此二章辨別種種白苔證治之殊,似兼疫證之舌苔而詳論之,試繹之,則白苔不必盡屬於寒也。 若(唐本無此字)舌無苔,而有如煙煤隱隱者,不渴,肢寒,知挾陰病(唐本移二句在若潤者上)。如口渴煩熱(唐 本下有「而燥者」三字),平時胃燥舌(唐本無「舌」字)也,不可攻之。若燥者(唐本作「宜」),甘寒益胃。若(唐本 此下有「不渴肢寒而」五字)潤者,甘溫扶中,此何(唐本此下有「以」字)。故外露而里無也。 凡黑苔,大有虛實寒熱之不同,即黃白之苔,因食酸味,其色即黑,尤當問之。 雄按∶此名染苔,食橄欖能黑,食枇杷白苔能黃之類,皆不可不知也。其潤而不燥,或無苔如煙煤者,正是腎水來 乘心火,其陽虛極矣。若黑而燥裂者,火極變水色,如焚木成炭而黑也。虛實不辨,死生反掌耳。 雄按∶虛寒證雖見黑 苔,其舌色必潤而不紫赤,識此最為秘訣。 雄按∶更有陰虛而黑者,苔不甚燥,口不甚渴,其舌甚赤,或舌心雖黑,無甚苔垢,舌本枯而不甚赤,證雖煩渴便 秘,腹無滿痛,神不甚昏,俱宜壯水滋陰,不可以為陽虛也。若黑苔望之雖燥而生刺,但渴不多飲,或不渴,其邊或有 白苔,其舌本淡而潤者,亦屬假熱,治宜溫補,其舌心並無黑苔,而舌根有黑苔而燥者,宜下之,乃熱在下焦也。若舌 本無苔,惟尖黑燥,為心火自焚,不可救藥。上第十二章,唐本移為第十四章,今訂正之。若(唐本無此字)舌黑而滑 者,水來克火,為陰證,當溫之。若見短縮,此腎氣竭也,為難治。欲救之(唐本作「惟」),加人參、五味子,勉希(唐 本作「或救」)萬一。舌黑而干者,津枯火熾,急急瀉南補北,若(唐本此下有「黑」字)燥而中心濃 (唐本無此字) 者,土燥水竭,急以咸苦下之。 何報之曰∶暑熱證夾血,多有中心黑潤者,勿誤作陰證治之。 黑苔而虛寒者,非桂附不可治,佐以調補氣血,隨宜而施。若黑燥無苔,胃無濁邪。 雄按∶非無苔也,但不濃耳。 故當瀉南方之火,補北方之水,仲景黃連阿膠湯主之。黑燥而中心濃者,胃濁邪熱乾結也,宜用硝、黃咸苦下之矣。 雄按∶上第十三章,唐本移為第十五章,今訂正之。此二章言黑苔證治之,有區別也。 又按∶茅雨人云∶凡起病發熱胸悶,遍舌黑色而潤,外無險惡情狀,此胸膈素有伏痰也,不必張皇,止用薤白栝蔞 桂枝半夏一劑,黑苔即退,或不用桂枝,即枳殼、桔梗亦效。 舌淡紅無色者,或干而色不榮者,當是胃津傷而氣無化液也,當用炙甘草湯。不可用寒涼藥。 何報之曰∶紅嫩如新生,望之似潤而燥渴殆甚者,為妄行汗下,以致津液竭也。 淡紅無色,心脾氣血素虛也。更加干而色不榮,胃中津氣亦亡也。故不可用苦寒藥。炙甘草湯養氣血以通經脈,其 邪自可漸去矣。 雄按∶上第十四章,唐氏移為第十一章,今訂正之。此章言虛多邪少之人,舌色如是,當培氣液為先也。 若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,溫疫病初入膜原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳陷而入為險惡之病。且見此舌者, 病必見凶,須要小心。凡斑疹初見,須用紙捻照見胸背兩脅,點大而在皮膚之上者,為斑;或雲頭隱隱,或瑣碎小粒者, 為疹。又宜見而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。 溫疫白苔如積粉之濃,其穢濁重也,舌本紫絳,則邪熱為濁所閉,故當急急透解。此五疫中之濕疫,又可主以達原 飲,亦須隨證加減,不可執也。舌本紫絳,熱閉營中,故多成斑疹,斑從肌肉而出,屬胃;疹從血絡而出,屬經。其或 斑疹齊見,經胃皆熱,然邪由膜原入胃者多,或兼風熱之入於經絡,則有疹矣。不見則邪閉,故宜見。多見則邪重,故 不宜多。但斑疹亦有虛實,虛實不明,舉手殺人,故先生辨之如後。 雄按∶溫熱病舌絳而白苔滿布者,宜清肅肺胃,更有伏痰內盛,神氣昏瞀者,宜開痰為治。黑斑、藍斑,亦有可治 者。余治胡季權、姚祿皆二案,載續編。徐月岩室案,附曾大父《隨筆》中。 然而春夏之間,濕病俱發疹為甚,且其色要辨(唐本無此句)。如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,非虛斑即 陰斑。或胸微見數點,面赤足冷,或下利清谷,此陰盛格陽於上而見,當溫之。 此專論斑疹不獨溫疫所有,且有虛實之迥別也。然火不郁,不成斑疹。若虛火力弱而色淡,四肢清者,微冷也。口 不甚渴,脈不洪數,其非實火可征矣,故曰虛斑。若面赤足冷,下利清谷,此陰寒盛格拒其陽於外,內真寒,外假熱, 郁而成斑,故直名為陰斑也。須附桂引火歸元,誤投涼藥即死,實火誤補亦死,最當詳辨也。 若斑色紫(唐本下有「而」字)小點者,心包熱也。點大而紫,胃中熱也。黑斑而光亮者熱勝毒盛(唐本作「熱極 毒熾」)。雖屬不治,若其人氣血充者,或根據法治之,尚可救。若黑而晦者必死。若黑而隱隱,四旁赤色火郁內伏,大用 清涼透發,間有轉紅成可救者。若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄。然斑屬血者恆多,疹屬氣者不少,斑疹皆 是邪氣外露之象,發出(唐本下有「之時」二字)宜神情清爽,為外解里和之意。如斑疹出而昏者,正不勝邪,內陷為 患,或胃津內涸之故。 此論實火之斑疹也。點小即是從血絡而出之疹,故熱在心包;點大從肌肉而出為斑,故熱在胃。黑而光亮者,元氣 猶充,故或可救;黑暗則元氣敗,必死矣。四旁赤色,其氣血尚活,故可透發也。斑疹夾雜,經胃之熱,各隨其部而外 泄,熱邪入胃,本屬氣分,見斑則邪屬於血者多矣。疹從血絡而出,本屬血分,然邪由氣而閉其血,方成疹也,必當兩 清氣血以為治也。既出而反神昏,則正不勝邪而死矣。 雄按∶上第十五章,詳論溫疫中斑疹證治之不同,唐氏移為第十六章,今訂正之。 再有一種白 ,小粒如水晶色者,楊雲∶平人夏月亦間有之。此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之。或 未至久延,傷及氣液,乃濕郁衛分,汗出不徹之故,當理氣分之邪,或白如枯骨者多凶,為氣液竭也。 雄按∶濕熱之邪,郁於氣分,失於輕清開泄,幸不傳及他經,而從衛分發白 者,治當清其氣分之餘邪。邪若久郁, 雖化白 ,而氣液隨之以泄,故宜甘濡以補之。苟色白如枯骨者,雖補以甘藥,亦恐不及也。上第十六章,唐氏移為第 十七章,今訂正之。 楊按∶濕熱素盛者,多見此證,然在溫病中為輕證,不見有他患,其白如枯骨者,未經閱歷,不敢臆斷。 汪按∶白 ,前人未嘗細論,此條之功不小。白如枯骨者,余曾見之,非惟不能救,並不及救,故俗醫一見白 , 輒以危言恐嚇病家。其實白如水晶色者,絕無緊要,吾見甚多,然不知甘濡之法,反投苦燥升提,則不枯者亦枯矣。 再溫熱之病,看舌之後,亦須驗齒。齒為腎之餘,齦為胃之絡。熱邪不燥胃津,必耗腎液,且二經之血,皆走其地, 病深動血,結瓣於上。陽血者色必紫,紫如乾漆;陰血者色必黃,黃如醬瓣。陽血若見,安胃為主;陰血若見,救腎為 要。然豆瓣色者多險,若證還不逆者尚可治,否則難治矣。何以故耶?蓋陰下竭,陽上厥也。 腎主骨,齒為骨之餘,故齒浮齦不腫者,為腎火水虧也。胃脈絡於上齦,大腸脈絡於下齦,皆屬陽明,故牙齦腫痛 為陽明之火。若濕入胃,則必連及大腸,血循經絡而行,邪熱動血而上結於齦。紫者為陽明之血,可清可瀉。黃者為少 陰之血,少陰血傷為下竭,其陽邪上亢而氣厥逆,故為難治也。 雄按∶上第十七章,唐氏移作第十八章,今訂正之。 齒若光燥如石者,胃熱甚也。若無汗惡寒,衛偏勝也,辛涼泄衛透汗為要。若如枯骨色者,腎液枯也,為難治。若 上半截潤,水不上承,心火上炎也。急急清心救水,俟枯處轉潤為妥。 胃熱甚而反惡寒者,陽內郁而表氣不通,故無汗而為衛氣偏勝,當泄衛以透發其汗,則內熱即從表散矣。凡惡寒而 汗出者,為表陽虛,腠理不固,雖有內熱,亦非實火矣。齒燥有光者,胃津雖干,腎氣未竭也。如枯骨者,腎亦敗矣, 故難治也。上半截潤,胃津養之。下半截燥,由腎水不能上滋其根,而心火燔灼,故急當清心救水,仲景黃連阿膠湯主 之。 若切牙齧齒者,濕熱化風,痙病。但切牙者,胃熱氣走其絡也。若切牙而脈證皆衰者,胃虛無谷以內榮,亦切牙也, 何以故耶?虛則喜實也。舌本不縮而硬,而牙關咬定難開者,此非風痰阻絡,即欲作痙證,用酸物擦之即開,木來泄土 故也。 牙齒相齧者,以內風鼓動也。但咬不齧者,熱氣盛而絡滿,牙關緊急也。若脈證皆虛,胃無谷養,內風乘虛襲之入 絡,而亦切牙,虛而反見實象,是謂虛則喜實,當詳辨也。又如風痰阻絡為邪實,其熱盛化風欲作痙者,或由傷陰而挾 虛者,皆當辨也。 雄按∶上第十八章,唐氏移作第十九章,今訂正之。 若齒垢如灰糕樣者,胃氣無權,津亡,濕濁用事,多死。而初病齒縫流清血,痛者,胃火衝激也;不痛者,龍火內 燔也。齒焦無垢者,死;齒焦有垢者,腎熱胃劫也。當微下之,或玉女煎清胃救腎可也。 齒垢由腎熱蒸胃中濁氣所結,其色如灰糕,則枯敗而津氣俱亡,腎胃兩竭,惟有濕濁用事,故死也。齒縫流清血, 因胃火者出於齦,胃火衝激故痛;不痛者出於牙根,腎火上炎故也。齒焦者腎水枯,無垢則胃液竭,故死;有垢者,火 盛而氣液未竭。故審其邪熱甚者,以調胃承氣微下其胃熱;腎水虧者,玉女煎清胃滋腎可也。 雄按∶上第十九章,唐氏移作第二十章,今訂正之。以上三章,言溫熱諸證可驗齒面辨其治也。真發從來所未發, 是於舌苔之外更添一秘訣,並可垂為後世法。讀者苟能隅反,則豈僅能識別溫病而已哉。 再婦人病溫與男子同,但多胎前產後,以及經水適來適斷。大凡胎前病,古人皆以四物加減用之,謂護胎為要,恐 來害妊,如熱極用井底泥、藍布浸冷,覆蓋腹上等,皆是保護之意,但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈,又當省 察,不可認板法。然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。 保護胎元者,勿使邪熱入內傷胎也。如邪猶在表分,當從開達外解,倘執用四物之說,則反引邪入內,輕病變重矣。 楊雲∶此釋極為明通。故必審其邪之淺深而治,為至要也。若邪熱逼胎,急清內熱為主,如外用泥布等蓋覆,恐攻熱內 走,反與胎礙,更當詳審,勿輕用也。總之,清熱解邪,勿使傷動其胎,即為保護。若助氣和氣以達邪,猶可酌用。其 補血膩藥,恐反遏其邪也。 雄按∶此說固是,然究是議藥不議病矣。如溫熱已爍營陰,則地黃未嘗不可用。且《內經》 曰∶「婦人重身,毒之何如?岐伯曰∶有故有殞,亦無殞也。大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,不可過也。」故如傷 寒陽明實熱證,亦當用承氣下之,邪去則胎安也。蓋病邪淺則在經,深則在腑,而胎繫於髒,攻其經腑,則邪當其藥, 與髒無礙。 雄按∶此釋極通,而竟忘卻溫熱傳營入血之證,本文但云∶「不可認板法」,非謂血藥無可用之證也。若妄用 補法以閉邪,則反害其胎矣。倘邪已入髒,雖不用藥,其胎必殞而命難保。 雄按∶亦須論其邪入何髒。所以經言有故無 殞者,謂其邪未入髒,攻其邪亦無殞胎之害也。楊雲∶有故無殞者,有病則病當之也。不必增入邪未入髒之說,以滋熒 惑。故要在辨證明析,用法得當,非區區四物所能保胎者也。故先生曰∶須看其邪之可解處,不可認板法,至哉言乎! 至於產後之法,按方書謂,慎用苦寒,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從證用之,亦無妨也。 不過勿犯下焦,且屬虛體,當如虛怯人病邪而治。總之,無犯實實虛虛之禁。況產後當氣血沸騰之候,最多空竇,邪勢 必乘虛內陷,虛處受邪為難治也。 雄按∶余醫案中,所載產後溫熱諸證治,皆宜參閱,茲不贅。 徐洄溪曰∶產後血脫,孤陽獨旺,雖石膏、犀角對證,亦不禁用。而世之庸醫,誤信產後宜溫之說,不論病證,皆 以辛熱之藥,戕其陰而益其火,無不立斃。我見甚多,惟葉案中絕無此弊,足征學有淵源。 魏柳洲曰∶近時專科及庸手,遇產後一以燥熱溫補為事,殺人如麻。 雄按∶不挾溫熱之邪者且然,況兼溫熱者乎。 吳鞠通曰∶產後溫證,固雲治上不犯中,然藥反不可過輕,須用多備少服法,中病即已。所謂無糧之師,利於速戰, 若畏產後虛怯,用藥過輕,延至三四日後,反不能勝藥矣。 如經水適來適斷,邪將陷(唐本下有「於」字)血室,少陽傷寒,言之詳悉,不必多贅。但數動與正傷寒不同,仲 景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參、棗(唐本下有「以」字)扶胃氣,以沖脈隸屬陽明也,此與(唐本作「惟」)虛者為 合治。若熱邪陷入,與血相結者,當從陶氏小柴胡湯去參、棗,加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚, 必少腹滿痛。輕者,刺期門;重者,小柴胡湯去甘藥,加延胡、歸尾、桃仁。挾寒,加肉桂心。氣滯者,加香附、陳皮、 枳殼等。沈月光用柴胡、秦艽、荊芥、香附、蘇梗、濃朴、枳殼、當歸、芎 、益母草、木通、黃芩,名和血逐邪湯。 姜衣少許為引。治傷寒熱入血室,氣滯血瘀,而胸滿、腹脹痛甚者,甚效。然熱陷血室之證,多有譫語如狂之象,防是 陽明胃實(唐本作「與陽明胃實相似」下有「此種病機」四字),當辨之(唐本作「最須辨別」)。血結者,身體必重,非 若陽明之輕旋便捷者(唐本無「旋捷」二字),何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻(唐本下有「身之」二字),側旁氣痹, 連(唐本下有「及」字)胸背皆拘束不遂(唐本作「皆為阻窒」)。故祛邪通絡,正合其病,往往延久,上逆心包,胸中 (唐本下有「痹」字)痛,即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁,原是表里上下一齊盡解之理, 看(唐本無此字)此方大有巧手(唐本作「妙」焉),故錄出以備學人之用(唐本無此句)。 「數動」未詳,或數字是「變」字之誤,更俟明者正之。沖脈為血室,肝所主,其脈起於氣街。氣街,陽明胃經之 穴,故又隸屬陽明也。邪入血室,仲景分淺深而立兩法∶其邪深者,雲如結胸狀,譫語者,刺期門,隨其實而瀉之,是 從肝而泄其邪,亦即陶氏之所謂血結胸也;其邪淺者,雲往來寒熱如瘧狀,而無譫語,用小柴胡湯,是從膽治也。蓋往 來寒熱,是少陽之證,故以小柴胡湯提少陽之邪,則血室之熱,亦可隨之而外出,以肝膽為表里。故深則從肝,淺則從 膽,以導泄血室之邪也。今先生更詳證狀,並采陶氏、王氏之方法,與仲景各條合觀,誠為精細周至矣。其言小柴胡湯, 惟虛者為合法,何也?蓋傷寒之邪,由經而入血室,其胃無邪,故可用參、棗;若溫熱之邪,先已犯胃,後入血室,故 當去參、棗,惟胃無邪及中虛之人,方可用之耳! 雄按∶世人治瘧,不論其是否為溫熱所化,而一概執用小柴胡湯以實 其胃,遂致危殆者最多!須知傷寒之用小柴胡湯者,止防少陽經邪乘虛入胃,故用參、棗先助胃之御之,其與溫熱之邪 來路不同,故治法有異也。汪按∶此謂溫熱之邪與傷寒來路不同,故治法有異是也。至雲傷寒胃中無邪,又雲,防少陽 之邪乘虛入胃,則似未安,夫傷寒傳經,由太陽而陽明而少陽,故有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明。豈有少陽受 邪而陽明不受邪者。亦豈有防少陽之邪,倒傳陽明之理乎。 雄按∶溫邪熱入血室有三證∶如經水適來,因熱邪陷入而搏結不行者,此宜破其血結。若經水適斷,而邪乃乘血舍 之空虛以襲之者,宜養營以清熱。其邪熱傳營,逼血妄行,致經未當期而至者,宜清熱以安營。上第二十章,唐氏作第 二十一章。其小引雲∶溫證論治二十則,乃先生游於洞庭山。門人顧景文隨之舟中,以當時所語,信筆錄記。一時未加 修飾,是以詞多詰屈,語亦稍亂,讀者不免晦口。大烈不揣冒昧,竊以語句少為條達,前後少為移掇,惟使晦者明之。 至先生立論之要旨,未敢稍更一字也。章氏詮釋,亦從唐本。雄謂原論次序,亦既井井有條,而語句之間,並不難讀, 何必移前掇後,紊其章法,而第三章如玉女煎去其「如」字之類,殊失廬山真面目矣,茲悉根據華本訂正之。

葉香巖三時伏氣外感篇[编辑]

春溫一證,由冬令收藏未固,昔人以冬寒內伏,藏於少陰,入春發於少陽,以春木內應肝膽也。寒邪深伏,已經化 熱,昔賢以黃芩湯為主方,苦寒直清里熱,熱伏於陰,苦味堅陰,乃正治也。知溫邪忌散,不與暴感門同法。若因外邪先受,引動在里伏熱。必先辛涼以解新邪,自注∶蔥豉湯。繼進苦寒以清里熱。況熱乃無形之氣,時醫多用消滯,攻治 有形,胃汁先涸,陰液劫盡者多矣。 雄按∶新邪引動伏邪者,初起微有惡寒之表證。 徐洄溪曰∶皆正論也。 章虛谷曰∶或雲∶人身受邪,無不即病,未有久伏過時而發者,其說甚似有理,淺陋者莫不遵信為然,不知其悖經義,又從而和之。夫人身五內腑,外營衛,於中十二經、十五絡、三百六十五孫絡、六百五十七穴,細微幽奧,曲折難明。今以一郡一邑之地,匪類伏匿,猶且不能覺察。況人身經穴之淵邃隱微,而邪氣如煙之漸熏,水之漸積,故如《內經》論諸痛諸積,皆由初感外邪,伏而不覺,以致漸侵入內所成者也。安可必謂其隨感即病,而無伏邪者乎?又如人之痘毒,其未發時,全然不覺,何以又能伏耶?由是言之,則《素問》所言冬傷寒,春病溫,非讕語矣。 雄按∶藏於精者,春不病溫,小兒之多溫病何耶?良以冬暖而失閉藏耳!夫冬豈年年皆暖歟?因父母以姑息為心, 惟恐其凍,往往衣被過濃,甚則戕之以裘帛(富家兒多夭者,半由此也),雖天令潛藏,而真氣已暗為發泄矣。溫病之多, 不亦宜乎。此理不但幼科不知,即先賢亦從未道及也。汪按∶惟洄溪嘗略論及之耳。 風溫者,春月受風,其氣已溫。 雄按∶此言其常也,冬月天暖,所感亦是風溫,春月過冷,亦有風寒也。經謂春病 在頭,治在上焦。肺位最高,邪必先傷,此手太陰氣分先病,失治則入手厥陰心包絡,血分亦傷。蓋足經順傳,如太陽 傳陽明,人皆知之。肺病失治,逆傳心包絡,人多不知者。俗醫見身熱咳喘,不知肺病在上之旨,妄投荊、防、柴、葛, 加入枳、朴、杏、蘇、菔子、楂、麥、橘皮之屬,輒雲解肌消食。有見痰喘,便用大黃礞石滾痰丸,大便數行,上熱愈 結。幼稚谷少胃薄,表里苦辛化燥,胃汁已傷,復用大黃大苦沉降丸藥,致脾胃陽和傷極,陡變驚癇,莫救者多矣。 自注風溫肺病,治在上焦。夫春溫忌汗,初病投劑,宜用辛涼。若雜入消導發散,徐雲∶須對證亦可用。不但與肺 病無涉,劫盡胃汁,肺乏津液上供。頭目清竅,徒為熱氣熏蒸,鼻干如煤,目瞑或上竄無淚,或熱深肢厥,狂躁溺澀, 胸高氣促,皆是肺氣不宣化之徵。斯時若以肺藥少加一味清降,使藥力不致直趨腸中。 雄按∶所謂非輕不舉也,重藥則 直過病所矣。而上痹可開,諸竅自爽,無如市醫僉雲結胸,皆用連、蔞、柴、枳,苦寒直降,致閉塞愈甚,告斃者多。 又∶此證初因發熱喘嗽,首用辛涼清肅上焦,徐雲∶正論。如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、姜皮、 花粉。若色蒼熱勝煩渴,用石膏、竹葉辛寒清散,痧疹亦當宗此。若日數漸多,邪不得解,芩、連、涼膈亦可用。至熱 邪逆傳膻中,神昏目瞑,鼻竅無涕 ,諸竅欲閉,其勢危急,必用至寶丹或牛黃清心丸。徐雲∶急救非此不可。病減後 餘熱,只甘寒清養胃陰足矣。 春月暴暖忽冷,先受溫邪,繼為冷束,咳嗽痰喘最多,辛解涼溫,只用一劑,大忌絕谷。若甚者宜晝夜豎抱勿倒, 三四日。徐雲∶秘訣。夫輕為咳,重為喘,喘急則鼻掀胸挺。 自注春溫皆冬季伏邪,詳於大方諸書,幼科亦有伏邪。 雄按∶人有大小,感受則一也。治從大方。 雄按∶感受既一, 治法亦無殊,奈大方明於治溫者罕矣,況幼科乎。然暴感為多,如頭痛惡寒,發熱喘促,鼻塞聲重,脈浮無汗,原可表 散。春令溫舒,辛溫宜少用,陽經表藥,最忌混亂。至若身熱咳喘有痰之證,只宜肺藥清解,瀉白散加前胡、牛蒡、薄 荷之屬,消食藥只宜一二味。 雄按∶此為有食者言也。若二便俱通者,消食少用,須辨表、里、上、中、下,何者為急 施治。又春季溫暖,風溫極多,溫變熱最速,若發散風寒消食,劫傷津液,變證尤速。 雄按∶沈堯封雲∶溫,亦火之氣 也。蓋火之微者曰溫,火之甚者曰熱,三時皆有。惟暑為天上之火,獨盛於夏令耳。 初起咳嗽喘促,通行用∶薄荷(汗多不用)連翹 象貝 牛蒡 花粉 桔梗 沙參 木通 枳殼 橘紅 表解熱不清用∶黃芩 連翹 桑皮 花粉 地骨皮 川貝 知母 山梔 備用方∶黃芩湯 蔥豉湯 涼膈散 清心涼膈散 葦莖湯 瀉白散 葶藶大棗 湯白虎湯 至寶丹 牛黃清心丸 竹葉石膏湯 喻氏清燥救肺湯 里熱不清,朝上涼,晚暮熱,即當清解血分,久則滋 清養陰。若熱陷神昏,痰升喘促,急用牛黃丸、至寶丹之屬。 風溫乃肺先受邪,遂逆傳心包,治在上焦,不與清胃攻下 同法。幼科不知,初投發散消食,不應。改用∶柴、芩、栝蔞、枳實、黃連,再下奪,不應。多致危殆,皆因不明手經 之病耳。 雄按∶婆心苦口,再四丁寧,舌敝耳聾,可為太息。 若寒痰阻閉,亦有喘急胸高,不可與前法。用三白吐之,或妙香丸。 夏為熱病,然夏至以前,時令未為大熱,經以先夏至病溫,後夏至病暑。溫邪前已申明。暑熱一證。 雄按∶《陰陽大 論》雲∶春氣溫和,夏氣暑熱,是暑即熱也。原為一證,故夏月中暑。仲景標曰∶中熱也。昔人以動靜分為暑熱二證, 蓋未知暑為何氣耳。醫者易眩,夏暑發自陽明,古人以白虎湯為主方。後賢劉河間創議,迥出諸家,謂「溫熱時邪,當 分三焦投藥,以苦辛寒為主,若拘六經分證,仍是傷寒治法,致誤多矣。」徐雲∶能分六經者亦鮮矣。蓋傷寒外受之寒, 必先從汗解。辛溫散邪是已。口鼻吸入之寒,即為中寒陰病,徐雲∶亦不盡然。治當溫里,分三陰見證施治。若夫暑病, 專方甚少,皆因前人略於暑,詳於寒耳。考古如《金匱》暑 痙之因,而潔古以動靜分中暑、中熱,各具至理。 雄按∶ 雖有至理,而強分暑熱,名已不正矣。茲不概述。論幼科病暑熱,夾雜別病有諸,而時下不外發散消導,加入香薷一味, 或六一散一服。考《本草》∶香薷辛溫發汗,能泄宿水。夏熱氣閉無汗,渴飲停水,香薷必佐杏仁,以杏仁苦降泄氣,大 順散取義若此。徐雲∶大順散非治暑之方,乃治暑月傷冷之方也,何得連類及之,夾雜矣。 雄按∶上言香薷治渴飲停水, 佐杏仁以降泄,故曰大順散之義,亦若此也。長夏濕令,暑必兼濕。 雄按∶此言長夏濕旺之令,暑以蒸之,所謂土潤溽 暑,故暑濕易於兼病,猶之冬月風寒,每相兼感。暑傷氣分,濕亦傷氣,汗則耗氣傷陽,胃汁大受劫爍,變病由此甚多, 發泄司令,里真自虛。張鳳逵雲∶暑病首用辛涼,繼用甘寒,再用酸泄酸斂,不必用下。可稱要言不煩矣。然幼科因暑 熱蔓延,變生他病。 雄按∶大方何獨不然,學人宜知隅反。茲摘其概。 暑邪必挾濕。 雄按∶暑令濕盛,必多兼感,故曰挾。猶之寒邪挾食,濕證兼風,俱是二病相兼,非謂暑中必有濕也。 故論暑者,須知為天上烈日之炎威,不可誤以濕熱二氣並作一氣,始為暑也。而治暑者,須知其挾濕為多焉。狀如外感 風寒,忌用柴、葛、羌、防。如肌表熱無汗,辛涼輕劑無誤。香薷辛溫氣升,熱服易吐,佐苦降,如杏仁、黃連、黃芩 則不吐。宣通上焦,如杏仁、連翹、薄荷、竹葉。暑熱深入,伏熱煩渴,白虎湯、六一散。 雄按∶無濕者白虎湯,挾濕 者六一散,須別。暑病頭脹如蒙,皆熱盛上熾,白虎、竹葉;酒濕食滯者,加辛溫通里。 夏令受熱,昏迷若驚,此為暑厥。 雄按∶受熱而迷,名曰暑厥。譬如受冷而仆,名寒厥也。人皆知寒之即為冷矣, 何以不知暑之為熱乎。即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡,與中絡同法,牛黃丸、至寶丹芳香利竅可效。徐雲∶妙法。雄 按∶紫雪亦可酌用。神蘇以後,用清涼血分,如連翹心、竹葉心、玄參、細生地、鮮生地、二冬之屬。 雄按∶暑是火邪, 心為火髒,邪易入之。故治中暑者,必以清心之藥為君。此證初起,大忌風藥。 雄按∶火邪得風藥而更熾矣。初病暑熱 傷氣。 雄按∶所謂壯火食氣也。竹葉石膏湯,或清肺輕劑。 雄按∶火邪克金,必先侵肺矣。大凡熱深厥深,四肢逆冷, 魏柳洲曰∶火極似水,乃物極必反之候。凡患此,為燥熱溫補所殺者多矣,哀哉!蓋內真寒而外假熱,諸家嘗論之矣。 內真熱而外假寒,論及者罕也。 雄按∶道光甲辰六月初一日至初四日,連日酷熱異常,如此死者,道路相接,余以神犀 丹、紫雪二方救之,極效。但看面垢齒燥,二便不通,或瀉不爽,為是,大忌誤認傷寒也。 雄按∶尤忌誤以暑為陰邪, 或指暑中有濕,而妄投溫燥滲利之藥也。上暑厥。 雄按∶王節齋雲∶夏至後病為暑,相火令行,感之自口齒入,傷心包 絡經,甚則火熱制金,不能平木,而為暑風。張兼善雲∶清邪中上,濁邪中下,其風寒濕皆地之氣,所以俱中足經,惟 暑乃天之氣,系清邪,所以中手少陰心經。 幼兒斷乳納食,值夏月脾胃主氣,易於肚膨泄瀉,足心熱,形體日瘦,或煩渴喜食,漸成五疳積聚。當審體之強弱, 病之新久,有餘者疏胃清熱。食入糞色白,或不化,健脾佐消導清熱。若濕熱內郁,蟲積腹痛,徐雲∶此證最多。導滯 驅蟲微下之。緩調用肥兒丸之屬。 上熱疳。 夏季秋熱,小兒泄瀉,或初愈未愈,滿口皆生疳蝕,嘗有阻塞咽喉致危者,此皆在里濕盛生熱,熱氣蒸灼,津液不 生,濕熱偏傷氣分,治在上焦,或佐淡滲。徐雲∶須用外治。世俗常刮西瓜翠衣治疳,徐雲∶合度。取其輕揚滲利也。 上口疳。 夏季濕熱鬱蒸,脾胃氣弱,水谷之氣不運,濕着內蘊為熱,漸至浮腫腹脹,小水不利,治之非法,水濕久漬,逆行 犯肺,必生咳嗽喘促,甚則坐不得臥,俯不得仰,危期速矣。大凡喘必生脹,脹必生喘。方書以先喘後脹,治在肺;先 脹後喘,治在脾,亦定論也。《金匱》有風水、皮水、石水、正水、黃汗,以分表里之治。河間有三焦分消。子和有磨積 逐水。皆有奧義,學人不可不潛心體認,難以概述。閱近代世俗,論水濕喘脹之證,以《內經》開鬼門取汗為表治,分 利小便潔淨府為里治。經旨《病能篇》謂「諸濕腫滿,皆屬於脾」,以健脾燥濕為穩治。治之不效,技窮束手矣。不知凡 病皆本乎陰陽,通表利小便,乃宣經氣,利腑氣,是陽病治法;暖水髒、溫脾胃、補土以驅水,是陰病治法。治肺痹, 以輕開上;治脾,必佐溫通。若陰陽表里乖違,髒真日漓,陰陽不運,亦必作脹,治以通陽,乃可奏績,如《局方》禹 餘糧丸,甚至三焦交阻,必用分消,腸胃窒塞,必用下奪。然不得與傷寒實熱同例,擅投硝、黃、枳、朴、擾動陰血。 若太陰脾臟,飲濕阻氣,溫之、補之不應,欲用下法,少少甘遂為丸可也。徐雲∶亦太峻。其治實證,選用方法備采。 雄按∶葉氏《景岳發揮》有「因喘而腫,當以清肺為要」之論,宜參。若水濕侵脾,發腫致喘,治當補土驅水,設 水氣 上凌心包,變呃更危。陳遠公雲∶用苡仁、茯神各一兩,白朮、蒼朮各三錢,半夏、陳皮各一錢,丁香五分,吳萸三分, 名止呃湯。二劑可安。 喘脹備用方徐雲∶太猛厲者,不可輕用。 葶藶 大棗湯 瀉白散 大順散 牡蠣 澤瀉散 五苓散 越脾湯 甘遂 半夏湯 控涎丹 五子五皮湯 子和桂 苓湯 禹功丸 茯苓防己湯 中滿分消湯 小青龍湯 木防己湯 吐瀉一證,幼兒脾胃受傷,陡變驚搐最多。徐雲∶此證多是痰濕。若是不正穢氣觸入,或口食生冷,應用正氣散、 六和湯、五積散之類。正氣受傷,肢冷呃忒,嘔吐自利,即用錢氏益黃散。有痰用星附六君子湯、理中湯等。倘熱氣深 伏,煩渴引飲,嘔逆者連香飲,黃連竹茹橘皮半夏湯。熱閉神昏,用至寶丹。寒閉,用來復丹。 稚年夏月食瓜果,水寒之濕,着於脾胃,令人泄瀉,其寒濕積聚,未能遽化熱氣,必用辛溫香竄之氣,古方中消瓜 果之積,以丁香、肉桂或用麝香,今七香餅治瀉,亦祖此意。其平胃散、胃苓湯亦可用。 雄按∶此非溫熱為病,何必采入。緣夏月此等證候甚多,因畏熱貪涼而反生寒濕之病,乃夏月之傷寒也。雖在暑令, 實非暑證。昔人以陰暑名之,謬矣。譬如避火而溺於水,拯者但可雲出之於水,不可雲出之於陰火也。 瘧之為病,因暑而發者居多。 雄按∶可謂一言扼要,奈世俗惟知小柴胡湯為治,誤人多矣。方書雖有痰、食、寒、 熱、瘴、癘之互異。幼稚之瘧,多因脾胃受病。 雄按∶因暑而發者,雖大人之瘧,無不病於脾胃,以暑多兼濕,脾為土 髒,而胃者以容納為用,暑邪吸入,必伏於此也。然氣怯神昏,初病驚癇厥逆為多,在夏秋之時,斷不可認為驚癇。大 方瘧證,須分十二經,與咳證相等。若幼科,庸俗但以小柴胡去參,或香薷、葛根之屬。 雄按∶舉世無不爾,於幼科乎 何尤。不知柴胡劫肝陰,葛根竭胃汁,致變屢矣。 雄按∶柴葛之弊,二語見林北海重刊張司農《治暑全書》,葉氏引用, 原非杜撰,洄溪妄評,殊欠考也。幼稚純陽,暑為熱氣。 雄按∶在天為暑,在地為熱,故暑即熱之氣也。昔人謂有陰暑 者,已極可笑,其分中熱、中暑為二病者,是析一氣而兩也。又謂暑合濕熱而成者,是並二氣而一也,奚可哉。證必熱 多煩渴,邪自肺受者,桂枝白虎湯,二進必愈。其冷食不運,有足太陰脾病見證,初用正氣,或用辛溫,如草果、生薑、 半夏之屬。 雄按∶切記,此是治暑月因寒濕而病之法。方書謂草果治太陰獨勝之寒,知母治陽明獨勝之熱,瘧久色奪, 唇白、汗多、餒弱,必用四獸飲。 雄按∶邪去而正衰,故可用此藥。陰虛內熱,必用鱉甲、首烏、知母,便漸溏者忌用。久瘧營傷,寒勝,加桂、姜, 擬國中末瘧門用藥於下。 雄按∶葉氏《景岳發揮》內所論瘧痢諸候,宜參。 初病暑風濕熱瘧藥∶ 脘痞悶∶枳殼 桔梗 杏仁 濃朴(二味喘最宜) 栝蔞皮 山梔 香豉 頭痛宜辛涼輕劑∶連翹 薄荷 赤芍 羚羊角 蔓荊子 滑石(淡滲清上)。重則用石膏,口渴用花粉,煩渴用竹葉 石膏湯。熱甚則用黃芩、黃連、山梔。 夏季身痛屬濕,羌、防辛溫宜忌,宜用木防己、蠶砂。 雄按∶豆卷可用。 暑熱邪傷,初在氣分,日多不解,漸入血分,反渴不多飲,唇舌絳赤,芩、連、膏、知,不應。必用血藥,量佐清 氣熱一味足矣。 輕則用青蒿、丹皮(汗多忌)、犀角、竹葉心、玄參、鮮生地、細生地、木通(亦能發汗)、淡竹葉。汪按∶此乃淡 竹葉草故與竹葉心別。若熱久痞結,瀉心湯選用。 夏月熱久入血,最多蓄血一證。徐雲∶歷練之言。譫語昏狂,看法以小便清長,大便必黑為是,桃核承氣湯為要藥。 瘧多用烏梅,以酸泄木安土之意。 雄按∶邪未衰者忌之。用常山、草果,乃劫其太陰之寒,以常山極走,使二邪不 相併之謂。徐雲∶兼治痰。 雄按∶內無寒痰者不可浪用。用人參、生薑,曰∶露姜飲,一以固元,一以散邪,取通神明、 去穢惡之義。 雄按∶必邪衰而正氣已虛者,可用此。總之,久瘧氣餒,凡壯膽氣,皆可止瘧,未必真有瘧鬼。 雄按∶有 物憑之者,間或有之,不必凡患瘧疾皆有祟也。又,瘧疾既久,深入血分,或結瘧母,鱉甲煎丸。設用煎方,活血通絡 可矣。 徐忠可雲∶幼兒未進穀食者,患瘧久不止,用冰糖濃湯,余試果驗。徐雲∶亦一單方。汪按∶冰糖用秋露水煎尤良。 雄按∶食谷者,瘧久不止,須究其所以不止而治之。 痢疾一證,古稱滯下,蓋里有滯濁而後下也。但滯在氣、滯在血,冷傷、熱傷而滯非一。今人以滯為食,但以消食, 並令禁忌飲食而已。 雄按∶更有拘泥「吃不死之痢疾」一言,不論痢屬何邪,邪之輕重,強令納食,以致劇者近尤多也。 蓋所謂吃不死之痢疾者,言痢之能吃者,乃不死之證,非惡谷而強食也。 夫瘧痢皆起夏秋,都因濕熱鬱蒸,以致脾胃水谷不運,濕熱灼氣,血為粘膩。先痛後痢,痢後不爽。若偶食瓜果水 寒即病,未必即變為熱,先宜辛溫疏利之劑。 雄按∶雖未必即化為熱,然有暑濕內郁,本將作痢,偶食生冷,其病適發 者,仍須察脈證而施治法,未可遽以為寒證也,余見多矣,故謹贅之。若膿血幾十行, 痛後重初用宣通驅熱,如芩、 連、大黃,必加甘草以緩之。非如傷寒糞堅,須用芒硝咸以軟堅,直走破泄至陰,此不過苦能勝濕,寒以逐熱,足可卻 病。古雲∶行血則便膿愈,導氣則後重除。行血涼血,如丹皮、桃仁、延胡、黑楂、歸尾、紅花之屬。導氣如木香、檳 榔、青皮、枳、朴、橘皮之屬。世俗通套,不過如此。蓋瘧傷於經,猶可延挨。痢關乎髒,誤治必危。診之大法,先明 體質強弱,肌色蒼嫩,更詢起居致病因由。初病體堅質實,前法可遵。久病氣餒神衰,雖有腹痛後重,亦宜詳審,不可 概以攻積清奪施治。 噤口不納水谷下痢,都因熱升濁攻,必用大苦,如芩、連、石蓮清熱,人參輔胃益氣,熱氣一開,即能進食,藥宜 頻頻進二三日。徐雲∶人參必同清熱之藥用,便為合度。 小兒熱病最多者,以體屬純陽,六氣着人,氣血皆化為熱也。 雄按∶大人雖非純陽,而陰虛體多,客邪化熱,亦甚 易也。飲食不化,蘊蒸於里,亦從熱化矣。然有解表已,復熱;攻里熱己,復熱;利小便愈後,復熱。養陰滋清,熱亦 不除者。張季明謂元氣無所歸着,陽浮則倏熱矣。六神湯主之。 秋深初涼,稚年發熱咳嗽。 雄按∶大人亦多病此。證似春月風溫證。但溫乃漸熱之稱,涼即漸冷之意。春月為病, 猶是冬令固密之餘;秋令感傷,恰值夏月發泄之後。其體質之虛實不同。徐雲∶通人之言也。但溫自上受,燥自上傷, 理亦相等,均是肺氣受病,世人誤認暴感風寒,混投三陽發散,津劫燥甚,喘急告危。若果暴涼外束,身熱痰嗽,只宜 蔥豉湯,或蘇梗、前胡、杏仁、枳、桔之屬,僅一二劑亦可。更有粗工亦知熱病,與瀉白散加芩、連之屬,不知愈苦助 燥,必增他變,當以辛涼甘潤之方,氣燥自平而愈。慎勿用苦燥劫爍胃汁。 雄按∶夏令發泄,所以伏暑之證,多於伏寒也。 秋燥一證,氣分先受,治肺為急。若延綿數十日之久,病必入血分,又非輕浮肺藥可治。須審體質證端,古謂治病 當活潑潑地,如盤走珠耳。 沈堯封曰∶在天為燥,在地為金,燥亦五氣之一也。 雄按∶以五氣而論,則燥為涼邪,陰凝則燥,乃其本氣。但秋燥二字,皆從火者,以秋承夏後,火之餘焰未息也。若火既就之陰竭,則燥是其標氣,治分溫潤、涼潤二法。然金曰從 革,故本氣病少,標氣病多。此聖人制字之所以從火。而《內經》雲∶燥者潤之也。海峰雲∶燥氣勝復。片言而析,是 何等筆力。然燥萬物者,莫 乎火。故火未有不燥,而燥未有不從火來。溫熱二證論火,即所以論燥也。若非論燥,仲 景條內,兩「渴」字從何處得來?且熱病條雲∶「口燥渴」,明將燥字點出。喻氏雲∶古人以燥熱為暑,故用白虎湯主治。 此悟徹之言也。明乎此,則溫熱二證,火氣兼燥,夫復何疑? 雄按∶今人以暑為陰邪,又謂暑中有濕,皆囈語也。 徐洄溪曰∶此卷議論,和平精切,字字金玉,可法可傳。得古人之真詮而融化之,不僅名家,可稱大家矣。敬服敬 服! 黃退曰∶先生乃吳中之名醫也,始習幼科,後學力日進,擴充其道,於內科一門,可稱集大成焉。論溫證雖宗河 間,而用方工細,可謂青出於藍。但欲讀其書者,須先將仲景以下諸家之說,用過工夫,然後探究葉氏方意所從來,庶不為無根之萍也。 雄按∶葉氏醫案,乃後人所輯。惟此卷《幼科要略》,為先生手定。華氏刻於醫案後以傳世,徐氏以為字字金玉。奈 大方家視為幼科治法,不過附庸於此集,皆不甚留意。而習幼科者,謂此書為大方之指南,更不過而問焉。即闡發葉氏, 如東扶鞠通、虛谷者,亦皆忽略而未之及也。余謂雖為小兒說法。大人豈有他殊,故於《溫熱論》後,附載春溫、夏暑、秋燥諸條,舉一反三,不僅為活幼之慈航矣。