精神障碍诊疗规范（2020年版）/第十二章
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第十二章 睡眠障碍[编辑]
第一节 概述[编辑]
睡眠与觉醒的平衡调节是维持人类生存和发展的基本生命活动。睡眠与觉醒活动不仅受机体内在因素影响，更与自然环境及社会心理因素密切相关。诸多精神及躯体疾病都与睡眠障碍（sleep disorders）密切相关，而睡眠障碍也是日常就医行为中最常见的主诉之一。睡眠障碍既可以是独立存在的原发性疾病，也可继发于某些精神或躯体疾病。近年来，随着生活节奏的加快和社会压力的增加，睡眠-觉醒障碍的发生率日益升高。据统计，全球范围内睡眠-觉醒障碍的发病率为9%～15%，每年因睡眠-觉醒障碍导致的经济损失达数千亿美元。《2015年中国睡眠指数报告》显示，我国约有31.2%的人存在严重的睡眠问题。睡眠障碍不仅会影响我们的工作、学习等日常生活，还会增加焦虑障碍、抑郁障碍、痴呆、糖尿病、心血管病等躯体及心理疾病的患病风险。
目前国际上有三个主要的睡眠障碍分类系统。《睡眠障碍国际分类》（International Classification of Sleep Disorders，ICSD）是睡眠专科医师使用的主要分类方法，而美国精神病协会的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）和世界卫生组织的《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）也对睡眠疾病进行了分类。ICSD第3版（ICSD-3）涵盖了近100种已经确定的睡眠-觉醒障碍，根据疾病的主要临床表现分为以下七类：失眠障碍（insomnia disorders）、睡眠相关呼吸障碍（sleep-disordered breathing，SDB）、中枢嗜睡性疾病、睡眠-觉醒昼夜节律障碍（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWD）、异态睡眠、睡眠相关运动障碍和其他睡眠障碍。失眠障碍主要表现为长期对睡眠质量及时长感到不满，并过分担心后果，是一般人群中最常见的睡眠障碍，常与精神心理疾病相关。日间难以解释的过度嗜睡也是常见的主诉之一，往往提示患者存在睡眠相关的器质性障碍，其中睡眠相关呼吸障碍、发作性睡病（narcolepsy）和特发性睡眠增多（idiopathic hypersomnia，IH）是与日间过度嗜睡关系最为密切的疾病。睡眠呼吸障碍常见于中年男性及绝经后女性，以阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）最为多见，其发病与肥胖、气道结构、中枢调控等相关，是心脑血管疾病并发症的高危因素。发作性睡病与特发性睡眠增多则属于中枢性睡眠增多，往往在年轻时起病。睡眠-觉醒昼夜节律障碍是由内源性昼夜节律与外部环境不同步引起，可诱发生理功能紊乱并造成社会功能受损。异态睡眠是指从入睡至觉醒这一过程中任意时段发生的非自主性躯体行为或体验，包括睡行症（sleep walking，SW）及快速眼动睡眠期行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）等，成人快速眼动睡眠期行为障碍常起病于中老年，并可预测中枢神经系统突触核蛋白病变。此外，不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）及周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD）等睡眠相关性运动障碍也可显著影响睡眠，常常被误诊为失眠障碍。
第二节 失眠障碍[编辑]
一、概述[编辑]
失眠障碍（insomnia disorders）是指尽管有适宜的睡眠机会和环境，依然对于睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满足，并引起相关的日间功能损害的一种主观体验，可单独诊断，也可与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病。失眠障碍的患病率为10%～20%，其可能的危险因素包括高龄、女性和失眠障碍家族史等。失眠障碍不仅会降低患者生活质量，影响个人的工作、事业发展，还会引发一系列躯体和精神疾病，已发展成为迫切需要解决的心身健康问题。
二、病因、病理及发病机制[编辑]
（一）分子遗传学机制[编辑]
失眠障碍的遗传度为30%～60%。候选基因研究指出，Apoε4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能与失眠有关。
（二）过度觉醒假说[编辑]
失眠障碍患者可能处于高觉醒状态，表现为24小时新陈代谢率和心率增快、促肾上腺皮质激素和皮质醇水平升高、睡眠及清醒时脑电频率增快、白天多次小睡潜伏期延长。
（三）3P假说[编辑]
3P假说又称Spielman假说，是用来解释从正常睡眠到慢性失眠进程的认知行为假说。包括失眠的易感因素（Predisposing factor）（如年龄、性别和失眠易感性）、促发因素（Precipitating factor）（如生活事件和应激事件）和维持因素（Perpetuating factor）（如不良行为和信念）。
（四）刺激控制假说[编辑]
该假说认为，如安静黑暗的环境是促进睡眠的相关刺激，而如使用手机或焦虑担忧是阻碍睡眠的刺激，当促进睡眠的因素不足或阻碍睡眠的因素增多即可导致失眠。失眠的刺激控制治疗就是要将阻碍睡眠的刺激与睡眠分离，并重新建立促进睡眠的刺激与睡眠之间的条件反射。
（五）认知假说[编辑]
慢性失眠患者往往存在与失眠相关的不良认知模式，如容易出现与睡眠障碍相关的过度担心和不愉快的侵入性思维。失眠的认知治疗在于重塑这些适应不良的认知过程。
（六）继发于其他疾病的失眠[编辑]
继发于某些精神疾病或躯体疾病而出现的失眠，一旦原发疾病得到缓解或治愈，失眠问题也大多会缓解或消失。
三、临床特征与评估[编辑]
（一）临床特征[编辑]
失眠障碍的临床表现主要为睡眠起始障碍和睡眠维持障碍，两种症状可以单独出现，但以同时存在更为常见。睡眠起始障碍表现为入睡困难，睡眠维持障碍包括夜间觉醒后再次入睡困难和早醒。睡眠质量差和无法恢复精力通常与睡眠起始障碍和维持障碍并存。
不同年龄段中，具有临床意义的睡眠紊乱标准不尽相同。儿童和青年睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间大于20分钟、中年和老年人大于30分钟具有临床意义。早醒通常指较预期觉醒时间提前至少30分钟，且与发病前正常睡眠模式相比总睡眠时间下降。
日间症状包括疲劳、精力或动力缺乏、注意力不集中、记忆力下降、烦躁和情绪低落等。日间活动的不足也会反过来影响睡眠，导致失眠的严重化和慢性化。
（二）临床评估[编辑]
1.睡眠日记：睡眠日记是一种主观睡眠的“客观”评估方法。以24小时为单元，从当日早8点至第二日早8点，记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录两周。可评估患者睡眠质量和睡眠-觉醒节律。
2.量表评估：常用的量表包括失眠严重指数量表、匹兹堡睡眠质量指数、清晨型与夜晚型睡眠量表、睡眠信念与态度量表、Epworth嗜睡量表。
3.多导睡眠图（polysomnography，PSG）：PSG是评估睡眠病理生理和睡眠结构的客观检查，并可排除/鉴别其他潜在的睡眠障碍。慢性失眠患者的PSG结果一般表现为睡眠潜伏期延长、睡眠效率下降、客观睡眠时间缩短、频繁的睡眠转期、非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM）1期比例增加和慢波睡眠比例下降等。
4.体动记录检查：体动记录检查是评估睡眠-觉醒节律、确定睡眠形式的有效方法。体动记录检查可通过数值和图表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潜伏时间、总睡眠时间、清醒次数、睡眠效率等。
四、诊断及鉴别诊断[编辑]
根据ICSD-3，失眠障碍的诊断要点包括：①存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒症状；②日间疲劳、嗜睡，社会功能受损；③上述症状每周至少出现3次，持续至少3个月。如果病程小于3个月可称为短期失眠障碍。
失眠可以作为独立疾病存在（失眠障碍），也可与其他疾病共同存在或是其他疾病的症状之一。需要进行系统的病史询问、体格检查、失眠相关临床检查以明确失眠的病因和共病障碍。因此，在做出失眠障碍的诊断前，须注意与焦虑、抑郁等精神障碍的鉴别以及排除其他常见睡眠障碍，如睡眠相关呼吸障碍、不宁腿综合征、睡眠-觉醒昼夜节律障碍、睡眠不足综合征等。
五、治疗原则与方法[编辑]
（一）治疗原则[编辑]
失眠障碍的治疗原则包括：①增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；②改善失眠相关性日间功能损害；③减少或消除短期失眠障碍向慢性失眠障碍转化风险；④减少与失眠相关的躯体疾病或与精神障碍的共病风险。（二）失眠的认知行为治疗[编辑]
失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）主要是针对纠正失眠的维持因素中的不良行为和信念，是失眠障碍的一线治疗方案。失眠认知行为治疗主要包括睡眠限制、刺激控制、认知治疗、放松训练治疗和睡眠卫生5个部分。失眠的认知行为治疗一般以6～8周为一个周期，疗效可延续6～12个月。研究显示，对于慢性失眠患者，失眠的认知行为治疗与药物疗法的短期疗效相当，但长期来看失眠的认知行为治疗疗效优于药物治疗。
（三）药物治疗[编辑]
药物治疗原则：病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育的基础上，酌情给予镇静催眠药物。个体化、按需、间断、足量给药。连续给药一般不超过4周，如需继续给药，需每个月定期评估。
1.苯二氮䓬类药物
苯二氮䓬类药物主要通过非选择性与γ-氨基丁酸-苯二氮䓬类受体结合而发挥作用，主要包括地西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮䓬类药物可缩短入睡潜伏期、提高睡眠效率，但会改变睡眠结构，主要表现为慢波睡眠和REM期睡眠比例下降。长期或高剂量服用可能会产生戒断现象、反跳性失眠、耐受、依赖等不良反应。
2.非苯二氮䓬类药物
新型非苯二氮䓬类药物，主要通过选择性与γ-氨基丁酸-苯二氮䓬类受体复合物特异性结合发挥改善睡眠作用。
（1）唑吡坦：短效非苯二氮䓬类药物，半衰期约2.5小时。适用于入睡困难者。睡前5～10 mg口服。常见副反应有头晕、头痛、健忘等。
（2）佐匹克隆：短效非苯二氮䓬类药物，半衰期约5小时。适用于入睡困难、睡眠维持困难，睡前3.75～7.5 mg口服，常见副反应包括撤药症状、宿醉、口苦、头晕、头痛、恶心等。
（3）右旋佐匹克隆：佐匹克隆的S-异构体，为中效非苯二氮䓬类药物，半衰期约6小时。适于入睡困难、睡眠维持困难和（或）早醒的患者，睡前2～3 mg口服。常见副作用包括口苦、头晕、头痛、胃部不适等。
（4）扎莱普隆：短效非苯二氮䓬类药物，半衰期约1小时。适于入睡困难的短期治疗。睡前5～20 mg口服，常见副反应有镇静、眩晕，与剂量相关的记忆障碍等。
65岁以上、肝功能损害的患者上述药物需减半量服用。
3.具有镇静作用的抗抑郁药
目前多数药物未获得治疗失眠的适应证，但临床上常用于失眠合并有焦虑、抑郁情绪的患者，可根据患者的个体化病情酌情使用。
（1）曲唑酮：属于5-羟色胺受体拮抗剂/再摄取抑制剂，半衰期6～8小时，低剂量曲唑酮可有效阻断5-HT2A、α1和H1受体，达不到对5-HT2C受体的有效阻断作用。通过拟5-HT能作用而增加γ-氨基丁酸能作用，能增加NREM3期睡眠。改善睡眠的强度优于艾司唑仑，且无成瘾性。推荐剂量：25～100 mg睡前口服。常见副作用有晨起困倦、头晕、疲乏、视物模糊、口干、便秘等。
（2）米氮平：属于去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，半衰期20～30小时。低剂量米氮平比高剂量米氮平的镇静作用更明显。通过阻断5-HT2A、组胺H1受体改善睡眠。推荐剂量：7.5～30 mg睡前口服。可用于治疗失眠伴有焦虑、抑郁障碍的患者，无成瘾性。常见副作用有食欲增加和体重增加，其他副作用包括瞌睡、口干、便秘、头晕、药源性不宁腿综合征等。
（3）多塞平：属于镇静作用较强的三环类抗抑郁药， FDA批准其用于治疗成年和老年人以睡眠维持困难为特征的失眠，半衰期8～15小时。通过阻断5-HT和NE的再摄取发挥抗抑郁作用，同时可较强的阻断组胺H1受体，降低觉醒，小剂量多塞平可发挥镇静催眠作用。推荐剂量：3～6 mg睡前口服。常见副作用包括嗜睡、口干、便秘、头晕、心律失常等。
4.其他药物
小剂量第二代抗精神病药如喹硫平（12.5～25 mg）、奥氮平（2.5～10 mg）通过抗组胺作用发挥镇静作用治疗失眠，但一般不作为首选治疗。阿戈美拉汀作用于褪黑素受体，国外也常用于失眠的治疗。
（四）物理治疗[编辑]
主要包括光照治疗、重复经颅磁刺激治疗、经颅直流电刺激治疗、生物反馈疗法等。
（五）中医治疗[编辑]
中医治疗失眠具有悠久的历史，既有药物治疗也有非药物治疗。失眠在中医学中常称为“不寐症”，在辨证施治的基础上采用个体化综合治疗，常见治疗方法包括中药、针灸、按摩、健体操等。
六、疾病管理[编辑]
失眠的疾病管理，包括去除维持因素，防止慢性化；避免促发因素，预防复发。一般需要专科医生的指导，更重要的是让患者了解和掌握自我评估和应对失眠障碍的方法，坚持失眠的认知行为治疗，并与康复团体密切配合。不同学科间也应该做到医疗信息共享，以便为失眠患者提供连续化的服务。第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停[编辑]
一、概述[编辑]
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是指在睡眠中由于上呼吸道反复发生完全阻塞（呼吸暂停）或部分阻塞（低通气）导致的睡眠呼吸疾病。阻塞性睡眠呼吸暂停以睡眠中间歇性缺氧和睡眠片段化为特征，可增加心脑血管疾病、代谢性疾病、认知损害甚至死亡的发生风险。近年研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率远远高于既往认为的2%～4%，可高达9%～38%。肥胖是发生阻塞性睡眠呼吸暂停的最重要的危险因素，肥胖程度越重，发生阻塞性睡眠呼吸暂停的风险越高。除此之外，年龄和男性也是重要的危险因素。男性患病率高于女性，随着年龄增长，阻塞性睡眠呼吸暂停患病率增加；绝经后女性患病率显著增加，接近男性患病率。另外，国人的颌面结构特征也是罹患阻塞性睡眠呼吸暂停的重要危险因素。其他损害上呼吸道解剖或肌肉功能的因素都是阻塞性睡眠呼吸暂停发生的危险因素，如疲倦、神经肌肉疾病。
二、病理、病因及发病机制[编辑]
上呼吸道保持开放主要是上呼吸道扩张肌的作用，阻塞性睡眠呼吸暂停的病因及发病机制包括解剖学因素和非解剖学因素。传统观点认为，阻塞性睡眠呼吸暂停的发生主要是由于上呼吸道解剖问题。颌面骨性结构异常（如小下颌）和咽部软组织（如扁桃体肥大、舌、软腭和脂肪等）体积过大均可导致上呼吸道狭窄，而增加上呼吸道堵塞的可能性。近年来，非解剖因素在阻塞性睡眠呼吸暂停发生中的作用逐渐被认识到，包括低觉醒阈值、高环路增益（又称为呼吸控制系统的不稳定性）及上呼吸道扩张肌代偿反射不足等。总而言之，阻塞性睡眠呼吸暂停主要是由于维持上呼吸道扩张和引发上呼吸道闭合的因素失衡，从而导致患者在睡眠时出现气道塌陷引发的。
三、临床特征与评估[编辑]
（一）临床特征[编辑]
阻塞性睡眠呼吸暂停的常见症状包括声音较大或不均匀的鼾声、睡眠中可观察到的呼吸暂停、因憋气或窒息而醒来、日间嗜睡、注意力不集中等，其他症状还包括晨起口干、头痛、非恢复性睡眠、疲倦等，部分患者可能以入睡困难或睡眠维持困难为单一表现。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停患者可能合并系统性高血压、冠心病和心房颤动等心血管疾病，也可能合并肥胖和糖尿病等代谢性疾病，以及胃食管反流等其他疾病。
（二）临床评估[编辑]
患者有时不会主动提及上述症状，未意识到自身睡眠或呼吸受到影响，或未建立起上述表现与睡眠的联系。当患者提及上述任何症状时，临床医生需详细询问病史、进行体格检查并根据情况完善相关检查。
1.病史询问及体格检查
病史询问通常包括以下三个部分：①一般健康评估，包括鼾症病史、日间嗜睡情况、是否存在肥胖、下颌后缩或高血压等；②阻塞性睡眠呼吸暂停相关内容评估，包括呼吸暂停和夜间憋醒情况等；③阻塞性睡眠呼吸暂停高危患者的全面评估，包括心力衰竭、心房颤动、高血压、糖尿病、脑卒中和神经肌肉疾病等。
体格检查应着重关注肥胖及上呼吸道狭窄情况，包括测量身高体重并计算体重指数（body mass index，BMI）、测量颈围、腰围、检查口腔颌面形态、进行气道评估（如改良Mallampati分级）及阻塞性睡眠呼吸暂停相关合并症筛查。改良Mallampati分级方法为患者端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级。1级：可见腭垂、腭弓和软腭；2级：可见腭弓和软腭；3级：仅可见软腭；4级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。
2.辅助检查
（1）多导睡眠图（polysomnography，PSG）：实验室的PSG是阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度分级的金标准，通过监测脑电、下颌肌电、眼电、呼吸气流、胸腹运动、血氧、鼾声以及腿部运动等来分析客观睡眠、评估是否存在呼吸暂停。呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）是评估阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的关键指标，是指每小时睡眠时间中出现呼吸暂停和低通气的次数。通常，总睡眠时间大于4小时，AHI作为严重程度的分级才有临床意义。
（2）睡眠中心外监测（out of center sleep test，OCST）：OCST是指在睡眠中心外进行的睡眠监测，监测的主要信号包括：脉搏血氧饱和度、呼吸气流、呼吸热敏、胸腹呼吸努力、鼾声和体位等。OCST监测通常不监测脑电，无法判读睡眠分期，评估阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度指标为呼吸事件指数（respiratory event index，REI），它是指每小时监测时间中出现呼吸暂停和低通气的次数。因此，OCST可能存在低估阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度情况，常用于疑似中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者的监测，不建议用于阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查。OCST也不适用于共患严重疾病患者，包括但不限于中重度肺部疾病、神经肌肉疾病、充血性心力衰竭或其他睡眠障碍。
四、诊断及鉴别诊断[编辑]
（一）诊断要点[编辑]
推荐采用ICSD-3的诊断标准。阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断需基于客观睡眠呼吸监测的结果，当患者存在前述任一症状或合并症时，AHI（或REI）≥5次/小时并以阻塞性事件为主，阻塞性睡眠呼吸暂停诊断即可成立。当睡眠呼吸监测结果显示AHI（或REI）≥15次/小时且主要为阻塞性事件，也可诊断阻塞性睡眠呼吸暂停。同时，根据AHI可对阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行严重程度分级：当5≤AHI＜15次/小时，为轻度阻塞性睡眠呼吸暂停；当15≤AHI＜30次/小时，为中度阻塞性睡眠呼吸暂停；当AHI≥30次/小时，为重度阻塞性睡眠呼吸暂停。
（二）鉴别诊断[编辑]
1.单纯鼾症
存在不同程度的鼾声，但监测发现AHI＜5次/小时。
2.中枢性睡眠呼吸暂停
经PSG或OCST监测，结果显示以中枢性事件为主（即中枢性呼吸事件占所有呼吸事件的50%以上），且中枢性呼吸暂停或低通气≥5次/小时。
3.肥胖低通气综合征
此类患者通常肥胖，BMI≥30 kg/m2，动脉二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、呼气末PCO2或经皮PCO2提示存在清醒肺泡低通气（即PCO2＞45 mmHg）。可合并存在阻塞性睡眠呼吸暂停，并伴有日间嗜睡，但打鼾不作为基本特征。
4.其他嗜睡相关的疾病
嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暂停常见的症状之一，也是包括发作性睡病在内的多种其他疾病的主要症状。临床诊疗中可通过病史特点，如起病年龄、主要症状等帮助鉴别，必要时可行PSG和多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）以确诊。
5.其他夜间导致呼吸困难的疾病
夜间导致呼吸困难的疾病包括夜间惊恐发作、心力衰竭、哮喘和夜间胃食管反流等。多数情况下，这些患者没有打鼾和嗜睡等症状，必要时可行PSG监测，通常AHI＜5次/小时。
五、治疗原则与方法[编辑]
（一）治疗原则[编辑]
阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗必须基于客观睡眠监测所确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停。治疗目标是开放上呼吸道，解除睡眠呼吸停顿，进而纠正间歇性低氧和睡眠片段化，改善相关合并症。治疗方法包括一般性治疗、口腔矫治器治疗、正压气道通气治疗（positive airway pressure，PAP）和手术治疗等。治疗前应进行患者教育，与患者讨论阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机理、危害及可能的治疗选择。大多数患者都可通过减重、避免饮酒或避免服用镇静安眠等加重阻塞性睡眠呼吸暂停的药物、侧卧位睡眠及避免睡眠剥夺等一般治疗方法获益。PAP是成人阻塞性睡眠呼吸暂停首选的治疗方法。
（二）治疗方法[编辑]
1.正压通气治疗（positive airway pressure，PAP）
推荐伴有嗜睡或高血压或睡眠相关生活质量受损的阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用PAP治疗。治疗前与患者讨论PAP治疗原理、PAP使用后可能出现的不适（如鼻塞、喉干、口干等）及使用过程中可能出现的问题，以及处理这些问题的方法。无合并明显心肺疾病或中枢性呼吸暂停的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，起始治疗可采用实验室PAP滴定或家庭自动正压通气治疗（auto-positive airway pressure，APAP），后续治疗可采用持续气道正压通气治疗（continuous positive airway pressure，CPAP）或APAP。对治疗压力、残留阻塞性睡眠呼吸暂停和漏气量等问题，需注意后期随访。
2.口腔矫治器
适用于单纯鼾症及轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，特别是有下颌后缩者。亦可作为替代手段，用于治疗不能耐受PAP、不能耐受手术或手术效果不佳者。治疗前需进行全面口腔检查，包括口腔疾病病史询问和软组织、牙周和颞下颌关节及咬合评估。
3.外科治疗
适合于上呼吸道存在明显阻塞的患者，严格掌握手术适应证。
六、疾病管理[编辑]
阻塞性睡眠呼吸暂停是一种慢性疾病，所有患者需要多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）。无论采取何种治疗方法，均需要定期随访治疗效果、残留阻塞性睡眠呼吸暂停及阻塞性睡眠呼吸暂停相关并发症情况。阻塞性睡眠呼吸暂停疗效的关键指标包括嗜睡程度、阻塞性睡眠呼吸暂停相关生活质量、患者满意度、依从性等，对于超重或肥胖患者需强调减重的重要性并注意体重的改变。长期管理中，强调避免饮酒及服用镇静安眠药等加重阻塞性睡眠呼吸暂停的药物。
第四节 发作性睡病[编辑]
一、概述[编辑]
发作性睡病（narcolepsy）以难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、睡眠幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特点。国外患病率为0.02%～0.18%，国内约0.033%；国外通常在10～20岁起病，国内多在8～12岁起病；国外男女比例大致相当，国内约为2：1。本病分为两型：1型既往被称为“猝倒型”，以脑脊液中下丘脑分泌素（hypocretin，Hcrt）-1水平显著下降为特征；2型既往被称为“非猝倒型”，脑脊液中Hcrt-1水平通常无明显下降。发作性睡病是一种终生性睡眠障碍，可严重影响患者的睡眠及生活质量，甚至引发意外事故而危及生命。
二、病理、病因及发病机制[编辑]
发作性睡病的病因不明，通常认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果。8%～10%的患者有家族史，患者第一代直系亲属的患病率是普通人群的20～70倍，同卵双生子共患率为25%～31%。本病与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）高度相关，HLA-DQB1*0602在各种族的发作性睡病患者中均有很高的阳性率，达88%～100%，远高于普通人群23%的阳性率。同时，半数以上的病例在起病前有一定诱因，如情绪紧张、压力大、过度疲劳等。病毒感染，特别是H1N1甲型流感病毒感染可能诱发此病。
Hcrt神经元的特异性丧失是发作性睡病的特征性病理改变。Hcrt是一种具有促醒作用的神经肽，由下丘脑后外侧部的少量神经元合成。在发作性睡病患者中，免疫损伤导致Hcrt神经元凋亡，Hcrt分泌减少而发病。
三、临床特征与评估[编辑]
（一）临床特征[编辑]
发作性睡病的主要临床表现为日间过度嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫痪、睡眠幻觉及夜间睡眠紊乱。此外，可伴有肥胖、性早熟、睡眠呼吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）、焦虑或抑郁等。
1.日间嗜睡
日间嗜睡是患者最重要的主诉，表现为日间难以遏制的困倦或陷入睡眠，在单调、无刺激的环境中更容易入睡。一些患者可能在行走、吃饭、说话时突然睡眠发作，而呈现出一些无意识的行为或刻板动作。日间小睡可暂时缓解睡意，但维持时间不长。
2.猝倒发作
表现为清醒期突发的双侧骨骼肌张力下降而意识相对保留，被认为是REM睡眠片段解离与插入的表现，是发作性睡病的特征性表现。通常由大笑、高兴等积极的情绪诱发，负面情绪如愤怒、悲伤等也可诱发。猝倒可仅表现为局部骨骼肌无力，如眼睑下垂、舌脱垂、面部松弛，也可影响到颈部、上肢和下肢，引起头下垂、上肢下垂、膝盖弯曲、身体前倾，甚至跌倒等，呼吸肌一般不受累。发作时间通常短暂（＜2分钟），可迅速完全恢复。发作频率从数月1次到每天数次不等。有时强烈的情感刺激可引发持续的猝倒发作，严重时可持续数小时，称为猝倒持续状态。
3.睡眠瘫痪
多发生在入睡或醒来时，虽然意识清楚，但无法自主运动或讲话，持续数秒到数分钟，在有意识努力下或外界刺激（身体受到触碰）下可立即恢复正常。
4.睡眠幻觉
多发生在入睡或醒来时，似梦境样体验，多为恐怖或不愉快的内容。通常为视觉或体感幻觉（如“灵魂出窍”感），也可表现为听觉、平衡觉或多种感觉复合形式的幻觉。
5.夜间睡眠紊乱
表现为夜间睡眠中断、觉醒次数和时间增多、睡眠效率下降，可伴有周期性肢体运动、梦魇和RBD等。
（二）临床评估[编辑]
1.多导睡眠图（polysomnography，PSG）：可见睡眠潜伏期缩短、出现睡眠始发REM睡眠（sleep onset REM period，SOREMP）：即睡眠起始后15分钟内出现REM睡眠、入睡后觉醒增多、睡眠效率下降、微觉醒次数增加、周期性肢体运动增加、REM睡眠眼动指数增高、REM睡眠肌张力失弛缓以及NREM 1期睡眠增加、NREM 3期睡眠减少等。也可用于发现或排除其他睡眠障碍。
2.多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：前晚应先进行PSG，以确保夜间睡眠时间大于7小时。共进行4～5次小睡试验，用于评估平均睡眠潜伏期及SOREMP出现情况。
3.清醒维持试验（maintenance of wakefulness test，MWT）：用于评估日间维持清醒的能力，非诊断性检查，可用于疗效评估。
4.脑脊液Hcrt-1检测：为发作性睡病1型的诊断指标。
5.基因亚型：HLA-DR2和HLA-DQB1*0602阳性与发作性睡病相关。
6.量表：用于评估日间嗜睡，常用Epworth嗜睡量表（ESS）和斯坦福嗜睡量表（SSS）。
四、诊断及鉴别诊断[编辑]
ICSD-3将发作性睡病分为1型和2型。两型的共同诊断要点是存在日间难以遏制的困倦和睡眠发作（至少3个月以上）；MSLT显示平均睡眠潜伏期≤8分钟和2个以上的SOREMP（前夜PSG中的SOREMP可以代替1次MSLT的SOREMP）。不同点为1型存在猝倒而2型不存在；1型免疫反应性检测脑脊液的Hcrt-1≤110 pg/ml或小于正常参考值的1/3，2型不存在或未检测。
在做出发作性睡病2型诊断前，须排除睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠时相延迟、药物或物质使用及撤药反应等可能出现日间嗜睡症状的疾病或情况；同时，可能伴随的抑郁症状须与抑郁障碍进行鉴别，睡眠幻觉须与精神分裂症进行鉴别。五、治疗原则与常用药物[编辑]
（一）治疗原则[编辑]
发作性睡病的治疗原则包括：①通过支持性治疗和药物治疗减少日间嗜睡、控制猝倒发作、改善夜间睡眠；②调适心理行为，帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能；③尽可能减少发作性睡病伴随的症状或疾病；④减少和避免药物干预带来的不良反应。
（二）药物治疗[编辑]
1.日间嗜睡的药物治疗
（1）莫达非尼：通过低亲和性阻断多巴胺（dopamine，DA）转运体再摄取蛋白，增强中枢-皮质-边缘系统DA能神经传递，增强大脑皮质和脑干胆碱能和谷氨酸能神经兴奋性活动，增加丘脑结节乳头核的Hcrt依赖性组胺能神经传递。初始剂量为100 mg/d，此后每5天增加50～100 mg，直至标准剂量200～400 mg。通常早晨顿服200 mg，若仍残留嗜睡症状，可逐渐增至400 mg/d，分2次在早晨和中午服药，最大剂量600 mg/d。常见不良反应为头痛、神经质、胃肠道反应、鼻炎样症状、血压升高、食欲降低、体重减轻等，缓慢加量可减少不良反应。莫达非尼可能存在潜在的滥用性和心理依赖性。
（2）哌甲酯：能阻断突触前神经元对DA和去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）的再摄取，并增加上述单胺物质释放至外神经元间隙。其缓释片可有效延长药物作用时间。最高剂量100 mg/d。常见不良反应为胃肠道反应、头痛、头晕、失眠、无力、高血压、体重减轻等。青光眼、焦虑症、癫痫或抽动-秽语综合征患者慎用。禁用于高血压、胸痛、心律失常、二尖瓣脱垂、心室肥大、心绞痛和急性心肌梗死患者。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐受性。
2.抗猝倒药物治疗
主要为抗抑郁药，起效迅速，但突然减量或停药后可出现猝倒症状反弹。
（1）选择性5-羟色胺（5-HT）和NA再摄取抑制剂（selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）。可有效抑制5-HT和NA的再摄取。常用药物包括：①文拉法辛：其缓释片适用于治疗日间猝倒发作。起始剂量37.5 mg，早餐后顿服，缓慢增至有效剂量75～225 mg/d。不良反应为血压升高和心率加快；②度洛西汀：对猝倒亦有较好的效果，有效剂量20～40 mg/d，最大剂量60 mg/d。不良反应为头晕、头痛、恶心等。
（2）选择性NA再摄取抑制剂（selective noradrenaline reuptake inhibitor，NaRI）。常用药物包括：①瑞波西汀：增强中枢神经系统NA活性，减少猝倒发作的频率及严重程度；②阿托莫西汀：选择性抑制NA的突触前转运，增强NA功能。有效剂量为10～60 mg/d，最大剂量为80 mg/d。常见不良反应为食欲减退、尿潴留、便秘等，需监测血压和心率。
（3）其他抗抑郁药。三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant，TCA）中的氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）中的氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰也可治疗猝倒发作，但作用相对较弱。
3.睡眠瘫痪和睡眠幻觉的药物治疗
推荐使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛等抗抑郁药，也可使用唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮䓬类等镇静催眠药。
4.夜间睡眠紊乱的药物治疗
可使用镇静催眠药（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆）治疗。（二）支持性治疗[编辑]
1.规律性日间小睡
有助于改善觉醒水平，减少药物剂量。
2.睡眠卫生
可缓解日间嗜睡，增强药物疗效，减少伴随疾病。包括保持规律的睡眠-觉醒节律，避免睡眠剥夺，戒烟酒，避免不当使用镇静剂，避免过量咖啡因类、高碳水化合物类饮食。
3.心理支持
帮助患者认识疾病症状及应对措施，了解不同药物的疗效、不良反应及预后，可减少患者心理负担，增强信心，使其积极面对疾病。
六、疾病管理[编辑]
通过社会支持，针对患者的学业、职业、生活等各方面给予更多的理解和帮助，允许患者根据日间小睡时间安排学习与工作任务，有助于患者回归正常的社会生活。另外，患者发生交通和工业事故的危险性增加，应尽量避免从事高危性和高警觉性的工作。
第五节 快速眼动睡眠期行为障碍[编辑]
一、概述[编辑]
快速眼动睡眠期行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）是以REM睡眠期间伴随梦境出现肢体活动为特征的一种睡眠疾病，发作时造成自身或同伴受伤，并导致睡眠受扰。快速眼动睡眠期行为障碍在普通人群和老年人群中患病率分别为0.5%～1%和2%。快速眼动睡眠期行为障碍患者以男性为主，各个年龄段均有报道，但50岁后起病居多。二、病因、病理及发病机制[编辑]
大部分快速眼动睡眠期行为障碍患者病因不明，但年龄增长是明显的发病因素。年轻患者多见于发作性睡病患者和抗抑郁药使用者，而年龄较大发病者预示有神经系统变性疾病可能，如帕金森病和路易体痴呆等。
快速眼动睡眠期行为障碍的发病机制尚不明确。有研究提示，REM期肌张力失迟缓与蓝斑核前部及脑桥背外侧下部的REM-开启核、以及中脑导水管周围灰质腹外侧部和脑桥背外侧部REM-关闭核的功能障碍相关。也有研究发现，特发性快速眼动睡眠期行为障碍患者纹状体多巴胺转运蛋白减低。帕金森病患者纹状体多巴胺受体严重减低，而相当数量的帕金森病患者早期有快速眼动睡眠期行为障碍表现。故有研究推测黑质纹状体多巴胺系统功能障碍在快速眼动睡眠期行为障碍的发病机制中起重要作用。
三、临床特征与评估[编辑]
（一）临床特征[编辑]
快速眼动睡眠期行为障碍的主要特点是REM睡眠期肌张力失弛缓，伴随暴力性梦境扮演行为，常见睡眠相关损伤。患者常梦到被陌生人或动物攻击、追逐等，并对这些不愉快的、充满暴力色彩的梦境做出大量行为反应。典型表现是在一次发作末期，患者快速觉醒，迅速清醒、警觉，可连贯的描述梦境，其睡眠行为跟描述的梦境内容一致。睡眠和梦境相关的行为，包括各种各样的发声、言语以及各种各样的动作、行为。然而，很少见走动行为，离开房间的表现尤其少见。由于快速眼动睡眠期行为障碍发生在REM睡眠期，故通常在睡眠开始至少90分钟后出现。（二）临床评估[编辑]
通过床伴描述的详细病史可对快速眼动睡眠期行为障碍做出初步诊断，但结合视频多导睡眠图（video polysomnography，vPSG）更容易与其他异态睡眠鉴别，从而明确诊断。快速眼动睡眠期行为障碍的电生理特征是持续或间断性REM睡眠肌张力失弛缓而出现REM睡眠过高的颏下肌肌电活动或肢体肌肉抽搐。有的患者仅存在REM睡眠上肢或手部动作，故同时监测上肢和下肢肌电很有必要。
四、诊断及鉴别诊断[编辑]
（一）诊断要点[编辑]
根据ICSD-3，快速眼动睡眠期行为障碍的诊断要点包括：反复发作睡眠相关发声或复杂运动行为，经PSG证实异常行为出现于REM睡眠。通常在后半夜更频繁，在白天打盹时不常出现；一旦从发作中觉醒，患者会完全清醒、警觉；PSG发现REM睡眠肌张力失弛缓。
（二）鉴别诊断[编辑]
快速眼动睡眠期行为障碍需与夜间癫痫发作、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠周期性肢体运动障碍、睡行症、睡惊症、梦魇、创伤后应激障碍以及脑肿瘤等躯体疾病相鉴别。
夜间癫痫常发生在NREM睡眠期，行为刻板、相对简单，部分患者脑电图显示癫痫波，存在REM睡眠肌张力弛缓。阻塞性睡眠呼吸暂停可能导致睡眠中出现肢体运动的表现，但PSG表现有明显不同，存在REM睡眠肌张力弛缓，针对阻塞性睡眠呼吸暂停有效治疗后，肢体运动相关症状也消失。周期性肢体运动障碍与快速眼动睡眠期行为障碍的临床表现明显不同，后者常存在复杂的梦境扮演行为，且PSG显示REM睡眠肌张力失弛缓。睡行症和睡惊症主要发生在NREM睡眠期，最常见于前半夜睡眠，且大多数在儿童期有发作史，将患者从睡行症或睡惊症发作期间唤醒，其意识相当混浊且缺少梦境记忆。梦魇和创伤后应激障碍可能与暴力或恐怖梦境有关，并且可反复从睡眠中惊醒，但复杂性身体运动不常见，PSG存在肌张力弛缓。脑肿瘤可通过影像学及病理学检查与快速眼动睡眠期行为障碍相鉴别。
五、治疗原则与常用药物[编辑]
快速眼动睡眠期行为障碍患者应尽可能停用或避免使用可能诱发或加重快速眼动睡眠期行为障碍的药物。建立安全的睡眠环境尤为重要，比如将床垫放在地板上，用软物包裹家具的棱角，睡前移去潜在的危险物品，对玻璃窗进行安全性保护等。
根据观察性研究和临床经验，国内外治疗指南推荐治疗快速眼动睡眠期行为障碍的药物主要是氯硝西泮和褪黑素，其中治疗快速眼动睡眠期行为障碍有效的药物证据最多的是氯硝西泮。睡前15分钟服用0.25～2.0 mg，最高剂量不超过4 mg的氯硝西泮可显著减少快速眼动睡眠期行为障碍行为和外伤的发生，但对老年患者、存在晚期神经变性疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停患者应慎用。褪黑素也能有效控制快速眼动睡眠期行为障碍的行为，且耐受性好、副作用较少，一般每晚3 mg起始，逐渐加量，大多数患者有效剂量为每晚6～18 mg。氯硝西泮和褪黑素均经肝脏代谢，有肝功能损害的患者应慎用。另外，也有报道使用卡巴拉汀、丙咪嗪、卡马西平、多奈哌齐、普拉克索、佐匹克隆等药物治疗快速眼动睡眠期行为障碍。
六、疾病管理[编辑]
快速眼动睡眠期行为障碍疾病管理的原则是安全管理，预防损伤；控制症状，减少发作；告知转归，定期随访。
（一）安全管理，预防损伤[编辑]
对于快速眼动睡眠期行为障碍患者，最重要的管理原则是建立一个安全的睡眠环境，防止患者及其床伴的受伤。无论患者或家属陈述的病史中显示患者夜间行为发生的频率和严重程度如何，都应对快速眼动睡眠期行为障碍患者进行预防损伤的处理，并建议所有快速眼动睡眠期行为障碍患者及其床伴改善睡眠环境以预防损伤的发生，如睡眠区域附近应避免放置火器、锋利物品、易碎物品；降低床的高度，推荐床边增加护栏，使用软垫，或使用睡袋；床铺应远离窗户，并尽可能将窗户锁闭；在梦境行为得到控制以前，患者的床伴可能需要睡在单独的房间内。
（二）控制症状，减少发作[编辑]
在提供安全睡眠环境的基础上，需积极选择个体化的药物治疗方案，减少梦境相关行为的出现频率，降低疾病的严重程度，控制快速眼动睡眠期行为障碍症状，减少夜间行为发生频率及严重程度。
（三）告知转归，定期随访[编辑]
快速眼动睡眠期行为障碍疾病管理的重要组成部分是根据患者具体情况，为新诊断的患者提供个体化的咨询服务，告知患者及家属快速眼动睡眠期行为障碍患者可能出现神经退行性疾病的风险更高，告知他们想了解的内容并定期随访监测。 第六节 睡行症 一、概述 睡行症（sleep walking）又称为梦游症，是一种以在深睡眠期突然出现行走为主的一系列复杂动作行为为基本特征的睡眠障碍。大约14%的儿童有过至少一次睡行症发作，发病高峰年龄为11～12岁，成人患病率为2.5%～4%，患病率本身没有性别差异，但相关的有害行为多见于男性。有些患儿伴夜惊症和遗尿症。
二、病因、病理及发病机制[编辑]
（一）遗传因素[编辑]
睡行症有明显的家族倾向，有报道80%的睡行症患者中其父母至少一方有睡行症史，患病率随着患病父母数目增加而升高。
（二）神经发育不成熟[编辑]
此病可能与神经发育不成熟有关，有的患儿脑电图慢波增多．随着年龄的增长，脑电图改变也逐渐消失，疾病能逐渐自愈。
（三）心理社会因素[编辑]
家庭关系不和、亲子关系欠佳、情绪紧张、恐惧、焦虑也可引起睡行症。
睡行症的相关危险因素包括睡眠不足、噪音、膀胱充盈、经前期、妊娠、发热及某些药物（如安非他酮、唑吡坦、碳酸锂、奥氮平及抗胆碱类药物等）。
睡行症的病理及发病机制尚不清楚。
三、临床特征与评估[编辑]
（一）临床特征[编辑]
患者在睡眠中突然起床，到室内外活动，如跑步、徘徊或做某些游戏活动。不完全清醒，双目向前凝视或闭眼，步态不稳或敏捷，面部无表情，常不语，动作似有目的性。动作可少而简单，如捏弄被子、做手势；也可精细复杂，如穿衣、开门锁，甚至开车。患者意识模糊，有时被绊倒或撞墙，甚至从楼窗跌下，或未穿衣服走到寒冷的户外，有时也能避开障碍。患者难以被唤醒，发作常持续数分钟至数十分钟，之后能自动上床入睡，或被人领回后再度入睡。患者在发作后的数分钟或更长时间内可持续表现为意识模糊或定向障碍。无论是在睡行症的发作中还是在次日清晨醒来，患者通常对发作经过都不能回忆。
（二）临床评估[编辑]
目击者的描述是临床评估的基本依据。
PSG显示发病在NREM睡眠3期，常见于夜间睡眠前1/3阶段NREM期结束时。在清醒状态下神经系统检查无异常。
四、诊断及鉴别诊断[编辑]
（一）诊断要点[编辑]
按照ICSD-3的诊断标准，睡行症要符合NREM觉醒障碍的一般标准，并且伴有离床活动和其他床以外的复杂行为。觉醒障碍的一般标准包括反复发作的不完全觉醒（从睡眠中）；发作期间对他人的干预重新定向或缺乏反应；没有或仅有少量认知或梦境内容；对发作部分或完全遗忘；该情况不能被其他的睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病、药物或物质使用障碍所解释。
（二）鉴别诊断[编辑]
1.精神运动性癫痫发作
精神运动性癫痫极少只在晚上发作。在癫痫发作时，个体对环境刺激完全无反应，而且常见吞咽、搓手等持续动作。脑电图中有癫痫性放电可证实此诊断。然而并不除外癫痫与睡行症共存的可能。
2.分离性漫游
在分离性障碍中，发作持续时间要长得多，患者警觉程度更高并能完成复杂的、有目的的行为，典型发作开始于清醒状态。此外，分离性障碍在儿童中罕见。
3.快速眼动睡眠期行为障碍
睡眠行为紊乱发生于REM睡眠期，PSG显示REM睡眠期肌张力失弛缓，常伴有暴力梦境扮演行为；而睡行症则发生于NREM睡眠期，少有暴力行为。
4.夜惊症
突然从睡眠中醒来，常表现尖叫或哭喊，伴有强烈的恐惧情绪、过多的躯体运动及自主神经系统的亢奋，有瞳孔散大、心动过速、呼吸加快和出汗等表现。睡行症和夜惊症都被看作是觉醒障碍，特别是在最深的睡眠时相（NREM 3期）的觉醒。当儿童期后这两种状况仍持续存在或首发于成年期时，很可能与明显的心理障碍有关。这两种状况也可能首发于老年人或见于痴呆的早期。基于睡行症与夜惊症在临床及病因上的相似性，以及二者的鉴别诊断通常只是判断何者为主，因而这两种障碍近来已被看作是同一疾病分类连续谱中的一部分。
五、治疗原则与常用药物[编辑]
睡行症患者的治疗包括一般治疗和药物治疗。儿童患者常规无需药物治疗，约15岁左右自愈。成人患者需进一步检查以明确病因。
（一）一般治疗[编辑]
以保证患者安全为主，如清除环境中的危险品、换锁或把钥匙放在患者拿不到的地方等，除此之外，尽量避免睡眠剥夺。
（二）心理支持性治疗[编辑]
向患者家属了解病情时，最好不要让患者耳闻目睹。宜与患者单独交谈，消除患者的顾虑。根据病情分析和干预措施，通过解释、鼓励、指导、保证等技术，消除患者对疾病的恐惧，建立对治疗的信心。
（三）药物治疗[编辑]
频繁发作的成年人、症状严重者或有睡眠相关伤害行为的患者需考虑药物治疗，如氯硝西泮（起始剂量0.25 mg，推荐治疗剂量0.25～2 mg）和地西泮（推荐剂量10 mg）；也可试用抗抑郁药物口服，如氟西汀、曲唑酮、氟伏沙明、阿米替林、氯米帕明等。对于难治性病例，可使用卡马西平或抗组胺药物。药物只能以最低有效剂量短期使用。
六、疾病管理[编辑]
睡行症疾病的管理原则是减少诱发因素，保证患者发作时的安全，告知疾病预后，定时随访。
（一）减少诱发因素，保证环境安全[编辑]
保障患者充足的睡眠时间，建立良好舒适的睡眠环境，预防伤害发生。患者症状发作时，应引导其回到床上睡觉，不要试图唤醒他，隔日尽量不告诉患者，以免加重其心理负担。
（二）告知疾病预后，定时随访[编辑]
疾病确诊后可告知睡行症的预后良好，随着年龄的增长可缓解或痊愈，减轻心理负担，定时随访监测。
第七节 不宁腿综合征与周期性肢体运动障碍[编辑]
一、概述[编辑]
不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS），也称Willis-Ekbom病（Willis-Ekbom disease，WED），是一种以强烈活动肢体欲望为特征的神经系统感觉运动障碍性疾病。流行病学调查表明，不同国家和地区不宁腿综合征的患病率变化较大。欧美国家发病率达5.0%～18.8%，并随年龄增长逐渐增高。亚洲国家相对低，为0.8%～2.2%。我国儿童和青少年不宁腿综合征的患病率为2.2%，成人患病率为1.4%。80%以上的不宁腿综合征患者存在周期性肢体运动（periodic limb movements，PLM），表现为单侧或双侧下肢周期性反复出现刻板样不自主运动，形式多样。
周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD）是指在睡眠时出现的周期性的、反复发作的、高度刻板的肢体运动所导致的睡眠障碍，且这些运动症状不是继发于其他疾病。由于这些活动通常出现在下肢，因此也被称为“周期性腿动”。周期性肢体运动障碍临床相对少见，确切发病率目前不清楚。
二、病因、病理及发病机制[编辑]
（一）病因[编辑]
不宁腿综合征按病因可分为原发性和继发性两类。大量证据证明原发性不宁腿综合征具有遗传性，超过50%～60%的患者有阳性家族史。继发性不宁腿综合征最常见的病因包括：贫血、慢性肾衰竭、妊娠和特殊用药史（如抗抑郁药、多巴胺能阻滞剂）等。亦有报道显示，不宁腿综合征与睡眠剥夺、周围神经病、咖啡因烟草酒精的摄入等因素有关。
周期性肢体运动障碍的具体病因尚不明确。不宁腿综合征的阳性家族史被认为是周期性肢体运动障碍的危险因素，这可能与遗传变异有关。一些药物能诱发或加重周期性肢体运动，最常见的包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、锂剂和多巴胺受体拮抗剂。
（二）发病机制[编辑]
不宁腿综合征的发病机制尚不清楚，目前认为遗传因素、中枢神经系统多巴胺能神经元异常、脑内铁缺乏是不宁腿综合征发病的主要病理生理学机制。
多巴胺功能障碍是周期性肢体运动障碍的病理生理机制。遗传因素和血液中铁水平也与周期性肢体运动障碍发病机制有关。三、临床特征与评估[编辑]
（一）临床特征[编辑]
不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍在任何年龄均可发生，发病率随年龄增长而增加，中老年发病多见，女性发病率高于男性。
不宁腿综合征的主要临床特点为睡前或处于安静状态时，出现双下肢表面或肌肉深部难以描述的不适感，如蚁爬感、蠕动感、烧灼感、针刺感、沉胀感、酸痛、痒或紧箍感等。这些不适感迫使患者需要不停地捶打、揉捏、活动下肢或下地行走以减轻症状，当患者返回到休息状态时，症状将再度出现，因此严重干扰患者的睡眠，致入睡困难、睡眠中觉醒次数增多。发病数年后，1/3～1/2的患者可出现上肢症状，但仅累及上肢而下肢无症状者极为少见，随着病情进展，髋部、躯干及面部也可受累。
周期性肢体运动障碍临床主要表现为睡眠期间周期性出现反复、高度刻板的肢体运动。周期性肢体运动常发生在下肢远端，典型表现为大拇趾伸展，常伴有踝关节、膝关节部分性屈曲，有时候也可累及髋部，相似的表现也会发生在上肢。睡眠中容易觉醒、早醒或入睡困难、日间疲乏，患者自己通常感觉不到肢体的运动以及睡眠的片段化。
（二）临床评估[编辑]
1.量表评估
近年来主要依据国际不宁腿综合征研究组评估量表（IRLS）来评估症状的严重程度。根据评分可分为无症状、轻度、中度、重度及极重度。
2.多导睡眠图（polysomnography，PSG）
PSG是诊断周期性肢体运动障碍的关键性项目，尽管PSG并非不宁腿综合征的常规检查，但仍被认为是其最有意义的检查方法之一。
3.暗示性制动试验
用于评价清醒状态下，如清醒时周期性肢体运动和不宁腿综合征的相关感觉症状。
四、诊断及鉴别诊断[编辑]
（一）诊断要点[编辑]
2014年IRLSSG（国际不宁腿综合征研究组）重新修订不宁腿综合征诊断标准共识：
1.活动双下肢的强烈欲望，常伴随双下肢不适感，或不适感导致活动欲望。
2.强烈的活动欲望，以及任何伴随的不适感，出现于休息或不活动（如患者处于卧位或坐位）时，或于休息或不活动时加重。
3.活动（如走动或伸展腿）过程中，强烈的活动欲望和伴随的不适感可得到部分或完全缓解。
4.强烈的活动欲望和伴随的不适感于傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚或夜间。
5.以上这些临床表现不能单纯由另一个疾病或现象解释，如肌痛、静脉瘀滞、下肢水肿、关节炎、下肢痉挛、体位不适、习惯性拍足等。
ICSD-3关于周期性肢体运动障碍的诊断标准如下（必须同时满足以下4点）：
1.按照最新版AASM（美国睡眠医学会）的睡眠分期判读手册定义的标准，存在PSG证实的睡眠中周期性肢体运动。
2.儿童腿动每小时达到5次以上，成人腿动每小时达到15次以上。
3.周期性肢体运动可引起临床睡眠障碍和精神心理、社会、工作、受教育、行为和其他重要领域的功能障碍。
4.周期性肢体运动的症状不能用其他类型睡眠障碍、内科疾病、神经疾病或精神障碍进行解释（如周期性肢体运动也可发生于有窒息或呼吸功能不全的患者）。
（二）鉴别诊断[编辑]
抗精神病药物所致的静坐不能、夜间腿肌痉挛、痫样发作引起的局部肢体不自主动作或异常感觉、儿童生长发育期间出现的生理性生长痛等也可能存在想要迫切活动腿部的主诉，因此需要与不宁腿综合征相鉴别。
周期性肢体运动障碍的诊断是排除性诊断，需要和其他一些导致周期性肢体运动发生的情况，特别是不宁腿综合征、快速眼动睡眠期行为障碍、发作性睡病和睡眠相关的呼吸障碍相鉴别。周期性肢体运动在多系统萎缩、多巴胺反应性肌张力障碍、睡眠相关摄食障碍、脊髓损害、终末期肾病、充血性心力衰竭、帕金森病、镰状细胞贫血、创伤后应激障碍、Asperger综合征、Williams综合征和多发性硬化中的出现率也有增加。
五、治疗原则与常用药物[编辑]
不宁腿综合征的治疗包括非药物治疗与药物治疗。
（一）非药物治疗[编辑]
1.一般治疗
去除各种继发性不宁腿综合征的病因，如停用可诱发不宁腿综合征的药物或食物、减少烟酒或含咖啡因的刺激饮食，以及养成良好的睡眠作息规律。
2.认知行为治疗
有报道不宁腿综合征患者接受3个月认知行为治疗后，其症状有所缓解，患者的生活质量和心理状态都得到明显改善。
（二）药物治疗[编辑]
建议对中重度原发性不宁腿综合征，应考虑使用药物以减少不宁腿综合征症状。有力证据支持使用普拉克索、罗替戈汀、卡麦角林、加巴喷丁和恩卡巴比（A级）；中度证据支持使用罗匹尼罗、普瑞巴林和静脉注射铁羧基麦芽糖（B级）；当单独考虑疗效时，临床医师可能会考虑选择卡麦角林而不是左旋多巴（C级）。然而，卡麦角林在较高剂量时存在心脏瓣膜病的风险，因此很少使用。在实践中，应根据合并症或潜在的副作用来决定治疗药物。
目前没有充足的证据治疗单纯性周期性肢体运动障碍的药物。有些研究中不宁腿综合征伴有周期性肢体运动障碍时，观察到某些药物可以减轻或缓解症状。因此目前该病的治疗原则与不宁腿综合征相同，可以参考不宁腿综合征的治疗。
六、疾病管理[编辑]
不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍的长期管理原则是减少诱发因素，停用诱发不宁腿综合征的药物或食物，如抗抑郁药、多巴胺阻滞剂、镇静剂等。规律作息，睡前适度运动。对于缺铁者（血清铁蛋白＜45μg/L）可考虑补铁，补铁症状无显著缓解时，同时给予其他药物治疗。选择药物时充分考虑症状出现频率、时间，并随访服药后是否出现其他不良反应等。
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