血證論/卷04

便血

大腸者，傳導之官，化物出焉。謂大腸下脾胃之化物，為中宮作傳導之官，故呼為地道，乃宮中之出路也。其經與肺相表裏，肺為清金，大腸即為燥金，在五行本屬一家，故診脈者，可於肺部診大腸焉。大腸之所以能傳送者，全賴於氣。氣者，肺之所主，不獨大腸賴肺氣之傳送，即小便亦賴肺氣以化行，此乃肺金制節之能事，而大腸之氣化金道又與之合，故治病者多治肺也。大腸位居下部，又係腎之所司，《內經》云：「腎開竅於二陰。」又曰：「腎為胃關。」故必腎陰充足，則大腸腴潤。厥陰肝脈，又繞後陰，腸與胞室，又並域而居，故肝經與腸亦相干涉。是以大腸之病，有由中氣虛陷，濕熱下注者；有由肺經遺熱，傳於大腸者；有由腎經陰虛，不能潤腸者；有由肝經血熱，滲漏入腸者，乃大腸與各臟相連之義也。但病所由來，則自各臟而生，至病已在腸，則不能復還各臟，必先治腸以去其標，後治各臟以清其源，故病愈而永不發矣。

一先血後便為近血，謂其血即聚於大腸，去肛門近，故曰近血。此有兩等證治，一為臟毒下血，一為腸風下血。

臟毒者，且門腫硬，疼痛流血，與痔漏相似，仲景用赤豆當歸散主之。取赤豆芽以疏鬱，取當歸以和血，赤豆性能利濕，發芽赤色，則入血分，以為排解之用；當歸潤滑養血，以滋大腸，則不秘結。仲景略示其端，以為治臟毒者，必須利濕熱，和血脈也。非謂此二藥外，別無治臟毒之法。吾即此藥引而伸之，若大腫大痛，大便不通者，宜解毒湯，取防風、枳殼等疏理其氣，即赤豆芽義也；取大黃、赤芍等滑利其血，即仲景用當歸之義也。若大便不結，腫痛不甚者，不須重劑，用四物湯，加地榆、荊芥、槐角、丹皮、黃芩、土茯芩、地膚子、苡仁、檳楖治之。四物湯，即仲景用當歸養血之義；所加諸藥，即仲景用赤豆芽，以疏利濕熱，而解血鬱也。仲景但用養血疏鬱，今恐濕熱難解，故兼用清藥。欲止血者，兼服石灰散，亦可。

臟毒久不愈者，必治肝胃。血者肝所司，腸者胃之關。胃若不輸濕熱於腸，從何而結為臟毒哉？肝之血分如無風火，則亦不迫結肛門矣。治胃宜清胃散，加銀花、土伏苓、防己、黃柏、苡仁、車前子，升清降濁，使陽明之濕熱，不再下注，則臟毒自愈。治肝者宜龍膽瀉肝湯、逍遙散。

又有肺經遺熱，傳於大腸，而久不愈者。必見寸脈浮數洪澀，口渴溺黃，欬逆等病。方用人參清肺湯，取烏梅、粟殼酸澀之品，以收斂肺氣，而餘藥安肺，肺自不遺熱與腸矣。若去此二味，而用薄荷、桔梗以代之，則又義取解散，在人變化耳。

腸風者，肛門不腫痛，而但下血耳。臟毒下血多濁，腸風下血多清。仲景書無腸風之名，然《傷寒論》云：「太陽病，以火攻之，不得汗，其人必躁，到經不解，必圊血。」「太陽病下之，脈浮滑者，必下血。」兩條皆謂太陽，外邪內陷而下血，又云：「陽明病，下血譫語者，為熱入血室。」厥陰篇云：「若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。」此即今所謂腸風下血之義。夫腸居下部，風從何而襲之哉？所以有風者，外則太陽風邪，傳入陽明，協熱而下血；內則厥陰肝木，虛熱生風，風氣煽動而血下。風為陽邪，久則變火，治火即是治風。凡治腸風下血，總以清火養血為主，火清血甯，而風自熄矣。《壽世保元》用槐角丸統治之，而未明言其義。吾謂此方，荊防，治太陽陽明傳入之風；烏梅、川芎，治肝木內動之風；餘藥甯血清火，以成厥功，宜其得效。然而外風協熱，宜得仲景葛根黃連黃芩湯之意，使內陷之邪，上升外達，不致下迫，斯止矣。治病之法，高者抑之，下者舉之，吐衄所以必降氣，下血所以必升舉也。升舉，非第補中益氣之謂，開提疏發，皆是升舉。葛根黃連黃芩湯，加荊芥、當歸、柴胡、白芍、槐花、地榆、桔梗治之。若肝經風熱內煽，而下血者，必見脅腹脹滿，口苦多怒，或兼寒熱，宜瀉青丸治之；逍遙散、小柴胡，均可加減出入。

謹按：肝風所以能下血者何也？肝主血，血室又居大腸、膀胱之間，故熱入血室，有小便下血之證；內有積血，有大便黑色之證。蓋肝血上干，從濁道則吐，從清道則衄；肝血下滲，從清道則尿血，從濁道則下血。肝為風木之臟，而主藏血，風動血不得藏，而有腸風下血之症。上數方，力足平之。或用濟生烏梅丸亦妙，以烏梅斂肝風，以僵蠶息肝風，風平火息，而血自甯矣。然肝風動血，宜得仲景白頭翁湯之意，以清火消風較有力量。或四物湯合白頭翁湯，兼補其血。治風先治血，血行風自減，此之謂也。如無白頭翁，則擇柴胡、青蒿、白薇代之。桑寄生，得風氣而生，代白頭翁更佳。又曰肝經之橫，以肺經不能平水故也。肺與大腸又相表裏，借治肺經，亦隔治之一法，虛者人參清肺湯，實者人參瀉肝湯。

凡腸風臟毒，下血過多，陰分虧損，久不愈者，腎經必虛，宜滋陰臟連丸，啟腎陰以達大腸最妙；六味丸，加蓯蓉、槐角皆宜。

一先便後血為遠血，謂其血在胃中，去肛門遠，故便後始下，因名遠血，即古所謂陰結下血也，黃土湯主之。黃土名湯，明示此症，係中宮不守，血無所攝而下也。佐以附子者，以陽氣下陷，非此不能舉之；使黃芩者，以血虛則生火，故用黃芩以清之。仲景此方，原主溫煖中宮，所用黃芩，乃以濟附子之性，便不燥烈，免傷陰血，普明子謂此症必脈細無力，唇淡口和，四肢清冷，用理中湯，加歸芍；或歸脾湯、十全大補湯。時醫多用補中益氣湯，以升提之，皆黃土湯之意。凡中土不能攝血者，數方可以隨用，但仲景用溫藥，兼用清藥，知血之所以不甯者，多是有火擾之。凡氣實者則上干，氣虛者則下陷。今醫但用溫補升提之藥，雖得治氣虛之法，而未得治血擾之法。予即仲景之意，分別言之：若陰虛火旺，壯火食氣，脾陰虛而肺氣燥，失其斂攝之制者，人參清肺湯治之；若肝經怒火，肺經憂鬱，以致血不藏攝者，歸脾湯，加炒梔、麥冬、阿膠、五味，或用丹梔逍遙散，加阿膠、桑寄生、地榆。此即黃土湯，主用黃芩之義也。若係虛損不足，下血過多，脾氣不固，腎氣不強，面色痿黃，手足清厥，六脈微弱虛浮者，宜大補肝、脾、腎三經。人參養榮湯補脾；膠艾四物湯，加巴戟、甘草補肝；斷紅丸補腎。此即黃土湯，主用附子之義也，能從此擴而充之，自有許多變化，豈楮墨間所能盡者。

予按此證，與婦人崩漏無異。女子崩中屬虛陷，此病亦屬虛陷。女子崩中屬虛寒，而亦兼有虛熱者，男子此症亦屬虛寒，而亦兼有虛熱者。蓋女子之血有經，男子之血亦有經，同是離經之血，下泄而出，故病情相類也。但所出之竅，各有不同，崩漏出前陰，故多治肝以和血室，便血出後陰，故兼治肺、腎以固腸氣。腎主下焦，主化氣上升，腎足則氣不下陷；肺與腸相表裏，肺氣斂則腸氣自固。醫者能知此理，而又參用女子崩中之法，可以盡其調治。

又按此證，與吐衄同是血病。然一則其氣上行，一則其氣下行，故虛實治法，略有不同。

便膿

此證有二，一是內癰，一是痢疾。

一內癰在上、中焦者，其膿已潰，嘔吐而出；在下焦者，或少腹癰、小腸癰、脇癰、肝癰，膿血均從大便瀉出。初起時，其部分必隱隱刺痛、脹滿，脈沉滑數，甚則痛如刀錐。欲病此者，未有口不發渴。大凡血積，均應發渴，癰初起血已凝聚，故應發渴。此時急奪其血，則不釀為膿，以免潰爛之險，用丹皮湯，加乳香、沒藥、柴胡、荊芥、山甲治之。如血已化膿，便宜排膿，赤豆苡仁湯，逐水即是排膿；潰後屬虛，宜補養生肌，八珍湯主之。參看吐膿門自詳。

客問：積血何以變而成膿？答曰：血者陰之質也，隨氣運行。氣盛則血充，氣衰則血竭，氣著則血滯，氣升則血騰。故血之運，氣運之，即瘀血之行，亦氣之行。血瘀於經絡臟腑之間，既無足能行，亦無門可出，惟賴氣運之，使從油膜達腸胃，隨大便而出，是氣行而血自不留也。若氣不運之，而反與相結，氣為血所鬱則痛，血為氣所蒸則化為膿。今舉外證比例，凡氣盛者瘡易托化，氣虛者瘡難托化。氣即水也，氣至則水至，故血從氣化，則從其水之形，而變為膿。刀傷黏水，亦從水而化膿。水即氣之質，血從氣化，有如此者，是故閃跌血積，得氣化之，則腫處成膿；不得氣化之，則腫處仍是血。以知血從氣，氣運血，凡治血者必調氣，使氣不為血之病，而為血之用，斯得之矣。

一痢症便膿者，其症裏急後重，欲便不便，或白或赤，或赤白相半，或下痢垢濁，皆非膿而似膿者也。夫胃腸之中，除卻糟粕，只微有脂膏水液而已。膏脂屬血分，水液屬氣分，病氣分則水混而為白痢；病血分，則血擾而為赤痢；氣血交病，則赤白相半。由何處釀成真膿，而從大便泄出哉？有之則毒聚腸胃，將腸胃膏脂血肉，蒸化為膿，或下如爛瓜，或如屋漏水，此腐腸潰胃之危候，與癰瘡之腐爛無異，此非尋常治痢之法所能克也。吾今借仲景之法證之，乃得有膽有識之術。仲景云：「陽明病，脈數下不止，必協熱而便膿血。」「少陰病，下利便膿血者，可刺。」「厥陰病，脈數而渴者，必圊膿血，以有熱故也。」此雖無方，然日「可刺」，日「有熱故也」，已示人瀉濕清熱之法。防風通聖散，去麻黃、芒硝，加赤豆、防己，為表裏瀉實之大劑；地榆散，為清熱之通劑。仲景又曰：「少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。」此湯溫澀，似與可刺有熱之說，大相逕庭。不知病久，則熱隨膿血而瀉，實變為虛。觀癰膿潰後屬虛損，則知便膿血久而屬虛症。譬之天時，其初則酷暑流金，轉瞬而涼䬅振落。衣夏葛者，不得不換冬裘矣。況腸胃血液，既化為膿，恐其滑脫，故主桃花湯，溫澀填補之。一服愈，餘勿服者，仲景意謂，此乃急時澀脫之法，止後便當滌除餘病，無以澀傷氣，無以燥傷陰也。蓋膿血乃傷陰之病，故一時權宜，而少用乾薑，後仍不可多服也。吾推其意，審其病後有虛熱者，逍遙散、歸脾湯，加柴胡、山梔、寸冬、花粉，此祖桃花湯用糯米之意；審其病後有虛寒者，六君子，加當歸、炒乾薑、白芍，或人參養榮湯皆可，此祖桃花湯用乾薑之意。

成無己注桃花湯，謂：「陽證內熱，則溢出鮮血；陰證內寒。則下紫血如豚肝。」是明以桃花湯，為治陰證之方。惟即鮮血分陰陽，未能的確，蓋色不足憑。凡痢證，須審脈微沉遲，手足厥冷，腹痛喜按，唇淡口和，為陰證，附子理中湯，加當歸、白芍、木香，此乃補桃花湯所不逮者矣。消渴口熱，胸腹脹滿，堅實拒按，為熱證，則用三一承氣湯，此乃可盡仲景，有熱可刺之能事矣。

至於尋常紅白，則不須如此重劑。病在水分者，痢下白濁，此如暑雨不時，行潦汗漲，是濕甚而傷氣也。審其脈數，身熱口渴者，為熱濕，宜清利之，四逆散合豬苓湯，去阿膠，再加厚朴、老連、枯芩、黃柏；審其脈沉弦遲，口不渴，手足清冷者，為寒濕，胃苓湯加煨薑；有食積者，均再加麥芽、神麴、山楂、萊菔子。白痢之故，總是水不清之故，水即氣也，吾於水火論，已詳言之。故調氣即是治水，導水須於上原；調氣以肺為主，是治肺乃清水之原，即是調氣之本。細思此病發於秋時，秋乃肺金主氣，金不清肅，是以水濁氣滯而為痢。知此理，則知迫注者肺之肅，不通者金之收也。人參瀉肺湯，以導其滯；小柴胡加花粉、杏仁、枳殼、桑皮、茯苓、知母、桔梗以和之；人參清肺湯以收功。此乃專為治肺立法，示醫者以法門，使知所從事，非臨證必用此方也。且病無單見，未有肺病而餘臟不病者，故臨證時尚須變化。病在血分者，則利下純紅，口渴便短，裏急後重，脈滑大者，地榆散加酒軍、枳殼、厚朴、前仁、澤瀉。脈細數者，不必下之，但用原方。若血黯黑，脈遲，手足冷者，屬虛寒，黃土湯治之。紅利之故，總是血分為病，血生於心火，而下藏於肝，肝木內寄相火，血足則能濟火，火平則能生血，如火太旺，則逼血妄行，故血痢多痛如刀錐，乃血痛也。肺金當秋，剋制肝木，肝不得達，故鬱結不解，而失其疏泄之令，是以塞而不通，調肝則木火得疏泄，而血分自甯。達木火之鬱，宜小柴胡，去半夏，加當歸、白芍；白頭翁湯或四物湯，加蒲黃、五靈脂、延胡索、黃柏、龍膽草、黃芩、柴胡、桑寄生，肝風不扇，則火息，鉤藤、青蒿、白頭翁、柴胡、桑寄生，皆清風之品；僵蠶、蟬蛻亦能祛風。肝氣不遏則血暢，香附、檳榔、橘核、青皮、沉香、牡蠣，皆散利肝氣之品；茯苓、膽草、秦皮、枯芩，又清肝火之品；當歸、生地、阿膠、白芍，又滋肝血之品；桃仁、地榆、五靈脂、川芎，又行肝血之品。知理肝之法，而治血痢無難。肝藏血，即一切血證，一總不外理肝也。各書痢證門，無此論說，予從各書，旁通會悟而出，實先從吾陰陽水火血氣論，得其原委。故此論精確，不似他書捉影。客曰：凡瀉泄皆脾胃所主，痢亦泄瀉之類，何以不主脾胃哉？答日：滲瀉、洞瀉，誠屬脾胃，故《內經》日：「長夏善病洞瀉寒中，以長夏為脾主氣故也。」痢發則多在秋天，而其情理脈證，亦與洞瀉不同，雖關於脾胃，而要以肝肺為主，乃得致病之原。

噤口者，下痢不食，是火熱濁攻，胃氣被傷而不開，各書俱遵丹溪，用石蓮湯。《金鑒》謂：「內熱盛，上衝心作嘔噤口者，用大黃、黃連，好酒煎服以攻之。」按腸胃所以能食者，以胃有津液，清和潤澤，是以思食。西洋醫雖滯於跡，亦間有可信處，言：穀入於胃，即有胃津注之，將穀渾化如糜，常探胃津攪飯，頃刻化化為糜。據此論說，則胃之思食，全是胃津使然。試觀犬欲得肉，則涎出於口，此涎即欲食之本也。人之胃津，其思食之情亦類乎此。今胃為邪熱濁氣所攻踞，其清和之津，盡化而為濁滯，下注於大腸，則為痢，停聚胃中，則拒不納食。丹溪石蓮湯，雖知清火補胃，然石蓮是蓮米有黑殼者，今醫用石蓮子，不知何物，斷不可用。即蓮米性亦帶澀，痢證宜滑以去著，澀乃所忌。且胃中濁滯，非洗滌變化不為功。此方雖寒熱未差，然未能洗滌其滯，變化其濁，非起死回生之方也。清溫敗毒飲、竹葉石膏湯、人參白虎湯、麥冬養榮湯，出入加減，庶可以洗胃變津，為開胃進食之良法。至嘔不食，《金鑒》用二黃、好酒，取其峻快以攻逆。然治逆洵為得法，而不知化生胃津，終未得進食之本也。吾意以為宜用大柴胡湯，加石膏、花粉、人參，則攻逆生津，開胃進食，兩面俱到。治噤口者，從無此論，吾今悟出切實之理，為斯人大聲疾呼，海始欲以文章報國，令已自分不能，庶幾發明此道，稍有補於斯民歟。

查對各書，言痢證者，說法不一。張景岳主溫，朱丹溪主涼，喻嘉言主發汗、利水，陳修園主寒熱合治，皆有至理。景岳謂：「夏月貪涼，過食生冷，至秋伏陰內動，應時而為下痢，佐關煎治之。」此即仲景下利不止，用四逆湯、桃花湯之意，乃虛寒治法。然必須有虛寒實據，乃用此法。朱丹溪謂：「濕熱蒸灼氣血為黏膩，用黃連解毒湯。」是即仲景白頭翁湯意也。此類最多，然必有熱證之實據，乃用此法。喻嘉言謂：「宜從汗先解其外，外邪內陷而為痢，必用逆流挽舟之法，引其邪而出於外，人參敗毒散主之。」此即仲景協熱下痢，用葛根黃連黃芩湯之意。第仲景升發邪氣，兼清其熱，而喻則辛溫升散，未能兩面俱到，即如仲景白頭翁湯，亦取白頭翁，能升達其氣，知開提疏發，為治下迫後重之良方。喻喜言自以逆流挽舟，獨得其秘，而未能根抵仲景，是以得半遺全。吾擬用柴胡湯，去半夏加花粉、當歸、白芍、枳殼、粉葛，自謂升發清降，兩得其治。喻氏又謂：「若熱已奔迫大腸者，毋庸更從外解，急開支河，從小便而順導之，金匱紫參湯、訶黎勒散主之。」此即邪景利不止者，當利其小便之意。大清涼散，藥徹內外，最有力，從高原導水，使不浸漬腸胃，擬用甘桔湯，加桑皮、杏仁、枳殼、防己、木通、石膏、雲苓、苡仁、柴胡、薄荷、生薑、白芍治之。斯於喻氏發表利水之法，或更有發明。陳修園謂：「此證有藏寒府熱，胃寒腸熱之辨，仲景瀉心湯，擇用如神。」余謂寒熱合病，必有寒熱兼見之實證，不得籠統言之，而混用寒熱雜方也。即如仲景烏梅丸，所治之證：消渴氣上衝心，心中疼熱，饑不欲食，此熱證之實據也；食即吐蚘，下之利不止，此寒證之實據也。惟其有此府熱藏寒之實據，故用烏梅丸，兼寒熱治之。又如仲景生薑瀉心湯，所治之證云，心下痞硬，乾噫食臭，此火證也。脅下有水氣，腹中雷鳴，此水病也，惟其有此火在胃中，水在腸間之實據，故用生薑瀉心湯治之。初頭硬，大便後半溏者，此胃中有寒，腸中有熱，陳修園擬用理中湯，加大黃。此皆有寒熱兼見之實據，醫者辨證必如是之嚴，而後用藥處方，不失銖黍。以上四家治法，合而用之，而治痢不虞束手矣。

黃坤載曰：「人之大便，所以不失其常者，以肺主傳送，而腸不停；肝主疏泄，而肚不閉，宜用參、朮以助肺之傳送，用桂枝以助肝之疏泄。」此黃氏論大便秘結之語也。吾從此語旁通之，而因得痢證之原以知。痢者，肺氣傳送太力，故暴注大腸；肝氣鬱而不疏，故肛門閉塞，欲便不便，而為逼脹。此從黃氏之論推求之，而痢證迫而不通之故，誠可識矣。第桂枝、參、朮，與痢證不合。痢證，肺氣之奔迫，以其火熱暴注也。故《傷寒論》飲食入胃，即下利清水完穀者，乃肺之傳送太急，熱之至也，宜急下之，據此則治奔迫者，當以清火為主，人參清肺、瀉肺二湯治之。肝氣不得疏泄，亦由木鬱為火，結而不暢。桂枝溫木，是益其火，得毋慮不戢自焚乎？觀仲景白頭翁湯，用秦皮、白頭翁，以涼達肝木。四逆散，裏急後重者，加薤白以疏鬱，則知助肝疏泄之法矣。當歸蘆薈丸、瀉肝湯、丹梔逍遙散，加減治之。至於和肝調肺，止奔迫，解鬱閉，一方面肝、肺並治者，自古無之。余擬用白頭翁湯，加石膏、知母、杏仁、桔梗、枳殼、檳榔、柴胡、麥芽、當歸、白芍、甘草治之，輕劑則用小柴胡，加歸、芍、杏仁、桔梗、枳殼、檳榔、麥芽、花粉，調和肺肝，則肺氣不迫注，肝氣得開利矣。又或肝氣欲泄而下注，肺氣欲收而不開，故痢多發於秋。秋金肺氣閉而不開，肝氣決裂而不遏，是以迫痛。此又從黃氏之義，另翻一解，而各書均不載者也，治宜甘桔湯，加白芍，以桔梗開提肺氣，以白芍平治肝木。本此意以為加減，則鱉甲、龍膽草、青皮、秦皮、蘆薈，皆平肝之藥；當歸、生地、桃仁、五靈脂、延胡索，皆治肝經血分之藥；黃芩、麥門冬、桑皮、知母，皆清肺之藥；枳殼、貝母、杏仁、陳皮，皆肺經調氣之藥，隨宜致用，變化在人，烏有不治之痢哉？

「調血則便膿自愈，調氣則後重自除。」此二語，為千古治痢之定法，而亦相沿治痢之套法耳。蓋泛言調血，則歸、芍、地榆用盡而不效；泛言調氣，而陳皮、木香，多服而無功。不知木香、陳皮，乃調脾氣之藥，痢雖脾病，而其所以逼迫者，肝、肺之咎也。知調肝肺，則善調氣矣。血乃血海所總司，血海居大腸之間，故痢症臍下極痛者，必有膿血；痛不甚者，無膿血，以臍下血海之血痛故也。知理血海，則善治血矣。善明子謂：「痢證多兼食積，宜用枳殼、厚朴、大黃，輕則用山楂、神麴、萊服子、麥芽。」此論最淺而中肯。

久痢不止，肺氣下泄，則魄隨之陷，而魄脫則死。肺藏魄，治宜調補肺氣，人參清肺湯以固之。如寒滑者，桃花湯治之。仲景訶黎勒散，即是清肺固脫之方。四神丸、烏梅丸，皆是桃花湯之義，方難盡舉，升提固澀，總須分寒熱用藥，斯無差爽。

休息痢者，止而復作，乃固澀早早，留邪在內，故時復發作。治宜按上治痢之法，視何經見證，則用何經之藥，以消除其邪。伏邪既去，而邪自不作。如羊脂、白蜜、黃連末服，不過取「滑去著」、「寒去火」之義，尤未若視其邪所發見之情，而分經用藥，更為對證。

又補論曰：凡噤口痢，上噤下痢，法宜和中。此與霍亂對著自明，霍亂上吐下瀉，必以和中而愈，則知噤口痢，上噤下痢，亦必以和中而愈。第霍亂是中寒而發，為上下俱脫之證，法主理中湯以溫之。噤口痢上閉下滯，其為中熱可知。熱結於中，上下不開，和中之法，宜反理中湯諸藥，以寒涼治之，生薑瀉心湯去乾薑為宜，人參白虎湯亦佳。

尿血

膀胱與血室，並域而居。熱入血室，則蓄血；熱結膀胱，則尿血。尿乃水分之病，而亦干動血分者，以與血室并居，故相連累也。其致病之由，則有內外二因。

一外因，乃太陽、陽明傳經之熱，結於下焦。其證：身有寒熱，口渴腹滿，小便不利，溺血疼痛，宜仲景桃仁承氣湯治之；小柴胡湯，加桃仁、丹皮、牛膝，亦治之。

一內因，乃心經遺熱於小腸，肝經遺熱於血室。其證：淋秘割痛，小便點滴不通者，呼「赤淋」，治宜清熱。治心經遺熱，虛煩不眠，或昏睡不醒，或舌咽作痛，或怔忡懊膿，宜導赤飲，加炒梔、連翹、丹皮、牛膝治之。肝經遺熱，其證少腹滿，脇肋刺痛，口苦耳聾，或則寒熱往來，宜龍膽瀉肝湯，加桃仁、丹皮、牛膝、鬱金。

尿血治心與肝而不愈者，當兼治其肺。肺為水之上源，金清則水清，水甯則血甯。蓋此證原是水病累血，故治水即是治血，人參瀉肺湯，去大黃，加苦參治之；清燥救肺湯，加藕節、蒲黃亦治之。

以上結熱之證，其血溺出，皆有淋滴不通之象，乃尿血之實證也。此外又有虛證，溺出鮮血，如尿長流，絕無滯礙者，但當清熱滋虛，兼用止血之藥，無庸再行降利矣。蓋前陰有二竅，一為水竅，一為血室之竅，血竅在女子，則為胎孕之門；血竅在男子，則為施精之路。故女子血室之血，能由此崩漏而下，男子血室之血，亦能由此走洩而出。是以血尿之虛證，與女子崩漏之證無異，宜用四物湯加減治之。肝如鬱火者，加丹皮、炒梔子、柴胡、阿膠、芥灰；心經血虛火旺者，加黃連、阿膠、血餘；脾氣虛寒，不能攝血者，四肢清冷，脈微遲，面黯淡，加魚鰾、黃耆、人參、艾葉、黑薑、甘草、五味治之；房勞傷腎，加鹿膠、海鰾蛸燒散治之。又有肺虛，不能制節其下，以致尿後滲血者，審係肺陰虛，則兼氣逆、痰欬、口渴等證，人參清肺湯主之。若肺陽虛，不能治下，則必有遺溺足冷，水飲喘嗽之證，甘草乾薑湯治之。

產血

卷四終