Page:CADAL02053237 左司筆記（七）.djvu/31

　　　　隊長姓名

　　　　保正副姓名

　　　　社首姓名

一請米狀式某都第某保隊長某人大保長某人

下某處地方保頭某人等幾人今逓相保委就社

倉借米每大人若干小兒減半候冬收日偹乾硬

糙米每石量收耗米三升前來送納保內一名走

失事故保內人情願均偹取足不敢有違謹狀

　年月日保頭姓名

　　　　甲户開名