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　　　　冩即於狀鈔上稱說係某親書並湏

　　　　楷書冩

　　　　　　狀式

　　　　某郷某村耆長某人耆分第幾等人戸

　　　　姓某見住處至縣衙幾里〈如係客戸即去係某人客〉

　　　　〈戸〉所論人係某郷村居住至縣衙幾里

　　　　右某年若干在身有無疾䕃〈婦人即云有無娘孕〉

　　　　〈及有無疾蔭〉今爲某事伏乞縣司施行謹狀

　　　　　　年月　日姓某押狀

　一應籍定冩狀鈔書鋪戸不得爲見縣司指揮

　　　　不係籍人不得書冩狀鈔却致邀難人