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　　　　住處去縣衙幾里　　　　　　所

　　　　人係某郷村居住至縣衙幾里

　右某年若干在身有無疾䕃〈婦人即云有無孕及有無疾䕃〉

　今爲某事伏乞縣司施行謹狀

　　　　　　年月　日姓某押狀

　一應係狀鈔之𩔖並要眞揩書冩將給去木齪

　　　　子分明印於年月前其狀内千錢榖數

　　　　目并闘打月日並作大字〈謂一作壹之𩔖〉

　右給牓付某人切在依禀如違前項指揮必定

　勘決毀劈木齪子更不得書冩文字的不虚示

　　　　　　年月　日