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　　　　官　　　　押

　　　　公人家狀式

某人郷貫係第幾等戸

　三代〈逐代開說并年甲母在亦具年甲〉

　某年幾在身有無疾患別有無藉䕃親戚

　一親兄弟幾人〈某作甚業次如一人巳上各開說〉

　一妻某氏係某人女

　一男幾人〈亦依兄弟開說〉

　一女幾人〈長嫁某人巳次亦開說〉

　一某於某年月日投充某役或投充手分某年

　　　　月日行甚案實及若干月日替罷見行