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支米訖監　　押　不到監　押〈係糴米人不到於簿暦上用此印〉

交錢若干訖監　押

依數支米訖監　押

　　　號式用青絹印

某場監官隨行人吏某人斗子某人入門使押

　　　夾截糶場交錢量米處

䆫　交錢處　　　　量米處

　　　　　　裏門

門

　　　緫簿式

使軍

　今給緫簿一靣付某縣某場照給賑糶

曆頭賑濟牌子仰照此字號批鑿牌曆對填米數給付人