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年 月 日 鄕 都 圖 街巷第 牌値
牌 查得本日同牌十家
第一戶 〈生 死 出 入去 來〉
第二戶以下同
如有生子女者則於生下注某人生子或女有死者
則於死下注某人死有出外者則於出下注某人往
某處作某事有歸家者則於入下注某人自某處歸
夥伴僕妾有去者則於去下注夥伴某人去或婢僕
僱工某人去有新來者於來字下注新來夥伴某人
係某處人年若干歲婢僕僱工男婦皆同有親友在
年 月 日 鄕 都 圖 街巷第 牌値
牌 查得本日同牌十家
第一戶 〈生 死 出 入去 來〉
第二戶以下同
如有生子女者則於生下注某人生子或女有死者
則於死下注某人死有出外者則於出下注某人往
某處作某事有歸家者則於入下注某人自某處歸
夥伴僕妾有去者則於去下注夥伴某人去或婢僕
僱工某人去有新來者於來字下注新來夥伴某人
係某處人年若干歲婢僕僱工男婦皆同有親友在