User:Kasuga/春日測試天地
Initiated. ——Kasuga 18:29 2007年2月23日 (UTC)
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刘仲迈与长沙古本《伤寒杂病论》——（《伤寒杂病论义疏》评介）
魏雪舫
关键词：张仲景|《伤寒杂病论》|古版书|刘崑湘|刘瑞瀜
刘瑞瀜，字仲迈，湖南浏阳人。1935年曾执教于南京中央国医馆国医研究班，讲授《伤寒论》。据其学术传人，江苏名医南通陈伯涛先生介绍云：“刘师仲迈，道德文章，望重一时，少时颖悟过人，誉满湘江。曾毕业于北京大学生物系，以母病不起，乃从湘赣一带号称医之神者刘崑湘先生游，术宗仲景，尽得其传。”(陈伯涛?仲景方与临床?北京：中国医药科技出版社，1991.157.)另在《伤寒杂病论义疏》书后，有仲迈先生自跋一篇，对其家世，生平及学术思想，可资参考。（本文引用条文，据电子版“桂林古本《伤寒杂病论》”序号，以便查对。）
1湘本的来源与印行
民国初年，湖南名医刘世桢(崑湘)漫游江西时，在一山谷中遇一张姓老者授以秘本《伤寒杂病论》，后经其宗人刘仲迈校后1932年于长沙（由何芸樵氏手写）石印公世，即长沙古本，亦称湘古本。该书为白文本，计十六卷。卷一至卷二“平脉法”，卷三“伤寒例”，卷四“温病”，卷五“暑、热、湿、燥病”，卷六至卷十一“六经病”，卷十二“霍乱痉阴阳易差后病”，卷十三至十六“诸可与不可”各篇。
当刘崑湘受书之初，即师事张老，“凡论中疑义密义，悉质而记之”。崑湘先生致力于“岐黄扁张四圣之学”，有《医理探源》之著，“先从事于《内经》、《难经》……继注《古本伤寒》，期传其真，六越寒暑，至乙巳(1905年)草成”。(《医理探源?自序》)后因战乱，其中《古本伤寒》注稿多半散失，常抱残缺之恨。至1924年复与刘仲迈积十余年之探索，推本师传之义，更互演绎”，由仲迈执笔，撰《伤寒杂病论义疏》(以下简称《义疏》)十六卷，于1934年印行。(长沙商务印书馆铅印本，14册两函。国内各地尚有馆藏，因系线装书，借阅较难。)直至1999年刘炳凡先生等主编《湖湘名医典籍精华?伤寒、金匮卷》收载此书，予以再版。为简体横排，并加标点本。（湖南科技出版社）但卷帙浩繁，又非单行，读起来仍觉困难。现有（2006）台湾古本伤寒专家如原先生为促进对古本伤寒的学习研究做了大量工作，今又不辞辛劳自行将《义疏》扫描成ＰＤＦ版，在民间中医网站上公开发布，极便查阅。
2湘本的研究与注释
为古本作注者，首推刘崑湘氏，因注稿残缺，复经刘仲迈整理，“秉承师说，述义成疏”，对全书进行注释。
刘仲迈认为〈伤寒论》之所以难读，由于讹阙已久，历代注家，亦但随文衍义而巳。甚或“以己意妄为删削，有所不解，辄归咎于叔和，……本之不明，道以终晦”。既得秘本，“幸遇真经，如开宝藏……乃得洞其旨归，厘其章句，始知百家有百家之伤寒，而非仲景之伤寒也”。又因通行本，“未备六气，温暑之治实有忌于桂麻，燥热之方难取法乎柴葛”，医家遂有详寒略温之说。刘氏根据古本的篇目和载文而论曰：“伤寒古名，本赅六气。伤寒杂病论者，犹曰外感杂病论云尔。故首脉法以示诊要。次序例，明运气方宜，立伤寒传经正治之法。次则暑湿燥热，温痉霍乱，各有专篇。次乃演六经为病以究病变，而终之以可与不可，申误治之戒而垂医律。凡客邪正病，悉统于伤寒。坏证末传，即兼乎杂病。至于温发伏气，暑伤气府，湿邪有内外上下之分，燥热析五脏干移之变，六气中人，各有法度。立诊道一贯之宗，垂料度腑脏之法，辨外感杂合之诊，权脏气乘行之变……见病知源，奇恒备矣”。(《伤寒杂病论义疏?刘仲迈序》)
因古本载文与通行本不同者甚多，故刘氏注释多发挥己见，绝少引用诸家之说。《义疏》卷帙浩繁，内容宏富，限于篇幅，略举数条以观其梗概。如古本《平脉法》首条云：“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？师曰：脉乃气血先见，气血有盛衰，脏腑有偏胜。气血俱盛，脉阴阳俱盛；气血俱衰，脉阴阳俱衰。气独盛者，则脉强；血独盛者，则脉滑。气偏衰者，则脉微|；血偏衰者，则脉涩。气血和者，则脉缓。气血平者，则脉平。气血乱者，则脉乱。气血脱者，则脉绝。阳迫气血则脉数，阴阻气血则脉迟。若感于邪，气血扰动，脉随变化，变化无穷，气血使之。病变百端，本原别之。欲知病源，当凭脉变。欲知病变，先揣其本。本之不齐，在人体躬。相体以诊，病无遁情。”刘氏对此阐发甚多，其要论云：“此条为脉法大纲，示人以见病知源之奥，平脉辨证之理。”“凡脏气之内变，六淫之外伤，邪之及体，气血受病，气血扰动，病虽未见，脉象先形，故曰‘脉乃气血先见’也。”“人之秉赋不同，气血在人各有偏盛偏衰之异，脏腑之秉各有偏强偏弱之殊，故脉随气血之盛衰强弱而为之变化也”。如以外邪为例，则“病邪之乘，但有六气，邪之中人，随其所合，变化各殊，病变莫穷，证由体异，察体异秉，诊无遁情。”
按：此条通行本佚。由于人之气血，盛衰强弱不同，脏腑阴阳，有虚实寒热之别，故脉象表现因之各异。刘氏据以提出因秉赋不同而病随体变的体质发病学说，在临床上有重要的指导意义。
又如概论古本《温病篇》云：“伏气病温，邪自内发，外具太阳之表(发热)而不恶寒，内似阳明之燥(烦渴)而非胃实。温邪既在血分，则禁发其汗，发汗亦无汗，劫而迫之，必血枯津竭，病变难测。故温病之治，清其血而气静。气在上者，使血濡气布则肤腠外和；气在中者，引邪出传导而腐秽自去；气在下者，当分消二阴，俾燠热内泄。温病之变证，或移或干，误治久留，或上或下，既非伤寒之邪，总无汗解之法。其或津液内充而濈然病解，或阴阳相搏而振栗汗出，并阴并阳之争，不同表邪之治。后贤钻仰无由，不识伏气病温之旨，故将风热相搏，传经化热，暑、燥、热、湿之证，并为一谈，凡治当以凉之病，统混于温。”
按：古本专论伏气温病，故以苦寒泻火，凉血解毒，滋阴润燥为主，不同于六气病之治。
《伤寒论》111条。（电子版[7.83]）“太阳病中风，以火劫发汗……小便利者，其人可治”。该条无救逆之治方。古本则有“人参地黄龙骨牡蛎汤主之”。刘氏释曰：“此举火劫伤液，邪入血分之变。但于化热之中，论体秉仍有偏阳偏阴之异。若其人阳气偏盛者，则不但发黄，且至欲衄，阳盛则气偏盛，故迫血而上溢。若其人阴气偏虚者，则不但发黄，且小便难，阴虚则血偏虚，故水涸而金燥。更有阴阳俱虚，精气两竭者，则阳不布津，阴不化液，两皆枯竭。……以初由中风被火，劫伤津液，误治迁延，变生诸症，愈转愈剧。至此已成半死半生之侯，若小便利者，膀胱尚能化气，知肾水之未涸，虽危犹有生机，故曰可治。病至阴阳两竭，脉当转微而涩，必久按不变，神气未散者，乃有苏枯之望。宜人参地黄滋津液之枯竭，龙骨牡蛎敛神气之虚浮，佐茯苓导心气下行而利水，虽曰可治，亦未能十全也。”
按：刘氏据古本载方，论此条证治较诸家为详。说明误治之变证亦当审体质之阴阳偏盛以推断预后归转而酌定治法也。《伤寒论》111条，系误治坏证，因无救治之方，乃至众说纷纭。虽自宋以来，为补治方者，代不乏人。由于见解不一，终难公认。其中以清、黄坤载对本证所提出的治法，较为具体。如云：“宜以麻黄、石膏泄其表热，大黄、芒硝泄其里热，半下、生姜降其逆，猪苓、滑石渗其湿，表里双清，则神气慧爽矣。”然而南京伤寒大师陈亦人先生明确指出：黄氏之论“似乎面面俱到，颇符辨证论治精神，实则可商之处极多。已经是阴阳俱虚竭，身体枯燥，何能再用麻黄发汗？虽然腹满微喘，或不大便，而于气血流溢，失其常度之时，何能再用硝、黄下夺？口干咽烂，邪火充斥，何能再用半下、生姜辛温燥烈？阴虚小便难，何能再用苓、滑以强利小便？由此可见，实际是矛盾重重，极其悖谬，绝对不应盲从。”故“认为本证的治疗，应当气营两清，滋生津液，可参考后世温病的治法，不应局限于伤寒家的偏见。”（《伤寒论译释》下编，580页。）因此，古本以“人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤主之”，乃应变之法，救逆之方，用于本证是比较符合的。
《伤寒论》151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”。该条缺治方，古本有“小青龙汤主之”。刘氏释曰：“脉浮而紧，证象在表，加中有水气之结，其人当渴而躁烦。庸工不识见病之源，而反下之，表邪内陷，紧反入里，水寒气结，因成寒痞之变。紧入里者，谓浮紧变为沉紧。虽痞而按之自濡，中无结鞭，此非水饮有形之结，故知但气痞耳。宜小青龙汤者，化水气散外寒之剂也。邪由外陷，治之仍令外解，惟气郁而未至形实者惟然”。
按：由于本条有论无方，遂致诸家各是其说而是非难辨。刘氏据小青龙汤方义释之，故云“水气之结”，加之“寒邪内陷”而成水寒气结之痞证。此注可备一说。
《伤寒论》383条，古本载为“问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此非(宋本‘非’误作‘为’)霍乱。霍乱自吐下，今恶寒身疼(宋本缺此一句，多‘又利止’三字)，复更发热，故知非霍乱(宋本缺此五字)也”。刘氏释曰：“霍乱之证，当自吐下。必不兼太阳恶寒发热之表。今恶寒身疼，复更与发热并见，故知病属伤寒而决非霍乱也。此义于霍乱证治，所关至大。乃旧本讹缺，后贤循文衍义，竟以霍乱外证颇似太阳，失之远矣。”
按：所谓差之毫厘，谬以千里。古本所论属于寒邪霍乱，以吐泻为主要症状，没有其他兼证，颇似现代医学“真霍乱”的临床表现。其吐利兼太阳之表，本非霍乱，《伤寒论》则云“此名霍乱”。千载以来遂据宋本载文认为仲景所说之“霍乱”，是以吐泻为主而兼有其他症状的多种急性肠胃疾病。直至今日，依然沿用“霍乱”之名，统属吐泻诸疾，而有“寒热干湿”之分，“表里虚实”之异。这种情况，造成今之医者对霍乱危症，概念模糊，病机混淆，治法杂乱。
此外，仲迈先生又于古本伤寒中新增“疫论”，附于《温病篇》之后。证分“温疫，寒疫，温寒杂合之疫”。治方有“大小逐疫汤、白虎宣秽汤、`温里解郁汤、逐瘀荡秽汤、柴胡分消汤”等6方。意在辨疫疠流行之病及治法，有别于古本温病与六气之病。故列举疫病证治，以补其未备。
纵观刘氏《义疏》，穷源竟委，刻意研精，于仲景之书，务求理畅辞通，积疑尽释。探隐索微，洋洋七十万言。于宋本缺疑之条多所发挥。尤其对佚文之注，阐发奥义，皆出己见，筚路蓝缕，功不可没。
长沙古本《伤寒杂病论》自1932年印行后，颇为医家所推重。浙江名医宁波周岐隐先生对此用力较深，“深信以为长沙旧文复显于世，辄取古本所备与通行本阙佚之条，比类参互，撰《伤寒汲古》一书”，于刘氏《义疏》成书之前一年(1933)问世(四明怡怡书屋铅印本)，当时仲迈先生及名医张山雷等即为之作序评介。周氏在自序中写道：。宋元以还，注疏伤寒者，不下百数十家，……而伤寒真义日趋支离灭裂。……今得古本，千载疑团，一朝大白，瓦釜雷鸣，都成废语。且仲景撰用内难，向无全书可证，今按各卷佚文，与《内经》往往若合符节。而奇经八脉之治，五脏‘脏结’之分，又与《难经》互相阐发，不有古本，何由窥其全豹乎。”
按：《伤寒汲古》书分三卷，共佚文一百六十五条，订误七十九条，佚方八十有八，较湘本佚方97方少9方，除备载佚文佚方外，主要是据以订正《伤寒论》条文之误，实际也就是湘本的摘录。著名医家冉雪峰对该书颇为重视，在《冉注伤寒论》中，即多处引证《伤寒汲古》补订诸条，留作参考。
另如黄竹斋《伤寒论集注》于1934年再版时，“适获湖南刘仲迈《古本伤寒杂病论》十六卷。将其脉证佚方，及订误各条，依次附列，以资考证”。（《伤寒论集注?凡例》）后于1948年以白云阁藏本（今称桂本）为主，综合《伤寒》《金匮》撰《伤寒杂病论会通》，又据湘本补桂本之缺。对文同宋本者，注取百家之说，而于佚文则转引刘氏《义疏》以为释。此外，湖北叶发正研究员于1995年在其《伤寒学术史》一书中(华中师范大学出版社，277页)对湘本载文作了全面统计，如云：“湘古本与宋本《伤寒论》相对照，新增条文148条，主要分布在‘平脉’、‘温病’、‘伤暑’、‘热病’、‘伤燥’、‘太阳’、‘太阴’、‘霍乱’等篇中。增加方剂85首，主要表现在‘伤寒例’、‘温病’、‘太阳’、‘太阴’、‘霍乱’等篇。订正经文5条，订正方剂2个，删字67个，全书共增字1051个。”
由于湘古本公世早于桂本,加之刘氏《义疏》影响较大,因此严世芸主编《中国医籍通考》(1993年版)于补编部分,将该书所有序跋尽皆收录,而未及桂本一字。即《中医大辞典》(1995年版)亦只有湘本辞条而失载桂本。
湘古本较宋本《伤寒论》优胜之处颇多，故近年参考引证湘本以校注《伤寒论》的尚有不少著作，各书俱在，这里就不一一列举了。但需指出的是，湘古本与桂林古本《伤寒杂病论》似出于同一传本，载文有异之处，可以相互补证。然亦有讹误不足者，湘本虽分为十六卷，但缺杂病证治，无《金匮》条文，仅将可汗不可汗、可下不可下各篇凑合成数，亦名《伤寒杂病论》，其实不副。该书《伤寒例》前，较桂本少《六气主客》一篇。（白云阁本亦无此篇）而六气之病仅有“暑、热、燥、湿”，尚缺“风、寒”二病。其有论无方者，如阳明篇有佚文一条，其文曰：“动作头痛，短气，有潮热者，属阳明也。”未出治方。桂本则有“白蜜煎主之”一句，方用人参、地黄、麻仁、白蜜四味。还有方证不符者，如“太阳中暍”一条，宋本无治方，湘古本于“则淋甚”之下有“宜当归四逆汤”一句，殊觉不类。桂本则为“白虎加桂枝人参芍药汤主之”，较为切合。他如《伤寒论357条“伤寒六七日，大下后，……唾脓血，泄利不止者，为难治。”宋本误作“麻黄升麻汤主之”。(桂本麻黄升麻汤则在359条“伤寒本自寒下，……更逆吐下”之后。且用药不同，方无“当归、玉竹、芍药、天冬、茯苓、石膏、干姜”等)历代注家对357条争议较多，柯韵伯谓：“麻黄升麻汤，其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之技，必非仲景方也。此证此脉，急用参附回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死，是为可必。”（《伤寒来苏集?伤寒论注?四逆汤证上》）桂本此条作“人参附子汤主之(人参、附子、干姜、半夏、阿胶、柏叶)；不差，复以人参干姜汤主之(人参、附子、干姜、桂枝、甘草)”。湘本前方与桂本同，后方竟作“不差，复以鹿茸附子人参干姜汤(四味)主之”。又如桂本《太阴病篇》[10.26]“太阴病，有宿食，脉滑而实者，可下之，宜承气辈；若大便溏者，宜厚朴枳实白术甘草汤。”湘本此条上半节基本相同，而下半节则作“但滑者，宜导引之，厚朴茯苓半夏面麦豆黄卷汤主之，便溏者加白术与之。”（“面麦”即麦芽）再如《霍乱篇》湘本与桂本载文及治方亦有较多差异，如“霍乱兼疫气，必霍乱，死后尸气流传，相染为病，当按法治之，但剂中宜加香气之品以逐之，沉香、丁香、香蒲入汤佳。”（桂本无此条）如此之类，不胜枚举。仲景之书何曾用过“鹿茸、麦芽、豆黄卷、沉香、丁香等药？至于其他有些文句，同样可以看出为后世医家增补或改易的痕迹。以上现象皆因年代久远，辗转传抄，难免有阙误之处，但瑕不掩瑜，无关宏旨。至于医家因临床需要而增补方药，也是可以理解的。因此，我们在深入细心研读此书的同时，必须注意，绝不能把后世医家的认识，看成是仲景先师固有的学术思想。
3结语
刘氏《义疏》为古本详注，探奥发微，足资研究诸本之参考。特别是刘氏根据古本理论，倡导“平脉辨证，见病知源，相体制方，活法一贯”之宗旨。在阐述“外感明六气杂合之分，内伤有腑脏干移之变“的同时，提出“病由体变，乃百病之通例”。因人之秉赋不同，病机病变皆由体质所决定，故应“法因人异，相体定治”。若仅以方药之效验用于临床，既不足以应病之万变，更“难求体秉之合，其弊则离体求证，得失参半”。说明不论从诊断到治疗都必须辨体。刘氏这种“相体辨治”的精辟理论，不仅对指导临床有着重要的意义，对完善中医体质学说亦有一定参考价值。虽然湘古本没有桂本完整，但其载文确有可资互补之用，不能因湘本是残本，且有讹误等问题而尽予否定。尤其刘崑湘、刘仲迈二位先生研究仲景之学的成果，与他们自己的学术思想都是借注释湘本来发挥的，故《伤寒杂病论义疏》的内涵极其丰富，值得深入研究。
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