中央健康保险局受托办理职业灾害保险医疗给付费用偿付办法

中央健康保险局受托办理职业灾害保险医疗给付费用偿付办法

(民国 91 年 04 月 29 日发布 )

第 1 条

本办法依全民健康保险法施行细则第七十条之三第二项规定订定之。

第 2 条

中央健康保险局 (以下简称健保局) 受托办理职业灾害保险医疗给付业务 之下列费用，由劳工保险局 (以下简称劳保局) 偿付： 一 住院及门诊医疗费用。 二 预防职业病健康检查费用。 三 住院膳食费。

第 3 条

前条第一款之住院医疗费用，以全民健康保险住院医疗费用档与劳工保险 职业灾害住院资格核定档及职业灾害伤病给付核定档比对成功者之医疗费 用计算。但经劳工局核定不给付之住院案件，住据全民健康保险相关法令 属健保局负担之医疗费用，不予计入。

第 4 条

第二条第一款之门诊医疗费用，其计算方式如下： 一 全民健康保险特约医事服务机构 (以下简称特约医事服务机构) 依据

   勞工保險職業傷病門診就診單申報職業傷害或職業病門診醫療費用之
   案件，依健保局核付之醫療費用計算。

二 劳工未持前款门诊就诊单就医，而由行政院卫生署审定合格具有诊疗

   職業病資格之醫師或地區教區醫院以上之醫院專科醫師開具勞工保險
   職業病門診單，申報職業病門診醫療費用之案件，依健康局核付之醫
   療費用計算。

三 特约医事服务机构迳依就医者主诉诊断申报职业伤害门诊医疗费用之

   案件，經勞保局與其承保檔比對成功者，依健保局核付之醫療費用計
   算。

四 被保险人申请核退职灾门诊自垫医疗费用经劳保局核定给付者，依健

   保局核付之醫療費用計算。

前项第一款及第二款经劳保局核定不给付之案件，依据全民健康保险相关 法令属健保局负担之医疗费用，及其加报之诊察费已由健保局于特约医事 服务机构申报之费用内扣还者，不予计入。

第 5 条

第二条第二款之预防职业病健康检查费用，以健保局依劳保局审核应核付 特约医事服务机构之健康检查费用计算。

第 6 条

第二条第三款之住院膳食费，以健保局依劳工保险相关法令核付特约医事 服务机构之膳食费用计算。

第 7 条

劳保局应于每年一月底及七月前预拨该半年度之费用予健保局，预拨数依 前一会计年度发生之费用加计年成长率计算。

第 8 条

劳保局委托健保局办理职业灾害保险医疗给付之作业细节，由双方另订委 托契约书规范之。

第 9 条

本办法自发布日施行。