全民健康保险争议事项审议办法 (民国90年)
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全民健康保险争议事项审议办法 (民国97年) |
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第 一 章 总则[编辑]
第 1 条
本办法依全民健康保险法第五条第二项规定订定之。
第 2 条
被保险人、投保单位及保险医事服务机构对保险人就下列全民健康保险事 项所为之核定案件 (以下简称权益案件) 发生争议时，应先依本办法规定 申请审议： 一 关于保险对象之资格及投保手续事项。 二 关于被保险人投保金额事项。 三 关于保险费、滞纳金及罚锾事项。 四 关于保险给付事项。 五 其他关于保险权益事项。 保险医事服务机构对保险人就医疗费用事项及特约管理事项所为之核定案 件 (以下简称医疗费用案件及特约管理案件) 发生争议时，得经双方约定 ，先依本办法规定申请审议。
第 二 章 審議程序
第 一 節 審議之提起及審議決定
第 3 条
审议之申请，以被保险人、投保单位及保险医事服务机构为申请人。 被保险人眷属发生争议事项时，应由被保险人申请审议。 投保单位得依其所属被保险人之请求，代为办理前二项之申请。
第 4 条
申请人申请审议，应于保险人核定通知文件达到之次日起六十日内，填具 全民健康保险争议审议申请书 (以下简称申请书) 一式三份，并检附原核 定或复核通知文件影本及相关文件资料，向全民健康保险争议审议委员会
(以下簡稱爭審會) 提起之。
第 5 条
审议之申请，以争审会收受申请书之日期为准；其以挂号邮寄方式申请者 ，以交邮当日之邮戳为准。 因不可归责于申请人之事由致迟误申请审议期间者，申请人得于原因消灭 后十日内，以书面叙明迟误原因，申请回复原状。但迟误申请审议期间已 逾一年者，不得为之。 申请回复原状，应同时补行期间内应为之申请审议行为。
第 6 条
申请人申请审议后，于审议决定 (以下简称审定) 前，得撤回之；其经撤 回后，不得就同一争议之事实再行申请审议。
第 7 条
申请审议未附申请书或申请书不合法定程式，而其情形可补正者，应通知 申请人于二十日内补正。 前项补正有正当理由者，得于二十日期间届满前，申请延期。
第 8 条
争审会对合于程式之权益案件或特约管理案件，应将申请书二份函送保险 人提意见书；对合于程式之医疗费用案件，认为必要时，亦同。 保险人应于收文之次日起一个月内提出意见书，连同必要资料一并检送争 审会。但保险人认为申请审议有理由时，得依申请事项重新核定，迳行通 知申请人，并副知争审会。
第 9 条
争议案件之审议，得指定委员先行初审，作成初审意见后，提委员会议决 之；涉及专业技术或系大量发生者，其初审并得委请相关科别医师或专家 协助之。
第 10 条
争议案件以书面审议为原则。必要时，得委托有关机关或学术机构进行鉴 定，并于审议时列席说明。
第 11 条
争审会主任委员或委员对于争议案件有利害关系者，应行回避，不得参与 审议。
第 12 条
争审会对争议案件之审定，自收受申请书之次日起，应于三个月内为之； 必要时，得予延长，并通知申请人。延长以一次为限，最长不得逾三个月 。 前项期间，于依第七条规定通知补正者，自补正之次日起算；未为补正者 ，自补正期间届满之次日起算；其于审议期间续补具理由者，自收受最后 补具理由之次日起算。 逾第一项期间未为审定者，申请人得迳行依法提起争讼救济。
第 13 条
审定须以其他法律关系是否成立为准据者，于该法律关系尚未确定前，争 审会得依职权停止审议程序之进行，并通知申请人。
第 二 節 權益案件
第 14 条
权益案件之申请审议，应填具申请书，载明下列事项，由申请人或其代理 人签名或盖章： 一 申请人之姓名、出生年月日、住、居所、身分证明文件字号。如系法
人或其他設有管理人或代表人之團體，其名稱、事務所或營業所及管 理人或代表人之姓名、出生年月日、住、居所。
二 有代理人者，其姓名、出生年月日、住、居所及身分证明文件字号。 三 保险人。 四 请求之事项。 五 申请审议之事实及理由。 六 收受或知悉保险人原核定通知之年、月、日。 七 受理争议审议之机关。 八 证据。其为文书者，应添具缮本或影本。 九 保险人原核定通知文件及相关文件资料缮本或影本。 一○ 年、月、日。 前项第五款事实及理由，应分别记载并逐项记明相关争点；如系外文者， 应检附中文译本。
第 15 条
保险人依第八条第二项规定提出之意见书，应载明下列事项： 一 原核定通知文件未附记理由者，其理由。 二 申请审议案件之事实上或法律上争点及其所持见解。 三 对于申请人所主张各项争点，逐一表示意见；其为反对意见者，并应
附具理由。
四 据以作成原核定通知之证据资料。
第 16 条
申请人得以书面向争审会请求阅览、抄录、影印或摄影卷内文件。但下列 文件不在此限： 一 审定拟办之文稿。 二 审定之准备或审议文件。 三 为第三人正当权益有保密必要之文件。 四 其他依法律或基于公益，有保密必要之文件。
第 17 条
争审会于必要时，得依职权或依申请人之申请，通知其于指定期日、处所 陈述意见。
第 18 条
权益案件有下列各款情形之一者，应为不受理之审定： 一 申请书不合法定程式不能补正或经通知补正而届期不补正。 二 申请审议逾法定期间。 三 非第三条第一项所定之人而提出申请。 四 原核定通知已不存在。 五 同一案件经撤回后，再行提出申请。 六 争议之内容非第二条所定事项。 依前项第一款或第二款规定而为不受理审定者，如原核定确属违法或不当 ，保险人或其上级机关得依职权撤销或变更之。
第 19 条
申请无理由者，争审会应为驳回之审定。 申请有理由者，争审会应撤销原核定之全部或一部，并得视事件之情节， 迳为变更之审定或发回保险人于指定相当期间内另为核定。 保险人所提意见书内容欠详或届期不提意见书者，争审会得依职权迳为审 定。
第 20 条
权益案件经审定者，应载明下列事项，作成审定书： 一 第十四条第一项第一款之事项。 二 主文、事实及理由。其中事实部分，得仅记载有争议之争点；其依第
十八條第一項各款規定應為不受理之審定者，得不記載事實，並引據 該條項款以代理由。
三 争审会及其首长。 四 年、月、日。 审定书应附记不服审定之救济方法、期间及其受理机关。
第 三 節 醫療費用案件
第 21 条
医疗费用案件之审议申请，应依争审会所定格式，填具申请书及清册 (如 附表一、二) ，载明下列事项，由申请人盖章︰ 一 保险医事服务机构之名称、代号及负责医师之姓名。 二 保险人。 三 请求之事项。 四 申请审议之事实及理由。 五 收受或知悉保险人复核通知之年、月、日。 六 受理争议审议之机关。 七 病历及其他相关证明文件。其为文书者，应添具缮本或影本。 八 保险人复核通知文件及有关文件资料缮本或影本。 九 年、月、日。 前项第四款事实及理由，应依所定格式之栏位，分别争点逐项编号填写。
第 22 条
保险人依第八条第二项规定提出之意见书，应载明下列事项： 一 复核通知文件未附记理由者，其理由。 二 对申请人所主张各项争点之意见，应依申请书之编号栏位，分别填写
；其為反對意見者，並應註記理由。
三 申请人所未主张之事实及理由，应分别争点逐项编号填写；其编号应
接續申請書之編號。
四 据以作成复核通知之证据资料。
第 23 条
医疗费用案件之审定，除第十八条第一项第四款规定外，准用第十八条及第十九条之规定。
第 24 条
医疗费用案件经审定者，应载明下列事项，作成审定书︰ 一 保险医事服务机构之名称及代号。 二 主文、事实及理由。其中事实及理由部分，为双方所不争执者，得不
記載；其採申請書或意見書之主張者，得僅記載其編號。
三 争审会及其首长。 四 年、月、日。 前项第二款规定，于同一申请人在一定期间内本于同一特约所生二笔以上 之争议审议案件，得仅记载有争议之部分，无须逐笔记载。 医疗费用案件经保险人依第八条第二项规定重新核定者，争审会得免作成 第一项之审定书，迳行结案。
第 四 节 特约管理案件[编辑]
第 25 条
特约管理案件之审议程序，准用第二节有关权益案件之规定。
第 三 章 附则[编辑]
第 26 条
审定书应分别送达申请人及保险人；必要时，并副知相关机关或单位。 保险人对于争审会所为审定，除本办法另有规定者外，应于审定书送达之 日起十五日内执行之。
第 27 条
本办法自发布日施行。
