全民健康保险紧急伤病自垫医疗费用核退办法 (民国89年)
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全民健康保险紧急伤病自垫医疗费用核退办法 (民国98年) |
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第 1 条
本办法依全民健康保险法 (以下简称本法) 第四十三条规定订定之。
第 2 条
全民健康保险 (以下简称本保险) 保险对象有下列情形之一者，得依本办 法规定申请核退医疗费用： 一 本保险施行区域内，因紧急伤病不克前往本保险医事服务机构就医，
必須於附近非保險醫事服務機構急救者。
二 本保险施行区域内，因情况紧急不克前往本保险医事服务机构分娩，
必須於非保險醫事服務機構分娩，或延請合格醫師或助產士接生者。
三 本保险施行区域外 (包括国外及大陆地区) 发生不可预期之伤病或紧
急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。
第 3 条
前条第一款所称之紧急伤病医疗范围如下： 一 急性腹泻、呕吐或脱水现象者。 二 急性腹痛、胸痛、头痛、背痛 (下背、腰 痛) 、关节痛或牙痛，需
要緊急處理以辨明病因者。
三 吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、阴道出血或急性外伤出血
者。
四 急性中毒或急性过敏反应者。 五 突发性体温不稳定者。 六 呼吸困难、喘鸣、口唇或指端发绀者。 七 意识不清、昏迷、痉挛或肢体运动功能失调者。 八 眼、耳、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道异物存留或因体内病变导致阻
塞者。
九 精神病患有危及他人或自己之安全，或呈现精神疾病症状须紧急处置
者。
一○ 重大意外导致之急性伤害。 一一 生命症象不稳定或其他可能造成生命危急症状者。 一二 应立即处理之传染病，但不包括依法由政府编列预算支应者。 一三 二天连续假日期间发生之突发性病痛或创伤。
第 4 条
（删除）
第 5 条
保险对象申请核退医疗费用，应自急诊、门诊治疗当日或出院之日起六个 月内办理，逾期不予核退。但远洋渔船船员得自出海作业返国之日起六个 月内提出申请。
第 6 条
保险对象合于第二条规定之医疗费用，依下列标准予以核退： 一 发生于本保险施行区域内之核退案件，由保险人依本保险医疗费用审
查、支付及自行負擔費用等有關規定辦理核退。
二 发生于本保险施行区域外之核退案件，由保险人核实给付。但申请费
用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中 心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部 分不予給付。屬保險人所訂論病例計酬或定額給付案件，申請費用高 於本保險支付特約醫學中心之費用標準者，亦同。
前项有关核退费用之标准，由保险人定期公告之。
第 7 条
保险对象于申请核退医疗费用时，应检具下列书据由投保单位向其所在地 之中央健康保险局分局申请： 一 医疗费用核退申请书。 二 医疗费用收据正本及费用明细，其收据正本及费用明细如有遗失或供
其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本 並註明無法提出原本之原因。
三 诊断书或证明文件，如为外文文件时，应检附中文翻译。 四 保险对象于本保险施行区域外遭遇伤病或分娩，应出具当次出、入境
證明文件影本或服務機關出具之證明。
五 远洋渔船船员应出具身分证明文件及当次出海作业起返日期证明文件
。
第 8 条
计算核退本保险施行区域外遭遇伤病或分娩之医疗费用时，有关外币兑换 汇率基准日，以申请日之该外币平均兑换汇率计之。
第 9 条
申请核退医疗费用之案件，保险人应于受理之日起三个月内完成核定，并 将核定结果通知保险对象或其法定代理人。 下列期间不予计入前项处理期限： 一 所附证件不齐经保险人通知补件者，自通知补件之日起至补件送达之
日止。
二 基于审核需要经保险人向医事服务机构调阅病历者，自通知调阅之日
起至病歷送達之日止。
第 10 条
保险人为办理医疗费用核退业务，对各项证件得向有关机关查证，如发现有不实情形，除不予给付外，并得依法移送有关机关办理。
第 11 条
本办法自本法施行之日施行。 本办法修正条文自发布日施行。
