全民健康保险医疗办法 (民国91年)
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全民健康保险医疗办法 (民国95年) |
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第 一 章 总则
[编辑]第 1 条
本办法依全民健康保险法 (以下简称本法) 第三十一条第二项规定订定之。
第 2 条
全民健康保险 (以下简称本保险) 保险对象之就医程序及保险医事服务机构之医疗服务，依本办法之规定；本办法未规定者，依其他相关法令之规定。
第 二 章 就医程序
[编辑]第 3 条
保险对象至保险医事服务机构就医，应缴验下列文件：一 保险凭证。二 国民身分证或其他足以证明身分之文件。前项第一款所称保险凭证，于六岁以上保险对象，为其全民健康保险卡；于未满六岁保险对象，为其儿童健康手册。
第 4 条
保险对象至保险特约地区医院、区域医院或医学中心门诊，除缴验前条所定文件外，并应缴交 (验) 下列文件之一：一 转诊单。二 继续治疗单。未缴交 (验) 前项文件或文件已逾有效期限者，应依本法及其相关法令有关自行负担费用之规定办理。
第 5 条
保险对象因分娩、紧急伤病就医，因故未能及时缴验保险凭证或身分证件者，保险医事服务机构应先行提供医疗服务，收取保险医疗费用，并开给保险医疗费用项目明细表及收据；保险对象于就医之日起七日内 (不含例假日) 补送保险凭证或身分证件时，保险医事服务机构应于保险凭证上补行注记就医纪录，并将所收保险医疗费用退还。
第 6 条
因不可归责于保险对象之事由，致保险对象未能依前条规定于就医之日起七日内补送保险凭证或身分证件时，得检附保险医事服务机构开具之保险医疗费用项目明细表及收据，准用本法第四十三条之规定，向保险人申请 核退保险医疗费用。
第 7 条
保险特约医院、诊所对于需转检之保险对象，应交付转检单，供保险对象至其他保险特约医院、诊所或保险指定之医事检验机构接受检查 (验) 。
第 8 条
保险特约医院、诊所于接受转诊保险对象后，应依医疗法之规定，将处理情形、建议事项或出院病历摘要通知原诊治之保险特约医院、诊所。因病 情需要，须继续在接受转诊之医院、诊所接受治疗，应一并告知。对于无 须继续在该医院、诊所治疗而仍需追踪治疗之保险对象，应转回原诊治之保险特约医院、诊所。
第 9 条
保险特约医院对于该医院出院、门诊手术、急诊或经转诊之保险对象须进行继续治疗时，或保险对象经诊断患有主管机关公告之疾病者，得由保险 特约医院发给继续治疗单。继续治疗单之有效期限，由医师依病情需要定之，最长不得超过一个月。 但病情需要，须延长治疗期间时，得酌予延长，并定期造册向保险人报备。
第 10 条
保险医事服务机构接受保险对象就医时，应查核保险对象缴交之保险凭证及身分证件等文件是否相符、保险凭证是否在有效期限内，缴交儿童健康手册者，并应查核是否盖妥投保单位章戳；如有不符时，应拒绝其以保险对象身分就医。
第 11 条
保险医事服务机构于提供诊疗服务或补验保险凭证时，应于保险凭证注记就医纪录一次后发还；未注记者，其医疗费用保险人不予支付。保险医事服务机构接受保险对象排程检查或转检，不得另行注记保险凭证。但检查过程中因病情需要并相关处置，得视同另次诊疗。
第 12 条
保险医事服务机构对于同一疗程之诊疗，应于保险凭证就医纪录栏内注记一次，如为同一医师并行其他诊治，不得另行注记。前项同一疗程，系指下列诊疗项目，自首次治疗日起至次月底前，施行之连续治疗疗程：
(一) 洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、活動治療、康樂
治療、產業治療、職能治療、高壓氧治療、癌症放射線治療、化學
治療、減敏治療及其他經保險人指定之診療項目。
(二) 西醫復健治療、皮症照光治療、簡單傷口連續二日內之換藥、三日
內同一針劑之注射、牙結石清除、牙體復形、拔牙治療、中醫針灸
、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診
療項目，且以六次以內治療為限。
牙医同部位之根管治疗，其同一疗程，系指自首次治疗日起至次月底前，施行之连续六次以内治疗疗程。
第 13 条
保险对象办理住院手续时，应提供保险凭证供特约医院核对身分，特约医 院并得收缴其保险凭证，于其出院时发还；如保险对象因故请假时，特约医院应收缴其保险凭证，以为保管。但入住慢性医院或精神科医院之保险 对象，如因不同诊疗科别疾病，经诊治医师研判确须立即接受诊疗，而该 医院无设置适当诊疗科别以提供服务时，得交还保险凭证供保险对象外出门诊。保险对象住院后，特约医院应于住院之日起三日内，检具全民健康保险住院通知表，送保险人备查。保险对象住院期间，该特约医院不得以门诊方式提供其医疗服务。
第 14 条
保险对象有下列情形之一者，特约医院不得允其住院或继续住院：
一 可门诊诊疗之伤病。
二 保险对象所患伤病，经适当治疗后已无住院必要。
第 15 条
特约医院对于住院治疗之保险对象经诊断认为可出院疗养时，应即通知保险对象。保险对象拒不出院者，有关费用由保险对象自行负担。
第 16 条
保险对象住院后，不得擅自离院。因特殊事故必须离院者，应征求诊治医师同意，并于病历上载明原因及请假时数后，始得请假外出；晚间不得外宿。未经请假即离院者，视同自动出院。
第 17 条
医师诊治保险对象，其处方笺之交付，依药事法之规定办理；慢性病患经诊断须长期使用同一处方药品治疗时，除管制药品管理条例所规定之第一级及第二级管制药品外，得开给慢性病连续处方笺。前项慢性病范围，如附件一。同一慢性病，以开一张慢性病连续处方笺为限。
第 17- 1 条
保险对象持特约医院、诊所医师交付之处方笺，应在该特约医院、诊所调剂或至特约药局调剂。如但持全民健康保险门诊交付调剂之慢性病连续处方笺者，因故无法至原处方医院、诊所调剂，且所在地无特约药局时，得至其他特约医院或卫生所调剂。
第 18 条
保险医事服务机构诊疗保险对象有本法第三十九条或第四十一条规定不给付项目或情形者，应事先告知保险对象。
第 19 条
保险对象完成诊疗程序后，保险医事服务机构应依本法规定，向保险对象收取其应自行负担之费用，并开给保险医疗费用项目明细表及其自行负担费用之收据。保险对象未依前项规定缴纳应自行负担之费用，保险医事服务机构应通知其于十日内缴纳；保险对象届期仍未缴纳时，保险医事服务机构应于缴纳期间届满之日起七日内 (不含例假日) ，以书面通知保险人。
第 20 条
保险对象至保险医事服务机构就医时，应遵行下列事项：
一 遵守本保险一切规定。
二 遵从医事人员有关医疗上之嘱咐。
三 不得任意要求检查 (验) 、处方用药或住院。
四 住院者，经特约医院通知出院时，应即出院。
五 依规定缴交应自行负担之费用。
第 三 章 医疗服务
[编辑]第 21 条
诊所得提供下列服务项目：
一 诊察。
二 检查 (验) 。
三 处方药或处方笺之给与。
四 治疗材料之给与。
五 一般治疗处置、复健治疗及精神科治疗。
六 门诊手术。
七 产前、产后检查、分娩及新生儿照护。 八 血液透析。
九 输血。
第 22 条
牙医诊所得提供下列服务项目：
一 诊察。
二 检查。
三 处方药或处方笺之给与。
四 治疗材料之给与。
五 牙科治疗处置。
六 牙科门诊手术。
第 23 条
中医诊所、中医医院门诊及医院中医门诊得提供下列服务项目：
一 诊察。
二 中药浓缩制剂之给与。
三 治疗材料之给与。
四 中医一般治疗处置、针灸治疗及伤科处置。
中医住院服务项目，由主管机关另定之。
第 24 条
医院门诊得提供下列服务项目：
一 诊察。
二 检查 (验) 。
三 处方药或处方笺之给与。
四 治疗材料之给与。
五 一般治疗处置、放射线治疗、复健治疗、精神科治疗及牙科治疗处置。
六 门诊手术。
七 产前及产后检查。
八 血液透析。
九 输血。
第 25 条
医院急诊得提供下列服务项目：
一 诊察及会诊。
二 护理及急诊处暂留床之提供。
三 检查 (验) 。
四 处方药或处方笺之给与。
五 治疗材料之给与。
六 一般治疗处置、放射线治疗、精神科治疗及牙科治疗处置。
七 手术。 八 血液透析。
九 输血。
第 26 条
急性住院得提供下列服务项目：
一 诊察及会诊。
二 护理及病房之提供。
三 管灌饮食。
四 检查 (验) 。
五 处方药之给与。
六 治疗材料之给与。
七 一般治疗处置、放射线治疗、复健治疗、精神科治疗及牙科治疗处置。
八 手术。
九 分娩及新生儿照护。
一○ 血液透析。
一一 输血。
第 27 条
慢性住院得提供下列服务项目：
一 诊察及会诊。
二 护理及病房之提供。
三 管灌饮食。
四 检查 (验) 。
五 处方药之给与。
六 治疗材料之给与。
七 一般治疗处置、复健治疗及精神科治疗。
八 血液透析。
第 28 条
保险对象罹患传染病，经各级主管机关依传染病防治法规定强制移送特约 之指定医院施行隔离治疗者，其医疗费用，由该特约医院向保险人申报，并由中央主管机关编列预算支应。
第 29 条
保险对象经精神科专科医师诊断确定为严重精神病病人须强制住院而入住特约医院者，其送医及强制住院期间之医疗费用，由该特约医院依精神卫生法令之规定向中央卫生主管机关申请。
第 30 条
保险对象需要输血及使用血液制剂时，应优先使用其家属、亲友捐赠或捐血机构供应之血液及其制剂；所需工本材料费，由保险特约医院、诊所并入送核医疗费用，迳向保险人列报，不得向保险对象收费。 因紧急伤病经医师诊断认为必要之输血及使用血液制剂，而捐血机构无库存血液及其制剂供应时，保险特约医院、诊所得向评鉴合格医院之血库调 用捐血机构之血液及其制剂。保险特约医院、诊所使用前项血液或使用非第一项所定之血液，于向保险人申请费用时，应出具证明单，注明供血人姓名、国民身分证统一编号、详细住址、血型及供血数量等资料。
第 31 条
保险对象装配义肢，以收载于全民健康保险医疗费用支付标准之义肢品项为原则；其自愿装配之义肢，超出本保险给付之费用部分，由保险对象自行负担。保险对象义肢装配之种类、给付范围、次数、申请程序及给付限制，如附件二。
第 32 条
保险对象住院，以保险病房为准；其暂住之病房等级低于保险病房时，不 得要求补偿差额；暂住之病房等级高于保险病房时，亦不得要求补助差额。特约医院应优先提供保险病房，若限于保险病房使用情形，无法提供保险病房时，应经保险对象同意，始得安排入住非保险病房，并应事先告知其应自付之病房费用差额；其后保险病房有空床时，特约医院并应依保险对象之请求，将其转入保险病房，不得拒绝。保险对象不同意自付病房费用差额者，特约医院应为其办理转院或另行排定及通知其入住保险病房。
第 33 条
本保险病房费用，自保险对象住院之日起算，出院之日不算。
第 34 条
本保险给付之药品，以记载于全民健康保险药价基准及保险人依其规定核 准新增之品项为限。
第 35 条
本保险处方用药，每次以不超过三日份用量为原则，外用药一次得给予五日份用量；偏远地区，得视病情需要，给予最高七日份用量；对于慢性病 人，按病情需要，一次得给予三十日以内之用药量。
第 四 章 居家照护
[编辑]第 36 条
保险医事服务机构之医师、护理人员得提供下列居家照护服务项目：
一 访视及诊察。
二 治疗材料之给与。
三 一般治疗处置。
四 呼吸、消化与泌尿系统各式导管及造口之护理。
五 代采检体送检。
六 有关病人护理指导及服务事宜。
依本保险支付之照护费用，保险医事服务机构不得重复向保险对象收取。
第 37 条
提供居家照护服务之机构，以经卫生主管机关核准设有居家护理服务业务 项目之医疗或护理机构为限。
第 38 条
提供居家照护服务所需之交通费，非属本保险给付范围。
第 五 章 药事服务
[编辑]第 39 条
保险对象得持保险特约医院、诊所开立之处方笺或慢性病连续处方笺，前 往药局调剂药品。前项处方笺以交付调剂一般药品处方笺及管制药品管理条例所规定之第一级至第三级管制药品专用处方笺并用时，应分别开立，并同时持二种处方笺至同一药局调剂。
第 40 条
保险对象至保险特约药局调剂药品，应缴验下列文件：
一 保险凭证。 二 保险特约医院、诊所医师开立之处方笺或慢性病连续处方笺。
第 41 条
本保险处方笺有效期间为三日，慢性病连续处方笺有效期间为三个月，自处方开立之日起算；逾期保险医事服务机构不得调剂，亦不得申报此项药事服务费及药费。慢性病连续处方笺之总调剂日份至多为九十二日；同一处方笺，得分次调剂；每次调剂之用药量，依第三十五条之规定。
第 42 条
调剂处方之流程，应包含下列步骤：
一 处方确认：包括病人姓名、性别、年龄、保险资格、处方医师之姓名 、住址、电话、医师证书与执业执照号码及开立处方日期等事项。
二 处方查核：包括疾病名称、药品名称、用法、用量、天数、剂型、剂量及配伍禁忌等事项。
三 药品调配：包括书写药袋及标签，并依处方内容调配。
四 核对药品及交付药剂：包括核对药品、用法、用量、给药途径及使用指示等事项，并交付药剂予保险对象。
五 用药指导：指导保险对象服用方法、储存方法、药品之副作用及应行注意事项。
处方调剂完成后，应于处方笺签注调剂日期及签名，并依规定保存。
第 43 条
保险对象持慢性病连续处方笺调剂者，须俟上次给药期间届满前七日内，始得凭原处方笺再次调剂。前项保险对象如预定出国超过一个月，得于领药时出具机票等证明文件，先行领取下个月之用药量。但当次之全部给药量以二个月为限。
第 44 条
药品之处方，医师如未注明不可替代，药师 (药剂生) 得以相同价格或低于原处方药品价格之同成分、同剂型、同剂量其他厂牌药品替代。
第 45 条
为保障保险对象用药安全，药剂之容器或包装上应载明保险对象姓名、性别、药品名称、数量、天数、剂量、服用方法、药局地点、名称、调剂者姓名及调剂年、月、日等资料。
第 六 章 附则
[编辑]第 46 条
保险人应评估保险对象医疗服务利用情形，对于就医频繁或利用率异常者，得依其病情由特定医事服务机构给予适当之治疗。
第 47 条
本办法所定书表格式，由保险人定之。
第 48 条
本办法自发布日施行。
