安徽省太和县医疗保障局对2021年上半年整改医疗机构骗保问题等的工作总结和下半年工作计划

太和县医疗保障局2021年上半年工作总结和下半年工作计划
2021年6月4日
发布机关：太和县医疗保障局

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2021年上半年，太和县医保局深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话批示指示精神，扎实推进我县多家医疗机构骗保问题专项整改,以完善医疗保障制度，加强管理服务为抓手，积极履职尽责，敢于担当作为，确保了医疗保障各项工作平稳、有序推进。现将2021年上半年工作总结和下半年工作计划报告如下：

一、2021年上半年工作任务完成情况

（一）强化监管，严厉查处医药机构骗保行为

1、加大对医疗机构骗保行为的查处。截至目前媒体报道的4家涉事医院（第五人民医院北区、东方医院、和美医院、普济中医院）2020年度涉嫌欺诈骗保病历420份已移交公安机关，涉及骗保金额159.72万元，一般违规金额599.69万元，合计759.41万元，已追回674.39万元，剩余85.02万元已移送法院起诉。已解除四家涉事医院医保服务协议结算关系，并吊销《医疗机构执业许可证》，各罚款5000元；对14名涉事医生分别作出吊销《医师执业证书》、取消医保医师协议资格的处罚。市委核查太和县2019年4月份以来涉嫌欺诈骗保病历经公安调查后，核实3757例，金额1081.61万，涉及9家医院（第五人民医院、东方医院、普济中医院、和美医院、大庙镇康太医院、康明医院、爱民医院、天成眼科医院、开发区利民医院）。市医保局认定一般违规金额2649.64万。拟对涉嫌欺诈骗保的给予5倍罚款，一般违规追回资金的处罚。

根据市委核查组反馈意见，拟对两家医院（太和县第五人民医院、天成眼科医院）依法解除医保服务协议，并吊销执业资格；目前五院已解除。拟对三家医院（爱民医院、康明眼科医院、大庙镇康太医院）暂停医保服务协议1年。对涉嫌骗保的63名医师（其中，8人未签署医保医师协议）视情节给予扣分或吊销《医师执业证书》等处理。

截至2021年5月18日，公安机关已对9家医院（第五人民医院、东方医院、普济中医院、和美医院、大庙镇康太医院、康明医院、爱民医院、天成眼科医院、开发区利民医院）立案调查，扣押冻结涉案资金360.9万元，采取强制措施58人，其中已移送审查起诉43人。县纪委监委对骗保事件中涉嫌违法犯罪的党员干部留置5人、药商1人，其中4人已移送司法机关提起公诉。

2、开展县内定点零售药店专项整治

2021年3月——4月，联合市监局组成5个联合检查组，对县域内161家医保定点零售药店进行了全覆盖专项检查，对检查存在较严重问题的8家定点药店约谈主要负责人并暂停医保刷卡1个月，限期整改；对存在较多问题的44家定点药店单独约谈主要负责人，限期整改。

3、建立健全基金监管长效机制

一是加强监管力量。新设立“太和县医疗保险基金安全监管事务中心”，配齐监管人员18人；在3家医共体牵头单位【县人民医院、县中医院、皖北医院】设立联络室并派驻6名联络员，加强对医共体医保基金使用的监管；配备镇、村医保监督员、信息员351名，主要负责医疗保障政策落实和宣传工作；聘请第一批医保社会监督员20名，接受社会监督；组建太和县首批医疗保障专家库人员150名，提高监管专业化水平。

二是加强技术监管。开发医保智能审核系统，对诊疗行为、违规预警和基金使用由“事后”监管变为“事前、事中”监管，形成闭环管理。目前已完成5家公立医院的系统接口联调工作，自4月21日正式上线以来，智能审核系统提醒疑似问题230条；组建视频监管系统，实时对医疗机构医疗服务行为进行监督，目前已完成38家公立定点医疗机构和4家民营医院的视频监控建设，初步实现了定点医疗机构的视频监控与县政府视频共享交换平台系统的对接。

三是加强制度保障。出台完善相关制度23项，从制度层面加强医保基金过程性监管。县政府出台《太和县关于加强医疗保障基金监管工作的实施意见》，将基金监管纳入乡镇绩效考核内容；制定《太和县医疗保障基金监管工作联席会议制度》，形成纪委监委、医保、公安、卫健、市监等多部门监管合力。监管部门建立健全欺诈骗保案件移交、欺诈骗保行为举报奖励、重大案情审理议事等相关制度，加强医保基金过程性监管。

4、广泛宣传营造浓厚舆论氛围。认真组织开展以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题的集中宣传月活动和送《条例》进医院、进药店、进社区、进乡村“四进”活动，制作普法公益广告、动漫宣传短片和欺诈骗保情景短片等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传片20余个，向群众发放医保法律法规及政策知识手册2万份、宣传彩页3万份，制作宣传展板60张，张贴宣传海报300张，开展医保政策文艺演出8场次，组织医保政策宣讲18场次，积极营造《条例》和医保法律法规政策宣传的良好社会氛围，扩大医保政策及法律法规的知晓度，对欺诈骗取医保基金不法行为形成有力震慑。

（二）严格基金征缴管理，不断提高基金运行规范高效

截止2月底（征缴期截止到2月28日），我县城乡居民参保缴费人数1533507人，参保收入131881.602万元；截止4月底，我县城镇职工医保基金，参保人数63774人，共征缴7895.19万元。

1、居民医保基金支出情况

2021年1-4月份城乡居民医保基金共补偿发生37429.72万元，其中：大病保险基金支出3648.5万元，基本医疗保险基金支出33781.22万元（其中：因病住院补偿25211.14万元；普通门诊统筹补偿3981.31万元；大额门诊补偿21.88万元；住院分娩补偿242.72万元；意外伤害补偿537.6万元；慢性病补偿3685.03万元；日间病房101.54万元）。城乡居民基本医疗保险累计受益1481285人次（其中:因病住院补偿48079人次；普通门诊统筹补偿1296737人次；大额门诊补偿151人次；住院分娩补偿3034人次；意外伤害补偿1815人次；慢性病补偿130344人次；日间病房1125人次）。城乡居民乡镇及民营医院实际报销比例78.43%；县级医院实际报销比例66.14%，县外医疗机构实际报销比例48.29%，综合报销比率59.54%。

与2019年同期相比（因2020年第一季度受疫情影响，就诊率明显降低，无可比性），城乡居民基本医疗保险累计受益人次下降709397人次，降幅为32.38%；基金支付下降5106.1万元，降幅为12%；按照目前支出情况测算，年终会略有结余。

2、职工医保基金支出情况

2021年1-4月份职工医保基金共支出5454.48万元。其中：住院2975人次，总费用3494.51万元，基金支付2604.75万元（其中个人账户支付263.13万元）；门诊慢病7255人次，总费用478.17万元，基金支付404.79万元（其中个人账户支付127.14万元）；普通门诊35960人次，总费用580.89万元，基金支付537.62万元（其中个人账户支付532.67万元）；药店刷卡215263人次，总费用1674.23万元，个人账户支付1672.67万元；生育住院238人次，医疗总费用96.03万元，基金支付234.66万元（其中生育津贴支付144.79万元）。按照目前支出情况测算，年终会略有结余。

（三）突出工作重点，不断推动各项医保改革政策的落地见效

1、提前谋划，积极推进我县统一的医疗保障信息业务编码标准贯彻执行。按照既定时间节点实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”，为统一的医疗保障信息系统上线奠定坚实基础。

2、深入贯彻落实国家医保局“两定管理办法”，加强医保精细化管理。积极推进“两定管理办法”的学习培训、宣传，提高政策知晓率；严格按照国家、省、市经办服务和协议管理职责，认真开展我县医疗机构、零售药店的定点评估和服务协议签订。

3、严格落实新冠肺炎疫苗接种费用拨付，助力推进我县疫情防控工作。按照国家、省、市有关疫情防控工作部署，及时拨付新冠肺炎疫苗接种费用10096.76万元，确保我县群众新冠肺炎疫苗接种。

4、落实国家、省药品和耗材集中采购政策。组织实施国家集中带量采购药品以及冠脉支架带量采购在我县的落地实施，督促医疗机构优先采购、使用国家集采和省谈判的药品、高值耗材，进一步降低医保基金支出，惠及广大患者。

5、积极推进支付方式改革。在不断扩大按病种分组付费的基础上，组织二级以上医疗机构参加DIP付费培训，为推进DIP付费方式改革奠定基础。

（四）以“行风建设提升年”活动为抓手，不断提升服务群众的能力和水平。

1、继续深化行风教育。坚持“惠民、利民、便民、为民”的服务宗旨，强化担当意识，不断增强真抓实干、为民服务的思想自觉和行动自觉。

2、严格落实经办事项。严格遵循“六统一”和“四最”的要求做好贯彻实施工作，严格执行首问负责制、一次性告知制、限时办结工作制、延时服务等相关工作制度，切实提高经办效率和服务质量。

3、积极创新服务方式。依托阜阳医保公共服务平台，加快推行医保“不见面”服务，实现“一次不用跑、掌上办医保”；实行“一窗式”办理、设置“潮汐服务台”等方式，极大缩短参保群众的现场办事等待时间；推行“网上办”“电话办”“邮寄办”“容缺办”“邮件办”等办理方式减少群众跑腿。

4、推动经办业务下沉。为就近方便服务参保群众，特别是为行动不便的老年人提供贴心、主动服务，在条件较为成熟的村（社区）或医药机构设立“医保代办点”或“医保驿站”，探索部分医保经办业务下沉到基层，实现医保业务“手把手，教您做”“心贴心，帮您办”。

5、全面落实“好差评”制度。实现服务事项、政策依据、环节流程、服务主体等评价全覆盖，完善“好差评”评价结果的数据处理、问题整改、反馈回访全流程闭环工作机制，做到以评促改、以评促进。

（五）深入开展新一轮深化“三个以案”警示教育和党史学习教育活动，不断打造勇于担当、甘于奉献的医保干部队伍。

局党组把开展新一轮深化“三个以案”警示教育作为推动中央巡视反馈问题、省委巡视“回头看”反馈问题及我县多家医疗机构骗保问题专项整改的重要举措,坚决扛起政治责任，摆上突出位置。局党组书记认真履行好“第一责任人”职责，领导班子成员认真落实“一岗双责”，坚持一级带一级、一级抓一级，层层抓落实，在警示教育活动中，全局党员干部坚持把自己摆进去、把工作摆进去、把职责摆进去，密切联系本岗位，结合我县多家医疗机构骗保典型案例，深入剖析存在的形式主义、官僚主义突出问题，坚持纠“四风”和树新风并举，切实做到“三量一树”，即减存量、大起底，遏增量、刹歪风，控变量、严机制，树新风正气的新形象，努力以作风建设新成效取信于民，打造太和医保的新形象。

二、2021年下半年工作计划

1、持续开展好党史学习教育和“我为群众办实事”活动。进一步加强行风建设，提升医保治理和服务能力。抓住行风建设的“牛鼻子”，进一步整合基本医保、大病保险、医疗救助等业务“一站式”即时结算；进一步提升业务办理规范化、流程化，努力提升服务效率；协调数据局利用现代化信息技术，加大阜阳医疗保障服务平台的宣传力度，完善“互联网+医保”服务，进一步将医保服务推向信息化。

2、继续围绕DIP付费方式改革，积极做好国家区域点数法总额预算和按病种分值付费工作。严格按照国家、省、市的统一要求，加强组织领导，明确责任分工，全面落实任务和要求，确保区域点数法总额预算和按病种分值付费工作取得实效。

3、按照市级“两定”经办规程，完善评估小组，严格履行评估程序，协助完善信息系统建设，认真组织开展好我县医疗机构、零售药店的定点评估和服务协议签订。

4、实施国家集采药品货款医保基金直接结算，畅通结算流程，提高支付效率。

5、建立医保基金大额支出回访制度，对日常报销工作中存在的疑点、大额费用票据、慢性病超常规频次就诊和超常规数量用药等问题，建立台账，开展患者回访

6、综合利用各种手段，持续做好医保基金监管工作，维护医保基金安全。

7、做好2022年度城乡居民医保筹资工作。进一步改进筹资办法、拓宽缴费渠道，方便群众参保，不断提升我县城乡居民参保筹资水平，扩大城乡居民医保覆盖面。