钦定古今图书集成/博物汇编/艺术典/第356卷
钦定古今图书集成 博物汇编 第三百五十六卷 |
钦定古今图书集成博物汇编艺术典
第三百五十六卷目录
医部汇考三百三十六
伤寒门二
张机伤寒论〈太阳经中篇 太阳经下篇〉
艺术典第三百五十六卷
医部汇考三百三十六
[编辑]伤寒门二
[编辑]《汉张机伤寒论》
[编辑]《太阳经中篇》〈凡寒伤营之证列于此篇法五十八条〉
[编辑]喻昌曰:“按上风伤卫之证,用桂枝汤解肌者,乃是不欲发汗以扰动其营也。不扰其营,但治其卫,尝有不及之弊。不及则邪不尽去,势必传入于里,故篇中两解表里之法居多。此篇寒伤营之证,用麻黄发汗者,乃亟驱其邪尽从表出,不使停留之法,尝有太过之弊。太过则未免因邪伤正,而虚候易生。设有馀邪不尽者,多未敢再汗,但可和其营卫,或俟其津回,自然得汗,故两解表里” 之法差少,其误下之证,亦不比上篇之阳邪多变,但发汗之后,其人津液已虚,更加误下,则津液重虚,所以或邪少虚多而伤其阳,或邪盛热炽而伤其阴,源同流异,各造其偏,以故治法亦错出不一,必先会大意,然后一展卷而了然于心目也。
太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒。体重。呕逆。脉阴 阳俱紧者。名曰伤寒。
〈注〉发热恶寒,体重呕逆,脉阴阳俱紧,凡是伤寒病,必具此五者,故以为总称。或未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即热矣。多有服表药后,反增发热者,病必易解。盖热郁未久,药即领邪外出,无里证故也。仲景恐见恶寒体重呕逆,又未发热,认为直中阳经之证,操刃杀人,早于辨证之先,揭此一语,虑何周耶。
太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而 喘者,麻黄汤主之。
〈注〉上条已言伤寒之脉证矣,此复以头疼发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘,互发其义。盖恶寒未有不恶风者,头身腰节疼痛,即体重之应;无汗而喘,亦即呕逆脉阴阳俱紧之应也。汗乃血之液,血为营,营强则腠理闭密,虽热汗不出也。麻黄发汗散邪,其力最猛,故以桂枝监之,甘草和之,而用杏仁润下以止喘逆,然亦但取微似汗,不须歠热稀粥,正如驭六马执辔惟谨,恒虞其泛轶耳。
“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁 烦,脉数急者为传也。”“伤寒二三日,阳明少阳证不见 者,为不传也。”
〈注〉脉静者,邪在本经,且不能遍,故不传经。颇欲吐,外邪内搏,身烦脉数,寒邪变热,必传经也。二三日,阳明、少阳证不见,即误治,亦止留连于太阳也。
《伤寒》二三日,心中悸而顷者,小建中汤主之。呕家不 可用建中汤,以甜故也。
〈注〉欲传未传之证,其人内实,差可无虑。若阳气内虚而心悸,阴气内虚而心烦,将来邪与虚搏,必至危困。建立其中气,则邪不易入,即入亦足以御之。
太阳伤寒者,加温鍼必惊也。
〈注〉温鍼欲以攻寒。孰知鍼用火温。营血得之。反增其热。营气通于心。引热邪以内逼神明。必致惊惶而神乱也。
脉浮宜以汗解。用火灸之。邪无从出,因火而盛。病从 腰以下必重而痹。名火逆也。
〈注〉外邪挟火势上炎,必不下通阴分,故重而痹。
脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤;脉浮而数者,可发 汗,宜麻黄汤。
〈注〉伤寒之脉,阴阳俱紧。其脉但浮及浮数而不兼紧,似可不用麻黄汤。然寒既入营,舍麻黄汤定法,别无他药可代,故重申其义。见脉紧固当用麻黄汤,而脉浮不紧者,乘其邪方在表,当用麻黄汤托出其邪,不使得入;即脉数而不紧者,乘其势正欲传,当用麻黄汤击其半渡,而驱之使出。参看“中风证,脉浮宜用桂枝”汤可见。
伤寒发汗已解。半日许复烦。脉浮数者。可更发汗。宜 桂枝汤。
〈注〉发汗后病解,半日许复烦,脉复浮数,明系汗后表疏,邪风袭入所致,即不可再用麻黄汤,宜更变发汗之法,改用桂枝可耳。用桂枝者,一以邪重犯卫,一以营虚不能复任麻黄也。
发汗已。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。
〈注〉“脉浮数而烦。”与上同也。加之以渴。则津液为热
所耗而内燥。里证具矣。津液内耗。即非细故。宜用四苓以滋其内。而加桂以解其外。比上更用桂枝之法。又大不同者。以无复感故也。然既云两解表里之邪热。则五苓散中术用苍桂用枝。从可推矣。
伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤 主之。
〈注〉伤寒以无汗故烦,汗出则不烦可知矣。但汗出而渴,则上条五苓两解表里之法,在所必用。若汗出而并不渴,则里证本轻,故用桂枝汤中之三,五苓汤中之一,少示三表一里之意,名曰茯苓甘草汤,以消息病情,而分解微邪。
脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。假令尺中迟者。 不可发汗。何以知之。然以荣气不足。血少故也。
〈注〉脉浮而紧,遍身疼痛,乃伤寒正病,亟当发汗以驱逐外邪者也。设其人元气素薄,尺中脉迟,则城郭不完,兵甲不坚,米粟不多,根本先欲动摇,尚可背城一战乎?此所以必先建中而后发汗也。
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之身重心悸者,不可 发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须 表里实,津液自和,便自汗出愈。
〈注〉脉浮数者,法当从乎汗解,故有更药发汗及两解表里之法。设经误下而身重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗,但宜静调,俟其汗自出乃解耳。所以然者,以尺脉微,里阴素虚故也,必须津液自和,即为表里俱实,便自汗出而愈,此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云:“尺脉微者,不可发汗。”又云:“尺微者,不可下,无非相人津液之奥旨。
咽喉干燥者,不可发汗。”
〈注〉“咽喉干燥”,其人平日津液素亏可知,故不可发汗,以重夺其津液也。
淋家不可发汗,发汗则便血。
〈注〉小便淋者,膀胱为热所闭,气化不行也。更发其汗,则膀胱愈扰,而血从小便出矣。
疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则痓。
〈注〉身疼痛,为寒伤营之证,本当发汗。然疮疡之人,肌表素虚,营血暗耗,更发其汗,则外风袭虚,内血不荣,必致颈项强,身手张而成痓。痓亦膀胱病也。
衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能 眴,不得眠。
〈注〉“目得血而能视”,汗为血液,衄血之人,清阳之气素伤,更发其汗,则额上必陷,乃上焦枯竭之应也。诸脉者,皆属于目筋,脉紧急则目上瞪而不能合,故不得眠也。《伤寒》发烦,目瞑者,必衄,宜用麻黄汤发汗。此言素惯衄血之人,戒发汗以虚其虚,宜两谛之。
亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。
〈注〉亡血,即亡阴也。亡阴发汗,本当生热,乃反寒栗而振者,何耶?盖阴亡则气孤而无偶,才一发汗,其阳必从汗尽越,所以寒栗有加,阴阳两竭也。
汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已,阴疼,与禹馀粮丸。
〈注〉心主血,汗者心之液,平素多汗,或发其汗,则心脏血伤,而心神恍惚,小肠腑血亦伤,而便已阴疼。禹馀粮丸原方阙然生心血,通水道,可意会也。
“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主 之。”发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒但恶热者,实也,当 和胃气,与调胃承气汤。
〈注〉恶寒者,汗出营卫新虚,故用法以收阴固阳而和营卫。不恶寒者,汗出表气未虚,反加恶热则津干胃实可知,故用法以泄实和中。然曰“与”似大有酌量,其不当径行攻下,以重虚津液,从可识矣。
发汗后身疼痛脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两 人参三两新加汤主之。
〈注〉伤寒发汗后,身反疼痛者,乃阳气暴虚,寒邪不能尽出所致。若脉见沉迟,更无疑矣。脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异。尺迟乃素虚,此为发汗新虚,故于桂枝方中,倍加芍药、生姜各一两以去邪,用人参三两以辅正,名曰“新加汤”者,明非桂枝汤中之旧法也。
发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与 麻黄杏仁甘草石膏汤主之。发汗后。饮水多者。必喘。 以水灌之亦喘。
〈注〉误用桂枝固卫,寒不得泄,气逆变喘,本当用大青龙汤,乃于汤中除去桂枝、姜、枣者,以已经一误,不可再误,驭药之严也。然有大热者,恐兼里证,若无大热,其为表邪实盛可知,故变青龙之制为麻、杏、甘、石,允为的对也。饮水多者,内有大热,则能消之,汗后里证未具,内无大热,故饮水多者,水气上逆,必为喘也。以水灌其外。冷气侵肤,与内邪相搏,亦主喘也。即形寒饮冷伤肺之意。但伤肺乃积渐所致,此不过偶伤耳。《治法》要不出麻、杏、甘、石之外。见内饮水多。外行水灌。皆足以敛邪闭汗不独误
行桂枝汤为然矣
下后不可更行“桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与 麻黄杏仁甘草石膏汤。”
〈注〉易桂枝以石膏,少变麻黄之法以治,误矣。乃误下而喘,亦以桂枝为戒,而不越此方者何耶?盖太阳中风,与太阳伤寒,一从桂枝,一从麻黄,分途异治。由中风之误下而喘者,用厚朴杏仁加入桂枝汤中观之,则伤寒之误下而喘者,用石膏加入麻黄汤中,乃天造地设,两不移易之定法,仲景所以谆谆告戒者,正恐人以伤寒已得汗之证,认为伤风有汗,而误用桂枝。故特出误汗、“误下”两条,示以同归麻黄一治之要,益见营卫分途,而成法不可混施矣。
发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸。欲得按者。桂枝 甘草汤主之。
〈注〉发汗过多,阳气虚衰,阳本受气于胸中,胸中阳气不足,故叉手冒心,不说到阴血上方,用桂枝甘草固表缓中,亦未说到养血上方。注谓“汗多则血伤,血伤则心虚”,反置阳虚不理,所谓迂阔而远于事情也。
未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令欬而不欬 者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如 此。
〈注〉此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋迥别矣。
发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大 枣汤主之。
〈注〉汗本心之液,发汗后脐下悸者,心气虚而肾气发动也。肾邪欲上陵心,故脐下先悸。取用茯苓、桂枝,直趋肾界,预伐其邪,所谓“上兵伐谋”也。
发汗后。腹胀满者。厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。
〈注〉吐后腹胀与下后腹胀多为实,以邪气乘虚入里为实也。若发汗后,外已解而腹胀满,知非里实之证,繇脾胃气虚,津液抟结,阴气内动,壅而为满也。故以益胃和脾,降气涤饮为治也。
伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞕,干噫食臭,胁 下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。
〈注〉汗后外邪虽解,然必胃气安和,始得脱然无恙,以胃主津液故也。津液因邪入而内结,因发汗而外亡,两伤《告匮》,其人心下必痞鞕,以伏饮抟聚,胃气不足以开之也。胃病故干噫食臭,食入而嗳�酸也。胃病故胁下有水气。水入而旁渗胁肋也。胃中水谷不行。腹中必雷鸣而搏击有声。下利而清浊不分也。虽不繇误下。而且成痞。设误下。其痞结又当何似耶。
伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹 中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕心烦不得安,医见心下 痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中 虚,客气上逆,故使鞕也。甘草泻心汤主之。
〈注〉此条痞证,《伤寒》与中风互言,大意具见。下利完谷,腹鸣呕烦,皆误下而胃中空虚之互辞也。设不知此义,以为结热而复下之,其痞必益甚,故重以胃中虚,客气上逆,昭揭病因。方用甘草泻心汤者,即生姜泻心汤除生姜、人参不用,而倍加甘草、干姜也。客邪乘虚结于心下,本当用人参以误,而再误,其痞已极。人参仁柔,无刚决之力,故不用也。生姜辛温,最宜用者,然以气薄主散,恐其领津液上升,客邪从之犯上,故倍用干姜代之以开痞,而用甘草为君,坐镇中州,庶心下与腹中渐致泰宁耳。今人但知以生姜代干姜之僭,孰知以干姜代生姜之散哉!但知甘草能增满,孰知甘草能去满哉!
伤寒大下后,复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可 攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞 宜大黄黄连泻心汤。
〈注〉大下之后复发汗,先里后表,颠倒差误,究竟已陷之邪,痞结心下,证兼恶寒,表邪不为汗衰,即不可更攻其痞,当用桂枝解肌之法,先解其外,外解已后,乃以大黄黄连泻心汤攻去其心下之痞也。
脉浮而紧,而复下之,紧反入里则作痞,按之自濡,但 气痞耳。心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻 心汤主之。心下痞。而复恶寒汗出者。附子泻心汤主 之。
〈注〉“伤寒脉浮而紧,即不可下,误下而紧反入里,则寒邪转入转深矣,故作痞。”外邪与内饮抟结,故心下满鞕。若按之自濡,而不满鞕,则证不挟饮,其所挟者,乃身中之阴气上逆,而痞聚于心下也。阴气上逆,惟苦寒可泻之。上条大黄黄连泻心之法,即为定药。若恶寒汗出,前方必加入附子以救阳虚。盖否者,干往居外,坤往居内。所以宜切阴盛阳微之虑。今恶寒汗出。其事著矣。故三黄汤内另煎附子汁和服。以各行其事。而共成倾否之功。即一泻
“《心方》中” ,其法度,森森若此。
《伤寒》五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下 之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆, 必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者, 此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞, 柴胡汤不中与之,宜半夏泻心汤。
〈注〉上篇论结胸,有阳明之兼证矣。此复论结胸及痞,有少阳之兼证,见五六日呕而发热,为少阳之本证。然太阳未罢,亦间有之,所以《阳明致戒》云:呕多虽有阳明证,不可攻,以呕属太阳故也。且发热而非往来之寒热,尤难辨识,果系少阳证,则太阳证将罢,不似阳明之不可攻。若系太阳迁延未罢,误下即成痞结,其为害更大矣。方用半夏泻心汤者,即生姜泻心汤去生姜而君半夏也。去生姜者,恶其辛散,引津液上奔也。君半夏者,泻心诸方原用以涤饮,此因证起于呕,故推之为主君耳。
本以下之,故心下痞与泻心汤。痞不解,其人渴而口 燥烦,小便不利者,五苓散主之。
〈注〉泻心诸方,开结荡热益虚,可谓具备。乃服之而痞不解,更加渴而口燥烦,小便不利者,前第八条五苓两解表里之法,正当主用,盖其功擅润津滋燥,导饮荡热,所以亦得为消痞满之良治也。
伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞕,服泻心汤已,复以 他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理 中焦,此利在下焦,赤石脂禹馀粮汤主之。复利不止 者。当利其小便。
〈注〉汤药者,荡涤肠胃之药,即下药也。误下而下利不止,心下痞鞕,服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之,他药则皆荡涤下焦之药,与心下之痞全不相涉,纵痞鞕微除,而关闸尽撤,利无休止,反取危困,用理中以开痞止利,原不为过,其利益甚者,明是以邻国为壑,徒重其奔迫也。故用赤石脂、禹馀粮,固下焦乏脱,而重修其关闸。倘更不止。复通支河水道。以杀急奔之势。庶水谷分而下利自止耳。
伤寒发热汗出不解。心中痞鞕。呕吐而下利者。大柴 胡汤主之。
〈注〉外邪不解。转入于里。心下痞鞕。呕吐下利。攻之则碍表。不攻则里证已迫。计惟主大柴胡一汤。合表里而两解之耳。
伤寒发汗,若吐若下解后,心下痞鞕,噫气不除者,旋 复代赭石汤主之。
〈注〉此亦伏饮为逆,但因胃气亏损,故用法以养正,而兼散馀邪。大意重在噫气不除上既心下痞鞕,更加噫气不除,则胃气上逆,全不下行,有升无降,所谓弦绝者,其声嘶,土败者其声哕也。故用代赭领人参下行,以镇安其逆气,微加散邪涤饮,而痞自开耳。
病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名 脏结,死。脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎 滑者,不可攻也。
〈注〉伤寒有脏结之证,乃阴邪结于阴也。若加痛引少腹入阴筋,则悖乱极矣,故主死也。无阳证者,无表证也;不往来寒热者,无半表半里之证也;其人反静者,并无里证也。既无表里之证,而舌上仍有胎滑,此为何故?则以丹田有热,胸中有寒耳。夫丹田阴也,反有热;胸中阳也,反有寒,是则其病不在表里,而在上下,上下之邪。相悖而不相入。所以不可攻也。
问曰:“病有结胸,有脏结,其状何如?”答曰:“按之痛,寸脉 浮,关脉沉,名曰结胸也。”“何谓脏结?”答曰:“如结胸状,饮 食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小,细沉紧,名曰脏结。 舌上白胎滑者,难治。”
〈注〉脏结一证,最难辨识,复设问答,借结胸以详其脉证,而明外邪炽盛者,为难治。结胸者,阳邪结于阳也;脏结者,阴邪结于阴也。然胸位高,脏位卑,其脉之寸浮关沉,两俱无异,乃脏结之关脉,更加小细紧者,以关脉居上下二焦之界,外邪繇此下结,积气繇此上干,实往来之要冲,所以病在下而脉反困于中也。此证全以外受之邪定轻重,若舌上有白胎滑,则所感深重,其互结之势方炽,单表单里及两解表里之法,俱不可用,所以难治。然温中散邪,俾阴气渐下而内消,客邪渐上而外散,两相开解,则良工之为其所难乎。
伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧,心下痛,按之石鞕者, 大陷胸汤主之。
〈注〉伤寒误下虽成痞,亦时有结胸之候,痞者十之八九,结胸者十之一二也。故次伤寒结胸于痞证之后。上条言“寸脉浮,关脉沉”,此言脉沉紧更明。盖紧脉有浮沉之别,浮紧主伤寒无汗,沉紧主伤寒结胸,与中风之阳邪结胸迥殊,此所以不言浮也,精矣!精矣
“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”
〈注〉小结胸病正在心下,则不似大结胸之高在心上也。按之则痛,比手不可近则较轻也。而脉之浮又浅于沉,滑又缓于紧,可见其人外邪陷入原微,但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。黄连、半夏、䒷蒌实药味虽平,而泄热散结,亦是突围而入,所以名为“小陷胸汤”也。
伤寒十馀日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。 但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出 者,大陷胸汤主之。
〈注〉治结胸之证,用陷胸之法者,以外邪挟内饮,抟结胸间,未全入于里也。若十馀日,热结在里,则是无形之邪热蕴结,必不定在胸上,加以往来寒热,仍兼半表,当用大柴胡汤以两解表里之热邪,于陷胸之义无取矣。无大热与上文“热实”互意,内陷之邪,但结胸间,而表里之热反不炽盛,是为水饮,结在胸胁,其人头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则用大陷胸汤允为的对也。
伤寒六七日。发热微恶寒。肢节烦疼。微呕。心下支结。 外证未去者。柴胡桂枝汤主之。
〈注〉此一条,又足纬上三条而明其意。心下支结者,邪结于心下之偏旁,不正中也,比小结胸之正在心下,又较轻矣。“伤寒至六七日,宜经传已遍,乃发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,其邪尚在三阳之界,未入于里,虽心下支结,而外证未除,即不可用大陷胸汤,以大陷胸汤主里而不主表也;亦不可用小陷胸汤,以小陷胸”汤主饮而不主表也。夫支结之邪,其在外者方盛,其陷入者原少,故但合用柴胡、桂枝和解二法以治其表,表邪去而支结自开矣。后人谓支结乃支饮结于心下,“梦语喃喃”,吾不识支饮为何物也。
伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,讝语,一身尽 重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
〈注〉此伏饮素积,为变之最钜者。盖积饮之人,津液素结,原不足以充灌周身,及遇外感,一切汗吐、下定法,漫难轻试,其误下之变,更有进于结胸者。似此一证,八九日过经乃下之,可谓慎矣。孰知外邪未尽,乘虚而陷,积饮挟之,填满胸中,胸中既满,则膻中之气,不能四布而使道绝,使道绝,则君主孤危,所以心惊而神乱也。烦与讝语,本属胃,此则兼心;“小便不利,本属津液内竭,此亦兼小肠火燔,一身尽重,不可转侧”者,又神明内乱,治节不行,百骸无主之明征也。夫邪方在表里,其患已及神明,于此而补天浴日,宁复寻常表里所办?故用人参、茯苓之补,以益心虚;丹铅之重,以镇心惊;龙骨、牡蛎之涩,以为载神之舟楫一方而批郄导窾,全收安内攘外之功。后人不察,谓是总三阳而和之之法,岂其然哉?按:《伤寒》虽云传足不传手,其实原无界限。此证手少阴心主为邪所逼,神明内乱,因致讝语无伦,较他证讝语之属胃实者,相去悬绝。若复以治足经之法治之,必无幸矣。方中药止九味,用入心药五种,不以为复,且人悍药三种,不以为猛,盖都城震动,势必悉力入援,非孤注可图侥幸也。至于痰饮抟膈,最为剥床者,但用半夏一味;表邪内袭,首发难端者,但从太少之例,用桂枝、柴胡二味;阳邪入阴,最宜急驱者,但用大黄一味。是则治伤寒吃紧之处,咸落第二义,止从治心诸药之后一案,共结其局。此等手眼,岂凡近可识耶?
《伤寒》脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之,一名复脉汤。 脉按之来缓,而时一止复来者,名曰结。又脉来动而 中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动 而中止,不能自还,因而复动,名曰代,阴也。得此脉者, 必难治。
〈注〉病而至脉结代,心动悸,真阴已亡,微邪抟聚者,欲散不散,故立炙甘草汤,补胃生津润燥以复其脉,少加桂枝以和营卫,少加清酒以助药力,内充胃气,外达肌表,不驱邪而邪自无可容矣。至于后段,本为结、代二脉下注脚,后人不解,疑为阙文,但以虚多实少混说。殊不知脉者气血之先。仲景于津液内亡之脉,名之为《结。阴》代阴,又名无阳。原有至理,何得懵然不识,聊为四言俚句,以明其义。胃藏津液,水谷之海,内充脏腑,外灌形骸。津多脉盛,津少脉衰。津结病至,津竭祸来。脉见微弱,宜先建中。汗则津越,下则津空。津耗脉和,不可妄攻。小便渐减,大便自通。阳明内实,急下救焚,少缓须臾,津液无存。阳明似实,“少用调承,驱热存津。此法若神,肾中真阳,阴精所栽;胃中真阳,津液所胎,津枯精盛,冽泉可溉,阴精衰薄,瓶罄罍哀。何谓结阴?无阳脉阖。何谓代阴,无阳脉夺。经揭无阳,津液所括,较彼亡阳,天地悬阔
伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤。” 救表。宜“桂枝汤。”
〈注〉下利清谷者,脾中之阳气微,而饮食不能腐化也;身体疼痛者,在里之阴邪盛,而筋脉为其阻滞也。阳微阴盛,凶危立至。当急救其在里之微阳,俾利与痛而俱止。救后小便清,大便调,则在里之阳已复,而身痛不止,明是表邪未尽,营卫不和所致。又当急救其表,俾外邪仍从外解,而表里之辨,始为明且尽耳。救里与攻里天渊,若攻里必须先表后里,必无倒行逆施之法。惟在里之阴寒极盛,恐阳气暴脱,不得不急救其里,俟里证少定,仍救其表,初不敢以一时之权宜,更一定之正法也。《厥阴篇》“下利腹胀,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。”曰先温,曰乃攻,形容不得已之次第,足互此意。
伤寒下后,心烦腹满,卧“起不安者。栀子厚朴汤主之。”
〈注〉满而不烦,即里证已具之实满;烦而不满,即表证未罢之虚烦。合而有之,且卧起不安,明是邪凑胸表、腹里之间,无可奈何之象,故取栀子以快涌其邪,而合厚朴、枳实以泄腹中之满,亦表里两解之法也。
伤寒。医以丸药大下之。身热不去。微烦者。栀子干姜 汤主之。
〈注〉丸药大下。徒伤其中。而不能荡涤其邪。故栀子合干姜用之。亦温中散邪之法也。
伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲 解也,栀子豉汤主之。发汗若下之,而烦热,胸中窒者, 栀子豉汤主之。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必 反复颠倒,心中懊憹者,栀子豉汤主之。若少气者,栀 子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。凡用 栀子汤,病人旧微溏,不可与服之。
〈注〉香豉主寒热恶毒,烦躁满闷,下后身热不去,心中结痛,则表邪昭著,与前条之微烦不同,故以栀子合香豉解散馀邪,又主表而不主里之法也。然此栀豉一法,诸凡汗下后证,显实烦虚烦之不同,要皆可用。以其胸中窒塞,即名实烦,窒比心中结痛则较轻也。以其身外热除,心中不窒,止是虚热丙壅,即名虚烦,虚烦不得眠,亦即“卧起不安”之互词,反复颠倒,心中懊憹,热邪逼处,无法可除,故用栀豉汤以涌其馀热。乃因汗吐下后,胸中阳气不足,最虚之处,便是容邪之处,正宜因其高而越之耳。若虑津液内竭,正气暴虚,馀邪不尽,则仲景原有炙甘草汤一法,宁敢妄涌以犯虚虚之戒耶?
下之后,复发汗,必振寒。脉微细。所以然者。以内外俱 虚故也。
〈注〉治伤寒有“先汗后下之次第,原不得已之法。设下之后,外邪不尽,复不得已而发其汗,其人身必振寒,脉必微细,邪虽去而内外俱虚,所伤滋大矣。”良工于汗下之际,已不无临谷之惧,况以悮治致虚,更可再悮而犯虚虚之戒乎?
“下之后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不 渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”
〈注〉上条但言振寒及微细之脉,未定所主之病,以虚证不一也。然振寒脉微细,阳虚之故,已露一班,设昼日烦躁不得眠,其为虚阳扰乱可知矣。其人夜反安静,不呕不渴,则虚阳扰乱,不兼外邪可知矣。乃复以“脉沉微,身无大热”,重加辨别者,仲景意中恐新邪乘虚暗袭耳。外无邪袭,则烦躁为亡阳之候,而干姜、附子在所必用矣。即此而推。其人日中安静。夜多烦躁。则阳不病而阴病可知矣。然阴病乃伤寒后之本证。自有阳邪入阴。及阴气内亏。津液未复之条。故不复互言之也。
伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉 沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝术甘草 汤主之。
〈注〉“心下逆满,气上冲胸,寒邪抟饮,塞涌于膈,所以起则头眩,脉见沉紧”,明系饮中留结外邪,若但发汗以强解其外,外虽解而津液尽竭,反足伤动经脉,有身为振摇之患矣。盖人身经脉,赖津液以滋养,吐下而津液一伤,更发其汗,津液再伤,坐令经脉失养,身为振摇,贻害深矣。所以遇此等证,必一方之中,涤饮与散邪并施,乃克有济。《太阳篇》中用小青龙汤,全是此意。但彼证风寒两受,不得不重在表。此证外邪已散,止存饮中之邪,故以桂枝加入制饮药内,俾饮中之邪尽散,津液得以四布,而滋养其经脉。
伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞鞕,胁 下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。
〈注〉此即上条之证。而明其增重者必致废也。曰虚烦。曰“脉甚微。”则津液内亡。求上条之脉沉紧为不可得矣。曰心下痞鞕。曰“胁下痛。”较上条之心下逆
满更甚矣?曰:气上冲咽喉,较上条之冲胸更高矣。外证痰饮抟结有加,而脉反甚微,不与病情相协,为日既久,则四属失其滋养。此后非不有饮食渐生之津液,然久不共经脉同行,其旁渗他溢,与饮同事可知,其不能复荣经脉可知,所以竟成痿也。
“伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。” 当下之。不可馀药。宜扺当丸。
〈注〉伤寒畜血,较中风畜血更为凝滞,故变上篇之抵当汤为丸,煮而连滓服之,与结胸项强似柔痓,用大陷胸丸同意。盖汤者荡也,阳邪入阴,一荡涤之即散。丸者缓也,阴邪入阴,恐荡涤之不尽,故缓而攻之,所以求功于必胜也。其曰“不可馀乐”者,即本汤不变为丸,不可得矣。
伤寒八九日,风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕 不渴,脉浮虚而涩者,与桂枝附子汤主之。若其人大 便鞕,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。
〈注〉风木湿土,虽天运六气中之二气,然而湿土实地之气也。《经》云:“地气之中人也,下先受之。”其与风相抟结,止是流入关节,身疼极重,而无头疼及呕渴等证,故虽浸淫于周身躯壳,自难犯高巅脏腑之界耳。不呕者,上无表邪也;不渴者,内非热炽也。加以脉浮虚而涩,则为风湿搏于躯壳无疑。故用桂枝、附子疾驰经络,水道以迅扫而分竭之也。
“风湿相搏,骨节烦疼,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗 出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草 附子汤主之。”
〈注〉此条复互上条之意,而辨其证之较重者,“痛不可近,汗出短气,恶风不欲去衣,小便不利,或身微肿”,正相搏之最剧处,故于前方加白术以理脾,而下渗其湿,减姜、枣之和中,以外泄其风,要皆藉附子之大力者,负之而走耳。
《伤寒》发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里不解 故也。以为不可下也,于寒湿中求之。
〈注〉伤寒发汗已,热邪解矣,何繇反蒸身目为黄?所以然者,寒湿抟聚,适在躯壳之里,故尔发黄也。里者在内之通称,非谓寒湿深入在里。盖身目正属躯壳,与脏腑无关也。于寒湿中求之,即下文三法也。
伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连𧄍赤小豆汤主之。
〈注〉伤寒之邪。得湿而不行。所以热瘀身中而发黄。故用外解之法。设泥“里”字。岂有邪在里而反治其表之理哉。
伤寒七八日,身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵 陈蒿汤主之。
〈注〉黄色鲜明,其为三阳之热邪无疑。“小便不利,腹微满”,乃湿家之本证,不得因此指为伤寒之里证也。方中用大黄者,取佐茵陈、栀子建驱湿除热之功以利小便,非用下也。
伤寒身黄发热者。栀子蘗皮汤主之。
〈注〉热已发出于外,与内瘀不同,正当随热势清解其黄,俾不留于肌表间也。前条热瘀,故用麻黄,此条发热反不用麻黄者,盖寒湿之证,难于得热,热则其势外出而不内入矣。所谓于寒湿中求之不尽,泥伤寒定法,此非一征欤?夫用三法以驱伤寒发黄,于寒湿中求之,能事毕矣。设不知此,妄行攻下,其邪乘虚陷入阳明。中土。日与水谷相蒸。身目之黄。有加无已。渐致沉锢不返者多矣。此仲景所为“叮咛不可下”之意乎。
《太阳经下篇》〈凡风寒两伤营卫之证列于此篇法二十四条〉
[编辑]喻昌曰:按上篇太阳中风,乃卫病而荣不病之证;中篇太阳伤寒,乃荣病而卫不病之证。然天气之风寒每相因,人身之荣卫,非两截病,则俱病者恒多。迨俱病则邪势孔炽,其人必增烦躁,非发汗不解,故仲景取用青龙之法,乃《内经》阳之汗,以天地之雨名之之义也。但青龙为神物,最难驾驭,必审其人无少阴脉证,乃可用之,以少阴亦主烦躁故也。因是更立《真武》一汤,以救青龙之误投“白虎” 一汤,以匡青龙之不逮。神方毕用,所谓“神乎其神” 者矣。有志《精义入神》之学者,请自兹篇证入。
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁 者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服 之则厥逆,筋惕肉𥆧,此为逆也,以真武汤救之。
〈注〉“天地郁蒸,得雨则和;人身烦躁,得汗则解。”大青龙汤证,为太阳无汗而设,与麻黄汤证何异?因有烦躁一证兼见,则非此法不解。盖风为烦,寒为躁,故用之发汗以解其烦躁也。究竟本方原于无汗者,取微似汗。若有汗者之烦躁,全非郁蒸之比,其不藉汗解甚明。加以恶风,脉微弱,则是少阴亡阳之证。若脉浮弱,汗出恶风而不烦躁,即是太阳中风之证,皆与此汤不相涉也。误服此汤,宁不致厥逆惕𥆧,而速其阳之亡耶?仲景不能必用法者,尽
如其法,更立真武一汤,以救其误,学者能识其郑重之意,即百用不致一误矣,特为剖析疑义,相与 明之。按解肌兼发汗,而取义于青龙者,龙升而云 兴,云兴而雨降,郁热顿除,烦躁乃解,匪龙之为灵, 何以得此乎?观仲景制方之意,本是桂枝麻黄二 汤合用,但因芍药酸收,为兴龙致雨所不宜,故易 以石膏之辛甘大寒,辛以散风,甘以散寒,寒以胜 热,一药而三善具备,且能助青龙升腾之势,所以 为至当至神之法也。然而去芍药之酸收,增石膏 之辛散,外攻之力猛而难制,在寒多风少,及风寒 两停之证,则用当而通神。其有风无寒之证,及微 弱之脉,若不知辨而概用之,有厥逆惕𥆧而亡阳 耳。此疏庸之辈所为望而畏之乎?讵知仲景于风 多寒少之证,而见微弱之脉,有用桂枝二,越婢一 之法。桂枝全方,不去芍药,取用其二,全是不欲发 汗之意,复改麻黄一汤为越婢一者,略用麻黄、石 膏二物,示微发于不发之中耳。夫婢,女子之卑者 也,女子固以顺为正,况于婢则惟所指使,更无专 擅矣。以大青龙之升腾变化,不可驾驭之物,约略 用之,乃至性同女婢之卑柔,此仲景《通天手眼》也。 只一方中,忽焉去芍药为大青龙而升天兴云雨, 忽焉存芍药为小“青龙,而蟠泥润江海,忽焉用桂 枝二、越婢一,而细雨湿泥沙?”精义入神之道,比《仙 经》较著矣。后人不窥作者之藩,安望其能用之也 哉!再按:误服大青龙汤,厥逆筋惕肉𥆧者,既有亡 阳之逆矣,亡阳即当用四逆汤以回阳,乃置而不 用,更推重真武一汤以救之者,其意何居?盖真武
乃北方司水之神龙,惟藉水可能变化,而水者,真武之所司也。设真武不与之以水,青龙之不能奋然升天可知矣。故方中用茯苓、白术、芍药、附子行水收阴,醒脾崇土之功,多于回阳,名之曰“真武汤。” 乃收拾分驰离绝之阴阳,互镇于少阴北方之位。其所收拾者,全在收拾其水,使龙潜而不能见也。设有一毫水气上逆,龙即得遂其升腾变化,纵独用附子、干姜以回阳,其如魄汗不止何哉?夫人身阳根于阴,其亡阳之证,乃少阴肾中之真阳飞越耳。真阳飞越,亟须镇摄归根。阳既归根,阴必翕然从之。阴从则水不逆矣,阴从则阳不孤矣,岂更能飞越乎。
伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大 青龙汤发之。
〈注〉前条太阳中风四字,括上篇而言;此条“伤寒”二字,括中篇而言。风寒之脉证错见,则桂枝汤与麻黄汤为不可用,不待言矣。故二条反复互明,大青龙汤允为风寒两兼的对之药也。无少阴证,《成注》谓不久厥吐利,无少阴里证,梦语喃喃,误人最大。仲景来文,“但重乍有轻时”六字,蚤已挈明言。但身重而无少阴之欲寐,其为寒因可审。况乍有轻时,不似少阴之昼夜俱重,又兼风因可审,所以敢恣行无忌,力驱其在表之风寒。若脉微弱,身重欲寐,则内顾少阴且不遑矣,敢发之乎?细玩二条文意,伤风脉本浮缓,反见浮紧;伤寒脉本浮紧,反见浮缓,是为伤风见寒,伤寒见风,两无疑矣。既无可疑,又当辨无少阴证相杂,则用青龙,万举万当矣。故脉见微弱,即不可用大青龙汤,以少阴病脉必微细也。方注泥“弱”字牵入中风之脉,阳浮阴弱为解,大失仲景叮咛垂戒之意。不思中风之脉,以及误汗等证,太阳上篇,已悉此处,但归重分别少阴,以太阳膀胱经,与少阴肾经,合为表里,膀胱邪胜,肾切震邻。其在阴精素虚之人,表邪不俟传经,蚤从膀胱之腑袭入肾脏者有之。况两感夹阴等证,临病尤当细察。设少阴不亏,表邪安能飞渡,而见身重欲寐等证耶?故少阴证者,不得已而行表散,自有温经散邪,两相绾炤之法,岂可径用青龙之猛,立铲孤阳之根乎?仲景竖此一义,用法之妙,已竭尽无馀,后人颠倒无传,妄行注释,致令察脉辨证之际,懵然不识要妙,祇觉仲景之堂,无阶可升。其治虚劳发热,骨蒸多汗,每轻用升柴,恣行表散,遵依东垣,升阳散火,乃至百不救一。
“太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证 仍在,此当发其汗。”服药已微除,其人发烦热,目瞑,剧 者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
〈注〉此风多寒少之证,服药已微除,则药不胜病可知。剧则热甚于经,必迫血妄行而为衄,衄则热随血散而解也。“阳气重”者,风属阳而入卫气,为寒所持,故重也。所以虽得衄解,仍主麻黄汤,以发其未尽之沉滞,而大变乎中风之例也。
太阳病。脉浮紧。发热身无汗。自衄者愈。
〈注〉此即前条风多寒少之证,但无身疼痛,则寒证较轻,又无发烦目瞑,则阳气亦不重,自衄即愈,比前衄乃解亦易安,所以既衄则不更主麻黄汤也
“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”〈注〉此寒多风少之证也。寒多不发汗。所以致衄。既衄则风邪得解。所以惟用麻黄汤。以发其未散之寒。而但从伤寒之例也。
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其 人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲 愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、 更吐也。面色反有热色者,未欲解也。以其不能得小 汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
〈注〉此亦风多寒少之证。以其风虽外薄。为寒所持而不能散。所以面显怫郁之热色。宜总风寒而两解之也。
太阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不 可更汗。宜桂枝二越婢一汤。
〈注〉此亦风多寒少之证,“无阳”二字,仲景言之不一,后人不解,皆置为阙疑,不知乃亡津液之通称也,故以不可更汗为戒。然非汗则风寒终不解,惟取桂枝之二以治风,越婢之一以治寒,乃为合法。越婢者,石膏之辛凉也,胃得之则热化津生,以此兼解其寒,柔缓之性,比女婢犹为过之,可用之无恐矣。
服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形 如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
〈注〉此亦风多寒少之证,服桂枝汤治风而遗其寒,汗反大出,脉反洪大,似乎风邪再袭,故重以桂枝汤探之。若果风邪之故立解矣。若形如疟,日再发,则邪本欲散,又且浅而易散,其所以不散者,终为微寒所持,故略兼治寒,而汗出必解也。
伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便 清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄, 宜桂枝汤。
〈注〉六七日不大便,明系里热,况有热以证之,更可无疑。故虽头痛,可用承气下之。若小便清者,邪未入里,即不可下,仍当发汗以散表邪。然头疼有热,多是风邪上壅,势必致衄。若兼寒邪,则必身疼痛目瞑,何以但头痛而无身目之证耶?故惟用桂枝汤以解风邪,与用麻黄汤之法各别也。
服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热无汗,心下 满微痛。小便不利者。桂枝汤去桂加茯苓白术汤主 之。
〈注〉服桂枝汤,治风而遗其寒,所以不解而证变。设更下之,则邪势乘虚入里,益误矣。在表之风寒未除,而在里之水饮上逆,故变五苓两解表里之法,而用茯苓、白术为主治。去桂枝者,以已误不可复用也。然桂枝虽不可用,其部下诸属,皆所必需,倘并不用芍药以收阴,甘草、姜、枣以益虚而和脾胃,其何以定误汗、误下之变耶。故更一主将。而一军用命。甚矣。仲景立方之神也。
伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂起卧不安者, 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
〈注〉《篇》首误服大青龙汤。厥逆。筋惕肉𥆧而亡阳者。乃污多所致。故用真武汤救之。此以火迫。�而亡阳者,乃方寸元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂起卧不安。有如此者,少缓须臾,驷马莫追,神丹莫挽矣。故用此汤救之。桂枝汤中除去芍药,人皆不知其故,或谓其酸收,非也。夫神散正欲其收,何为见恶耶?说不宜于芍药之酸,又何宜于龙骨牡蛎之涩耶?盖阳神散乱,当求之于阳。桂枝汤阳药也,然必去芍药之阴重,始得疾趋以达于阳位。既达阳位矣,其神之惊狂者,漫难安定,更加蜀漆为之主统,则神可赖之以攸宁矣。缘蜀漆之性最急,丹溪谓其能飞补是也。更加龙骨、牡蛎有形之骨属,为之舟楫,以载神而返其宅,亦于重以镇怯,涩以固脱之外,行其妙用,如是而后天君复辟也。
火逆下之因烧鍼烦躁者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主 之。
〈注〉此证误而又误,虽无惊狂等变,然烦躁则外邪未尽之候,亦真阳欲亡之机,故但用桂枝以解其外,龙骨、牡蛎以安其内。不用蜀漆者,以元神未至,飞越无取,急追以滋扰也。
《伤寒》脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与 桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐 逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者, 更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,讝语 者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧鍼者,四逆汤 主之。
〈注〉脉浮自汗,固是在表之风邪,而小便数、心烦,则邪又在里,加以微恶寒,则在里为寒邪;更加“脚挛急”,则寒邪颇重矣。乃用桂枝独治其表,则阳愈虚,阴愈无制,故得之便厥也。桂枝且误,麻黄更可知矣,大青龙更可知矣。阴寒内凝,总无攻表之理也
甘草干姜汤复其阳者,即所以散其寒也。厥愈足温,不但不必治寒,且虑前之辛热有伤其阴,而足挛转锢,故随用芍药甘草以和阴而伸其脚。设胃气不和而讝语,则胃中津液亦为辛热所耗,故少与调胃承气汤以和胃而止其讝,多与则为下而非和矣。若不知此证之不可汗,而重发其汗,复加烧鍼,则阳之虚者必造于亡。阴之无制者必至犯上无等。此则用四逆汤以回其阳。尚恐不胜。况可兼阴为治乎。
问曰:“证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫 拘急而讝语。师言夜半手足当温,两脚当伸,后如师 言。”何以知此?答曰:“寸口脉浮而大,浮则为风,大则为 虚,风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子 参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中 干,烦躁,阳明内结,讝语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半” 阳气还。两足当热。胫尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔 乃胫伸。以承气汤微溏则止。其讝语。故知其病可愈。
〈注〉或问于喻昌曰:“证象阳旦,成注谓是桂枝之别名,《方注》谓阳以风言,旦,晓也。似中风分晓,以不啻中风,故设难详申其义。一主药,一主证,二家未知孰是?”曰:主药则既名桂枝,云何别名阳旦?是必一百一十三方,方皆有别名,然后可主证,则既似中风,复云不啻中风,果为何证?且训旦为晓,尤为牵强不通。二家于此等大关系处,尚且昏昏,后学安得不面墙耶?夫仲景之《圆机活法》,妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者,天日晴暖,以及春夏温热之称也;阴旦者,风雨晦冥,以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤,遇时令温热,则加黄苓,名阳旦汤;遇时令凉寒,则加桂,名阴旦汤。后世失传,纷纷谓桂枝不宜于春夏者,皆繇不识此义耳。即如此证,既象阳旦,又云按法用之,即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病人得之便厥,明明误在黄芩助其阴寒,若单服桂枝汤,何至是耶?故仲景即行阴旦之法,以救其失。观增桂令汗出一语,岂不昭昭耶?阴旦不足,更加附子温经,即咽中干,阳明内结,讝语烦乱,浑不为意。且重饮甘草干姜汤。以俟夜半阳回足热后果如其言。岂非先有所试乎?惟黄芩入口而便厥未几即以桂附干姜尾其后。因知其厥必不久。所以可断云夜半手足当温。况咽干讝语。热证相错。其非重阴沍寒可知。故才得足温。即便以和阴为务。何其审哉。
发汗若下之。病仍不解。烦躁者。茯苓四逆汤主之。
〈注〉“烦躁本大青龙汤证,然脉弱、汗出恶风者,误服之则厥逆,筋惕肉𥆧。”首条已谆谆致戒矣。此条复申其辨,见汗下不解,转增烦躁,则真阳有欲亡之机,温补兼行,以安和其欲越之阳,俾虚热自退,烦躁自止,乃为合法。若因烦躁更加散邪,则立毙矣。夫不汗出之烦躁,与发汗后之烦躁,毫厘千里。不汗出之烦躁,不辨脉而误投大青龙,尚有亡阳之变,是则发汗后之烦躁,即不误在药,已误在汗矣。此仲景所为见微知著,仿真武之例,更加人参之补,以默杜其危哉!下后烦躁,较未下之烦躁亦殊。
伤寒“胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连 汤主之。”
〈注〉胸中有热,风邪在上也,胃中有邪气,寒邪在中也,腹中痛,阳邪欲下而不得下也,欲呕吐,阴邪欲上而不得上也,此所以知其热邪中上,寒邪中下,阴阳各不相入,失其升降之恒,故用黄连汤以分理阴阳而和解之也,当因此法而推及脏结之证,舌上有胎者,又为寒反在上,热反在下,阴阳悖逆,既成危候,仲景但戒以“不可攻”,未言治法,然非先之以和解,将立视其死乎?学者请于黄连汤著眼。
伤寒腹满讝语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰“纵, 刺期门。”
〈注〉肝木乘脾土,名曰“纵。”其证腹满讝语,其脉寸口浮而紧,寸口即气口,脾胃脉之所主也。浮而且紧,即弦脉也。肝木过盛,所以脾胃之土受制也。
伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出, 小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰“横”,刺期门。
〈注〉肝脉乘肺金,名曰“横。”发热啬啬恶寒者,太阳之本证也;大渴饮水者,木盛则热炽,而求水以润之也。木得水助,其势益横,反侮所不胜而乘乎肺,水势泛溢,其腹必满。然肺金素无他病者,必能暗为运布,或目汗而水得外渗,或小便利而水得下行,其病欲解也,亦繇但腹满而不讝语,故易解耳。刺期门穴者,以贼土侮金。皆繇木盛。腹满讝语。证涉危疑。故亟以泻木为主治也。
伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而欬。或渴或利, 或噎,或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。
〈注〉风寒不解。心下有水气。水即饮也。水寒相搏。必伤其肺。或为多证者。人身所积之饮。或上或下。或
中或热或冷,各不相同,而肺同为总司,但有一二证见,即水逆之应也。于散风寒、涤水饮药中,加五味子之酸,以收肺气之逆;干姜之辛,以泻肺气之满,名曰“小青龙汤。” 盖取其翻波逐浪以归江海,不欲其兴云升天,而为淫雨之意也。后人谓小青龙汤为发汗之轻剂,毋乃昧其旨乎。
伤寒,心下有水气,欬而微喘,发热不渴,服汤已渴者, 此寒去欲解也,小青龙汤主之。
〈注〉风寒挟水饮上逆,津液不下行,故不渴。渴则可知津液不逆,为寒去欲解之征也。寒去欲解,仍用小青龙汤,与上篇脉见单浮用桂枝汤,中篇脉见单浮用麻黄汤同意,大率以轻剂助其欲解之势耳。
服桂枝汤,大汗出后,人烦渴不解,脉洪大者,白虎加 人参汤主之。
〈注〉“大汗出则津液外亡,大烦渴则燥热内极,脉转洪大,则凶变将起,青龙汤为不对矣。”计惟白虎汤可两解表里之热,加人参可润燥止渴也。
伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。
〈注〉伤寒之脉,阴阳俱紧,此云浮滑则兼风可知。滑为里热,浮滑则表亦热矣。里有寒者,伤寒传入于里,更增里热,但因起于寒,故《推本》而曰:“里有寒实”,则表里俱为热极也。
伤寒脉浮。发热无汗。其表不解者。不可与白虎汤。渴 欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。
〈注〉《白虎》但能解热,不能解表,必恶寒、头身疼痛之表证皆除,但热渴而求救于水者,方可与之。
伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参 汤主之。
〈注〉“‘表里热极,燥渴心烦,全无恶寒,头疼身痛诸表证者,固当行白虎矣。若脉浮滑,背微恶寒,此为表热少,里热多之证,仍可与之。盖以脉滑明系里热,而背为至阴之地,虽表退尚有馀寒,不当牵泥也。设脉但浮而不滑,证兼头疼身痛,则虽表里俱热,而在表之邪浑未退,白虎汤即不可用,以白虎辛凉不能解表故也’。按此条辨证最细,脉滑而带浮,浑身无大热,又不恶寒,但背间微觉恶寒,是表邪已将罢。其人口燥渴心烦,是里热已大炽,更不可姑待,而当急为清解,恐迟则热深津竭,无救于事耳。”或问:“用白虎汤则表热不解,用青龙则里热转增,试拟议于二者之间,不识当用何法?”曰:“惟于大青龙汤中倍增石”膏,少减麻桂,或见寒多风少,则用“麻杏甘石汤”,亦倍增石膏,少减麻黄,斯固圆机,然亦即可为定法矣。
伤寒病,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱 热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白 虎加人参汤主之。
〈注〉玩此条表证比前较重,何以亦用白虎耶?本文热结在里,表里俱热二句,已自酌量。惟热结在里,所以表热不除,况加大渴饮水,安得不以清里为急耶?按:寒与风俱伤,宜从辛甘发散矣。而表与里又俱热,则温热为不可用,欲并风寒表里之热而俱解之,不其难乎?故立白虎汤一法,以辅青龙之不逮。其药乃石膏、知母辛凉之二物也。辛者,西方金也;凉者,秋令也。酷热之时,欲求金风荐爽,万不可得。计惟虎啸则山谷间习习风生,风生则热解耳。所以取辛凉二物,偶而成方,以象白虎之阴也。夫青龙变化莫测,方无定体,故各用制伏之法。若白虎则地兽之灵,得风从而其威愈震,亦不易制伏之物。况里热已极,津液垂亡,元气所存无几,而领西方之肃杀以入胃中,能无虑乎?于是以甘草之甘缓和其猛性,而入米同煎,以助胃中水谷之气。虚者更加人参以助胃中天真之气,乃可用之而无患。制法早具于一方之内矣。夫石膏以一物之微,入甘温队中,则为青龙;从清凉同气,则为白虎,惟文武圣神之“哲,乃能用之恰当。此龙虎所为庆风云之会也。设在表之风寒未除,当用青龙而反用白虎。设在里之热渴已逼,当用白虎而反用青龙。则用者之误。竟与倒行逆施者同类。宁不败乃事乎。
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