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钦定古今图书集成/博物汇编/艺术典/第372卷

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钦定古今图书集成博物汇编艺术典

 第三百七十二卷目录

 医部汇考三百五十二

  伤寒门十八

  张介宾景岳全书总名 初诊法 论脉 风寒辨 伤寒三证 六经证

   传经合病并病辨 阳证阴证辨 三阳阳明证 两感 表里辨 寒热辨 论汗 论

  吐 论下 看目 舌色辨 饮水 三阳阴证辨 再论阴证阳证及李子建伤寒十劝之

  害 论伤寒古治法 论古法通变 麻黄桂枝辨 论今时皆合病并病

艺术典第三百七十二卷

医部汇考三百五十二

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伤寒门十八

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《景岳全书》
臣张介宾著

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《总名》

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黄帝曰:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”又曰:“凡病伤寒 而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。”此皆 《内经》之明言也。故凡病温病热而因于外感者,皆本 于寒。即今医家皆谓之为伤寒,理宜然也。近或有以 温病热病,谓非真伤寒者,在未达其义耳。

《初诊法》

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凡初诊“伤寒者,以其寒从外入,伤于表也。寒邪自外 而入,必由浅渐深,故先自皮毛,次入经络,又次入筋 骨,而后及于脏腑,则病日甚矣。”故凡病伤寒者,初必 发热憎寒无汗,以邪闭皮毛,病在卫也;渐至筋脉拘 急,头背骨节疼痛,以邪入经络,病在营也。夫人之卫 行脉外,营行脉中。今以寒邪居之,则血气混淆,经络 壅滞,故外证若此,此所谓“伤寒证”也。自此而渐至呕 吐不食胀满等证,则由外入内,由经入腑,皆可因证 而察其表里矣。若或肌表无热,亦不憎寒,身无疼痛, 脉不紧数者,此其邪不在表,病必属里。凡察《伤寒》,此 其法也。

《论脉》

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“伤寒之邪,实无定体,或入阳经气分,则太阳为首;或 入阴经精分,则少阴为先。”其脉以浮紧而有力无力, 可知表之虚实;沉紧而有力无力,可知里之虚实;中 而有力无力,可知阴阳之凶吉。诊之之法,当问证以 知其外,察脉以知其内,先病为本,后病为标。能参合 脉证,而知缓急先后者,乃为上工。

《诊法》曰:“浮脉为在表,故凡脉见浮紧而数者,即表邪 也,再加以头项痛腰脊强等证,此即太阳经病,当求 本经轻重而解散之。”

脉见洪长有力,而外兼阳明证者,即阳明在经之邪 也。宜求本经之寒热以散之。

“脉见弦数。”而兼少阳之证者。即少阳经半表半里之 病。宜和解而散之。

沉脉为在里,病属三阴,详具后《六经辨证》中。但沉数 有力,是即热邪传里也。若表证深入,而内见大满大 实,阳邪热结等证,治当从下也。

沉紧无力而外无大热。内无烦渴等病。此阴证也。若 或畏寒厥冷,及呕吐腹痛泻痢者。此即阴寒直中。治 宜温中也。

脉大者,为病进,大因邪气胜,病日甚也。脉渐缓者,为 邪退,缓则胃气至,病将愈也。此以“大为病进”,固其然 也。然亦有宜大不宜大者,又当详辨。如脉体本大,而 再加洪数,此则病进之脉,不可当也。如脉体本小,因 服药后而渐见滑大有力者,此自阴转阳,必将汗解, 乃为吉兆。盖脉至不鼓者,由气虚而然,无阳岂能作 汗也。

按:“浮为在表,沉为在里”,此古今相传之法也。然沉脉 亦有表证,此阴实阳虚寒胜者然也;浮脉亦有里证, 此阳实阴虚水亏者然也。故凡欲察表邪者,不宜单 据浮沉,只当以紧数与否为辨,方为的确。盖寒邪在 表,脉皆紧数,紧数甚者邪亦甚,紧数微者邪亦微;紧 数、浮、洪有力者,邪在阳分,即阳证也;紧数、浮、沉无力 “者,邪在阴分,即阴证也。”以紧数之脉,而兼见表证者, 其为外感无疑,即当治从解散。然内伤之脉,亦有紧 数者,但内伤之紧,其来有渐;外感之紧,发于陡然,以 此辨之,最为切当。其有似紧非紧,但较之平昔稍见 滑疾而不甚者,亦有外感之证。此其邪之轻者,或以 初感而未甚者,亦多见此脉,是又不可不兼证而察 之也。若其和缓而全无紧疾之意。则脉虽浮大。自非 外邪之证。

按:陶节庵曰:“夫脉浮当汗,脉沉当下,固其宜也。然其 脉虽浮,亦有可下者,谓邪热入腑,大便难也,设使大 便不难,岂敢下乎?其脉虽沉,亦有可汗者,谓少阴病 身有热也,设使身不发热,岂敢汗乎?若此之说,可见 沉有表,而浮亦有里也。”

《风寒辨》

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凡病伤寒者,本由寒气所伤,而风即寒之帅也。但以 风寒分气令,则风主春而东,寒主冬而北;以风寒分 微甚,则风属阳而浅,寒属阴而深。然风送寒来,寒随风入,透骨侵肌,本为同气。故凡寒之浅者,即为伤风; 风之深者,即为伤寒;而不浅不深,半正半邪之间者, 即为疟疾。其有留于经络,而肢体疼痛者,则为风痹, 然则伤风也,伤寒也,疟疾,风痹也,皆风寒之所为也。 观《灵枢·九宫八风篇》及岁露论所载,俱甚言虚邪贼 风之为害,口问篇言风成为寒热,此皆指风为寒邪 也。即如冬伤于寒者,宜乎其为伤寒也。若春夏秋三 时之感冒,则孰非因寒,亦孰非因风而入之。故仲景 曰:“凡伤寒之病,多从风寒得之,始因”表中,风寒入里, 则不消矣。未有温覆而尚不消散者,岂非风寒本为 同气乎?《内经》曰:“谨候虚风而避之。”故圣人日:“避邪虚 之道,如避矢石然,邪勿能害”,此之谓也。此杜渐防微 之道也。

《伤寒三证》

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“夫伤寒为病,盖由冬令严寒,以水冰地坼之时,最多 杀厉之气,人触犯之,而即时病者,是为正伤寒”,此即 阴寒直中之证也。然惟流离穷困之世多有之。若时 当治平,民安饱煖,则直中之病少见,此伤寒之一也。 其有冬时感寒不即病者,寒毒藏于营卫之间,至春 夏时,又遇风寒,则邪气应时而动,故在春则为温病, “在夏则为暑病。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆 由冬时触寒所伤,故随气传变,本非即病。正伤寒之 属,所当因其寒热而随证调治之,此《伤寒》之二也。 又有时行之气者,如春时应煖而反寒,夏时应热而 反凉,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温,此非其时 而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似”者,是即 时行之病,感冒虚风,不正之气,随感随发,凡禀弱而 不慎起居,多劳倦者多犯之,此“伤寒”之三也。凡此三 者,皆伤寒之属,但其病有不同,治有深浅,苟不能辨, 则必致悮人。

《六经证》

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成无己曰:“热邪自太阳传至太阴,则腹满而嗌干,未 成渴也;传至少阴,则口燥舌干而渴,未成消也;传至 厥阴而成消渴者,热甚能消水故也。凡饮水多而小 便少者,谓之消渴。肝居下部,而邪居之,则木火相犯, 所以邪上撞心;木邪乘土,则脾气受伤,所以饥不欲 食,食即吐蛔;脾土既伤,而复下之,则脾气愈虚,所以” 利不止。

正阳明腑病者,由表而传里,由经而入腑也。邪气既 深,故为潮热自汗,讝语发渴,不恶寒反恶热,揭去衣 被,扬手掷足,或发斑黄狂乱,五六日不大便,脉滑而 实,此实热已传于内,乃可下之。若其脉弱无神,或内 无痞满实坚等证,又不可妄行攻下。

太阳证似少阴者,以其发热恶寒而脉反沉也。 少阴证似太阳者,以其恶寒脉沉而反发热也。 仲景曰:“太阳病,发热头痛,脉反沉,身体疼痛,若不瘥 者,当救其里,宜四逆汤。少阴病始得之,反发热脉沉 者,宜麻黄附子细莘汤。”按此二证,谓在太阳,其脉当 浮而反沉者,因正气衰弱,里虚而然,故当用四逆汤, 此里虚不“得不救也。病在少阴,证当无热,而反热者, 因寒邪在表,犹未传里,故当用麻黄附子细莘汤,此 表邪不得不散也。”此二证者,均属脉沉发热,但其有 头疼,故为太阳病,无头疼,故为少阴病。但在少阴而 反发热者,以表邪浮浅,可以汗解,其反犹轻;在太阳 而反脉沉者,以正气衰微,难施汗下,其反为重。由此 观之,可见阳经有当温里者,故以生附配干姜,补中 自有散意;阴经有当发表者,故以熟附配麻黄,发中 亦有补焉。此仲景求本之治,其他从可知矣。

《传经合病并病辨》

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伤寒传变,不可以日数为拘,亦不可以次序为拘,如 《内经》言:“一日太阳,二日阳明,三日少阳”之类,盖言传 经之大概,非谓凡患伤寒者,必皆如此也。盖寒邪中 人,本无定体,观陶节庵曰:风寒之初中人也无常,或 入于阴,或入于阳,非但始太阳,终厥阴也。或自太阳 始,日传一经,六日至厥阴,邪气衰不传而愈者,亦有 “不罢再传者;或有间经而传者,或有传至二三经而 止者;或有始终只在一经者,或有越经而传者,或有 自少阳阳明而入者;或有初入太阳,不作郁热,便入 少阴而成真阴证者。所以凡治伤寒,不可拘泥,但见 太阳证便治太阳,但见少阴证便治少阴,但见少阳 阳明便治少阳阳明,此活法也。”又有合病、并病之证。 曰:合病者,两经或三经齐病不传者,为合病。并病者, 一经先病未尽,又过一经者,为并病。所以有太阳阳 明合病,有太阳少阳合病,有阳明少阳合病,有三阳 合病。三阳若与三阴合病,即是两感,所以三阴无合 并例也。即仲景亦曰:“日数虽多,但见表证,而脉浮紧 者,犹宜汗之;日数虽少,但见里证而脉沉实者,犹宜 下之”,诚为不易之论。故不可执定日数,谓一二日宜 发表,三四日宜和解,五六日宜即下。若或不知通变, 因致悮人者多矣。故必真知其表邪未解,则当汗之; 真知其胃邪已实,方可下之;真知其阴寒邪胜,自宜温之;真知其邪实正虚,客主不敌,必须补之。但能因 机察变,原始要终,而纤悉无遗者,方是活人高手。

《阳证阴证辨》

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凡治伤寒,须先辨阳证阴证。若病自三阳不能解散, 而传入三阴,则寒郁为热,因成阳证。盖其初病,必发 热头痛,脉浮紧无汗,以渐而深,乃入阴经。此邪自阳 分传来,愈深则愈热,虽在阴经,亦阳证也。其脉必沉 实有力,其证必烦热炽盛。此当攻里,或清或下,随宜 而用。若内不有热,安得谓之阳证乎?

若初起本无发热头痛等证,原不由阳经所传而径 入阴分者,其证或厥冷、或呕吐,或腹痛泻利,或畏寒 不渴,或脉来沉弱无力,此皆元阳元气之不足,乃为 真正阴证。《经》曰:“发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴。” 此以传经不传经而论阴阳也。阴阳之治,又当辨其 虚实如左。

治《伤寒》,凡阳证宜凉、宜泻,阴证宜补、宜温,此大法也。 但以经脏言阴阳,则阴中本有阳证,此传经之热邪 也;以脉证言阴阳,则阳中最多阴证,此似阳之虚邪 也。惟阴中之阳者易辨,而阳中之阴者为难知耳。如 发热狂躁,口渴心烦喜冷,饮水无度,大便鞕,小便赤, 喉痛口疮,声粗气急,脉来滑实有力者,此真阳证也。 “其有身虽热而脉来微弱无力者,此虽外证似阳,实 非阳证。”观陶节庵曰:“凡发热面赤烦躁,揭去衣被,唇 口赤裂,言语善恶,不避亲疏,虚狂假斑,脉大者,人皆 不识,认作阳证。殊不知阴证不分热与不热,须凭脉 下药,至为切当。不问脉之浮沉大小,但指下无力,重 按全无,便是阴脉,不可与凉药,服之必死,急与五积 散通解表里之寒,甚者必须加姜附以温之。”又曰:“病 自阳分传入三阴者,俱是脉沉,妙在指下有力无力。 中分有力者,为阳、为实、为热;无力者,为阴、为虚、为寒。” 此节庵出人之见也。然以余观之,大都似阳非阳之 证,不必谓其外热烦躁微渴戴阳之类,即皆为阴证 也。但见其元阳不足,而气虚于中,虽有外热,即假热 耳。设用清凉消耗,则中气愈败;中气既败,则邪气愈 强,其能生乎?故凡遇此等证候,必当先其所急。人知 所急在病,而不知所急在命。元气忽去,疾如绝弦,呼 吸变生,挽无及矣。

伤寒纲领,惟阴阳为最,此而有悮,必致杀人。然有纯 阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证, 如寒之即阴胜,热之即阳胜,或今日见阴而明日见 阳者有之,今日见阳而明日变阴者亦有之,其在常 人最多。此证盘珠胶柱,惟明哲者之能辨也。然以阴 变阳者多吉,以阳变阴者多凶,是又不可不察。 凡病人开目喜明。欲见人多谭者属阳。闭目喜暗。不 欲见人。懒言者属阴。

论曰:“阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈。阳虚阴盛,汗之 则愈,下之则死。”又曰:“桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃, 阴盛以亡。”此阴阳乃以寒热为言也。阳盛阴虚,言内 热有馀,而外寒不甚也。夫邪必入腑,然后作热,热实 于内,即阳盛也。故再用温热以汗之,则死矣。阳虚阴 盛,言寒邪有馀,而畜热未深也。夫邪中于表,必因风 寒。寒束于外。即阴盛也。故妄用沉寒以下之。则死矣。 所以阳盛者用桂枝则毙。阴盛者用承气则亡。

《三阳阳明证》

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仲景曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何 谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家 实也;少阳阳明者,发汗利小便,胃中燥烦实,大便难 是也。问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病发汗,若下若 利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,内实大便 难,此名阳明也。问曰:阳明病外证云何?答曰:“身热汗 自出,不恶寒反恶热也。”按:此三阳阳明之证,皆自经 传腑,胃家之实证也。曰:太阳阳明者,邪自太阳传入 于胃,其名脾约,以其小便数,大便鞕也。正阳阳明者, 邪自阳明本经传入于腑,而邪实于胃也。少阳阳明 者,邪自少阳传入于胃也。胃为腑者,犹府库之府,“府” 之为言聚也。以胃本属土,为万物所归,邪入于胃,则 无所复传,郁而为热,此由耗亡津液,胃中干燥,或三 阳热邪不解,自经而腑热结所成,故邪入阳明胃腑 者,谓之实邪,土气为邪,王于未申,所以日晡潮热者, 属阳明也。《论》曰:潮热者实也,是为可下之证。又曰:潮 热者,此外欲解也,可攻其里焉。又曰:其热不潮,不可 与承气。此潮热属胃可知也。然潮热虽为可攻。若脉 浮而紧。或小便难。大便溏。身热无汗。此热邪未全入 腑。犹属表证。仍当和解。若邪热在表而妄攻之。则祸 不旋踵矣。

两感

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病“两感于寒者,一日则太阳与少阴表里俱病。凡头 痛、发热恶寒者,邪在表;口干而渴者,邪在里;二日则 阳明与太阴表里俱病,身热、目痛、鼻干不眠者,邪在 表;腹满不欲食者,邪在里;三日则少阳与厥阴表里 俱病。耳聋胁痛,寒热而呕者,邪在表;烦满囊缩而厥水浆不入者,邪在里。凡两感者,或三日或六日,营卫 不行,脏腑不通,昏不知人,胃气乃尽,故当死也。”若此 两感,虽为危证,然不忍坐视,其于拯溺救焚之计,所 不可免,但当细察其证,亦自有缓急可辨。若三阳之 “头痛、身热、耳聋、胁痛、恶寒而呕,此在表者,不得不解 于外;其三阴之腹满口渴,囊缩讝语”,此在里者,不得 不和其中。若其邪自外入而外甚于里者,必当以外 为主治,而兼调其内。若其邪因虚袭,而元气不支者, 速宜单顾根本,不可攻邪,但使元阳不败,则强敌亦 将自解,其庶几乎有可望也。此证变态非常,故不可 凿言《方治》。

门人钱祯曰:“两感者,本表里之同病,似若皆以外感 为言也,而实有未必尽然者,正以外内俱伤,便是两 感。今见有少阴先溃于内,而太阳继之于外者,即纵 情肆欲之两感也;太阴受伤于里,而阳明重感于表 者,即劳倦竭力,饮食不调之两感也;厥阴气逆于脏, 少阳复病于腑者,即七情不慎,疲筋败血之两感也。 ‘人知两感为伤寒,而不知伤寒之两感,内外俱困,病 斯剧矣。但伤有重轻,医有知不知,则死生系之,或谓 两感证之不多见者,盖亦见之不广,而义有未达耳, 其于治法,亦在乎知其由而救其本也’。”此言最切。此 病诚发人之未发,深足指迷,不可不录。

表里辨

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阳邪在表,则表热;阴邪在表,则表寒;阳邪在里,则里 热;阴邪在里,则里寒;邪在半表半里之间,而无定处, 则往来寒热。

邪在表,则心腹不满。邪在里,则心腹胀痛。

邪在表则呻吟不安;邪在里则躁烦闷乱。

邪在表则能食。邪在里则不食。不欲食者。邪在于表 里之间。未至于不能食也。

邪在表,则不烦不呕;邪在里,则烦满而呕。凡初见心 烦喜呕,及胸膈渐生痞闷者,邪在表方传里也,不可 攻下。

“凡病本在表,外证悉具,而脉反沉微者,以元阳不足, 不能外达也”,但当救里,以助阳散阴为上策。

寒热辨

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“邪气在表”发热者,表热里不热也。宜温散之。“邪气在 里”发热者,里热甚而达于外也。宜清之。

阳不足,则阴气上入阳中而为恶寒,阴胜则寒也,宜 温之。阴不足,则阳气陷入阴中而为发热,阳胜则热 也,宜清之。

“寒热往来者,阴阳相争,阴胜则寒,阳胜则热也。盖热 为阳,寒为阴,表为阳,里为阴;邪之客于表者为寒邪, 与阳相争则为寒栗;邪之传于里者为热邪,与阴相 争则为热躁。其邪在半表半里之间者,外与阳争则 为寒,内与阴争则为热,或表或里,或出或入,是以寒 热往来”,此半表半里之证也。故凡寒胜者必多寒,热 胜者必多热。但审其寒热之势。则可知邪气之浅深 也。

《论汗》

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按:仲景表汗之条,所用汗剂,不曰麻黄,则曰桂枝,此 寒邪初感温散之妙法也。今后人以麻黄、桂枝为异 物而不敢用,而复有强为之释者,谓此在仲景,乃为 隆冬直中阴寒者设耳,不知四时阴胜之邪,皆最宜 者也。呜呼!仲景之下,再无仲景,可见医中之品矣。 各经表证,凡有汗出不彻者,皆未足言汗。盖邪未尽 去,其人必身热不退,而仍觉躁烦,或四体酸疼,坐卧 有不安者,以汗出不彻故也。何从知之?但诊其脉紧 不退,及热时干燥无汗者,即其证也,仍宜汗之。如果 汗透而热仍不退,或汗后身热愈甚者,是即所谓“阴 阳交,魂魄离”,大凶之兆也。

凡汗之不彻者,其故有三:如邪在经络筋骨,而汗出 皮毛者,此邪深汗浅,卫解而营不解,一不彻也;或以 十分之邪,而出五分之汗,此邪重汗轻,二不彻也;或 寒邪方去,犹未清楚,遽起露风,而因虚复感,此新旧 相踵,三不彻也。凡遇此者,当辨其详,而因微甚以再 汗之。

凡既愈复热者,其故有四:或以邪气方散,胃气未清, 因而过食者,是为食复,此其一也。或以表邪方解,原 不甚虚,有过慎者,辄加温补,是误补而复,此其二也。 若此二者,所谓食入于阴,长气于阳,以致卫气复闭, 阳邪复聚而然,表邪既复,仍宜汗也。又或有以新病 方瘳,不能调摄,或劳伤脾阴,因而复热者,是名劳复, 此其三也。或不慎房室,因而再感者,是名“女劳复”,此 其四也。若此二者,所谓阴虚者,阳必凑之而然,此则 或从补,或从汗,当因变制,宜权其缓急而治分虚实 也。

取汗之法,当取于自然,不宜急暴,但服以汤剂,盖令 温煖,使得津津微汗,稍令久之,则手足俱周,遍身通 达,邪无不散矣。若一时逼之,致使如淋如洗,则急遽 间,卫气已达,而营气未周,反有不到之处,且恐大伤元气,非善法也。余尝见有子病者,其父母爱惜之甚, 欲其速愈,且当温煖之令,覆以重被,犹恐不足,而以 身压其上。子因热极呼叫其父母曰:“犹未也。须再出 些方好。”及许久放起。竟致亡阳而毙。是但知汗出何 妨,而不知汗之杀人。此强发之鉴也。

又有邪本不甚,或挟虚年衰,感邪等证,医不能察,但 知表证宜解,而发散太过;或误散无效,而屡散不已, 而即被其害者有之;或邪气虽去,遂致胃气大伤,不 能饮食,而羸惫不振者有之,此过汗之戒也。

凡发汗太过,一时将致亡阳,或身寒而栗,或气脱昏 沉等候,速宜煎独参汤一两许饮之。或甚者,以四味 回阳饮速为挽回,庶可保全,否则恐致不救。

脉有忌汗者。如《伤寒论》曰:“太阳病,发热恶寒,热多寒 少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。弦为阳运,微为阴 寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,不可发汗,发汗则 寒栗不能自还。伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里, 不可汗,汗亡津液,必大便难而讝语。少阴病脉微,不 可发汗,以亡阳故也。”伤寒脉微而恶寒者,此阴阳俱 “虚,不可更发汗、更吐下也。尺脉弱而无力者,切不可 汗下;尺中迟者,不可发汗,以荣气不足,血少故也。”按 以上忌汗诸脉,可见仲景大意。故凡治伤寒,但见脉 息微弱,及沉细无力者,皆不可任意发汗。然欲去外 邪,非汗不可。而仲景云:“脉微弱者,不可发汗。”夫脉弱 非阳,既不可用寒凉;而寒邪在表,又不可用攻下,然 则舍汗之外,又将何法以治此表邪乎?不知温中即 可以散寒,而强主即可以逐寇,此仲景之意,岂不尽 露于言表,而明悟者当心会之矣。“且凡病外感,而脉 见微弱者,其汗最不易出,其邪最不易解,何也?正以 元气不能托送,即发亦无汗,邪不能解,则愈发愈虚, 而危亡立至矣。”夫汗本乎血,由乎营也;营本乎气,由 乎中也。未有中气虚而营能盛者,未有营气虚而汗 能达者。脉即营之外候,脉既微弱,元气可知。元气愈 虚,邪愈不解。所以阳证最嫌阴脉,正为此也。故治此 者,但遇脉息微弱,正不胜邪等证,必须速固根本,以 杜深入,专助中气,以托外邪。必使真元渐充,则脉必 渐盛,“自微细而至滑大,自无力而至有神,务令阴脉 转为阳脉,阴证转为阳证。斯时也,元气渐充,方是正 复邪退,将汗将解”之佳兆。故凡治表邪之法,有宜发 散者,有宜和解者,有宜调补营卫者。如果邪实而无 汗,则发散为宜;有汗而热不除,则和解为宜;元气虚 而邪不能退,则专救根本,以待其自解,自汗为宜。此 《逐邪三昧》万全之法也。今有庸流。但见其外。不见其 内。每不论证之阴阳。脉之虚实。但知寒凉可以退热。 但知发散可以解表。不知元阳一败。则土崩瓦解。立 见溃矣。

《论吐》

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太阳证,有不当吐而吐者,必邪热乘虚入胃,故致内 烦也。

宿食在上脘者。当吐之。

凡用药中病即止,不必尽剂也。

寸脉弱而无力者,切忌用吐。

《论下》

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大凡伤寒,最宜慎下。若脉息无力,及表证未罢者,不 可乱投汤剂,下之为逆。

阴虚水亏,虚烦虚躁者,不可下。重亡其阴,无生理矣。

看目

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凡治伤寒,须看两目,或赤或黄,赤者为阳证。若兼六 脉洪大有力,或躁而渴者,其热必甚,轻则三黄石膏 汤,重则大承气汤之类主之。

凡目色青白,而无昏冒闪烁之意者,多非火证,不可 轻用寒凉。

眼眵多结者,必因有火。盖凡有火之候,目必多液,液 干而凝,所以为眵。即如肺热甚则鼻涕出,是亦目液 之类也。

目睛上视者,谓之“戴眼”,此属足太阳经之证。盖太阳 为目之上纲,而与少阴为表里,少阴之肾气大亏,则 太阳之阴虚血少,故其筋脉燥急,牵引而上。若直视 不转者,尤为凶候。欲治此者,速当以培阴养血为主。 今人不知,皆云为风。若用风药,则阴愈虚,血愈燥矣。 其有不颠覆者,未之有也。

舌色辨

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舌为心之官,本红而泽。凡伤寒三、四日已后,舌上有 胎,必自润而燥,自滑而涩,由白而黄,由黄而黑,甚至 焦干,或生芒刺,是皆邪热内传,由浅入深之证也。故 凡邪气在表,舌则无胎;及其传里,则津液干燥,而舌 胎生矣。若邪犹未深,其在半表半里之间,或邪气客 于胸中者,其胎不黑不涩,止宜小柴胡之属以和之。 若阳邪传里,胃中有热,则舌胎不滑而涩,宜栀子豉 汤之属以清之。若烦躁欲饮水数升者,白虎加人参 汤之类主之。大都舌上黄胎而焦涩者,胃腑有邪热 也,或清之,或微下之。《金匮要略》曰:“舌黄未下者,下之黄自去。”然必大便燥实,脉沉有力而大渴者,方可下 之。若微渴而脉不实,便不坚,胎不干“燥芒刺者,不可 下也。其有舌上黑胎而生芒刺者,则热更深矣,宜凉 膈散、承气汤、大柴胡之属,酌宜下之。若胎色虽黑,滑 而不涩者,便非实邪,亦非火证,非惟不可下,且不可 清也。”此辨舌之概,虽云若此,然犹有不可概论者。 按《伤寒》诸书皆云“心为君主之官,开窍于舌。心主火, 肾主水,黑为水色,而见于心部,是为鬼贼相刑,故知 必死。”此虽据理之谈,然实有未必然者。夫五行相制, 难免无克,此其所以为病,岂因克为病,便为必死?但 当察其根本何如也。如黑色连地,而灰黯无神,此其 本原已败,死无疑矣。若舌心焦黑,而质地红活,未必 皆为死证。阳实者清其胃火,火退自愈,何虑之有?其 有元气“大损,而阴邪独见者,其色亦黄黑;真水涸竭 者,其舌亦干焦。”此肾中水火俱亏,原非实热之证。欲 辨此者,但察其形气脉色,自有虚实可辨,而从补从 清,反如冰炭矣。故凡以焦黑干涩者,尚有非实非火 之证。再若青黑少神,而润滑不燥者,则无非水乘火 位虚寒证也。若认此为火,而苦寒一投,则馀烬随灭 矣。故凡见此者。但当详求脉证。以虚实为主。不可因 其焦黑而执言清火也。《伤寒》固尔。诸证亦然。

饮水

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凡伤寒欲饮水,因内水消竭,欲得外水自救。若大渴 欲饮一升,止可与一椀,常令不足,不可太过。若恣饮 过量,使水停心下则为水结胸,留于胃则为噎、为哕, 溢于皮肤则为肿,畜于下焦则为癃,渗于肠间则为 利下,皆饮水太多之过也。又不可不与,又不可强与, 故曰:“若还不与非其治,强饮须教别病生”也。

“凡阳明病,口燥,但欲漱水而不欲咽者,以热在经而 里无热也,必将为衄,不可与凉药。”盖饮水一证,本以 内热极而阳毒甚者,最为相宜。若似乎止宜于实邪, 不宜于虚邪也。而不知虚证亦有不同,如阳虚无火 者,其不宜水,无待言也。其有阴虚火盛者,元气既弱, 精血又枯,多见舌裂唇焦,大渴喜冷,三焦如焚,二便 闭结等证,使非藉天一之精,何以济燃眉之急?故先 宜以冰水解其标,而继以甘温培其本,水药兼进,无 不可也。其有内真寒,外假热,阴盛格阳等证,察其元 气,则非用甘温,必不足以挽回,察其喉舌,则些微辛 热,又不可以近口。有如是者,则但将甘温大补之剂, 或单用人参煎成汤液,用水浸极冷而饮之,此以假 冷之味,解上焦之假热,而真温之性,复下焦之真阳, 是非用水,而实亦用水之意。余用此活人多矣,诚妙 之甚者也。惟是假热之证,则证虽热而脉则微,口虽 渴而便则不闭者,此而欲水,必不可与,若误犯之,则 其败泄元阳,为害不小,有不可不慎也。

三阳阴证辨

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“足太阳膀胱经病。凡发热头痛,腰脊强,肩背痛,脉浮 紧者,是皆太阳证也。若肩背畏寒,恶心欲呕;或眼目 无神,不欲见人,喜暗畏明,眼眶酸涩;或喜向壁卧;或 戴眼上视;或头倾身痛甚;或颜色清白,隐见青黑;或 丹田无力,息短声微,气促而喘;或咽中闭塞;或角弓 发痉;或小水清白;或失小便;或小便短赤,而内不喜” 冷。凡脉见浮空无力。或沉紧细弱者。皆太阳合少阴 之阴证也。

“足阳明胃经之病。凡发热头目痛,不得眠,脉长而数 者,本皆阳明证也。若面鼻恶寒,面色青白,或鼻尖冷, 口气不热,或唇口青白微黑,或气短声微,鼻息不长, 懒于言语,或戴阳面赤昏沉,困倦多眠,或烦躁面赤, 身热虚狂,假斑,脉反微细无力,或身虽发热,反欲得 衣,或口渴不欲饮水,并水浆不入,或恶寒寒栗,恶心” 呕逆。或肉𥆧心悸。或动气见于胸腹。或四肢无力,身 重懒于举动。或手足自冷。或肌肉之间以手按之殊 无大热。或大便不实,自利腹痛。凡脉见浮长无力,或 短细结促者,皆阳明合太阴之阴证也。

足少阳胆经之病,“凡发热头耳牵痛,胁肋痛,往来寒 热,脉见弦数者,本皆少阳证也。若身虽微热,而时作 时止,时多畏寒,或耳聋,或头运,或眼目羞涩,或多惊 怯恐畏,或呕苦吐酸,或恶心喜煖,或爪青筋急囊缩, 或厥逆下利肠鸣,小腹痛。凡脉见弦数无力,而沉细 微弱者,少阳合厥阴之阴证也。”

以上乃“三阳经”之阴证。阴证者,即阳虚之证也,皆大 忌寒凉克伐之药,妄用即死。余恐将来复有如李子 建之流者,故特揭而出之,用为提醒后人之鉴云。

《再论阴证阳证及李子建伤寒十劝之害》

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天地间死生消长之道,惟阴阳二气尽之。而人力挽 回之权,亦惟“阴阳”二字尽之。至于伤寒一证,则尤切 于此,不可忽也。但伤寒之阴证阳证,其义有二。所谓 二者,曰经有阴阳,证有阴阳也。经有阴阳,则三阳为 阳证,三阴为阴证。证有阴阳,则实热为阳证,虚寒为 阴证。凡经之阴阳,则有寒有热,故阳经亦有阴证,阴 经亦有阳证。证之阴阳,则有假有真,故发热亦有阴证,厥逆亦有阳证。此经自经而证自证,乃伤寒中最 要之纲领,不可混也。而今之医流,多不明此,故每致 混指阴阳,肆行克伐,杀人于反掌之间,而终身不悟, 深为可慨。原其由然,非无所本,盖本于李子建之《伤 寒十劝》。十劝之中,惟八劝曰:“病已在里,不可发汗。”九 劝曰“饮水不可过多”;十劝曰“病后当忌饮食、房劳。”凡 此三者,皆为得理,然亦人皆知之,无待其为劝矣。此 外七劝则悉忌温补。如一劝云,“伤寒头痛及身热,便 是阳证,不可服热药。”若此一说,以阳经之表病,认为 内热之阳证,治以寒凉,必杀人矣。观仲景治太阳经 伤寒,头痛,发热无汗者,用麻黄汤;头痛发热,汗出恶 风者,用桂枝汤。太阳病,发热头痛,脉反沉,身体疼痛 者,当救其里,用四逆汤。阳明病,脉浮无汗而喘者,出 汗则愈,宜麻黄汤。凡此之类,岂非皆用热药以治阳 经之头疼发热乎?且凡寒邪之感人,必先入三阳之 表,所以为头疼发热等证,使于此时,能用温散,则浅 而且易。故岐伯曰:“发表不远热。”是诚神圣心传之旨, 惟仲景知之,故能用温散如此,是岂果阳经之病,便 是阳证耶?经证不明,而戒用温热,最妄之谈,此其一 也。又二劝曰:伤寒必须直攻毒气,不可补益。若据此 说,则凡是伤寒,尽皆实证,而必无虚矣。何岐伯曰:邪 之所凑,其气必虚。又曰:寒则真气去,去则“虚,虚则寒 搏于皮肤之间。”又观仲景论伤寒之虚证、虚脉,及不 可汗、吐、下者,凡百馀条。此外如东垣、丹溪、陶节庵辈, 所用补中益气、回阳返本,温经易元等汤,则其宜否 温补,概可知矣。矧!今之人,凡以劳倦七情,色欲过度, 及天禀薄弱之流,十居七、八。使以此辈一旦因虚感 邪,若但知直攻毒气,而不顾元阳,则寇未逐而主先 伤,鼠未投而器先破,顾可直攻无忌乎?凡受斯害,死 者多矣。妄谈之甚,此其二也。又《三劝》曰:“伤寒不思饮 食,不可服温脾胃药。”据此一说,则凡见伤寒不食者, 皆是实热证,而何以仲景有曰:阳明病不能食,攻其 热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。又曰:“病人脉数,数 为热,当消谷引饮,而反吐者,以其发汗令阳气微,膈 气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷故 也。”又曰:“食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。”若此 之类,岂非皆寒证之宜温者耶?但伤寒之热证,固不 能食,而寒证之不食者尤多,以中寒而不温脾,则元 阳必脱而死矣。此妄谈之三也。又《四劝》曰:“伤寒腹痛, 亦有热证,不可轻服温煖药。”据所云亦有热证,则寒 证居多矣。寒痛既多,则何不曰“不可轻服寒凉药,而 特以温煖为禁者何也?独不见仲景之治腹痛,有用 真武汤者,有用通脉四逆汤者,有用四逆散加附子 者,有曰手足厥冷,小腹满,按之痛者,此冷结膀胱关 元也。”使以此证而亦忌温煖,则寒在阴分,能无毙乎? 此妄谈之四也。再如五劝之“伤寒自利,不可例服补 药、煖药、止泻药;六劝之禁用艾火;七劝之手足厥冷, 不可例作阴证”等说。总属禁热之谈。余亦不屑与之 多辨,但摭取圣贤成法,明哲格言,再悉于此,用救将 来,是诚今日之急务也。因详考仲景《伤寒论》,见其所 列三百九十七法,而脉证之虚寒者,一百有馀;一百 一十三方,而用人参者二十,用桂、附者,五十有馀。又 东垣曰:“实火宜泻,虚火宜补。”又薛立斋曰:大凡元气 虚弱而发热者,皆内真寒而外假热也。凡若此者,岂 皆余之杜撰耶?岂子建诸人一无所见耶?若无所见, 胡可妄言?若有所见,胡敢妄言?今观彼《十劝》之中,凡 禁用温补者,居其八九,而绝无一言戒及寒冷,果何 意哉?以致末学认为圣经,遂悉以阴证作阳证,悉以 虚证作实证,但知凉泻之一长,尽忘虚寒之大害。夫 生民元气足者,其几能堪此潜消暗剥之大盗乎?嗟 嗟!何物匪才,敢言十劝。既不能搜罗训典,明析阴阳; 又不能揣摩实虚,原始要终,总弗求“阳德之亨,全不 识冰霜之至。后学者多被所愚,致造终身之孽,无辜 者阴受其戮,讵思冤魂可怜。”余言及此,能不转慈悲 为愤怒,借笔削为箴规。独思深诋先辈,岂出本心?亦 以目击多艰,难胜呜咽,实亦有为而云然。盖以久感 之馀,复有所触。适一契姻,向以中年过劳,因患劳倦 发热,余为速救其本,已将复元,忽遭子建之徒,坚执 十劝以相抗。昧者见其发热,反为左袒,不数剂而遂 死,因并往日见闻,倍加伤惨,诚可痛可恨也!子建子 建!吾知多冤之积于尔者久矣,故悉此论,以解尔此 后之冤孽。尔若有知,尚知感否?

《论伤寒古治法》

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“凡伤寒治法,必当先知经络次序。如一日在太阳,则 为发热头痛等证;二日在阳明,则为目痛鼻干、不眠 等证;三日在少阳,则为耳聋胁痛、寒热口苦等证;四 日在太阴,则为腹满自利等证;五日在少阴,则为舌 干口燥等证;六日在厥阴,则为烦满囊缩等证,此《伤 寒》传经之大概也。然病有不同,证有多变,故不可以” 一定之法,凿凿为拘。今人有不知通变者,每按日按 经,执方求治,则证多不合,益见其难矣。即如发热无汗头痛者,宜于发汗,本太阳经之证治也。然仲景曰: “阳明病外证云何?曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热,此 阳明之发热也;曰:阳明病,反无汗,而小便利,呕而欬, 手足厥者,必苦头痛,此阳明之无汗”头痛也。曰:“伤寒 脉弦细,头痛发热者,属少阳”,此少阳之头痛发热也。 凡三阳皆为表证,而惟少阳,则曰半表半里,不可发 汗。然法曰:“尺寸俱浮者,太阳受病也;尺寸俱长者,阳 明受病也;尺寸俱弦者,少阳受病也。”此三经皆受病, 未入于腑者,可汗而已,岂非少阳亦所当汗乎?此三 阳之治,宜乎若此,至于三阴,则亦有若此者。如曰:“太 阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”;曰:“少阴病,始得之,反 发热,脉沉者,宜麻黄附子细莘汤。”曰:“厥阴证,下利,腹 胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里四逆汤, 攻表桂枝汤。”凡此皆三阴之发热,三阴之当汗者也。 至于下证,则惟独少阳为半表半里之经,若下之,恐 邪气“乘虚内陷,故不可攻。”其他五经皆有下证。由此 观之,则三阳何尝无里证,三阴何尝无表证?故善治 者,但见表邪未解,即当解表;若表证未解,不可攻里 也;但见里证已具,即当攻里;若里证未实,尚宜和解 也。或汗、或和、或下,但当随证缓急而用得其宜,即古 今画一之法也。

《论古法通变》

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凡用药处方,最宜通变,不可执滞。观仲景以麻黄汤 治太阳经发热头痛,脉浮无汗之伤寒,而阳明病脉 浮无汗而喘者亦用之;太阳与阳明合病,喘而胸满 者亦用之。此麻黄汤之通变也。又如桂枝汤,本治太 阳经发热汗出之中风,而阳明病如疟状,日晡发热, 脉浮虚宜发汗者亦用之;太阳病外证未解,脉浮弱, “当以汗解者,亦用之。太阴病脉浮,可发汗者亦用之。 厥阴证下利,腹胀满,身疼痛,宜攻表者,亦用之。”此桂 枝汤之通变也。又如小柴胡汤,本治少阳经胁痛干 呕,往来寒热之伤寒,而阳明病潮热胸胁满者亦用 之。阳明中风,脉弦浮大,腹满胁痛,不得汗,身面悉黄, 潮热等证,亦用之。妇人中风,续得寒“热,经水适断,热 入血室,如疟状者亦用之”,此小柴胡汤之通变也。由 此观之,可见仲景之意,初未尝逐经执方,而立方之 意,多有言不能悉者,正神不可以言传也。所以有此 法未必有此证,有此证未必有此方,即仲景再生而 欲尽踵其成法,吾知其未必皆相合,即仲景复言而 欲尽吐其新方,吾知其未必无短长。於戏!方乌足以 尽变,变胡可以定方。但使学者能会仲景之意,则亦 今之仲景也。又何必以仲景之方为拘泥哉。余故曰: 用药处方,最宜通变。不当执滞也。虽然此变通二字, 盖为不能通变者设。而不知斯道之理,又自有一定 不易之要焉。苟不知要,而强借通变为谭柄,则胡猜 乱道,妄识《经》权,反大失通变之旨矣。

《麻黄桂枝辨》

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按《伤寒论》曰:“太阳病,头痛,发热,恶寒,体痛呕逆,脉阴 阳俱紧,无汗而喘者,名为伤寒,麻黄汤主之。太阳病, 头痛发热,汗出恶风,脉缓者,名为中风,桂枝汤主之。” 此以无汗脉紧者为伤寒,故用麻黄汤;有汗脉缓者 为中风,故用桂枝汤。是其辨也。又曰:桂枝本为解肌, 若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也。常须识此, 勿令误也。然何以又曰:太阳病,外证未解,脉浮弱者, 当以汗解,宜桂枝汤。阳明病曰:“晡所发潮热,脉虚浮 者,宜发汗,发汗宜桂枝汤。”是岂桂枝为止汗者耶?但 麻黄汤无芍药而用麻黄,桂枝汤无麻黄而用芍药, 盖桂枝性散,芍药性敛,以芍药从桂枝,则桂枝不峻, 以桂枝从芍药,则芍药不寒。然以芍药之懦,终不胜 桂枝之勇,且芍药能滋调营气,适足为桂枝取汗之 助,故桂枝汤亦是散剂,但麻黄汤峻而桂枝汤缓耳。 故凡寒邪深固者,恐服桂枝不能解表,则反以助热。 所以脉紧无汗者,宜麻黄不宜桂枝。若脉浮缓有汗, 或浮弱者,以其风邪尚浅,宜桂枝不宜麻黄也。此麻 黄汤为发表之第一,而桂枝汤则解表之次者也。今 时医不能察此,但闻汗不出者,不可与桂枝,便谓桂 枝能止汗,误亦甚矣。而不知止汗在芍药,不在桂枝 也。但桂枝性温,能强卫气,如《内经》曰:“阴气有馀,为多 汗身寒。”仲景曰:极寒反汗出者,此亡阳而汗也。助阳 乃可以止汗,则正宜用桂枝矣。

又《伤寒论》以太阳病无汗脉紧者为伤寒,汗出脉缓 者为中风。此风寒之辨也。然大青龙汤《证治》曰:“太阳 中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大 青龙汤主之。”是岂非太阳中风,亦有脉紧无汗者耶? 可见风之与寒,本不相远,但风邪浅而寒邪深耳,浅 属阳而深属阴耳。且近见外感寒邪者,率皆伤寒发 热、脉紧无汗等证。至于中风一证,谓其脉缓有汗,而 复发热者,其病本不多见,即有之,亦必外因者少,而 内因者多也。倘学者以“风寒”二字,及麻黄桂枝二汤, 必欲分其阴阳同异而执以为辞,则失之远矣。

===
《论今时皆合病并病》
===余究心伤寒已久,初见合病并病之说,殊有不明,而

今始悉之。夫所谓合病者,乃二阳三阳同病,病之相 合者也。并病者,如太阳先病不解,又并入阳明少阳 之类也。观仲景曰:二阳并病,太阳初得病时,发其汗, 汗先出不彻,因转属阳明。若太阳病证不罢者,不可 下。按:此云转属阳明,则自太阳而来可知也。云太阳 “病证不罢,则二经皆病可知也。”凡并病者,由浅而深, 由此而彼,势使之必然也。此合病并病之义,而不知 者皆以此为罕见之证,又岂知今时之病,则皆合病 并病耳。何以见之?盖自余临证以来,凡诊伤寒,初未 见有单经挨次相传者,亦未见有表证悉罢,止存里 证者。若欲依经如式求证,则未见有如式之病,而方 治可相符者,所以令人致疑,愈难下手,是不知“合病 并病”之义耳。今列其大略如左。

“合病”者,乃两经三经同病也。如初起发热恶寒,头痛 者,此太阳之证,而更兼不眠,即太阳、阳明合病也;若 兼呕恶,即太阳、少阳合病也;若发热不眠,呕恶者,即 阳明少阳合病也。若三者俱全,便是三阳合病。三阳 合病者,其病必甚。

三阳与三阴,本无合病。盖三阳为表,三阴为里,若表 里同病,即两感也。故凡有阴阳俱病者,必以渐相传 而至,皆并病耳。此亦势所必至,非合病两感之谓。 并病与合病不同,合病者,彼此齐病也。并病者,一经 先病,然后渐及他经而皆病也。如太阳先病,发热头 痛,而后见目痛、鼻干不眠等证者,此太阳并于阳明 也。或后见耳聋、胁痛、呕而口苦等证者,此太阳并于 少阳也。或后见腹满、嗌干等证者,此太阳并于太阴 也。或后见舌干、口燥等证者,此太阳并于少阴也。或 后见烦满、囊缩等证者,此太阳并于厥阴也。若阳明 并于三阴者,必鼻干、不眠而兼三阴之证;少阳并于 三阴者,必耳聋、呕苦而兼三阴之证。阴证虽见于里, 而阳证仍留于表,故谓之“并。”凡患伤寒而始终热有 不退者,皆表邪之未解耳。但得正汗一透,则表里皆 愈,岂非阴阳相并之病乎?今之伤寒,率多并病,若明 此理,则自有头绪矣。治此之法,凡并病在三阳者,自 当解三阳之表。如邪在太阳者,当知为阳中之表,治 宜轻清;邪在阳明者,当“知为阳中之里,治宜厚重;邪 在少阳者,当知为阳中之枢,治宜和解。”此虽解表之 大法,然余仍有心法,详载《新方八略》中。故或宜温散, 或宜凉散,或宜平散,或宜补中而散,是又于阴阳交 错之理,有不可不参合而酌用者,皆治表之法也。至 于病入三阴,本为在里,如太阴为阴中之阳,治宜微 温;少阴“为阴中之枢,治宜半温;厥阴为阴中之阴,治 宜大温,此阴证之治略也。然病虽在阴,而有兼三阳 之并病者,或其邪热已甚,则自宜清火;或其表尚未 解,则仍当散邪。盖邪自外入,则外为病本,拔去其本, 则里病自无不愈者”,此所以解表即能和中也。若表 邪不甚,而里证为急,又当先救其里。盖表里之气,本 自相关,惟表不解,所以里病日增;惟里不和,所以表 邪不散,此所以治里亦能解表也。但宜表宜里,或此 或彼之间,则自有缓急先后,一定不易之道,而非可 以疑似出入者,要在乎知病之薮,而独见其必胜之 机耳。此又阴阳并病之治略也。惟是病既在阴,必关 于脏,脏气为人之根本,而死“生系之。故凡诊阴证者, 必当细察其虚实,而补泻寒热,弗至倒施,则今时之 治要,莫切乎此矣。

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