监察院109内正0007号纠正案文

监察院109内正0007号纠正案文
中华民国109年（2020年）2月18日
发布机关：监察院

纠正案文

壹、被纠正机关：

桃园市政府。

贰、案　　　由：

民国107年4月28日21时许，桃园市平镇工业区敬鹏工业股份有限公司平镇三厂火警造成消防人员6人及敬鹏公司外籍劳工2人死亡，经核桃园市政府消防局救火指挥官均未详阅消防安全设备平面图，亦未仔细询问该公司人员，故不知火场建筑有二厂、三厂之分，亦不知三厂东北、东南、西北面共有三个出入口，致嗣后7名消防员受困于东南角货梯附近时，仍由东北角出入口进入沿水线绕ㄇ字形长路救援；另虽派员进入三厂救灾，却未曾派员前往二厂4楼宿舍区搜索，期间相关人员虽曾2度前往查看，但均未能确认有无人员受困在内，终至火势迅速蔓延扩大后而难以救援；又救火指挥官于是日21时42分已知全面燃烧，却迟至21时57分始通知入室人员撤出，肇致入室人员持续深入火场，陷于险境却浑然未觉，确有怠失，爰依法提案纠正。

参、事实与理由：

民国（下同）107年4月28日21时许，桃园市平镇工业区敬鹏工业股份有限公司（下称敬鹏公司）平镇三厂（桃园市平镇区工业二路17号）火警，火势沿该公司平镇三厂东侧外墙排风管往上延烧至顶楼废气处理设备，再沿排风管及酸排风管迅速向下延烧至其他楼层，至各楼层均陷于火海中，桃园市政府消防局共计出动各式消防及救护车辆212车次，消防及义消人员801人次，然仍造成消防人员6人及敬鹏公司外籍劳工2人死亡。

案经本院迭次迭次调卷、函询、履勘、访查、受理陈情、询问相关主管机关人员之调查发现，桃园市政府消防局救火指挥官均未详阅消防安全设备平面图，亦未仔细询问敬鹏公司人员，故不知火场建筑有二厂、三厂之分，亦不知三厂东北、东南、西北面共有三个出入口，致嗣后7名消防员受困于东南角货梯附近时，仍由东北角出入口进入沿水线绕ㄇ字形长路救援；另虽派员进入三厂救灾，却未曾派员前往二厂4楼宿舍区搜索，期间相关人员虽曾2度前往查看，但均未能确认有无人员受困在内，终至火势迅速蔓延扩大后而难以救援；又救火指挥官于是日21时42分已知全面燃烧，却迟至21时57分始通知入室人员撤出，肇致入室人员持续深入火场，陷于险境却浑然未觉，以上确有怠失，应予纠正。兹胪列事实及理由如下：

一、救火指挥官依法负责指挥人命救助及火灾抢救部署任务。107年4月28日21时许桃园市敬鹏公司平镇三厂发生火警，起火点位于平镇三厂5楼。火场指挥官苏文远、陈宏铨、黄世忠陆续抵达现场后，均未详阅敬鹏公司之消防安全设备平面图，亦未仔细询问敬鹏公司人员，故不知火场建筑有二厂、三厂之分，亦不知三厂东北、东南、西北面共有三个出入口，以为只有一个出入口位于东北面，所以未能指挥消防员水线部署，采取由东南角出入口进入直通东南角楼梯上楼之捷径，而是采取由东北角出入口进入绕行西面再至东南角楼梯上楼之ㄇ字形之最长路径，且导致嗣后7名消防员受困于东南角A货梯附近时，未能利用近在咫尺之东南角出入口进行通讯联络及快速进入救援，而是由东北角出入口进入沿水线绕ㄇ字形长路救援，造成因救援路程太远及机具阻隔而难以抢救，6名队员不幸丧生，核有明确违失。

(一)依106年8月23日修正之消防机关火场指挥及抢救作业要点（下称作业要点）规定，救火指挥官由辖区消防大（中）队长、消防分队长或救灾救护指挥中心指定人员担任。同作业要点第3点火场指挥官任务规定：“……（二）救火指挥官：1.负责指挥人命救助及火灾抢救部署任务。2.划定火场警戒区。3.建立人员装备管制站。4.指挥电力、自来水、瓦斯等相关事业单位，配合执行救灾。5.指挥救护人员执行紧急救护。6.灾情回报及请求支援等事宜。”第7点火灾抢救作业要领规定：“（一）整备各式抢救资料：1.当日人员、车辆救灾任务派遣编组表。2.甲、乙种抢救图（甲种抢救图：就地图内相关街道、建筑物位置、楼层高度、水源状况、消防栓管径大小、位置及池塘、蓄水池、河川、湖泊、游泳池位置等可供消防救灾车辆出入等相关资料，予以符号标记标示，提供灾害抢救参考；乙种抢救图：针对辖内抢救不易场所（供公众使用建筑物为主），以会审、勘之消防图说绘制，并注记各对象物可供救灾运用之消防安全设备、位置、数量及供人命救助、灾害抢救参考之内部设施资讯）。……（三）出动派遣：……3.初期救火指挥官应携火警地址登录资料、甲、乙种抢救图、抢救部署计画图、及其他相关抢救应变指南等资料出动。（四）出动途中处置：1.出动途中应随时与指挥中心保持联系，将所观察之火、烟状况，立即回报指挥中心，并进一步了解指挥中心搜集之现场情资。2.初期救火指挥官应就派遣之人车预作抢救部署腹案，并以无线电或资通讯系统告知所属及支援人员，以便抵达火场时能立即展开抢救作业。（五）抵达火场处置：1.灾情回报：初期救火指挥官到达火场，立即了解火场现况（建筑物楼层、构造、面积、火点位置、延烧范围、受困灾民、储放危险物品等），并回报指挥中心。”

(二)查桃园市平镇工业区敬鹏工业股份有限公司（下称敬鹏公司）发生火灾之建物，分东西两侧厂房。东侧平镇二厂位于桃园市平镇区工业二路15号，于83年6月10日取得使用执照，为地上4层、地下1层RC结构（3层钢筋混凝土建筑，为办公室，4楼铁皮加盖作员工宿舍使用），总楼地板面积7,873平方公尺。西侧平镇三厂位于桃园市平镇区工业二路17号，于91年4月取得使用执照，与平镇二厂系相邻之工厂，地上8层、地下3层RC结构，总楼地板面积19,361平方公尺。使用执照91桃县工建使字第0458号。厂区平面图如图1，两厂中间之3公尺防火间隔，于91年平镇三厂建造竣工后之同年10月21日，由敬鹏公司与昌胜营造股份有限公司签署“平镇二、三厂联接通新建工程”合约书，于平镇二厂、三厂间防火间隔增建各楼层间连通走道之违章建筑。

(三)依内政部桃园市敬鹏工厂火灾全方位检讨策进专案报告，107年4月28日21时许，平镇三厂火警，火势沿三厂东侧外墙排风管往上延烧至顶楼废气处理设备，再沿排风管及酸排风管迅速向下延烧至其他楼层，至各楼层均陷于火海中，桃园市政府消防局共计出动各式消防及救护车辆212车次，消防及义消人员801人次，然仍造成消防人员6人及敬鹏公司外籍劳工2人死亡。107年4月28日7位消防员受困平镇三厂1楼时间长达3至7小时，死伤位置如图2，7人均位于东南角落货梯A附近。受困期间，火场指挥官虽派RIT入内搜救，救援动线，呈ㄇ字型，如图3。

(四)本件火灾现场救灾时序及发生原因，依桃园地检署起诉书及内政部“1070428桃园市敬鹏工厂火灾全方位检讨策进专案报告”所载，如下所示：

1、敬鹏公司平镇厂火灾现场位置图，如图4。灾后正面图，如图5。

2、107年4月28日21时15分许，敬鹏公司平镇三厂1楼警卫室之授信总机火灾警报警起，显示区域系5楼107、108回路亮灯，厂区警卫陈○○依敬鹏公司安全卫生管理原则，通报5楼内作业人员及该公司工务部公用设备课维护工程师张○○处理此事，张○○即前往5楼厂区查看。21时16分许，5楼厂区作业人员等人亦发觉防焊区隧道式烤箱前侧有浓烟，于寻找起火点不成，因浓烟逐渐密布整个厂区，厂区内作业人员即陆续撤出，至北侧1楼警卫室前方集结。厂区警卫陈○○并于同日21时23、24分许通报桃园市政府警察局平镇派出所，桃园市政府消防局21时26分受理报案，立即派遣山峰、平镇等临近分队前往抢救，于21时32分到达现场（如图6），现场初期指挥官即山峰分队代理分队长苏文远率所辖分队前往抢救，于21时35分许指挥山峰分队队员林伯庭、游博瑜、余佳昇3人、21时37分许指挥平镇分队小队长李翰霖带领队员林尉熙、吕宗郁3人进入平镇三厂部署水线及搜寻受困人员，同时间埔心分队小队长游曜阳亦向苏文远报到，并受其指挥入室协助带班救灾。

3、21时45分许，桃园市政府消防局第四大队组长陈宏铨到达火灾现场后，于21时48分现场指挥权即移转与陈宏铨。21时56分组长陈宏铨发现平镇三厂南侧外墙已全面燃烧（第3面顶楼火势迅速沿外墙向下延烧），以无线电第七频道(即指挥频道)通知苏文远，请其立即以第五频道（即现场频道）下令入室救灾之李翰霖等7人先行撤出火场，22时指示龙潭分队入室布署导光索，并确认入室同仁情况与位置。22时01分组长陈宏铨持续与入室人员联系，推测入室人员可能受困，立即集结人员至第一面待命支援。22时10分第四大队大队长黄世忠到场，指挥权转移至黄大队长。22时15分第1梯次紧急应变救援小组（Rapid Intervention Team,下称RIT）人员入室救援，后续RIT人员分梯轮替进入持续救援，于翌日(4月29日)0时51分第10、11、12梯次RIT人员合力救出第1名受困消防人员吕宗郁。桃园市政府消防局不断派出RIT人员进行救援，总计派出23梯次RIT人员，于4月29日4时53分救出第7名受困消防人员李翰霖。另于4月29日5时6分及5时53分分别找到2名罹难之敬鹏公司外籍劳工。概略时序表，如表1，消防水线布设救灾及救援动线图，如图7及同图3。

(五)依桃园地检署检察官起诉书，本案起火原因系因敬鹏公司平镇三厂5楼隧道式烤箱区PCB板上所涂制印刷油墨经烤箱烘烤加热后，会产生易燃之挥发性有机化合物（简称VOC）等热气体，该VOC一部分会上升至烤箱上方热排风管内，并于冷凝后变成液态VOC滞留于热排风管内，当此处VOC气体浓度过高时，若遇火星等火源，即有发生火灾之虞。是日于烘烤PCB板制程中，所产生油墨碎屑或其他毛发等细微异物，因烤箱内部循环及压力差，致该等异物被吸入上方循环叶轮并吹向加热器，于接触到加热器之镍铬丝高温后，瞬间成为带火星之燃烧颗粒，并持续向上排出至烤箱上方热排风管时，火星即接触并附著于热排风管内壁之液态VOC，导致该液态VOC处开始闷烧，并先产生大量烟再出焰燃烧，其后即于热排风管内快速沿管壁窜烧。当热排风管起火烧穿管壁后，火势快速引燃热排风管下方空调风管，致火灾产生之烟热再藉空调风管吹送至该厂区5楼其他区域（如图8）。再因南侧及东侧外墙有酸排风管自1楼连接至顶楼废气处理设备（如图9），当5楼发生火灾时，火烟先在5楼蔓延，并由排风管往上延烧至顶楼废气处理设备，顶楼火势扩大后，会再沿排风管及酸排风管迅速向下延烧至其他楼层（如图10、图11），致各楼层均陷于火海中。平镇三厂起火后，因平镇二厂增建至平镇三厂之防火间隔上之违章建筑已将该2个厂区接连密合，且当时风向系西南风，平镇三厂于东侧燃烧时，火势即因风向而迅速向平镇二厂方向延烧。另因平镇三厂东侧外墙高楼层所挂置聚丙烯（PP）易燃材质排放废气，热气风管于当日21时29分许燃烧熔毁时，所产生之高温熔解碎屑物陆续自高处坠下掉落于平镇二厂4楼易燃材质之铁皮搭建屋顶上，导致平镇二厂4楼铁皮屋顶于当日21时31分许开始燃烧，该铁皮搭建屋顶全面燃烧后，向下延烧到平镇二厂4楼内部。

(六)依桃园市政府消防局敬鹏公司平镇三厂火灾抢救报告书，该局于21时26分接获该府警察局平镇分局平镇派出所转报工厂火警，其处置作为“山峰分队于21时26分接获救灾救护指挥中心通报，桃园市平镇区工业二路17号工厂火警，立即派遣山峰12、16、61人员7名出动救灾……”，而查桃园市政府消防局消防APP系统（如图12）附有敬鹏公司平镇三厂1楼消防设备平面配置图(如图13)，已清楚标示平镇二厂、三厂楼层数不同，且其梯间及出入口位置亦已清楚标示在内。再者，敬鹏公司平镇二厂、三厂间之防火间隔加盖连通走道工程 于92年3月3日完工，此次火灾后桃园地检署于107年7月5日针对敬鹏公司平镇二厂及平镇三厂建筑物公共安全现场会勘纪录，伍、会勘结论：“一、敬鹏工业二、三厂分属两宗建筑基地，现场业将两宗基地间原于使用执照竣工图标示之防火间隔退让空间搭建违章构造，形成内部空间供两厂联通使用。经勘查三厂在该违章空间两端各增设楼梯1座，其中1座（位于基地后方）可连通两厂各楼层；防火间隔范围内之违章空间后段（靠近楼梯处）设有一处贯穿外墙之大型排风管……。”又经本院实地履勘及调查期间敬鹏公司提具等相关资料（如图14、图15及图16）显示：该公司平镇二、三厂完工时间不同，楼地板不等高，落差约是7至8阶楼梯，为便于通行，爰于平镇三厂前方（北面、第一面）、后方（南面、第三面）各增建楼梯一座，其中1楼高程相当而可直接互通（北面有开口可连通，南面第三面之货梯A旁通道及增建楼梯处均可连通）。而2楼以上因楼层高度不同，于北面(第一面)所增建楼梯仅可往平镇二厂各楼层，但于南面（第三面）所增设之楼梯间虽可使二厂1楼2楼与三厂1、2楼间、二厂3楼与三厂2、3楼间、二厂4楼与三厂3楼间互通 ，但二厂4楼与三厂4楼或5楼间，均无法互通。上述资料在在显示平镇二、三厂间因该工程而连接，且依上述桃园市政府消防局消防APP系统及该公司提报消防平面配置图示，均清楚显示平镇二、三厂有别、电梯及避难梯之位置等相关资讯，楼层互通及其相关通道等情形均可于现场洽询关系人知悉。

(七)桃园地检署询问桃园市政府消防局初期救火指挥官苏文远及接续指挥官陈宏铨之内容如下：

1、107年7月12日询问苏文远笔录：

（1）（问：107年4月28日火灾当晚，你是第一个到达现场的消防队指挥官，当初有无向敬鹏公司索取公司的各楼层平面图？）答：我们消防分队本来就有敬鹏公司的消防安全设备平面图，是储存在我们分队的列管电脑中，另外我的手机是可以连线到我们分队电脑中去浏览该消防安全设备平面图。又我到达现场时，敬鹏公司的警卫有拿一份图说给我，就是敬鹏公司的消防安全设备平面图，……。

（2）（问：根据火灾现场救灾流程，到达现场时是否需要向失火场地业主索取平面图或消防配置或其他书面资料，以了解现场环境？）答：没有很明确要求……。原则上，一到火场，我们会先找业主等关系人，询问现场环境，且最好由业主派人带领我们进入火场，这是最快速了解火场环境的方式……。

（3）（问：（提示敬鹏公司平镇厂建筑物安全检查图）当晚有无见过这张图说？）答：我不清楚。就算有拿到，我也看不懂，因为我不是学建筑的，我只看得懂消防平面图。

（4）（问：那如何得知敬鹏公司三厂的所有逃生出入口？）答：消防安全设备平面图有标示出入口。……我不知道进入火场的消防员布置水线的方位，……且当时我得到的资讯，也无法让我清楚知悉三厂1楼有哪些出入口。

（5）（问：（提示3厂1楼平面图）你当时是否知道三厂建筑物的第2面与二厂建筑物之间有防火区隔？）答：我不知道，我当时看到三厂建物与二厂建物相连接。所以我以为这2幢建物是相连在一起的，且我当时也不知道三厂有哪些逃生出入口，也无法与进入火场的消防员联系而知悉他们的所在位置……。”

（6）(问：是否知悉三厂与二厂一到三楼的楼梯是相通的？)我不清楚，但是每年春节过年前，我们山峰分队都会去宣导消防安全及演练，也许队员会知道……。

（7）(问：有没有其他陈述？)我现在想起来，我2、3年前曾经去做过消防宣导，在三厂、二厂交接的2、3面楼梯，确实二个厂的楼梯是互通的。

（8）(问：本件火灾，你与陈宏铨组长得知入室的同仁在三厂内，有无寻找三厂的出入口，并通知入室同仁？)答：一开始我与入室消防同仁还可以用无线电通话……当撤退命令下达后，他们有收到命令，但之后无线电整个失联，在外面的同仁就无法得知他们正确位置，且救灾流程并未要求现场指挥官要主动告知入室同仁厂区之逃生出入口。

2、107年5月16日、8月6日询问陈宏铨笔录：

（1）(问：交接完毕后，你如何指挥？)……交接后(即21时48分)，敬鹏公司自称防火管理员苏先生跑过来，他表示2厂四楼疑似有1个外籍劳工受困，当时我才知道敬鹏公司有分二厂跟三厂……。

（2）(问：依据消防救灾流，现场指挥官是否有义务知道建筑物的出入口？)答：原则上我们会先询问业主及关系人。我们的习惯是一定会了解现场有多少出入口。

（3）(问：三厂有多少出入口？)答：我一直认为只有警卫室第一面的入口，以及RIT救援中破坏第一面铁卷门后的出入口。第一时间我在第三面时就排除第三面有出入口，因为第三面火势很大，且有围篱及高低落差。

（4）(问：你到达现场时，有无问苏分队长三厂哪里有出入口？)答：我没印象我有没有问，我既有的资料都是APP资料及厂方人员告知的。……后来我回到第一面时，从苏分队长得知消防员还没撤出室内，我还有再跟厂方人员确认有无其他出入口，但我不确定该人是否为苏○○，该员跟我说只有一个出入口。

（5）(问：苏○○于107年7月13日庭讯表示，他带幕僚人员到二厂外面时，他说三厂有三个电梯及两个避难梯，有何意见？)答：我没印象他有跟我说过这讯息。

（6）(问：（提示苏○○7月13日庭讯时所绘制三厂一楼三个出入口平面图）你至何时才知道三厂一楼总共有三个避难出口？)答：我在现场有见过这份消防设备安全图，就是APP的图，……且我走回一面时有跟厂区人员确认出入口，得到答案都是最初消员入室的那个入口。是事后我才知道有三个出入口。

3、107年5月16日、11月6日询问黄世忠笔录：

（1）(问：敬鹏公司火警，你何时到达现场？当时火势？进行那些调度？)答：当天我休假，大队指挥官陈宏铨组长联系我说辖区有二级火警，原则上火警升级时，当班的消防员要到现场，但我基于责任，还是立刻从家里赶赴现场。……我就到第一面找大队指挥官陈宏铨，陈宏铨告知有七位同仁失联，他已经启动RIT，但当时是否抢救人员已经入室搜救，要以陈宏铨所述为主。……。

（2）（问：该七名受困消防员为何会入室搜救、救灾，原因为何？）答：我不清楚，要问初期指挥官苏文远。

（3）（问：后续抢救这七名消防员情形如何？）答：持续入内搜索，特搜大队有四队，他们陆续分批，一批3至5位不等入内，要有干部带班，当时是陈宏铨指挥抢救特搜大队入内搜救，完全由陈宏铨掌控，我则是在顾全整面的情况，包括各面部署状况、车辆部署、水源占据状况等，……。

（4）(问：当时七名消防队员入室被分配的勤务内容为何？)答：我不清楚他们要救人或救灾，要以初期指挥官苏文远所述为主，至于为何会有三个分队的人入室之原因，应该也是由苏文远指派。

（5）(问：火灾发生当间即107.4.28晚上何时到达火灾现场？)答：当天晚上我是轮休，但火灾发生现场是我们第四大队辖区，我在当天晚上约10点10分之后到达现场……。我今日（即11月6日）所陈述时间点都是我自己去查的……。

（6）(问：你与陈宏铨组长移交指挥权时，得到的讯息为何？)答：陈宏铨组长告知我现场有7位同仁失联……。苏文远当时也在第一面，负责协助陈宏铨分组指挥，又本局的119APP，里面有敬鹏公司的甲种图即街道宽度、水源位置及敬的乙种平面图即每层的隔间状况，当时我并没有拿到敬鹏公司的平面图或相关建置资料，我不清楚敬鹏公司是否有提供该公司平面图、消防配置图跟有毒化物质的摆放图面给我们，但我是从APP上面及大队幕僚提供的资讯得知在三厂五楼的第三面与第四面转角处有摆放2,400公升的柴油……。

4、据上，依作业要点规定，救火指挥官负责指挥人命救助及火灾抢救部署任务。上开笔录显示，火场指挥官苏文远所属山峰分队之电脑中存有敬鹏公司的消防安全设备平面图(APP的图)，其手机可连线电脑以浏览该图，且其到达现场时，敬鹏公司警卫曾拿该图说给苏文远，苏文远可依该图及现场关系人知悉火场建筑之出入口、楼梯、电梯等基本资料，且该分队104年1月13日至敬鹏公司平镇二、三厂执行消防安全检查之纪录表载明，检查人员为李姓队员及苏文远小队长，在地检署侦查时，苏文远竟称：我以为这2幢建物是相连在一起的，不知道三厂有哪些逃生出入口，且当时我得到的资讯，也无法让我清楚知悉三厂1楼有哪些出入口，我不知道进入火场的消防员布置水线的方位，我现在想起来，我2、3年前曾经去做过消防宣导，在三厂、二厂交接的2、3面楼梯，确实二个厂的楼梯是互通的等语。交接的火场指挥官陈宏铨亦称：我既有的资料都是APP资料及厂方人员告知的，我一直认为只有警卫室第一面的入口，以及RIT救援中破坏第一面铁卷门后的出入口，第一时间我在第三面时就排除第三面有出入口，因为第三面火势很大，且有围篱及高低落差，我在现场有见过这份消防设备安全图，就是APP的图，是事后我才知道有三个出入口等语。其后再交接的火场指挥官黄世忠亦称：该局APP有甲乙种平面图，当时没有拿到敬鹏公司的平面图，亦不清楚敬鹏公司是否提供该公司平面图，其系顾全整面并由陈宏铨掌控入内搜救等语。上开证据显示火场指挥官均未能详阅消防安全设备平面图及仔细询问现场关系人以明了各楼梯间、出入口位置及楼层互通等情形，致其等执行职务时，不知悉火场建筑物有二厂、三厂之区别，不知道三厂1楼共有三个逃生出入口，以为只有一个位于第一面(北面)之出入口，所以不仅未指导消防员选择最有利的出入口部署水线，竟称其不知道进入火场消防员布置水线的方位，而且在消防员受困后，无法利用各个出入口与进入火场的消防员联系并进行抢救，实有不当。

(八)次查，图3之救灾及救援动线图显示，黄色线所显示之水线部署是采ㄇ字形之最长路径：从三厂1楼第1面(北面)位于东北角之出入口进入，直走后转弯到第4面(西面)，直行后转弯到第3面(北面)，直行到东南角后，上楼梯到5楼。惟依该附图及附图17(消防设备平面配置图)所示，该楼梯旁有A货梯，A货梯旁位于有一位于东南角之出入口可直通二厂与三厂间之通道。因指挥官不知有东南角出入口，所以未能指挥消防员水线部署，由东南角出入口进入直通东南角楼梯上楼之捷径，而是由东北角进入绕行西面再至东南角楼梯上楼之ㄇ字形之最长路径，并非妥适。

(九)再者，图3显示，消防员均受困于东南角A货梯附近，因指挥官不知有A货梯旁有东南角出入口，故未能利用该出入口进行救援，而是由东北角处入出口进入沿水线ㄇ字形路径救援。桃园市政府查复表示：“第一梯次入室同仁救灾动线系依厂方人员提供资讯，此乃国内防火管理制度中自卫消防编组应变应办理事项。后续入室之梯次(含RIT)，因二、三厂间为封闭结构且有大型风管，且该风管有延烧情形已属事实，若选择该东南侧A货梯旁出口，必然造成消防人员更大死伤。”惟查，二厂及三厂间之通道主要为换鞋区，且其加盖之混凝土构造物于1楼入口前段遭火势波及尚属有限，该通道后段因风管延伸至1楼而有火势蔓延，然三厂1楼内之制程设备及其附挂管线相对复杂，该厂南面更因多支风管贯穿入1楼内致火势相形猛烈。7人受困于东南角落，A货梯旁东南出入口非常接近受困人员。据敬鹏公司提供图说及资料，货梯A旁之电动门仍可以人力手动推开，亦可另藉东南侧楼梯间可连通二厂一楼至三楼并通往外面的出口（同图14至图16），3位指挥官均未知悉A货梯旁出入口，故从未评估该出入口部署水线及救援之可行性，且该入口与队员受困只有几步路遥，堪称最佳救援位置，二、三厂间通道纵为封闭结构且有大型风管，但该通道系位于三厂外部且有开口直通二、三厂外部道路，其封闭程度显远低于全部位于厂内之ㄇ字形水线路径，而东面虽有一支大型风管，但其开口系伸入厂内，其在通道上造成之火势衡情亦小于多支风管伸入之厂内。桃园市政府事后徒以“因二、三厂间为封闭结构且有大型风管，且该风管有延烧情形已属事实”为由，遽下“若选择该东南侧A货梯旁出口，必然造成消防人员更大死伤”之结论，并无可采。

(十)综上，救火指挥官依法负责指挥人命救助及火灾抢救部署任务。107年4月28日21时许桃园市敬鹏公司平镇三厂发生火警，起火点位于平镇三厂5楼。火场指挥官苏文远、陈宏铨、黄世忠陆续抵达现场后，均未详阅敬鹏公司之消防安全设备平面图，亦未仔细询问敬鹏公司人员，故不知火场建筑有二厂、三厂之分，亦不知三厂东北、东南、西北面共有三个出入口，以为只有一个出入口位于东北面，所以未能指挥消防员水线部署，采取由东南角出入口进入直通东南角楼梯上楼之捷径，而是采取由东北角出入口进入绕行西面再至东南角楼梯上楼之ㄇ字形之最长路径，且导致嗣后7名消防员受困于东南角A货梯附近时，未能利用近在咫尺之东南角出入口进行通讯联络及快速进入救援，而是由东北角出入口进入沿水线绕ㄇ字形长路救援，造成因救援路程太远及机具阻隔而难以抢救，6名队员不幸丧生，核有明确违失。

二、敬鹏公司平镇二厂4楼加盖铁皮屋供作员工宿舍使用，二、三厂其他区域均为工厂，火灾发生于假日夜间，员工于宿舍内受困待援之可能性显然高于工厂作业范围。惟初期救火指挥官苏文远因未能详阅消防安全设备平面图及仔细询问现场关系人，不知火场建筑物有二厂、三厂之区别，亦不知二厂4楼为宿舍区，故其虽派员进入三厂救灾，却未曾派员前往二厂4楼宿舍区搜索。火场管制人员詹胜喜虽于21时44分因得知2厂4楼有泰籍劳工后由敬鹏公司人员引导查看，惟其并非苏文远所指派，且其前往查看时，以二厂外观尚无明显火势为由，而未依规定携空气呼吸器，嗣于现场遭遇火舌自楼梯窗户窜出等状况而退出，苏文远未曾掌握队员詹胜喜作为，辩称：詹胜喜没有跟我回报，上去前可能有跟我回报，但因为无线电干扰我不知道这件事等语。分队长杨肃强与队员于22时10分至二厂4楼搜寻外籍劳工，因现场火势而撤退，故消防员2次进入二厂4楼均未能确认有无人员受困在内，终至火势迅速蔓延扩大后而难以救援，肇致该公司外籍劳工帕努朋及车沙丧生火场，于灾后遭致外界“救错栋”之批评，核有违失。

(一)依作业要点规定，初期救火指挥官到达火场应立即了解火场现况及受困灾民等，并回报指挥中心，且以人命搜救为优先 。依该作业要点第3点规定，救火指挥官负责指挥人命救助及火灾抢救部署任务。同作业要点第7点火灾抢救作业要领规定，救火指挥官于抵达火场处置应立即了解火场现况并掌握受困灾民位置，并规范：“人命搜救：抵达火场后，优先进行人命搜救任务。（1）第一梯次抵达火场之救灾人、车，优先进行人命搜救任务，水源部署应掩护搜救任务之进行。（2）搜救小组应以两人以上为一组，以起火层及其直上层为优先搜救目标，楼梯、走道、窗边、屋角、阳台、浴厕、电梯间等，应列为搜救重点。（3）由指挥官分配各搜索小组搜索区域、联络信号，入室搜索前应先登录管制搜救小组‘’姓名’、‘人数’、‘时间’、‘气瓶压力’，每一区域搜索完毕后，需标注记号，以避免重复搜索或遗漏搜索。（4）入室搜索应伴随水线掩护，并预留紧急脱离路线。”

(二)“消防人员救灾安全手册”(五版)第8章入室搜救安全指导原则前言载明：“入室搜救应先评估整体环境再拟定救援计画，在人命救助、消防人员安全和救援优先的前提下，依据火场状况及受困者位置，规划进入与撤离路线，消防人员在穿著完整个人防护装备、携带适当搜救器材及水线防护的安全状态下，才能执行入室搜救任务。”、“三、安全注意事项（一）搜集相关资讯：搜救行动除必须搜集受困者之情报外，可经由消防乙种抢救图或询问现场关系人，预先了解室内格局、摆设、隔间装潢、抢救危险程度、抢救优先顺序以及是否有危险物品储放后，选择最有利的路线进入，并预先考虑退路所需时间。”消防署训练中心专业教材火灾抢救第11章火场人命搜索及救助内容：“消防员要进入要搜索的建筑物之前，要进行评估以搞清楚‘救援计画’，清晰的救援计画协助消防人员依据火场状况，将可能有受困者的位置区域排列优先顺序，同时规划进入及撤离路线。在人命搜救、消防人员安全及救援优先的前提下，建筑物火中有很多区域因火灾情况严重或是有建筑物坍塌可能性，几乎不可能拯救受困者或是不需要搜索的，这种情形美国人称为复原环境（recover environment），所谓复原环境就是指，该区域烟热情况一个人员几乎没办法生存环境，或建 筑物有倒塌危险可能危及消防安全的环境，换句话说，就是无法进行抢救只能防守并等待善后的环境。确认救援计画时应考虑到下列因素，以判别是否有受困者的迹象或是其位置在哪，包括：(一)场所型式和发生的时间：1、住宅中可能一整天都有人在里面，尤其是睡眠时间，就可以很合理的怀疑里面应该会有人待救。2、商业用建筑物在睡眠时段就很少有人在，所以发生火灾时，民众大都能够自己逃生。”

(三)桃园地检署107年11月6日询问苏文远笔录记载：“(问：七位同仁进入的目的为何？)人命搜救。当时厂方守卫说里面疑似有一名外籍劳工受困。”、107年5月16日询问笔录记载：“（问：基本上，何种情况下可以进入火灾现场布水线或救灾？）答：这是委由初期指挥官在现场判断，以敬鹏公司来说，当时一楼灯火通明，无任何火焰，且敬鹏公司警卫、员工当时有跟我说他们有员工困在四楼里面，而五楼火警，但他们未清楚指出是在二厂或三厂，当时敬鹏公司人员还在二厂、三厂进进出出，员工出入口就是敬鹏公司员工打卡的出入口（即位于三厂警卫室旁）……因为当时很混乱，我不确定三厂一楼是否还有其他出入口，所以我只看这一面的出入口，我当时有询问敬鹏公司员工有无确实清点人数……等会我们同仁会入室布线，请敬鹏公司员工引导带领我们去寻找受困员工，布线消防员也同时要负责救人。”

(四)惟查，桃园地检署于107年7月13日询问苏○○笔录记载：“然后就有另一名消防队员，后来得知他是第四大队幕僚人员，他问我三厂除了警卫室后方的门口可以进入外，从外围还有哪里可以进入二厂4楼，于是我就带这位幕僚人员从外围意即工业二路绕到二厂第2面及第3面的交岔口有个安全门（在图示上标示位置 ），此门可以通到二厂4楼，但因为安全门是从里面才打的开，我们只好照原路折返一楼警卫室门口后方的大门……，我退出后台电人员恰好要来断电，应该是9时56分许，接下来舍监字○○告诉我二厂4楼有1名外籍劳工受困，我要他从外劳住宿证中指给我，是哪名外籍劳工，及确认是哪间宿舍，之后我就拍该外籍劳工住宿证，当时是10时10分，我就请4名消防人员跟我一起去二厂4楼，是从警卫室后方的二厂楼梯进入……。”依桃园市政府消防局火灾原因调查鉴定书谈话笔录、桃园地检署卷证及本院实地履勘并询问敬鹏公司人员，斯时敬鹏公司平镇三厂值班警卫陈○○、平镇二厂警卫蔡○○等2人均未表示:“有员工受困”，而敬鹏公司宿舍管理员（或称舍监）字○○表示于宿舍叫人撤离，22时左右于楼下清点人数知道少1个人，22时10分确定少2个人，并告知该公司防火管理人苏○○。再者，人命搜救以起火层及直上层为优先搜救目标系作业要点所明订，本案火场起火点位于平镇三厂5楼，该层及其直上层均为作业区域，且已在进行人员疏散，而初期获知讯息为“员工困在四楼里面”，已为起火层下方，入室消防人员斯时已布设水线至平镇三厂5楼，与其所获受困位置之讯息亦不相符。

(五)再查，桃园地检署于107年5月21日询问桃园市政府消防局詹胜喜笔录记载：“(问：当时进入三厂一楼消防员人数？)共7名，……当时因为有民众跟我说楼上有需要协助，加上人手不足，只有3人在第一面入口水库车旁，所我离开管制板那边跟著民众上去楼上……”、“(问：你所谓楼上是指何处？)我说的是紧邻失火的那栋建筑物，从警卫室后面的楼梯进入……我事后才知道我进入的是二厂，我到楼上后因为遇到有火舌自楼梯窗户窜出，所以就下楼，因为当时该栋建筑物并无火势，所以我没有背空气呼吸器就进入，后来下楼后我又回到第一面。”桃园市政府消防局火灾原因鉴定书中敬鹏公司魏○○于消防局之谈话笔录记载：“答：得知火灾后我立刻回到现场，我大约21时30分许到达……之后我有上去宿舍4楼察看，此时看到宿舍4楼内有火……后来现场外劳宿舍楼梯间爆裂，我就回到1楼警卫室避难。”、“答：得知火灾后我就立刻赶往现场。抵达时消防人员也刚到场。我先进入3厂，在1楼梯间电话连络防焊课的同事，罗○○告诉我人员已疏散，我就退出3厂，后来得知2厂4楼仍有泰籍劳工在里面，于是我就和许○○引导1位消防人员到4楼宿舍察看。”、“答：当时我们3人前进至4楼宿舍门口附近，看见火已燃烧至宿舍邻近3厂侧位置，现场情势危急，消防人员立刻叫我们撤退，我们3人就一起下楼。”本院于108年7月8日询问笔录记载：“苏文远小队长答：……魏○○课长所述，所带领的1名消防局人员是我们第一台车的司机詹胜喜。这名跟魏○○课长上去宿舍的司机并非我指派，也没有跟我回报这件事，他上去前可能有跟我回报，但因为无线电干扰我不知道这件事。”敬鹏公司于本院询问时提出之书面及监视器画面资料指出：“9时41分时，魏○○至二厂4楼宿舍查看有否外籍劳工未撤出，于楼梯间见2、3楼窗外已有火势，魏○○即先退至1楼请消防员协助，约9时44分，魏○○及许○○引导1位消防员进二厂4楼宿舍查看。”可见斯时敬鹏公司已有人员前往该公司平镇二厂4楼宿舍查看有无受困员工，但救火初期指挥官苏文远对此前往宿舍区进行查看作为未曾掌握，亦未派员前往宿舍区搜索有无受困员工，此有等内容可证。

(六)桃园地检署起诉书载明：“敬鹏公司平镇二厂4楼开始燃烧后，敬鹏公司安全卫生管理师兼火灾管理人苏○○向陈宏铨表示疑似有外籍劳工受困于二厂4楼宿舍区，陈宏铨即于证人苏○○引导下至二厂4楼勘验火灾情况，然因该厂区4楼的安全门需从内部打开，其等无法开启进入，遂照原路返回三厂1楼警卫室，至同日晚间10时10分许，敬鹏公司确认失联外籍劳工系车沙及帕努朋后，陈宏铨除于同日22时10分许启动RIT搜救人员入室救援外，另于同日22时15分许指挥第二搜救救助分队分队长杨肃强与队员至二厂4楼搜寻外籍劳工，但因该宿舍区温度太高无法入内搜救，同厂区3楼入口已锁住亦无法进入，只能撤退，其后因三厂全面燃烧，搜救过程困难。”是起诉书所载敬鹏公司苏○○该所述“疑似有外籍劳工受困”之时点，系为指挥权移转至桃园市政府消防局陈宏铨时间21时48分之后，而敬鹏公司魏○○分别于21时41分至宿舍查看、21时44分引导桃园市消防员詹胜喜亦未尚能确认有无人员受困，则该局初期指挥官苏文远于21时32分许抵达火场时所获知“疑似有外籍劳工受困”之讯息，敬鹏公司警卫均已否认，则火场初期（21时32分至21时48分间）究系由敬鹏公司员工何人告知该讯息，已难以证实厘清，但于上述欲前往平镇二厂4楼宿舍区确认受困员工乙事，显然其受困位置系位于平镇二厂4楼，而非平镇三厂。

(七)本案事件发生后，桃园市政府消防局于斯时回应外界质疑“救错栋”之疑虑时表示：“起初不能确定失联移工的位置，当时状况是回报找不到人，于是从三厂1楼往三厂4楼作业区搜寻，此外三厂4楼也可以通二厂4楼宿舍。 ”惟本案幸存消防员吕宗郁接受询问时表示：“一开始到现场的时候不知道有二厂及三厂，只知道已有明火在烧的这栋建筑物（且进入该栋），事后才知道有分二厂及三厂。进去时，不知道有人受困，因为我们不是第一梯进入火场的，至于第一梯山峰的学长有没有接收到有人受困的讯息，我不晓得。”本院实地履勘及调查期间敬鹏公司提具相关资料（同图22）发现：平镇二、三厂间虽已增建楼梯，其楼层高度有明显落差，而不能由平镇三厂4楼直通二厂4楼宿舍，必须借由原楼梯先自平镇三厂4楼往下至该厂3楼后，再由增建楼梯自该厂3楼向上始能抵达二厂4楼宿舍区，而斯时入室人员已达三厂5楼位置，可证其等并非前往平镇二厂宿舍区。

(八)审视桃园市政府消防局就本案员工因火场受困于平镇二厂4楼宿舍区之搜救作为，桃园市政府消防局消防员曾2度进入平镇二厂4楼：第1次为21时44分由敬鹏公司员工引导消防局山峰分队队员詹胜喜（担任火场管制板人员及山峰61司机），斯时平镇二厂尚无火势，但因未携空气呼吸器及现场状况而退出，当时指挥官苏文远未曾掌握其作为。第2次为22时10分消防局第二搜救救助分队分队长杨肃强与队员至二厂4楼搜寻外籍劳工，因现场火势而撤退。其间约于21时50分由敬鹏公司防火管理人引导桃园市政府消防局组长陈宏铨至平镇二厂4楼勘验火灾情况，但因安全门未能开启而退出。

(九)上述搜索作为均未能完成执行人命搜救，第1次担任火场管制官詹胜喜前往宿舍区时非救火指挥官所指派，詹胜喜既已前往宿舍区查看，其位于火场正面（第一面）时，可经由电线电回报或当面报告，初期指挥官苏文远未曾掌握队员詹胜喜作为，辩称：“这名跟魏○○课长上去宿舍的司机并非我指派，也没有跟我回报这件事，他上去前可能有跟我回报，但因为无线电干扰我不知道这件事”等语。且苏文远未能明察其工厂作业区及宿舍区之用途差异，以安排搜救行动，虽派员进入火场，但系因起火点于平镇三厂而指挥布设水线救灾，而非针对宿舍区可能受困员工进行人命救助，嗣后亦未能确认有无员工受困，显与作业要点之到达火场应确认受困灾民、以及救火指挥官负责指挥人命救助之规范要旨不符，复与消防人员应切实依场所型式判断待救民众（员工）之教育训练内容相左，确有疏失。

(十)综上，敬鹏公司平镇二厂4楼加盖铁皮屋供作员工宿舍使用，该厂其他区域及三厂均为工厂，火灾发生于假日夜间，员工于宿舍内受困待援之可能性显然高于工厂作业范围。惟初期救火指挥官苏文远因未能详阅消防安全设备平面图及仔细询问现场关系人，不知火场建筑物有二厂、三厂之区别，亦未查明工厂作业区及宿舍区，故其虽派员进入三厂救灾，却未曾派员前往二厂4楼宿舍区搜索。火场管制人员詹胜喜虽于21时44分因得知2厂4楼有泰籍劳工后由敬鹏公司人员引导查看，惟其并非苏文远所指派，且其前往查看时，以二厂外观尚无明显火势为由，而未依规定携空气呼吸器，嗣于现场遭遇火舌自楼梯窗户窜出等状况而退出，苏文远未曾掌握队员詹胜喜作为，辩称：詹胜喜没有跟我回报，上去前可能有跟我回报，但因为无线电干扰我不知道这件事等语。分队长杨肃强与队员于22时10分至二厂4楼搜寻外籍劳工，因现场火势而撤退，故消防员2次进入二厂4楼均未能确认有无人员受困在内，终至火势迅速蔓延扩大后而难以救援，肇致该公司外籍员工帕努朋及车沙丧生火场，于灾后遭致外界“救错栋”之批评，核有违失。

三、敬鹏公司平镇厂火灾之起火点位于三厂5楼，先沿东面外墙排风管向上烧至顶楼，再由顶楼沿东面、南面排风管快速向下延烧至低楼层，其延烧路径自建筑物外观可轻易判断，惟依通联译文及火场影片，救火指挥官于是日21时42分已知全面燃烧，却迟至21时57分始通知入室人员撤出，肇致入室人员持续深入火场，陷于险境却浑然未觉，核其未能掌握火势发展状况，指挥调度失措，难卸疏失之责。

(一)救火指挥官应掌握火场状况并负有负责指挥人命救助及火灾抢救部署任务等指挥调度之责，前已叙明。据本案抢救报告、侦查卷证、无线电及有线电通联译文、消防员密录器、敬鹏公司提具佐证资料及影片等，火场初期至入室人员撤退之火场状况及其指挥调度情形如下：

1、21时31分：山峰分队代理分队长苏文远出勤途中（工业二路上），见报案地点高楼层处冒出大量火烟，请求加派人车及大队支援。

2、21时32分：山峰分队代理分队长苏文远到达现场，确认起火场所回报为敬鹏公司。火烟约自场所4楼窜出，请求云梯车支援。

3、21时32分：确定5楼起火。

4、21时34分：敬鹏公司工程师至顶楼查看，发现连接5楼排风管之废气处理设备已全面燃烧，呈现一片火海状况（内政部专案报告页10）。

5、21时42分：山峰代理分队长苏文远回报现场室内有听到全面燃烧的声音，指示入室人员如有必要可视情况先撤退。桃园市政府消防局山峰有线电话录音 ：“地上八楼地下三楼，现场全面燃烧(四大队)”。

6、21时43分：桃园市政府消防局山峰有线电话录音 ：“全面燃烧，没有人员受困受伤”。

7、21时46分：火场第三面平镇213抵达现场，消防局人员密录器对话内容：“(现场消防员对平镇213说明)不要靠太近，不要靠太近，上面一直掉下来（指火星）”、“第一次看到这样的”、“全面燃烧啊”、“帮忙负责守住这边”，依录影画面可见第三面之地面层已有火光。并依桃园市政府消防局检讨报告（页23）于第三面架设炮塔仅受指示为周界防护。

8、21时50分~51分：桃园市政府消防局消防员密录器画面，火场第二面及第三面风管已往下延烧。

9、21时53分：桃园市政府消防局山峰有线电话录音 ：“局长指示要升为三级火警，厂房全面燃烧。”

10、21时54分：桃园市政府消防局消防员密录器画面，第三面火势已达3层楼高。山峰代理分队长苏文远呼叫平镇小队长李翰霖，现场第三栋5楼及第二栋4楼已开始有燃烧情形，请人员注意安全。平镇小队长李翰霖回复收到，且目前位置在5楼。

11、21时55分：桃园市政府消防局山峰有线电话录音 ：“火警无法控制，要升为三级火警”。

12、21时55分59秒：台电人员到达警卫室门口，与厂方人员由警卫室后方楼梯上楼。

13、21时56分：火势扩大，三厂开始全面燃烧，指挥官下达人员撤出；四大组长陈宏铨查看火场周遭过程，发现第三面顶楼火势迅速沿第三面外墙向下延烧，遂呼叫位于第一面之山峰代理分队长苏文远，后侧1楼到顶楼全部都在燃烧，请救灾人员撤出。

14、21时57分：山峰代理分队长苏文远指示入室人员全员撤出。

15、21时57分07秒：山峰代理分队长苏文远指示入室人员尽速撤出；埔心小队长回复要撤退吗?山峰代理分队长苏文远回复麻烦请埔心小队长及入室同仁先撤退出来。

16、21时58分27秒：埔心小队长回应正在撤退中。

(二)依本案火场火势变化情形，可知于初期救火指挥官于出勤至21时32分抵达现场即可知高楼层冒出大量火烟及起火点位于5楼，并于21时42分已有“全面燃烧”情形，嗣后于21时50分起，建筑物外风管已往下延烧，显见火势快速蔓延。但初期救火救火指挥官于21时42 分仅告知入室人员自行判断，显示当时建筑物室外及室内面临之火场状况差异甚大，室内应尚未断电且仍属灯火通明，低楼层尚未及感受火势延烧且已有火星掉落，并引起地面已有火光及快速延烧情形，至21时53分已将火场升级为三级火警、厂房全面燃烧，救火指挥官未能下令入室人员撤出，及至21时56分至57分才发现火势扩大而要求救灾人员撤出。是该局救火指挥官未能即时掌握火势快速延烧，并就该火势发展对入室人员作及时且适切之指挥调度，肇致入室人员持续深入火场，陷于险境却浑然未觉。纵使火灾现场讯息混杂，但火场各面均已布署消防人员，建筑物外观明显可见火势快速向下延烧，现场救火指挥官当应确实掌握现场各项资讯，做为指挥调度之依据，然本案该府消防局指挥官于火灾现场及火势延烧范围等基本状况之掌握显有疏失，指挥调度处置失措，难卸疏失之责。

(三)综上，敬鹏公司平镇厂火灾之起火点位于三厂5楼，先沿东面外墙排风管向上烧至顶楼，再由顶楼沿东面、南面排风管快速向下延烧至低楼层，其延烧路径自建筑物外观可轻易判断，惟依通联译文及火场影片，救火指挥官于是日21时42分已知全面燃烧，却迟至21时57分始通知入室人员撤出，肇致入室人员持续深入火场，陷于险境却浑然未觉，核其未能掌握火势发展状况，指挥调度失措，难卸疏失之责。

综上所述，桃园市政府于本案敬鹏公司平镇三厂火灾之火场现况掌握、人命搜救及指挥调度作为，确有怠失，爰依宪法第97条第1项及监察法第24条之规定提案纠正，移送行政院转饬所属确实检讨改善见复。

提案委员：

高凤仙

章仁香

中华民国109年2月18日