农民健康保险条例 (民国104年)
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农民健康保险条例 (民国107年) |
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第一章 总则
[编辑]第一条 (立法目的)
- 为维护农民健康，增进农民福利，促进农村安定，制定本条例；本条例未规定者，适用其他有关法律。
第二条 (农保事故)
- 农民健康保险（以下简称本保险）之保险事故，分为生育、伤害、疾病、身心障碍及死亡五种；并分别给与生育给付、医疗给付、身心障碍给付及丧葬津贴。
第三条 (主管机关)
- 本保险之主管机关：在中央为内政部；在直辖市为直辖市政府；在县（市）为县（市）政府。
第二章 保险人、投保单位及被保险人
[编辑]第四条 (保险人及监理委员会)
- 本保险由中央主管机关设立之中央社会保险局为保险人。在中央社会保险局未设立前，业务暂委托劳工保险局办理，并为保险人。
- 为监督本保险业务及审议保险争议事项，由有关机关代表、农民代表及专家各占三分之一为原则，组织农民健康保险监理委员会行之。
- 农民健康保险监理委员会组织规程及农民健康保险争议事项审议办法，由中央主管机关拟订，报请行政院核定后发布之。
第五条 (被保险人之投保单位)
- 农会法第十二条所定之农会会员从事农业工作，未领取相关社会保险老年给付者，得参加本保险为被保险人，并以其所属基层农会为投保单位。
- 非前项农会会员，年满十五岁以上从事农业工作之农民，未领取相关社会保险老年给付者，得参加本保险为被保险人，并以其户籍所在地之基层农会为投保单位。
- 本条例中华民国一百零二年一月十一日修正之条文施行前已参加本保险而有领取相关社会保险老年给付或已提出相关社会保险老年给付申请者，于修正施行后得继续参加本保险；其因资格变更致丧失本保险加保资格者，应依修正后之规定重新申请加保。
- 农会会员已参加本保险者，因户籍迁离原农会组织区域或因会员资格变更致丧失会员资格，经户籍所在地投保单位审查仍符合第一项或第二项规定加保资格者，其保险效力自户籍迁入农会组织区域或丧失会员资格之日开始。被保险人于中华民国九十七年十一月二十七日以前因农会会员资格变更致丧失农会会员资格者，得于本条例九十九年一月五日修正之条文施行后二年内向户籍所在地投保单位重新申请加保资格审查，经审查仍符合本条例九十九年一月五日修正之条文施行前之加保资格者，其保险效力自丧失农会会员资格之日开始。被保险人在其尚未向户籍所在地之投保单位申请加保并完成资格审查前死亡者，得由其亲属检具证明文件申请审查。
- 本条例中华民国九十七年十一月二十六日修正施行前，被保险人因户籍迁移致丧失被保险人资格，其确有缴交保险费且在保险有效期间罹患伤病，并因同一伤病致诊断身心障碍者，得于九十九年十一月二十七日以前由本人重新提出申请身心障碍给付，不受第三十六条规定之限制。
- 第一项及第二项从事农业工作农民之认定标准及资格审查办法，由中央农业主管机关会同中央主管机关定之。
第六条 (强制农保)
- 农民除应参加或已参加军人保险、公教人员保险或劳工保险者外，应参加本保险为被保险人。但同时符合国民年金保险加保资格者，得选择参加该保险，不受国民年金法第七条有关应参加或已参加本保险除外规定之限制；其未参加本保险者，视为选择参加国民年金保险。
- 已参加本保险者，再参加前项所列其他保险时，应自本保险退保。但仅再参加劳工保险职业灾害保险或于农暇之馀从事非农业劳务工作再参加劳工保险者，不在此限。
- 依前项但书规定同时参加本保险及劳工保险或其职业灾害保险者，发生同一保险事故而二保险皆得请领保险给付时，仅得择一领取；其自本保险退保者，退还期前缴纳之保险费，不受第十三条第二项规定限制。
- 第二项农暇之馀从事非农业劳务工作之认定标准，由中央农业主管机关定之。
第七条 (得续保情形)
- 被保险人有下列情形之一者，得继续参加本保险：
- 一、应征召服兵役。
- 二、派遣出国访问、研习或提供服务。
- 三、本条例九十七年十一月七日修正之条文公布前已参加本保险之被保险人，于年满六十五岁且年资累计达十五年以上，将所有农地全部委由农业主管机关指定之单位协助办理移转或出租，致未继续实际从事农业工作。
第八条 (农保手续)
- 各投保单位应为其组织区域内合于第五条规定之农民办理投保手续及其他有关保险事务，并备具名册，以供保险人查对。
第九条 (加保退保之通知)
- 投保单位应于审查所属农民投保资格通过加保或丧失资格退保之当日，列表通知保险人；其保险效力之开始或停止，均自应为通知之当日起算。但投保单位未于投保资格审查通过之当日列表通知保险人者，对保险人依本条例所为之给付，应负赔偿责任。
第九条之一 (加退保申报表之补正)
- 投保单位所送之加保、退保申报表，除姓名未填者不予受理外，如漏盖投保单位图记、理事长印章或漏填被保险人出生年月日、国民身分证统一编号者，保险人应以书面通知投保单位补正，投保单位应于接到通知之翌日起十日内补正。
- 投保单位未依前项规定如期补正者，视同未申报。
第十条 (保险年资之并计)
- 被保险人退保后再参加保险时，其原有保险年资应予并计。
第三章 保险费
[编辑]第十一条 (保险费率之拟订)
- 本保险之保险费率，由中央主管机关按被保险人月投保金额百分之六至百分之八拟订，报请行政院核定之。
- 前项月投保金额，由保险人按劳工保险前一年度实际投保薪资之加权平均金额拟订，报请中央主管机关核定之。
第十二条 (保险费之负担)
- 本保险之保险费，由被保险人负担百分之三十，政府补助百分之七十。
- 政府补助之保险费，在直辖市，由中央主管机关负担百分之四十，直辖市负担百分之三十；在县（市），由中央主管机关负担百分之六十，县（市）负担百分之十。
第十三条 (保险费之缴纳)
- 被保险人自行负担之保险费应期前缴纳。于每年五月及十一月底前送缴投保单位，投保单位应于三十日内将收缴之保险费，向保险人指定之金融机构缴纳。
- 保险费一经缴纳，概不退还。但非因可归责于投保单位或被保险人之事由所致者，不在此限。
第十四条 (投保单位逾期未缴保费之处置)
- 投保单位未依前条第一项规定期限缴纳保险费者，得宽限三十日；逾期仍未缴纳者，自期满之翌日起，至完纳前一日止，每逾一日加征其应纳费额百分之零点二滞纳金。但其加征之滞纳金额，以至应纳费额一倍为限。
- 加征前项滞纳金三十日后仍未缴纳者，保险人应就其应缴交之保险费及滞纳金，依法诉追。保险人于诉追之日起，在保险费及滞纳金未缴清前，暂行拒绝给付。但被保险人应缴部分之保险费已缴纳于投保单位者，不在此限。
第十五条 (被保险人逾期未缴保费之处置)
- 被保险人不依第十三条第一项规定缴纳保险费者，得宽限三十日；逾期仍未送缴者，投保单位得适用前条第一项规定，代为加征滞纳金，转缴保险人。加征滞纳金三十日后仍未缴纳者，投保单位应不予核发诊疗书单及停止受理保险给付。
- 前项被保险人未缴纳保险费期间，已领取之保险给付，保险人应依法追还。
第十五条之一 (保险费之缴纳期限)
- 各级政府依第十二条规定应负担之保险费，其缴纳期限，与被保险人应负担之保险费缴纳期限相同。
- 各级政府未依前项规定期限拨付应负担之保险费者，得宽限三十日；届宽限期仍未拨付者，自宽限期满之翌日起至完纳前一日止，每逾一日依邮政储金一年期定期存款利率按日计算利息，一并计收。
- 各级政府未依第一项规定缴纳应负担之保险费时，保险人得报请中央主管机关转请行政院，自各该机关之补助款中扣减抵充，保险人并得依法移送强制执行。
第四章 保险给付
[编辑]第一节 通则
[编辑]第十六条 (保险期间给付)
- 被保险人或其受益人，于保险效力开始后、停止前，发生保险事故者，得依本条例规定，请领保险给付。
第十七条 (保险效力停止后之特别给付)
- 被保险人在保险有效期间所发生之伤害或疾病事故，于保险效力停止后，必须连续住院诊疗者，一年内仍可享有该项保险给付；住院诊疗之被保险人，经保险人自设或特约医疗机构认为可出院疗养时，应即出院。
第十八条 (重复请领之限制)
- 同一种保险给付，不得因同一事故，重复请领。
第十九条 (不合规定办理加保之处置)
- 投保单位为不合本条例规定之人员办理参加保险手续，领取保险给付者，保险人应依法追还；并取消该被保险人资格。
第二十条 (不予保险给付情形)
- 被保险人有下列情形之一者，不予保险给付：
- 一、因战争变乱或因被保险人故意犯罪行为，以致发生保险事故。
- 二、被保险人无正当理由，不接受保险人自设或特约医疗机构之检查，或补具应缴之证件，或受益人不补具应缴之证件。
- 三、法定传染病、麻醉药品嗜好症、美容外科、义齿、义眼、眼镜或其他附属品之装置、病人运输、特别护士看护、非紧急伤病经医师诊断认为必要之输血、挂号费、证件费及医疗机构所无设备之诊疗费。
第二十一条 (保险人之调查权)
- 保险人为审核保险给付或农民健康保险监理委员会为审议保险争议事项；必要时，得向投保单位、特约医疗机构或其他有关机关调查被保险人与保险有关文件。
第二十二条 (保险给付受领权之专属性)
- 被保险人或其受益人领取各种保险给付之权利，不得让与、抵销、扣押或供担保。
第二十三条 (受领权之消灭时效)
- 领取保险给付之请求权，自得请领之日起，因二年间不行使而消灭。
第二节 生育给付
[编辑]第二十四条 (生育给付之请领)
- 被保险人或其配偶合于左列情形之一者，得请领生育给付：
- 一、参加保险满二百八十日后分娩者。
- 二、参加保险满一百八十一日后早产者。
- 三、参加保险满八十四日后流产者。
第二十五条 (生育给付标准)
- 生育给付标准，依左列各款办理：
- 一、分娩或早产者，按其事故发生当月之投保金额一次给与二个月。
- 二、流产者，按其事故发生当月之投保金额一次给与一个月。
- 三、双生以上者，比例增给。
- 被保险人或其配偶难产者，得申请住院诊疗；其已申领住院诊疗给付者，不得再依前项规定请领生育给付。
第三节 医疗给付
[编辑]第二十六条 (伤病诊疗住院之申请)
- 被保险人罹患伤病时，除紧急伤病外，应向保险人自设或特约之医疗机构申请诊疗。经特约医疗机构诊断建议住院治疗者，得申请住院治疗。
- 罹患普通疾病，申请住院诊疗前参加保险年资，应合计满四十五日。
第二十七条 (门诊给付范围)
- 门诊给付范围如左：
- 一、诊察（包括检验及会诊）。
- 二、药剂或治疗材料。
- 三、处置、手术或治疗。
- 前项费用，由被保险人自行负担百分之十。但以不超过中央主管机关规定之最高负担金额为限。
第二十八条 (住院诊疗给付范围)
- 住院诊疗给付范围如左：
- 一、诊察（包括检验及会诊）。
- 二、药剂或治疗材料。
- 三、处置、手术或治疗。
- 四、膳食费用三十日以内之半数。
- 五、农保病房之供应以公保病房为准。
- 前项第一款至第三款及第五款费用，由被保险人自行负担百分之五。但以不超过中央主管机关规定之最高负担金额为限。
- 被保险人自愿住较高等病房者，除依前项规定负担外，其超过农保病房之费用，由被保险人负担。
- 第二项及前条第二项之实施日期及办法，应经立法院审议通过后实施之。
第二十九条 (继续住院手续)
- 被保险人因伤病住院诊疗，住院日数超过一个月者，每一个月应由医疗机构办理继续住院手续一次。
- 住院诊疗之被保险人，经保险人自设或特约医疗机构诊断可出院疗养者，应即出院；如不出院时，其继续住院所需费用，由被保险人负担。
第三十条 (自由选择医疗院)
- 被保险人有自由选择保险人自设或特约医疗机构诊疗之权利。但有特别规定者，从其规定。
第三十一条 (领取残障给付后住院之禁止)
- 被保险人因伤病而致身心障碍，经领取身心障碍给付后，不得以同一伤病，申请住院诊疗。
第三十二条 (诊疗费用之支付)
- 被保险人诊疗所需费用，由保险人迳付其自设或特约之医疗机构，被保险人不得请领现金。
第三十三条 (不于规定医院诊疗之专案给付申请)
- 被保险人因紧急伤病须立即治疗，在保险人自设或特约医疗机构以外之医疗机构门诊或住院诊疗者，应于门诊结束或出院之翌日起二个月内，检具医疗证明及费用凭证，交由投保单位专案向保险人申请给付。但其费用超过保险人支付特约医疗机构费用规定标准者，其超过部分，由被保险人自行负担。
第三十四条 (特约医院主管机关)
- 本保险之特约医疗机构，其特约与管理办法及诊疗费用支付标准，由中央主管机关会同中央卫生主管机关定之。
第三十五条 (投保单位特约医院被保险人自行付费情形)
- 投保单位填具之门诊就诊单或住院申请书，不合保险人医疗给付规定，或虚伪不实，或交非被保险人使用者，其全部诊疗费用，应由投保单位负责偿付。但非因可归责于投保单位之事由所致者，保险人得请投保单位协助向被保险人求偿。
- 特约医疗机构，对被保险人之诊疗不属于医疗给付范围者，其诊疗费用，应由医疗机构或被保险人自行负担。
第四节 残废给付
[编辑]第三十六条 (身心障碍给付之申请给付)
- 被保险人因遭受伤害或罹患疾病，经治疗后，症状固定，再行治疗仍不能期待其治疗效果，如身体遗存障害，适合身心障碍给付标准规定之项目，并经保险人自设或特约医疗机构诊断为永久身心障碍者，得按其当月投保金额，依规定之身心障碍等级及给付标准，一次请领身心障碍给付。
- 被保险人于保险人指定医疗机构出具之农民健康保险身心障碍诊断书所载身心障碍日期之当日死亡者，不予身心障碍给付。
- 第一项身心障碍种类、状态、等级、给付额度、出具诊断书医疗机构层级及审核基准等事项之标准，由中央主管机关会同中央卫生主管机关定之，并于本条例中华民国九十九年一月五日修正之条文施行后二年施行；未施行前，依本条例九十九年一月五日修正施行前第三十六条规定办理。
第三十七条 (身心障碍给付标准)
- 被保险人之身体原已局部身心障碍，再因伤害或疾病致身体之同一部位身心障碍程度加重或不同部位发生身心障碍者，保险人应按其加重或新增部分之身心障碍程度，依身心障碍给付标准计算发给身心障碍给付。但合计最高以第一等级给付之。
- 前项修正条文于本条例中华民国九十九年一月五日修正之条文公布后二年施行；未施行前，依本条例九十九年一月五日修正施行前第三十七条规定办理。
第三十八条 (身心障碍给付之复检)
- 保险人为审核身心障碍给付之需要，得遴聘具有临床或实际经验之医学专家审查农民健康保险身心障碍诊断书、检查纪录或有关诊疗病历；保险人认为有复检必要时，并得另行指定医院或医师复检。
第三十九条 (保险效力之终止)
- 被保险人依第三十六条规定领取身心障碍给付后，经保险人认定不能继续从事农业工作者，其保险效力自保险人指定之医疗机构出具之农民健康保险身心障碍诊断书所载身心障碍日期之当日二十四时终止。
第五节 丧葬津贴
[编辑]第四十条 (丧葬津贴之给付)
- 被保险人死亡时，按其当月投保金额，给与丧葬津贴十五个月。
- 前项丧葬津贴，由支出殡葬费之人领取之。
第五章 保险基金及经费
[编辑]第四十一条 (保险基金来源)
- 本保险基金来源如左：
- 一、创立时政府一次拨付之金额。
- 二、当年度保险费及其孳息收入，与保险给付支出之结馀。
- 三、保险费滞纳金。
- 四、基金运用之收益。
第四十二条 (保险基金运用)
- 本保险基金，经农民健康保险监理委员会之通过，得为左列之运用：
- 一、对于公债、库券及公司债之投资。
- 二、存放于国家银行或中央主管机关指定之公营银行。
- 三、中央主管机关核准有利于本基金收入，或农民健康保险业务之投资。
- 本保险基金，除作为前项运用及保险给付支出外，不得移作他用或转移处分；其管理、运用办法，由中央主管机关定之。
- 基金之收支运用情形及其积存数额，应由保险人报请中央主管机关按年公告之。
第四十三条 (保险经费之预算及拨付)
- 办理本保险所需经费，由保险人按年度应收保险费总额百分之五点五编列预算，经农民健康保险监理委员会审议通过，在中央社会保险局未设立前，由办理本保险业务机构之主管机关拨付之。
第四十四条 (亏损之拨补)
- 本保险年度结算如有亏损，除由办理本保险业务机构之主管机关审核拨补，并得申请中央主管机关予以补助外，中央主管机关应即检讨亏损发生原因；如认为应调整保险费率时，应即依规定程序予以调整。
第六章 罚则
[编辑]第四十五条 (诈领保险给付之民刑责任)
- 以诈欺或其他不正当行为领取保险给付，或为虚伪之证明、报告、陈述及申报诊疗费用者，除按其领取之保险给付或诊疗费用处以二倍罚锾外，并应依民法请求损害赔偿；涉及刑责者，移送司法机关办理。特约医疗机构因此领取之诊疗费用，得在其已报应领费用内扣除。
第四十六条 (投保单位违法办理农保之责任)
- 投保单位不依本条例规定办理投保手续者，自应办理参加保险之日起，至参加保险之前一日止，按被保险人应负担之保险费金额，处以二分之一罚锾。农民因此所受之损失，应由投保单位依本条例规定之给付标准赔偿之。
第四十七条 (农民不参加农保之处罚)
- 农民经投保单位审查投保资格通过后，不参加本保险者，处新台币三百元以上，一千五百元以下罚锾。
第四十八条 (罚锾之强制执行)
- 本条例所规定之罚锾，经催告送达后逾三十日，仍不缴纳者，移送法院强制执行。
第七章 附则
[编辑]第四十九条 (免税规定)
- 本保险之一切帐册、单据及业务收支，均免课税捐。
第四十九条之一 (保险效力)
- 以农会会员资格参加本保险，于中华民国九十七年十月一日以后九十七年十一月二十七日以前自本保险退保，并参加国民年金保险者，不受本条例九十七年十一月二十六日修正施行前第五条第一项及第六条所定应参加本保险为被保险人规定之限制。
- 中华民国九十七年十月一日后至本条例一百零二年一月十一日修正施行前，符合下列情形之一，且有国民年金法第七条第二款或第三款之情事者，得由本人于本条例一百零二年一月十一日修正之条文施行后六个月内申请退保或重新追溯退保：
- 一、年满六十五岁之被保险人，未退保者。
- 二、年满六十五岁之被保险人，且于六十五岁前一日或六十五岁后退保者。
- 前项申请退保或重新追溯退保者，其保险效力至其年满六十五岁之前二日二十四时止。
第五十条 (施行细则之订定)
- 本条例施行细则，由中央主管机关拟订，报请行政院核定后发布之。
第五十一条 (施行日)
- 本条例自中华民国七十八年七月一日施行。
- 本条例修正条文，除中华民国九十九年一月五日修正之第三十六条、第三十七条另定施行日期者外，自公布日施行。
