上海市城鄉居民基本醫療保險辦法
| 上海市城鄉居民基本醫療保險辦法 滬府規〔2020〕30號 作者：上海市人民政府 2020年12月21日 |
《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》的通知
各區人民政府，市政府各委、辦、局：
現將《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真按照執行。
上海市人民政府
2020年12月21日
第一條（目的和依據）
為保障本市城鄉居民基本醫療，探索建立城鄉居民統一的基本醫療保險制度，制定本辦法。
第二條（適用對象）
凡未參加其他基本醫療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱「城鄉居民醫保」）：
（一）具有本市戶籍，年齡超過18周歲的人員；
（二）具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；
（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生（以下統稱「大學生」）；
（四）根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條（管理部門）
市醫保局是本市城鄉居民醫保的行政主管部門，負責本市城鄉居民醫保政策的制定和組織實施。各區醫保局負責本轄區內城鄉居民醫保的管理工作。
市財政、衛生健康、教育、民政、公安、稅務等部門和市紅十字會、市殘聯等社會團體按照各自職責，協同做好城鄉居民醫保的管理工作。
市醫療保險事業管理中心和區醫療保險事務中心（以下統稱「經辦機構」）負責城鄉居民醫保的登記、審核、結算等經辦業務。稅務部門負責本市城鄉居民醫保的征繳工作。
市醫療保險監督檢查所實施城鄉居民醫保監督檢查等行政執法工作。
第四條（登記繳費）
城鄉居民醫保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，於次年1月1日至12月31日享受相應城鄉居民醫保待遇。
登記繳費期截止後，符合城鄉居民醫保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員（新生兒等除外）應當按照年度標準繳費，並設置3個月等待期，等待期滿後，方可享受城鄉居民醫保待遇。
登記繳費期內，在校學生、在園（所）幼兒的個人繳費可以由所在學校和托幼機構進行登記，並按照代辦性收費程序代為收繳後，按照屬地化管理的原則統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地或者就近的經辦機構辦理登記繳費手續。
第五條（資金籌集）
城鄉居民醫保實行個人繳費與政府補貼相結合。
參保人員（不含大學生，下同）個人繳費以外資金，由市（含中央補助資金）、區財政按照1∶1比例分擔。
重殘人員的參保資金,按照規定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業保障金全額承擔。
第六條（籌資基數的確定）
城鄉居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標準,按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定。
城鄉居民醫保基金個人繳費部分占總籌資的15%左右，具體籌資標準和個人繳費標準，應當結合實際情況適時調整。具體調整方案,由市醫保局、市財政局等有關部門制訂，報市政府批准後公布執行。
第七條（基金管理）
城鄉居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理、單獨列賬、專款專用，並按照規定，接受財政、審計部門的監督。
城鄉居民醫保基金通過預算實現收支平衡，出現支付不足時，按照社保基金財務管理辦法規定的順序予以彌補。需要市、區財政給予補貼的，經市政府批准後執行。
第八條（支付管理）
城鄉居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥範圍、支付標準以及定點醫療機構（含村衛生室，下同）的管理等，參照本市職工基本醫療保險的有關規定執行。國家與本市另有規定的，從其規定。
定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
第九條（就醫管理）
參保人員持社會保障卡或者醫療保險卡、上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊及相關憑證就醫。
參保人員可以到本市基本醫療保險定點醫療機構就醫。
第十條（醫療保險憑證）
參保人員在本市定點醫療機構就醫時，應當出示其醫療保險憑證。
定點醫療機構應當對參保人員的醫療保險憑證進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第十一條（參保人員門診急診醫療待遇）
對參保人員在門診急診（含家庭病床）發生的由城鄉居民醫保基金支付的醫療費用，設起付標準。一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩餘部分由個人自負。
起付標準為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元；超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。
城鄉居民醫保基金支付比例為：在社區衛生服務中心或者一級醫療機構門診急診的，支付70%；在二級醫療機構門診急診的，支付60%；在三級醫療機構門診急診的，支付50%。
參保人員在村衛生室門診就診發生的由城鄉居民醫保基金支付的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫保基金支付80%。
第十二條（參保人員住院醫療待遇）
對參保人員每次住院（含急診觀察室留院觀察）所發生的由城鄉居民醫保基金支付的醫療費用，設起付標準。超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩餘部分由個人自負。
起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。
城鄉居民醫保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區衛生服務中心或者一級醫療機構住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%；60周歲以下人員，在社區衛生服務中心或者一級醫療機構住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。
第十三條（醫保待遇的調整）
城鄉居民醫保門診和住院起付標準以及支付比例，應當結合實際情況適時調整。具體調整方案，由市醫保局、市財政局等有關部門制訂，報市政府批准後公布執行。
第十四條（不予支付的情形）
根據《社會保險法》的規定，下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付後，有權向第三人追償。
第十五條（醫療費用的記賬和支付）
參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬於城鄉居民醫保基金支付的，由醫保定點醫療機構記賬，城鄉居民醫保基金按照規定支付。
參保人員未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診發生的醫療費用不予結算；急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付後，可以在6個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。
第十六條（醫療費用的結算方式）
市醫保局可以採取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。
第十七條（不予重複的待遇）
參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇後，不再重複享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。
第十八條（大學生的基本醫療保險）
大學生的具體籌資辦法、醫保待遇、就醫管理等，由市醫保局會同有關部門另行規定。
第十九條（幫扶補助）
參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員、以及本辦法所指的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。
參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助；參保人員中的重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。
上述幫扶補助的具體辦法，由市醫保局、市殘聯會同有關部門另行制定。
第二十條（便民服務）
本市積極推行網上辦理、電子亮證、移動支付等新技術，方便參保人員登記繳費、就醫付費等，更好享受城鄉居民醫保待遇。
第二十一條（特殊對象定義）
本辦法所稱的高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市戶籍，且未享受基本醫療保障的老人。
本辦法所指的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關規定，享受遺屬生活困難補助的人員。
本辦法所稱的重殘人員，是指具有本市戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》並符合本市重殘標準的無醫療保障人員。
第二十二條（施行日期）
本辦法自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。