關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知

關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知
醫保辦發〔2018〕21號
2018年11月28日
發布機關：醫保局辦公室

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關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知

醫保辦發〔2018〕21號

各省、自治區、直轄市、新疆生產建設兵團醫療保障局：

基本醫療保險經辦機構根據管理服務的需要，與定點醫藥機構簽訂服務協議並進行協議管理，是規範定點機構醫藥服務行為、維護參保人員基本權益、確保醫保基金安全的根本管理措施和主要抓手。各級醫療保障管理部門要充分認識協議管理的重要作用，在定點申請、協議履行、費用審核、評估考核等各環節中嚴格把關、加強監管，對違反協議約定騙取醫保基金的行為保持高壓、重拳出擊。現就做好當前協議管理有關工作部署如下。

一、完善協議內容，健全退出機制

各統籌地區醫保經辦機構要參照《人力資源社會保障部辦公廳關於印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》（人社廳發〔2016〕139號）、《關於印發基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議範本（2016版）的通知》（人社險中心函〔2016〕136號）等文件，進一步完善和細化協議內容，重點對限期整改、暫停結算、暫停協議、解除協議等處理措施，明確對應的違約行為。

定點醫療機構發生以下違約行為的，一律解除服務協議：1.通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務「假住院、假就診」騙取醫保基金的；2.為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的；3.協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；4.被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的；5.拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；6.其他造成嚴重後果或重大影響的違約行為。

定點零售藥店發生以下違約行為的，一律解除服務協議：1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的；2.為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的；3.將醫保目錄範圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的；4.協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；5.被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的；6.拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；7.其他造成嚴重後果或重大影響的違約行為。

被解除服務協議的定點醫藥機構，3年內不得申請醫保定點。

二、加強協議管理，加大查處力度

（一）各統籌地區醫保經辦機構要按照醫保行政部門公布的條件，及時受理醫藥機構申請，通過專家評估、社保信息系統核查、函詢相關部門意見等多種形式對醫藥機構申報材料和信息進行審核。對於醫藥機構受到衛生健康、藥監、物價、市場監管等部門行政處罰的，在評估中要予以充分考慮，情節嚴重的不予定點。評估過程接受社會監督，結果進行社會公示，對接到的相關投訴舉報要認真調查核實，未經核實的，不得與相關醫藥機構簽訂服務協議。

（二）各統籌地區醫保經辦機構對定點醫藥機構申報的費用要建立規範的初審、覆審兩級審核機制。逐步實現通過醫保信息系統對定點醫藥機構申報的費用進行100%全覆蓋初審，初審發現的疑似違規費用應當通過調閱病歷、現場核查等方式進行核實。對初審通過的費用採取隨機抽查方式進行覆審，其中住院費用的抽查比例不低於總量的5%。審核查實的違規費用，可按照抽查比例放大後拒付。

（三）各統籌地區醫保經辦機構要加強對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查，構建現場檢查與非現場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合、相補充、多維度、全覆蓋的檢查模式。監督檢查重點為醫藥機構是否具有誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為。

對定點醫療機構應採取日常檢查、專項檢查和年終檢查的方式。日常檢查：各地根據實際情況確定檢查頻率和檢查程序，原則上每家醫療機構每年至少進行2次實地檢查。專項檢查：結合醫保大數據分析、費用審核等發現的集中問題，經辦機構應統一制定檢查方案，開展專項行動，進行重點檢查，原則上每年不少於4次。年終檢查：結合年底清算，通過相關信息系統篩查有異常指標的醫療機構，發放書面核查書，由被檢查醫療機構提交相關材料，審核不通過的，開展實地核查。

對零售藥店應採取日常檢查、專項檢查等方式，探索建立核查藥品進銷存系統、遠程視頻監控等信息化監控方法，並針對可能存在問題的重點機構加大突擊檢查頻次和範圍。

（四）對查實違規的定點醫藥機構，要嚴格按照協議約定進行處罰。對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格的處理，並將違規行為通報衛生健康行政部門。對具有騙取醫保基金或倒賣藥品等違規行為的參保人，可給予暫停醫保直接結算等處理。涉嫌違反法律或行政法規的，經辦機構應提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。

三、強化監管責任，依法嚴肅問責

各級醫保基金監管部門要加強行政監督，規範醫保經辦行為，督促經辦機構建立內控機制，依法依規嚴厲查處各種違法違規行為。要加強監督檢查，通過組織開展聯審互查、「雙隨機一公開」抽查等方式，督促統籌地區經辦機構加強和規範協議管理。要暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會監督，促進社會各方舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。要組織開展綜合監管，加強與公安、衛生健康、藥監等部門的協調配合，形成監管合力。要加強監管能力建設，積極引入會計師事務所、商業保險公司等第三方力量參與監管，不斷提高工作人員業務素質和工作能力。要加快推進誠信體系建設，建設基金監管長效機制。根據工作需要，國家醫保局每年確定重點內容，組織開展跨省聯審互查和抽查複查。

國家醫療保障局辦公室

2018年11月28日