勞動部關於職工醫療保險制度改革試點的意見

勞動部關於職工醫療保險制度改革試點意見的通知
勞部發〔1993〕263號
1993年10月8日
發布機關：中華人民共和國勞動和社會保障部

1999年勞動和社會保障部關於廢止部分勞動和社會保障規範性文件的通知（三）宣佈由後列文件取代。

各省、自治區、直轄市及計劃單列市勞動（勞動人事）廳（局）：

　　根據國務院領導同志關於改革職工醫療保險制度的指示精神，我們在總結各地經驗的基礎上，提出了《關於職工醫療保險制度改革試點的意見》，現發給你們，供各地在進行職工醫療保險制度改革的工作中參考。

一九九三年十月八日

關於職工醫療保險制度改革試點的意見

　　我國現行的職工醫療保險制度是五十年代初期建立的，它對於保障職工身體健康、促進經濟和社會發展、維護社會安定發揮了重要作用。但是，這一制度也存在着一些不適應社會經濟發展需要的弊端。八十年代以來，各級勞動部門和許多單位對勞動醫療制度進行了多種形式的改革探索，取得了一定成效。但仍存在不少難點和問題，尤其是對醫患雙方缺乏有效的制約機制，醫療費用增長過快的問題沒有得到解決，改革進展緩慢。

　　為適應社會主義市場經濟體制和國民經濟與社會發展的需要，加快職工醫療保險制度改革的步伐，現提出以下試點意見：

　　一、改革的目標和基本原則

　　通過改革要逐步建立起與社會主義市場經濟體制相適應的，醫療保險費用由國家、用人單位和職工三方合理負擔的，社會化程度較高的，覆蓋城鎮全體職工的醫療保險制度。

　　改革的基本原則是：

　　（一）醫療保險水平要與生產力發展水平相適應。鑑於各地區經濟發展水平不同，單位和職工對醫療保險制度改革的承受能力也不同，職工醫療保險制度改革要積極、穩妥地組織試點，成熟後再逐步推廣。

　　（二）建立既能保障職工的基本醫療，又能控制不合理醫療消費，對醫患雙方都有約束的醫療費用制約機制，逐步實現醫療費用的良性循環。

　　（三）要加快醫政、醫藥等方面的配套改革，並強化管理，加強監督，逐步建立科學有效的管理運行機制。

　　二、醫療保險基金的籌集和使用

　　醫療保險基金由個人醫療保險專戶金、單位醫療保險調劑金、大病醫療保險統籌金三部分組成。醫療保險基金根據以支定收，留有儲備的原則籌集，由勞動部門管理。各項醫療保險基金不徵稅、費。

　　大病醫療保險統籌金按照單位職工工資總額的３－－５％計提，直接由市縣勞動部門統一管理，集中調劑使用。主要用於參加醫療保險單位職工患大病時按規定開支的醫療費用。具體開支範圍、撥付起點及撥付檔次由各省、自治區、直轄市勞動部門，根據醫學上劃分大病的原則，結合醫療費用開支情況具體確定。

　　單位醫療保險調劑金按照單位職工工資總額的２－－３％計提，由市縣勞動部門委託用人單位管理。主要用於離退休人員的醫療費、職工供養直系親屬的醫療費補助、在職職工的醫療補助等方面的開支。

　　職工個人醫療保險專戶金，由單位按照職工本人工資的５－－７％記入職工個人醫療保險專戶，為職工個人所有。主要用於職工患病時按規定應由個人開支的醫療費用。「專戶」中當年有結餘時，可結轉下年合併使用；「專戶」超支時，先在家庭內部進行調劑，如仍不敷使用，可向單位申請由單位醫療保險調劑金中給予醫療補助。醫療補助的條件和標準由各省、自治區、直轄市勞動部門自行規定。職工個人醫療保險專戶金由市縣勞動部門委託用人單位代為管理。

　　職工在增加工資的基礎上實行繳納醫療保險費的制度，個人繳納的醫療保險費進入職工個人醫療保險專戶金。

　　用人單位在經濟條件允許的情況下，可為職工建立補充醫療保險，具體辦法由各省、自治區、直轄市勞動部門自行確定。

　　退休人員的醫療保險制度改革可同步進行，退休人員個人不繳納醫療保險費，但醫療費自付比例應與在職職工一樣，其各項醫療保險基金的提取比例可高些。離休人員現行待遇不變。

　　按規定應由單位提取的醫療保險基金，企業在職職工由職工福利費中列支，離退休人員在勞動保險費用中列支；機關事業單位在職職工和離退休人員的醫療保險費在行政事業費中列支。

　　醫療保險基金的提取比例，根據經濟發展情況和實際醫療消費水平，由勞動部門商財政部門根據實際情況加以調整。醫療保險基金實行專項儲存，專款專用，銀行按居民儲蓄利率計息。當年結餘的醫療保險基金結轉下一年繼續使用。為使基金增值，可以用一部分結餘基金購買國家債券。單位和職工要按時足額繳納醫療保險費。逾期未繳者，按規定加收滯納金。利息、增值收入和滯納金併入醫療保險基金。

　　三、建立有效的醫療費用控制機制

　　控制醫療費用的不合理增長是醫患雙方的共同行為。對醫方要逐步建立競爭和監督機制，簽訂醫療保險合同；對患方要逐步建立利益約束機制，職工就醫時自付一定比例的醫療費。

　　（一）對醫院實行合同化管理。參加醫療保險單位與醫院（單位職工醫院或社會醫院）簽訂醫療合同，明確規定雙方的責、權、利。勞動部門要對合同執行情況進行監督檢查，保證衛生資源的合理利用。

　　（二）有條件的地區可以建立社會保險醫療門診部（或醫療服務中心），為在職職工和離退休人員提供良好的醫療服務和其他配套服務。

　　（三）市縣勞動部門要會同衛生、工會等部門積極開展醫療機構的資格審定工作（凡經衛生行政管理部門批准的社會醫院和單位職工醫院，均可申請負責醫療保險業務）。經審查合格後，可由參加醫療保險的單位為職工選定多個定點醫院，職工可從中自行選擇１－－２個定點醫院。資格審查標準由各省、自治區、直轄市勞動部門會同衛生、工會等部門制定。

　　（四）各省、自治區、直轄市勞動行政部門商衛生、工會等部門組織擬定《職工醫療保險基本藥品報銷範圍》及醫療規範等項制度。《報銷範圍》應根據社會、經濟、醫藥科技發展和醫療保險基金籌措等情況定期修訂。

　　藥品生產、銷售部門要組織好療效顯著、價格合理的基本藥品的生產和銷售。藥品的質量和價格接受勞動、衛生、物價、工會部門的監督。

　　（五）職工就醫時要自付一定比例的醫療費。職工在簽訂醫療合同的醫院就診時，可自付較低比例的醫療費；在未簽訂醫療合同的醫院就診時，要自付較高比例的醫療費。職工因病情需要住院治療時，可任選醫院，並按醫院的不同等級自付不同比例的醫療費。職工自付醫療費的比例各地可在門診自付１０％－－３０％、住院自付５±２０％的幅度內具體研究確定。

　　四、醫療保險管理機構

　　勞動部為全國綜合管理職工醫療保險的主管部門。其職能是負責職工醫療保險事業的規劃、立法、監督、協調工作。省級勞動廳（局）根據國家有關法規，擬定當地的醫療保險實施辦法，並組織實施。市、縣勞動部門所屬的社會保險管理機構具體經辦職工醫療保險有關事宜。

　　五、試點的組織領導

　　（一）試點地區的選擇。試點地區要有一定的代表性和影響，同時要考慮試點地區醫療保險制度改革的基礎、管理水平、財政承受能力以及試點地區的積極性。一般應在已開展了大病醫療費用社會統籌工作的地區進行。各省、自治區、直轄市勞動廳（局）可根據本《意見》的規定擬定實施辦法，在本地區選擇一些市、縣進行試點。

　　（二）加強對試點工作的領導。職工醫療保險制度改革工作，政策性強，涉及面廣，關係到廣大職工的切身利益，各級勞動部門要按照國務院領導同志關於職工醫療保險由勞動部門管理的指示，切實加強對職工醫療保險制度改革的領導，同時可建議政府組織有權威的領導小組和精幹的辦事機構，進行部門間的協調。要廣泛調查研究。精心組織測算，多方進行論證，制定切實可行的試點辦法。同時要加強改革的宣傳工作和工作人員的業務培訓，以利試點工作的順利開展。

　　（三）試點的時間與步驟。職工醫療保險制度改革勢在必行，改革越早越好。否則問題越積越多，各方面制約因素會越來越大，因此要加快改革的步伐，儘早組織試點。目前尚未開展試點工作的地區，年內要做好試點的準備工作；已開展試點工作的地區，要認真總結經驗，按照本《意見》的規定，完善試點辦法，擴大試點範圍。爭取明年用一年的時間探索出較成熟的經驗，一九九五年後逐步推開和深化。