國家醫保局 財政部關於加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知

國家醫保局 財政部關於加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知
醫保發〔2021〕27號
2021年4月12日
發布機關：國家醫保局 財政部

醫保局網站

• 版本資訊

國家醫保局 財政部關於加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知

醫保發〔2021〕27號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）：

為貫徹落實2021年《政府工作報告》重點任務和《國務院辦公廳關於加快推進政務服務「跨省通辦」的指導意見》（國辦發〔2020〕35號）要求，解決人民群眾在跨省異地就醫結算中的「急難愁盼」問題，加快推進門診費用跨省直接結算，現就有關事項通知如下：

一、工作目標

2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯網醫療機構，各統籌地區基本實現普通門診費用跨省直接結算；對於高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病，每個省份至少有一個統籌地區實現相關治療費用跨省直接結算。

2022年底前，每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務；基本實現上述5個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋，推進其他門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算或線上零星報銷。

二、重點工作

（一）擴大普通門診費用跨省直接結算覆蓋範圍。各省份要全力推動門診費用跨省直接結算工作，確保2021年底前所有省份、所有統籌地區作為參保地和就醫地雙向開通，符合條件的職工醫保和城鄉居民醫保參保人員能夠在聯網定點醫療機構實現普通門診費用跨省直接結算。

（二）積極推進門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算。各省份要規範統一參保人員門診慢特病申辦途徑、就醫規定等政策措施。門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算時使用全國統一的病種編碼，執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），門診慢特病病種範圍和醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。國家醫保局重點推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5個門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算。各省份可根據實際情況，加強區域協作，協商確定增補納入聯網結算的病種，探索將更多門診慢特病的相關治療費用納入跨省直接結算或通過線上報銷途徑提供便捷高效的政務服務。

（三）全力推進定點醫藥機構聯網工作。省級醫保部門要指導所轄統籌地區加強協議管理，新增定點醫療機構應同步提供門診費用跨省直接結算服務。按照合理布局、分步納入的原則，重點加大異地就醫需求量大，流動人口相對集中地區聯網定點醫療機構擴圍力度。鼓勵各地結合本地實際，推進定點零售藥店提供門診費用跨省直接結算服務。

（四）持續優化異地就醫備案線上服務。推行「承諾制」「容缺後補制」，推進異地就醫備案「零跑腿」「不見面」等線上服務。已上線國家異地就醫快速備案和已自助開通異地就醫直接結算服務的省份，力爭在2021年6月底前實現統籌地區全覆蓋。未上線省份統籌推進系統改造和聯調測試，儘快開通相關服務。2021年9月底前，全國所有統籌地區依託國家醫保服務平台提供統一的線上備案服務。

自助開通異地就醫直接結算服務試點省份要及時掌握和跟蹤試點實施和運行情況，2021年6月底前將自評報告報送國家醫保局。國家醫保局將總結試點經驗，適時擴大試點範圍。

（五）確保跨省直接結算信息系統升級改造到位並平穩運行。2021年6月底前，按照《跨省異地就醫管理子系統接口規範（V2.0）》要求，各省（自治區、直轄市）醫保部門應安全、平穩、有序地完成系統接口升級，新接口支持醫保電子憑證、身份證、社會保障卡等多種就醫介質直接結算。2021年6月底前，各地應將全國統一的定點醫藥機構編碼上傳至國家跨省異地就醫管理子系統，開通門診慢特病跨省聯網定點醫療機構應將開通的病種編碼經醫保經辦機構確認後同步上傳。

（六）強化跨省異地就醫結算業務協同高效。門診結算時效強，各地應充分利用跨省異地就醫業務協同管理機制，加強就醫地與參保地間信息溝通。就醫地應按照《醫療保障基金使用監督管理條例》要求加強監管，切實打擊欺詐騙保行為。國家醫保局將探索零星報銷線上辦理的實現路徑，參保地可將零星報銷疑點通過國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊發起費用協查，就醫地應積極配合，協助完成。

（七）加強異地就醫費用跨省直接結算預付金和清算資金管理。省級醫保部門和財政部門應按照《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關於完善跨省異地就醫直接結算資金收付工作的通知》（醫保辦發〔2020〕2號）等文件提出的時限要求，按期完成年度預付金額度調整、預付金緊急調增和月度清算資金撥付，以及在國家跨省異地就醫管理子系統內的確認工作。原則上，當月跨省異地就醫結算費用應於次月20日前完成申報並納入清算，清算時間延期最長不超過2個月；當年度跨省異地就醫結算費用，最晚應於次年第一季度清算完畢；如確有特殊情況，需提前報備說明。

三、工作要求

（一）加強組織領導。推動門診費用跨省直接結算是2021年《政府工作報告》明確提出的重點工作，各級醫保部門和財政部門要緊緊圍繞黨中央、國務院決策部署，進一步提高政治站位，始終將醫保事業高質量發展同人民美好生活需要緊密結合起來，切實解決參保群眾異地就醫結算中遇到的「急難愁盼」問題。各級醫保部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為本單位年度重點工作任務,主要領導負總責親自抓，分管領導具體抓好落實。要按照工作目標和時限要求，制定工作計劃，把握工作節奏和力度，將工作落實到具體責任人，層層壓實責任，確保按時保質完成任務。省級財政部門要會同醫保部門按要求做好預付資金和清算資金的收付款工作，做好經費保障工作，支持跨省異地就醫直接結算重點任務落地。

（二）加強統籌協調。省級醫保部門統籌「十四五」時期醫療保障制度改革和制度運行，堅持門診費用跨省直接結算政策和管理的統一性和規範性，兼顧全國統一醫療保障信息平台建設、15項業務編碼的貫標落地應用進度，加強系統集成，注重各項改革協調推進。尚未開展門診費用省內異地就醫直接結算的省份，要按照跨省聯網工作安排，同步實現省內聯網結算。

（三）加強調度督導。2021年4月30日前，省級醫保部門將2021-2022年門診費用跨省直接結算工作計劃報送至國家醫保局。各省份要建立省內專項工作督導台賬，定期調度統籌地區接入、定點醫療機構擴面和系統運行情況。國家醫保局將按月通報跨省異地就醫直接結算擴面情況和系統運行報錯情況，會同財政部按季度通報跨省異地就醫直接結算資金收付款情況，適時組織省際間門診費用跨省直接結算業務實測，對進展緩慢、工作落實不力的省份進行約談督導。

國家醫保局 財政部

2021年4月12日