國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見

國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見
醫保發〔2021〕5號
2021年1月19日
發布機關：醫保局 財政部

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國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見

醫保發〔2021〕5號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）：

基本醫療保障是新形勢下推進健康中國建設，落實人民健康優先發展戰略的制度基礎。為貫徹以人民為中心的發展思想，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫療保障權益，現就建立醫療保障待遇清單制度提出以下意見：

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持黨對醫保事業的集中統一領導，緊緊圍繞健康中國建設總體戰略布局，牢牢抓住醫保改革重要窗口期，以全面建成權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系為目標，適應建設中國特色醫療保障制度需要，確定基本保障內涵，釐清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規範決策制定流程，逐步建立健全醫療保障待遇清單制度。

（二）基本原則。堅持基本保障、公平享有。從基本國情出發，遵循客觀規律，盡力而為、量力而行，切實維護人民群眾基本醫療保障需求。堅持穩健持續、責任均衡。守住政府責任邊界，科學確定籌資待遇水平和各方負擔比例，實現醫保制度可持續發展。堅持責任分擔、多元保障。堅持權利和義務對等，完善風險分擔機制，鼓勵發展多層次醫療保障體系。堅持依法依規、科學決策。統籌制度政策安排，明確決策層級和權限，既規範決策，又鼓勵探索，推進醫療保障制度管理法治化、規範化、標準化。

二、規範管理

（一）依法設立基本制度。國務院醫療保障行政部門會同有關部門，依據國家法律法規和黨中央、國務院決策部署，擬訂基本制度的相關法律法規、制定相關政策並組織實施。地方不得自行設立超出基本制度框架範圍的其他醫療保障制度。

（二）嚴格決策權限。國務院醫療保障行政部門會同有關部門統一擬定、調整和發布醫療保障基本政策。各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團（以下統稱省）可在國家規定範圍內制定具體籌資及待遇等政策並根據國家有關要求動態調整。各統籌地區按照有關規定製訂實施細則，並負責組織落實。

三、待遇清單

醫療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫保基金支付的項目和標準、不予支付的範圍，根據黨中央、國務院決策部署動態調整，適時發布。

（一）基本制度。依據《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規和黨中央、國務院決策部署要求設立的，保障群眾基本醫療需求的制度安排，包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助。各地在基本制度框架之外不得新設制度，地方現有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。基本醫療保險覆蓋城鄉全體就業和非就業人口，公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險之外個人負擔的符合社會保險相關規定的醫療費用。醫療救助幫助困難群眾獲得基本醫療保險服務並減輕其醫療費用負擔。

（二）基本政策。確保基本制度規範運行的遵循和依據。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群範圍、資助參保政策等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率（標準）等。待遇支付政策包括基本醫療保險、納入清單管理的補充醫療保險和醫療救助待遇支付政策。其中基本醫療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策範圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。

國家在基本醫療保障制度基礎上，統一制定特殊人群保障政策。地方不得根據職業、年齡、身份等自行新出台特殊待遇政策。

（三）基金支付範圍。包括以准入法和排除法確定的藥品醫用耗材目錄和醫療服務項目支付範圍。國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，除國家有明確規定外，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。國家建立完善醫用耗材、醫療服務項目醫保准入、管理政策，明確確定醫用耗材醫保支付範圍的程序、規則等。地方按照國家規定政策執行。

（四）基金不予支付的範圍。國家法律法規和黨中央、國務院規定基本醫療保險和補充醫療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經費渠道安排解決的醫療服務和項目。

四、組織實施

（一）自覺提高站位，統籌推進相關工作。各地要深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，深刻認識建立醫療保障待遇清單制度的重要意義，夯實主體責任，健全工作機制，紮實貫徹落實，逐步實現政策縱向統一、待遇橫向均衡，確保各統籌地區基金運行安全和醫療保障制度可持續發展。要加強政策解讀，引導預期，確保政策平穩過渡，維護社會和諧穩定。

（二）做好銜接過渡，妥善處理有關政策。按照杜絕增量、規範存量的要求，各地原則上不得再出台超出清單授權範圍的政策。對以往出台的與清單不相符的政策措施，由政策出台部門具體牽頭，原則上3年內完成清理規範，同國家政策銜接。加快全國統一的醫保信息平台實施應用，做到信息系統與待遇清單制度相適應，在信息系統上同步完成清理規範，對超出清單授權範圍的，信息系統不予支持。建立健全適應清單制度運行需要的中央對省級和省級對統籌地區的追責問責機制、獎勵懲處辦法等，對執行不堅決、不徹底、不到位的，督促糾正，追責問責。

（三）加強溝通協調，建立重大決策請示報告制度。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度。對經濟社會發展過程中的新情況、新問題，以及符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機制、新辦法，在按程序請示報告後，鼓勵各省探索。為應對突發性重大情況等確有必要突破國家清單限定的，要及時向國務院醫療保障行政部門和財政部門報告。國家規定的民族藥納入醫保藥品目錄等特殊政策措施，以及基本醫保省級統籌等重大政策調整，要在向國務院醫療保障行政部門和財政部門報告後，按規定推進並備案。

意見自印發之日起執行。凡與本意見規定不符的，按照本意見執行。

附件：國家醫療保障待遇清單（2020年版）

國家醫療保障局

財政部

2021年1月19日

附件：

國家醫療保障待遇清單（2020年版）

一、基本制度

（一）基本醫療保險制度

1.職工基本醫療保險（以下簡稱「職工醫保」）：為職工提供基本醫療保障的制度安排。

2.城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱「居民醫保」）：為未參加職工醫保或其他醫療保障制度的全體城鄉居民提供基本醫療保障的制度安排。

（二）補充醫療保險制度

1.城鄉居民大病保險（以下簡稱「大病保險」）：對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。

2.職工大額醫療費用補助（含部分省份的職工大病保險）：對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。

3.公務員醫療補助參照清單管理。企業事業單位自行籌資建立的補充醫療保險等暫不納入清單管理。

（三）醫療救助制度

1.對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予資助。

2.對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付後，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助。

二、基本政策框架

（一）基本參保政策

1.參保範圍。

1.1職工醫保：覆蓋所有用人單位職工，無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。

1.2居民醫保：覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。

2.醫療救助資助參保人員範圍。

2.1全額補貼人員範圍：特困人員。

2.2定額補貼人員範圍：低保對象、返貧致貧人口等困難群眾。

定額資助標準由各省級人民政府根據實際確定。

（二）基本籌資政策

1.籌資渠道。

1.1職工醫保：職工由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

1.2居民醫保：個人繳費和政府補助相結合。

1.3醫療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道。

隨着制度健全完善，逐步提高基本醫療保險統籌層次。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。

2.繳費基數。職工醫保用人單位繳費基數為職工工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。逐步規範繳費基數。

3.籌資基本標準。

3.1職工醫保的單位繳費率：職工工資總額的6%左右。

3.2職工繳費率：本人工資收入的2%。

3.3居民醫保籌資標準：國家制定最低標準，各省按照不低於國家標準的要求確定本省標準。

（三）基本待遇支付政策

各地因地制宜，在國家規定範圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。逐步規範繳費年限政策。

1.住院待遇支付政策。

1.1起付標準：職工醫保的起付標準原則上不高於統籌地區年職工平均工資的10%，具體標準由各地根據本地實際情況確定。不同級別醫療機構適當拉開差距。大病保險起付標準原則上不高於統籌地區居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員原則上全面取消救助門檻，暫不具備條件的地區，對其設定的年度起付標準不得高於統籌區上年居民人均可支配收入的5%，並逐步探索取消起付標準，低收入家庭成員按10%左右確定，因病致貧家庭重病患者按25%左右確定。

1.2支付比例：對於起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內的費用，基本醫保總體支付比例75%左右，職工醫保和城鄉居民醫保保持合理差距，不同級別醫療機構適當拉開差距。大病保險支付比例不低於60%。醫療救助對低保對象、特困人員可按不低於70%比例給予救助，其他救助對象救助水平原則上略低於低保對象，具體比例由各統籌地區根據實際確定。

1.3基金最高支付限額：職工醫保疊加職工大額醫療費用補助、居民醫保疊加大病保險的最高支付限額原則上達到當地職工年平均工資和居民人均可支配收入的6倍左右。醫療救助年度最高限額根據經濟社會發展、人民健康需求、基金支撐能力合理設定。

2.門診待遇支付政策。

2.1普通門診：對於起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內的費用，居民醫保門診統籌支付比例不低於50%。

2.2門診慢特病：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核、日間手術等，可參照住院管理和支付。對罹患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的符合救助條件的對象給予門診救助。門診年度救助限額由縣級以上人民政府根據當地救助對象需求和救助資金籌集情況研究確定。

3.傾斜政策。

3.1大病保險：對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，並取消最高支付限額。

3.2醫療救助：對低保對象、特困人員等符合條件的救助對象按規定給予救助。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重製度保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助比例由統籌地區根據實際確定。

三、基金支付的範圍

基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付範圍支付。補充醫療保險、醫療救助參照政策範圍內費用範圍執行。

四、其他不予支付的範圍

1.應當從工傷保險基金中支付的。

2.應當由第三人負擔的。

3.應當由公共衛生負擔的。

4.在境外就醫的。

5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。

6.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。