國家醫療保障局關於積極推進「互聯網+」醫療服務醫保支付工作的指導意見

國家醫療保障局關於積極推進「互聯網+」醫療服務醫保支付工作的指導意見
醫保發〔2020〕45號
2020年10月24日
發布機關：醫保局

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國家醫療保障局關於積極推進「互聯網+」醫療服務醫保支付工作的指導意見

醫保發〔2020〕45號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

為貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關於促進「互聯網+醫療健康」發展的意見》（國辦發﹝2018﹞26號）精神，大力支持「互聯網+」醫療服務模式創新，進一步滿足人民群眾對便捷醫療服務的需求，提高醫保管理服務水平，提升醫保基金使用效率，現就積極推進「互聯網+」醫療服務醫保支付工作提出以下意見。

一、充分認識「互聯網+」醫療服務醫保支付工作的重要意義

習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十四次會議上指出，要高度重視新一代信息技術在醫藥衛生領域的應用，重塑醫藥衛生管理和服務模式，優化資源配置，提升服務效率。做好「互聯網+」醫療服務醫保支付工作是落實以人民為中心理念的突出體現，是深化醫藥衛生體制改革、深化醫療保障制度改革的重要動力。有利於牢固樹立新發展理念，培育新業態新動能；有利於促進醫療服務供給側改革，擴大優質醫藥服務供給；有利於推動醫療機構和醫保經辦機構提升管理水平，為參保人提供方便快捷的醫療和醫保服務。各級醫保部門要統一思想認識，提高政治站位，充分認識做好「互聯網+」醫療服務醫保支付工作的重要性和必要性。

做好「互聯網+」醫療服務醫保支付工作要遵循以下基本原則：一是優化服務，便民惠民。支持符合規定的「互聯網+」醫療服務發展，做好醫保支付政策銜接，發揮互聯網在提高醫療資源利用效率，引導合理就醫秩序方面的作用。二是突出重點，穩步拓展。優先保障門診慢特病等複診續方需求，顯著提升長期用藥患者就醫購藥便利性。在「互聯網+」醫療服務規範發展以及醫保管理和支付能力提升的基礎上，穩步拓展醫保支付範圍。三是線上線下一致。對線上、線下醫療服務實行公平的醫保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵線上線下醫療機構公平競爭。要適應「互聯網+」醫療服務就醫模式改變，不斷改進和完善醫保管理工作。

二、做好「互聯網+」醫療服務醫保協議管理

（一）明確「互聯網+」醫療服務協議管理的範圍。在省級以上衛生健康、中醫藥管理部門相關規定框架下，開展「互聯網+」醫療服務的醫療機構可以通過其依託的實體醫療機構，自願向所在統籌地區醫保經辦機構申請簽訂「互聯網+」醫療服務醫保補充協議。實體醫療機構為非定點醫療機構的，可在申請簽訂醫保定點協議的同時，一併申請「互聯網+」醫療服務補充協議。

（二）申請「互聯網+」醫療服務醫保補充協議的醫療機構應具備以下基本條件。一是具備與國家統一醫保信息業務編碼對接的條件，以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫。二是具備與醫保信息系統數據交換的條件，結合全國統一醫保信息平台建設，實現醫保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據。三是依託醫保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份。四是能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯。五是能夠核驗患者為複診患者，掌握必要的就診信息。六是醫院信息系統應能區分常規線下醫療服務業務和「互聯網+」醫療服務業務。

（三）按規定做好定點評估和簽約工作。統籌地區醫保經辦機構應按有關規定對提供「互聯網+」醫療服務的醫療機構進行評估和簽訂醫保補充協議。補充協議期限應與其所依託的實體定點醫療機構保持一致。統籌地區醫保經辦機構應向社會公布提供「互聯網+」醫療服務的定點醫療機構名單、主要服務內容和收費價格等信息。

三、完善「互聯網+」醫療服務醫保支付政策

（四）根據地方醫保政策和提供「互聯網+」醫療服務的定點醫療機構的服務內容確定支付範圍。參保人在本統籌地區「互聯網+」醫療服務定點醫療機構複診並開具處方發生的診察費和藥品費，可以按照統籌地區醫保規定支付。其中個人負擔的費用，可按規定由職工醫保個人賬戶支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付範圍。各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫保對常見病、慢性病「互聯網+」醫療服務支付的範圍。

結合門診費用直接結算試點，參照《國家醫療保障局財政部關於推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號）規定的異地就醫結算流程和待遇政策，探索「互聯網+」醫療服務異地就醫直接結算。

（五）落實「互聯網+」醫療服務的價格和支付政策。按照《國家醫療保障局關於完善「互聯網+」醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》（醫保發〔2019〕47號）有關規定落實價格和支付政策。對於醫療機構申報的新增「互聯網+」醫療服務價格項目，各地要堅持以結果為導向、反映資源消耗規律、線上線下合理銜接的原則，加快受理審核，科學確定項目名稱、服務內容、計價單元、收費方式等，為跨機構合作開展服務、分配收入提供政策依據。定點醫療機構提供符合規定的「互聯網+」醫療複診服務，按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。

（六）支持「互聯網+」醫療複診處方流轉。探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通，有條件的統籌地區可以依託全國統一醫保信息平台，加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便於「互聯網+」醫療服務複診處方流轉。探索開展統籌地區間外購處方流轉相關功能模塊互認，實現「信息和處方多跑路，患者少跑腿」。

四、優化「互聯網+」醫療服務醫保經辦管理服務

（七）明確醫保結算對象。統籌地區內符合規定的「互聯網+」醫療服務診察費以及在提供「互聯網+」醫療服務的機構或其指定的第三方機構發生的藥品費，按規定應由醫保基金支付的部分，由統籌地區醫保經辦機構直接與實體定點醫療機構結算。「互聯網+」醫療複診處方流轉至本統籌地區定點零售藥店發生的藥品費用，按規定應由醫保基金支付的部分，由統籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。

（八）完善總額預算管理辦法。提供「互聯網+」醫療服務的定點醫療機構，其總額預算納入實體定點醫療機構統一管理。總額預算的計算因素應考慮「互聯網+」醫療服務發生的醫療費用和藥品費用。

（九）提升醫保信息化管理水平。加快推進全國統一的醫保信息平台建設，完善人證相符審核、複診條件審核、電子處方認證、處方流轉平台等信息模塊建設，加快醫保電子憑證、醫保信息業務編碼的推廣和應用。

（十）加強對定點醫療機構的績效考核。統籌地區醫保經辦機構或其委託的第三方機構應當定期對提供「互聯網+」醫療服務的醫療機構及其依託的實體醫療機構開展績效考核。建立以醫保基金使用、醫療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系。考核結果與定點協議簽訂、醫保支付等掛鉤。

（十一）完善定點退出機制。統籌地區醫保經辦機構應當完善提供「互聯網+」醫療服務定點醫療機構的退出機制，按規定中止或解除補充協議。實體定點醫療機構被中止或解除協議的，提供「互聯網+」醫療服務的補充協議同時中止或解除；但提供「互聯網+」醫療服務的醫療機構被中止或解除協議的，醫保經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定，決定是否中止或解除相應定點協議。

五、強化「互聯網+」醫療服務監管措施

（十二）強化醫保部門費用審核責任。醫保經辦機構要綜合運用大數據、互聯網等技術手段，使用醫保智能審核監控系統對「互聯網+」醫療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務項目和門診病歷等信息進行實時監管。運用音頻、視頻等形式查驗「互聯網+」醫療服務接診醫生真實性。全面掌握參保人就診信息和醫療機構核查複診行為的有關記錄。對不符合規定的診察費和藥品費予以拒付，並按協議約定進行處理。

（十三）嚴厲打擊「互聯網+」醫療服務中的欺詐騙保行為。醫保部門應充分利用多種手段加強對定點醫療機構的監督檢查，重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進行查處，嚴肅追究相關違法違約責任。參保人出現欺詐騙保情形的，按規定暫停其使用「互聯網+」醫療服務醫保支付或醫保直接結算的資格。

六、工作要求

（十四）加強組織領導。各地醫保部門要高度重視「互聯網+」醫療服務醫保支付工作，加強組織領導，做好部門協調，層層落實責任，確保相關部署落到實處，切實為醫療機構和參保人做好服務。今年年底前各統籌地區醫保部門要按照本意見要求，制定本地「互聯網+」醫療服務醫保支付管理辦法，完善經辦流程和協議範本。

（十五）做好統計監測。統籌地區醫保部門要建立「互聯網+」醫療服務醫保支付工作統計監測體系，做好相關統計監測，按規定報送納入協議管理的提供「互聯網+」醫療服務醫療機構的數量、類型、服務量及費用、藥品品類及費用等情況，加強基金支出分析。

（十六）做好政策培訓和宣傳。要加強培訓指導，使醫務人員掌握「互聯網+」醫療服務醫保支付規定，引導醫務人員提供規範的醫療服務。合理引導人民群眾和醫藥機構預期，積極回應社會關切，為「互聯網+」醫療服務發展創造良好環境。

國家醫療保障局

2020年10月24日