國家醫療保障局辦公室關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知

國家醫療保障局辦公室關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知
醫保辦發〔2020〕45號
2020年10月14日
發布機關：國家醫療保障局辦公室

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國家醫療保障局辦公室關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知

醫保辦發〔2020〕45號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

為落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》，持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫保基金使用效率，我局制定了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（以下簡稱《試點工作方案》）。現將《試點工作方案》印發給你們，請按照要求組織試點城市申報材料，於10月20日之前報送我局醫藥管理司。

附件：區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案

國家醫療保障局辦公室

2020年10月14日

附件：

區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案

為落實《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》，持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫保基金使用效率，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，發揮醫保基金戰略性購買作用，更好地依託定點醫療機構為參保人提供醫療服務，提高醫保基金使用績效，提升醫保精細化管理服務水平。

（二）基本原則

堅持以人民為中心，把點數法和區域總額預算結合，促進醫療資源有效利用，着力保障參保人員基本醫療需求。堅持透明高效，以客觀數據為支撐，充分反映醫療服務產出，調動醫務人員積極性。堅持尊重醫療規律，實行多元複合支付方式，實現住院醫療費用全覆蓋。堅持動態維護，多方溝通協商，完善病種組合目錄、病種分值等動態維護機制。

（三）試點目標

用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元複合支付方式。建立起現代化的數據治理機制，形成數據採集、存儲、使用的規範和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基於病種的量化評估，使醫療行為可量化、可比較。形成可借鑑、可複製、可推廣的經驗，為下一步在更大範圍推廣打好基礎。

二、試點範圍和要求

以地級市統籌區為單位。試點城市應符合以下條件：當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與基於大數據的病種分值付費方式改革意願或已開展病種分值付費工作；試點工作對轄區內醫療機構全覆蓋；醫保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，並統籌推進試點；試點城市已做實基本醫療保險市級統籌，近年來收支基本平衡；醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫保結算清單等全國統一的醫保信息業務編碼的基礎條件。

三、組織管理

國家醫保局負責制定試點工作方案，提出試點城市選擇和監測評估標準，完善協商談判機制並指導各地開展試點工作。

省級醫保部門負責試點城市的遴選、認定、培訓、指導及考核等工作。

首都醫科大學國家醫療保障研究院受國家醫保局委託，組織專家成立技術指導組，協助我局制定按病種分值付費技術規範、分組方案和管理辦法，為各地醫保部門開展試點工作提供技術支持。

四、試點內容

（一）實行區域總額預算管理

統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，並綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定醫保總額預算指標。不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

（二）實現住院病例全覆蓋

國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對於綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對於異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

（三）制定配套的結算方式

根據按病種分值付費的特點，完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），並在周期內按點數法結算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫療機構等級係數，區分不同級別醫療機構分值，並動態調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。年底對醫療機構開展績效考核，按照協議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

（四）打造數據中心

在具備使用全國統一的相關醫保信息業務編碼的基礎上，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。加強數據治理能力建設，制定數據填寫、採集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。

（五）加強配套監管措施

針對病種分值付費醫療服務的特點，充分發揮大數據的作用，制定有關監管指標，實行基於大數據的監管。加強基於病種的量化評估，促進地區醫療服務透明化，避免高套編碼、沖點數等行為。加強重點病種監測，確保醫療質量。

（六）完善協議管理

由試點地區規範本地的協議文本，完善按病種分值付費相關內容，對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定，強化醫療行為、服務效率等內容。明確醫療機構、經辦機構等權責關係，落實有關標準、制度。

（七）加強專業技術能力建設

成立包括醫保經辦機構、醫療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規範診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化為點數，並與住院服務點數形成可比關係，實現全區域點數法總額預算。

五、實施步驟

（一）報名階段

2020年10月中旬前，各省（區、市）醫保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫保局。

（二）準備階段

2020年10月底前，國家醫保局評估並確定試點城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關基礎標準。

2020年10-11月，各試點城市報送歷史數據，由國家醫保局統一組織使用試點城市數據形成本地化的病種分組。開展國家試點技術規範培訓，指導試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結合全國醫保信息平台建設，按照最新技術標準規範和統一醫保信息業務編碼標準，由各試點城市完善與試點醫療機構的信息接口改造，實時採集所需數據。

（三）付費階段

2020年12月，各試點城市使用實時數據和本地化的分組方案實行預分組，做好付費技術準備工作。

自2021年3月起，根據試點地區技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區備案後可以先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區進入實際付費階段。

六、試點保障機制

（一）組織領導機制

各試點城市醫保部門主要負責同志要牽頭成立試點領導機構，指定專人負責試點工作，組織技術專家隊伍，全面落實試點任務和要求。各試點城市要充分調動醫療機構的積極性，建立與醫療機構的溝通協商機制，確保試點順利進行。

（二）定期報告機制

由試點地區醫保部門定期總結工作進展及成效，形成階段性報告，按規定時間上報國家醫保局（另行通知），包括地方病種組合目錄動態維護和分值付費標準測算等基礎準備工作進展，以及具體的組織實施情況、開展效果等。

（三）監測評估機制

由國家醫保局組織專家開展跟蹤評價，對試點地區按病種分值付費工作進展、醫保基金運行情況進行監測，對醫保精細化管理能力和服務水平提升、醫療機構運行機制轉變、參保人受益等付費實施效果進行階段評估。

（四）學習交流機制

加強試點地區間交流學習，及時總結試點經驗做法，形成典型案例，將先進地區主要做法、階段性成果、配套政策規定等進行宣傳推廣，帶動試點進展。

（五）宣傳引導機制

積極做好組織宣傳，確保試點城市的醫療機構、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性方面的重要作用，為試點工作營造良好輿論氛圍。