國家醫療保障局 財政部關於推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知

國家醫療保障局 財政部關於推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知
醫保發〔2020〕40號
2020年9月28日
發布機關：國家醫療保障局 財政部

醫保局網站

• 版本資訊

國家醫療保障局 財政部關於

推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知

醫保發〔2020〕40號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、財政廳（局）：

為貫徹落實黨的十九屆四中全會精神，按照《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》和2020年《政府工作報告》要求，加快落實異地就醫結算制度，穩妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作，決定在京津冀、長三角、西南5省（重慶、四川、貴州、雲南、西藏）12個試點省（區、市）的基礎上，穩步擴大試點地區、定點醫藥機構覆蓋範圍和門診結算範圍。現將有關事項通知如下：

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會和《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》精神，堅持以人民為中心的發展思想，積極穩妥有序探索基本醫療保險門診費用跨省直接結算實現路徑，提供優質、高效、便捷的醫療費用結算服務，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

（二）主要目標。2020年底前，總結京津冀、長三角、西南5省等先行試點地區可複製可推廣的試點經驗，依託國家醫保局跨省異地就醫管理子系統（以下簡稱國家異地就醫管理系統）進一步擴大門診費用跨省直接結算試點範圍，探索全國統一的門診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實現路徑。

二、基本原則

（一）頂層設計，分類指導。在試點探索的基礎上，統一全國門診費用跨省直接結算試點政策和經辦規程。結合醫保平台標準化和信息化建設，完善國家異地就醫管理系統，分類指導12個試點省（區、市）接入國家異地就醫管理系統，進一步擴大試點統籌地區、試點醫藥機構和直接結算範圍。

（二）循序漸進，遠近結合。堅持先省內後跨省、先普通門診後門診慢特病，結合各地信息平台建設實際情況和全國統一信息平台建設要求，優先聯通就醫地集中、參與意願高的地區，成熟一個、納入一個，穩步推進門診費用跨省直接結算試點工作。

（三）有序就醫，統一管理。堅持分級診療制度，引導參保人員有序就醫。堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、總額控制、智能監控、醫保醫師管理、醫療服務質量監督等各項管理服務範圍。

三、試點範圍及條件

北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、雲南、西藏12個省（區、市）為門診費用跨省直接結算試點地區。同時，具備以下條件的省可以申請國家試點：

（一）省級人民政府高度重視和支持門診費用跨省直接結算工作，醫保部門和財政部門通力合作，跨省異地就醫住院直接結算和清算工作開展較好。省級醫療保障行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，並統籌推進試點；省級醫療保障經辦機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

（二）全省門診統籌政策標準、管理服務、信息系統相對統一，已基本實現省內門診費用直接結算。具備統一的線上備案服務渠道，備案服務方便快捷。

（三）能夠按照國家試點任務和時間進度，高質量完成門診費用跨省直接結算接口改造（接口標準另行下發）。

四、試點內容

（一）統一異地就醫轉出流程。按照全國統一的《門診費用跨省直接結算經辦規程》（試行）》開展門診費用跨省直接結算試點工作。已辦理基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通門診費用直接結算服務，無需另外備案。其他有異地門診就醫需求的人員按照參保地異地就醫管理要求辦理異地就醫備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫備案服務。參保人在備案的就醫地選擇開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就診。

（二）規範異地就醫結算流程和待遇政策。參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付範圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，並將結果回傳至就醫地定點醫藥機構。

跨省異地就醫人員直接結算的門診費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付範圍）。基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等報銷政策執行參保地規定。

（三）門診慢特病資格認定和醫保管理服務。門診慢特病費用跨省直接結算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴大到其他門診慢特病病種。國家醫保局負責制定全國統一的病種名稱和病種編碼。參保地經辦機構負責門診慢特病資格認證、人員備案信息管理。就醫地經辦機構負責醫保管理和服務，完善定點醫藥機構醫保協議，指導就醫地定點醫療機構做好門診慢特病跨省異地就醫患者的結算服務，提供與本地參保患者一樣的管理服務。

（四）切實加強就醫地監管。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫藥機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，並在與定點醫藥機構協議管理中予以明確。就醫地經辦機構要加強業務協同管理，嚴厲打擊醫保欺詐行為，及時將異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地經辦機構。

（五）強化異地就醫資金管理。門診費用跨省直接結算醫保基金支付部分實行先預付後清算。預付金原則上來源於參保地醫療保險基金。門診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程。

（六）打造便民高效的異地就醫結算服務。有條件的試點地區可以結合門診費用跨省直接結算試點工作，同步推進自助開通異地就醫結算服務和憑醫保電子憑證實現就醫、購藥等便捷服務，積極促進醫保疾病診斷和手術操作分類與代碼、醫療服務項目、醫保藥品分類與代碼和醫保門診慢特病病種等信息業務編碼標準落地應用。

五、工作要求

（一）強化組織領導。各級醫療保障部門要高度重視門診費用跨省直接結算試點工作，按要求統一管理、分級負責。地方各級財政部門要會同醫療保障部門，按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（二）穩妥有序擴大試點範圍。京津冀、長三角、西南5省統一接入國家異地就醫管理系統後，應根據本地實際，進一步擴大試點統籌地區和定點醫藥機構覆蓋範圍。10月10日前，其他有條件有意願的省可向國家醫保局報送試點申請，11月底前完成系統改造，12月底前經國家醫保局驗收後試運行。

（三）及時總結試點經驗。試點省醫療保障局要及時掌握和跟蹤試點實施和運行情況，針對存在的問題及時完善相關政策措施，按季度開展試點自評，並將自評報告報送國家醫保局。國家醫保局將會同財政部對各地試點工作開展情況進行調研，總結經驗，不斷完善試點政策。

（四）做好宣傳引導。試點地區要通過網絡、報刊、電視、廣播等新媒體和傳統媒體廣泛宣傳相關工作措施和取得的成效，加強分級診療、有序就醫的宣傳力度，合理引導社會預期，增進參保群眾對試點工作的了解和支持，及時回應群眾關切，為順利推進試點工作營造良好的輿論環境。

附件：門診費用跨省直接結算經辦規程（試行）

國家醫療保障局

財政部

2020年9月28日

附件

門診費用跨省直接結算經辦規程（試行）

第一章    總則

第一條    為進一步滿足基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結算需求，規範門診費用跨省直接結算流程，制定本規程。

第二條    本規程所稱跨省異地就醫是指參保人員在省（區、市）外定點醫藥機構的門診就醫、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區將參保人在跨省異地就醫定點藥店購藥的費用納入直接結算範圍。

第三條    本規程適用於參保人員跨省異地門診費用直接結算經辦管理服務工作。

第四條    門診費用跨省直接結算工作實行統一管理、分級負責。國家醫療保障經辦機構負責統一組織、指導協調省際間異地就醫管理服務工作。省級醫療保障經辦機構負責完善省級異地就醫結算管理功能，統一組織協調並實施跨省異地就醫管理服務工作。各統籌地區醫療保障經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫經辦工作。地方各級財政部門要會同醫療保障部門按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條    門診費用跨省直接結算醫保基金支付部分實行先預付後清算，門診費用預付金併入跨省異地住院費用預付金統一測算及管理。預付金原則上來源於參保地醫療保險基金。

第二章    範圍對象

第六條    按規定參加基本醫療保險的下列人員中符合參保地規定的異地門診就醫及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結算。

（一）異地安置退休人員：指退休後在異地定居並且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關規定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員。

（四）轉診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規定的人員。

（五）其他人員：指符合參保地規定的異地門診就醫及藥店購藥人員。

第三章    備案管理

第七條    已辦理跨省異地就醫住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫普通門診直接結算服務，無需再重新辦理備案，在備案的就醫省或地市選擇開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就診。

第八條    參保人員跨省異地門診慢特病就醫須向參保地經辦機構辦理異地就醫備案手續。

第九條    其他情形的備案按照參保地異地就醫管理政策辦理。

第十條    跨省異地就醫備案人員信息變更。

（一）已完成跨省異地就醫備案的人員，若異地居住地、定點醫藥機構、聯繫電話等信息發生變更，可以直接向參保地經辦機構申請變更，並經其審核確認。

（二）異地就醫人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經辦機構必須及時辦理。

第十一條    參保地經辦機構可為參保人提供自助異地就醫備案服務，實時上傳跨省異地就醫參保人員備案信息至國家異地就醫管理系統。

第四章    就醫管理

第十二條    省級醫療保障經辦機構應按照合理分布、分步納入的原則，在省內異地定點醫藥機構範圍內，選擇確定跨省異地就醫定點醫藥機構，並報國家醫療保障經辦機構統一備案、統一公布。

跨省異地就醫定點醫藥機構發生中止、取消或新增醫保服務等情形的，省級醫療保障經辦機構應及時上報國家醫療保障經辦機構，由國家醫療保障經辦機構統一公布。

第十三條    異地就醫人員應在就醫地已開通跨省異地就醫直接結算的定點醫藥機構憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫、購藥，遵守就醫地定點醫藥機構就醫、購藥流程和服務規範。

第十四條    就醫地經辦機構應要求定點醫藥機構對異地就醫患者進行身份識別，確認相關信息，為異地參保患者提供與本地醫保患者一樣的診療和結算服務，實時上傳就診和結算信息。就醫地經辦機構負責門診費用具體審核。

第十五條    門診慢特病病種執行國家醫療保障局下發的統一病種名稱和編碼。

第五章    門診費用結算

第十六條    門診費用結算是指就醫地經辦機構按協議或有關規定向定點醫藥機構支付費用的行為。

跨省異地就醫人員直接結算的門診費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付範圍）。基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等報銷政策執行參保地規定。

第十七條    參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付範圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，並將結果回傳至就醫地定點醫藥機構。

第十八條    參保人員門診費用跨省直接結算時,根據定點醫藥機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬於醫保基金支付的費用，由就醫地經辦機構與定點醫藥機構按協議支付。

第十九條    門診費用對賬是指就醫地經辦機構與定點醫藥機構就門診費用確認醫保基金支付金額的行為。國家異地就醫管理系統每日自動生成日對賬信息，實現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家異地就醫管理系統的三方對賬，做到數據相符。如出現對賬信息不符的情況，省級醫療保障經辦機構應及時查明原因，必要時提請國家醫療保障經辦機構協調處理。

第二十條    就醫地經辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫藥機構對賬確認工作，並按協議約定，按時將確認的費用撥付給醫藥機構。

第二十一條    就醫地經辦機構負責結算在本轄區發生的異地就醫醫療費用。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫藥機構，其費用原則上由就醫地省本級經辦機構負責結算，省本級不具備經辦條件的，可由就醫地省會城市負責結算；同屬地市級和縣（市、區）的定點醫藥機構，其費用原則上由就醫地地市級經辦機構負責結算。

第六章    門診費用跨省清算

第二十二條    門診費用跨省清算是指省級醫療保障經辦機構之間、省級醫療保障經辦機構與轄區內醫療保障經辦機構之間確認有關門診費用跨省直接結算的應收或應付額，據實劃撥的過程。

第二十三條    門診費用跨省清算按照國家統一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。門診費用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。各省級醫療保障經辦機構應將收到的清算單于5個工作日內提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶，對經辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤後，在10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥清算資金。就醫地省級財政部門依據清算單收款。各省級財政部門在完成清算資金劃撥及收款後，5個工作日內將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級醫療保障經辦機構，省級醫療保障經辦機構據此進行會計核算，並將劃撥及收款信息及時反饋國家醫療保障經辦機構。因費用審核發生的爭議及糾紛，按經辦規程規定妥善處理。

第二十四條    國家醫療保障經辦機構於每月21日前，根據就醫地經辦機構與定點醫藥機構對賬確認後的門診費用，併入住院統一清算，生成《_______省（區、市）跨省異地就醫應付醫療費用清算明細表》、《_______省（區、市）跨省異地就醫應收醫療費用清算明細表》、《_______省（區、市）跨省異地就醫職工醫保基金支付明細分類表（門診）》（附件1）、《_______省（區、市）跨省異地就醫居民醫保基金支付明細分類表（門診）》（附件2）、《____省（區、市）跨省異地就醫職工醫保基金審核扣款明細表（門診）》（附件3）和《_______省（區、市）跨省異地就醫居民醫保基金審核扣款明細表（門診）》（附件4），各省級醫療保障經辦機構可通過國家異地就醫管理系統查詢本省內各統籌區的上述清算信息，於每月25日前確認上述內容。

第二十五條     國家醫療保障經辦機構於每月底前，確認跨省異地就醫費用清算信息，並在國家異地就醫管理系統發布。

第七章    稽核監督

第二十六條    異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將異地就醫工作納入本地定點醫藥機構協議管理範圍，細化和完善協議條款，保障參保人員權益。

第二十七條    就醫地經辦機構應當建立異地就醫人員的投訴渠道，及時受理投訴並將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按協議及相關規定執行,並逐級上報國家醫療保障經辦機構。

第二十八條    就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時上報國家醫療保障經辦機構協調參保地經辦機構，由參保地經辦機構根據相關規定進行處理。

第二十九條    就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用於沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫藥機構違背服務協議規定並處以違約金的，由就醫地經辦機構按規定處理。

第三十條    國家醫療保障經辦機構適時組織跨省異地就醫聯審互查，對就醫地責任落實情況進行考評，協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。

第三十一條    各級經辦機構應加強異地就醫費用稽核管理，建立異地就醫結算運行監控制度，定期編報異地就醫結算運行分析報告。

第八章     附  則

第三十二條    省級醫療保障經辦機構對門診費用跨省直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

第三十三條    各地要做好門診費用跨省直接結算相關的各環節系統改造工作。

第三十四條    異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

第三十五條    各省級醫療保障經辦機構可根據本規程，制定本地區異地就醫直接結算實施細則。

第三十六條    本規程由國家醫療保障局負責解釋。

第三十七條    本規程自印發之日起實施。

附件：

1._______省（區、市）跨省異地就醫職工醫保基金支付明細表（門診）

2._______省（區、市）跨省異地就醫居民醫保基金支付明細表（門診）

3._______省（區、市）跨省異地就醫職工醫保基金審核扣款明細表（門診）

4._______省（區、市）跨省異地就醫居民醫保基金審核扣款明細表（門診）