新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版）

2020年1月《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版） 制定機關：中華人民共和國國家衛生健康委員會 2020年1月18日 發布於2020年1月18日國家衛健委辦公廳《國家衛生健康委辦公廳關於印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版）和全國各省（區、市）首例新型冠狀病毒感染的肺炎病例確認程序的通知》國衛辦醫函〔2020〕36號

2020年1月《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第三版）》

• 相關導覽：COVID-19

新型冠狀病毒肺炎診療方案
（試行第二版）

2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫院陸續發現了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現己證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。截至目前搜集到的觀察病例和確診病例，顯示無華南市場暴露史病例在增加，並出現了無暴露史的聚集性病例，而且在境外2 個國家發現了 3 例來自於武漢的無明確市場暴露史的確診病例。

鑑於對病毒的來源、感染後排毒時間、發病機制等還不明確，為更好的控制此次 疫情，減少和降低疾病在國內和出境傳播幾率，進一步加強對病例的早期發現、治療，提高救治能力，同時最大可能的減少醫院感染發生，對 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》進行了修訂。

一、冠狀病毒病原學特點

冠狀病毒為不分節段的單股正鏈RNA病毒，屬於巢病毒目（Nidovirales）冠狀病毒科（Coronaviridae）正冠狀病毒亞科（Orthocoronavirinae）, 根據血清型和基因組特點冠狀病毒亞科被分為α、β、γ 和 δ 四個屬。已知感染人的冠狀病毒有6 種，包 括 α 屬的 229B 和 NL63, β屬 的 0C43和 HKU1、中東呼吸綜合徵相關冠狀病毒（MERSr-CoV）和嚴重急性呼吸綜合徵相關冠狀病毒（SARSr-CoV）。此次從武漢市不明原因肺炎患者下呼吸道分離出的冠狀病毒為 一種屬於β屬的新型冠狀病毒。

冠狀病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，經常為多形性，直徑50〜200nm。S 蛋白位於病毒表面形成棒狀結構，作為病毒的主要抗原蛋白之一，是用於分型的主要基因。N 蛋白包裹病毒基因組，可用作診斷抗原。

對冠狀病毒理化特性的認識多來自對 SARS-CoV和 MERS-CoV 的研究。病毒對熱敏感，56°C 30 分鐘、乙酰、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、此次疫情的臨床特點

（一）臨床表現

以發熱、乏力、乾咳為主要表現。鼻塞、流涕等上呼吸道症狀少見。約半數患者多在一周後出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重症、危重症患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。

部分患者起病症狀輕微，可無發熱，多在1周後恢復。多數患者預後良好，少數患者病情危重，甚至死亡。

（二）實驗室檢查

發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C 反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

（三）胸部影像學

早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。

三、病例定義

（一）疑似病例（原觀察病例）

同時符合以下2 條：

1. 流行病學史

發病前兩周內有武漢市旅行史或居住史；或發病前14天內曾經接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道症狀的患者，或有聚集性發病。

2. 臨床表現

（1） 發熱；

（2） 具有上述肺炎影像學特徵；

（3） 發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。

（二）確診病例

符合疑似病例標準的基礎上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒地因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

（三）重症病例

出現以下情況之一者：

1. 呼吸頻率增快（≥30次/分），呼吸困難，口唇紫綃； 或吸空氣時，指氧飽和度≤95%,或動脈血氧分壓（Pa02） /吸氧 濃度 （Fi02）≤300mmHg （1 mmHg= 0. 133 kPa）；

2. 肺部影像學顯示多葉病變或 48 小時內病灶進展＞50%；

3. qSOFA 評分 （快速序貫性器官功能衰竭評估）≥2 分：

4. CLRB-65 評分 ≥ 1分；

5. 合併氣胸；

6. 需住院治療的其他臨床情況。

（四）危重症病例

符合以下情況之一者：

1. 呼吸衰竭；

2. 膿毒症休克；

3. 合併其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。

四、鑑別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒等其他己知病毒性肺炎鑑別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑑別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。

五、病例的發現與報告

各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例後，應立即進行隔離治療，並報告醫療機構相關部門和轄區疾控中心，由醫療機構在2 小時內組織院內或區（縣）有關專家會診，如不能診斷為常見呼吸道病原體所致的病毒性肺炎，應當及時採集標本按照衛生健康行政部門規定送至疾控中心進行新型冠狀病毒病原檢測。 疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔1 天），方可排除。

六、治療

（一） 根據病情嚴重程度確定治療場所

疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。危重症病例應儘早收入ICU治療。

（二） 一般治療

1. 臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定;密切監測生命體徵、指氧飽和度等。

2. 根據病情監測血常規、尿常規、C-反應蛋白（CRP）、 生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時行動脈血氣分析，複查胸部影像學。

3. 根據氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。

4. 抗病毒治療：目前尚無有效抗病毒藥物。可試用α - 干擾素霧化吸入（成人每次500萬 U ,加入滅菌注射用水2ml,每日 2 次）：洛匹那韋/利托那韋每次 2 粒，一日二次。

5. 抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測，有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。

6. 其他：根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3〜5天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1〜 2 mg/kg • d。

7. 中醫藥治療：根據症候辨證施治。

（三）重症、危重症病例的治療

1. 治療原則：在對症治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。

2. 呼吸支持：無創機械通氣2小時，病情無改善，或患者不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動力學不穩定，應及時過渡到有創機械通氣。有創機械通氣採取小潮氣量「肺保護性通氣策略」，降低呼吸機相關肺損傷。必要時採取俯臥位通氣、肺復張或體外膜氧合（ECM0）等。

3. 循環支持：充分液體復甦的基礎上，改善微循環，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監測。

七、 解除隔離和出院標準

體溫恢復正常3 天以上、呼吸道症狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎症明顯吸收，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間間隔至少1 天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

八、 轉運原則

運送患者應使用專用車輛，並做好運送人員的個人防護和車輛消毒。

九、 醫院感染控制

（一） 嚴格執行標準預防

醫務人員按照標準預防原則，根據醫療操作可能傳播的風險，做好個人防護、手衛生、病區管理、環境通風、物體表面的消潔消毒和醫療廢棄物管理等醫院感染控制工作，最大可能避免醫院感染發生。

（二） 醫務人員個人防護

1. 所有醫務人員從事診療活動期間均應佩戴醫用口罩。

2. 預檢分診處：穿工作服、工作帽，戴醫用外科口罩。

3. 發熱門診、呼吸科科門診、感染性疾病科和隔離病房：日常診療活動和查房時，穿工作服、一次性隔離衣，戴工作帽、醫用外科口罩，採集呼吸道樣本時，戴防護口罩和護目鏡或防護面屏；接觸血液、體液、分泌物或排泄物時，加戴乳膠手套；氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護理和吸痰等可能發生氣溶膠或噴濺操作時，戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、乳膠手套、穿醫用防護服（可加一次性防滲透隔離衣），必要時佩戴呼吸頭罩。

4. 醫務人員應當嚴格按照穿脫流程穿脫個人防護裝備，禁止穿着個人防護裝備離開污染區，以避免各個分區的交叉污染。

5. 給患者及陪同家屬戴醫用外科口罩。

（三） 其他注意事項

1. 隔離病區的醫務人員和患者通道應分開，醫務人員通道應設置緩衝區。

2. 戴手套不能替代手衛生。

3 .對隔離收治的患者，應嚴格執行探視制度，如確需探視，按有關規定指導探視人員進行個人防護。