新型冠狀病毒感染重症病例診療方案（試行第四版）

新型冠狀病毒感染重症病例診療方案（試行第四版）
國衛辦醫急函〔2023〕7號
制定機關：國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局綜合司
2023年1月13日
發布於 2023年1月13日國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局綜合司《關於印發新型冠狀病毒感染重症病例診療方案（試行第四版）的通知》國衛辦醫急函〔2023〕7號

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新型冠狀病毒感染重症病例診療方案

（試行第四版）

新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統，導致肺炎。重症病例的心臟、腎臟、腸道、神經系統等多個器官或系統也可受累。因此，新型冠狀病毒感染需要針對多器官進行綜合性的預防和治療。

一、適用人群

（一）新型冠狀病毒感染重型和危重型病例，統稱「重症病例」。

（二）對於未達到重症病例診斷標準，但出現新型冠狀病毒感染導致的肺炎且有以下情況之一者，亦可按重症病例管理：年齡＞65歲、未完成全程疫苗接種、合併較為嚴重慢性疾病（包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤，以及免疫功能低下等）。

二、重症的臨床預警

重症病例需要進行生命體徵、血氧飽和度（SpO₂）及臨床常規器官功能評估。根據病情需要監測：血常規、尿常規、生化指標（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標誌物、C反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。

此外，以下指標變化應警惕病情惡化：

（一）活動後低氧：輕微活動後指氧飽和度＜94%；

（二）外周血淋巴細胞計數進行性降低或外周血炎症因子如白細胞介素6（IL-6）、C反應蛋白明顯上升；

（三）D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；

（四）組織氧合指標如指氧飽和度、氧合指數惡化或乳酸進行性升高；

（五）胸部CT顯示肺部病變明顯進展。

三、治療

重症病例應保證充分能量和營養攝入，注意水、電解質平衡，維持內環境穩定。高熱者可進行物理降溫、應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。有基礎疾病者給予相應治療。

對重症高危人群應進行生命體徵監測，特別是靜息和活動後的指氧飽和度監測等。同時對基礎疾病相關指標進行監測。

（一）抗病毒治療

1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊：奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用於發病5天以內的輕、中型且伴有進展為重症高風險因素的成年患者。阿茲夫定片用於中型新型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用於發病5天以內的輕、中型且伴有進展為重症高風險因素的成年患者。對於重症患者，若病程較短，特別是核酸載量較高（Ct值＜30），也可使用上述藥物。

服藥期間應密切監測藥物不良反應，以及與其他藥物間的相互作用。

2.安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、靜注COVID-19人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿，一般用於有重症高風險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。

（二）免疫治療

1.糖皮質激素：對於氧合指標進行性惡化、影像學表現進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的重症患者，酌情短期（不超過10日）使用糖皮質激素。

2.IL-6抑制劑：托珠單抗。對於重症病例，且實驗室檢測IL-6水平明顯升高者可試用。

（三）抗凝治療

重症病例無禁忌證情況下應給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發生血栓栓塞時，按照相應指南進行治療。

（四）俯臥位治療

重症病例應當給予規範的俯臥位治療，建議每天不少於12小時。

（五）氧療與呼吸支持

1.鼻導管或面罩吸氧

動脈血氧分壓（PaO₂）/吸氧濃度（FiO₂）低於300mmHg的患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧後，短時間（1~2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症無改善，應使用經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。

2.HFNC或NIV

PaO₂/FiO₂低於200mmHg的患者應給予HFNC或NIV。有證據表明，與鼻導管或面罩吸氧比較，HFNC能夠明顯降低重症患者的插管率。

接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大於12小時。

部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的症狀和體徵。若短時間（1~2小時）治療後病情無改善，特別是接受俯臥位治療後，低氧血症仍無改善，或呼吸頻數、潮氣量過大、吸氣努力過強等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應及時進行有創機械通氣治療。

3.有創機械通氣

一般情況下，PaO₂/FiO₂低於150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創機械通氣。但鑑於部分重症病例低氧血症的臨床表現不典型，不應單純把PaO₂/FiO₂是否達標作為氣管插管和有創機械通氣的指征，而應結合患者的臨床表現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。

早期恰當的有創機械通氣治療是危重型病例重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略，初始潮氣量6ml/kg理想體重。若平台壓超過30cmH₂O或驅動壓超過15cmH₂O，應進一步降低潮氣量，以減少呼吸機相關肺損傷的風險。

對於中重度急性呼吸窘迫綜合徵患者，或有創機械通氣FiO₂高於50%時，可採用肺復張治療，並根據肺復張的反應性，決定是否反覆實施肺復張手法。

呼氣末正壓（PEEP）設置，需兼顧平台壓和（或）驅動壓，按照FiO₂-PEEP對應表（ARDSnet的低PEEP設定方法）設定PEEP時，往往平台壓或驅動壓過高，可依據最佳氧合法或最佳順應性法設定PEEP。

接受機械通氣的患者，若無明顯禁忌證，建議實施俯臥位通氣（每日12小時以上）。

4.有創機械通氣撤離

患者經治療後若氧合改善（PaO₂/FiO₂持續大於200mmHg），且神志清醒、循環穩定，可考慮啟動評估撤機程序。

5.氣道管理

加強氣道濕化，建議採用主動加熱濕化器，有條件的使用環路加熱導絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振盪、體位引流等；在氧合及血流動力學穩定的情況下，儘早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。

6.體外膜肺氧合（ECMO）

（1）ECMO啟動時機

當保護性通氣（FiO₂曒80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH₂O）和俯臥位通氣效果不佳，無明顯禁忌證，且符合以下條件之一，應儘早考慮評估實施ECMO：

（a）PaO₂/FiO₂＜50mmHg超過3h；

（b）PaO₂/FiO₂＜80mmHg超過6h；

（c）動脈血pH＜7.25且PaCO₂＞60mmHg超過6h，且RR＞35次/分；

（d）RR＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平台壓＞30cmH₂O；

（2）ECMO禁忌證

合併無法恢復的原發疾病；存在抗凝禁忌；在較高機械通氣設置條件下（FiO₂＞90%，平台壓＞30cmH₂O），機械通氣超過7天；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。

（3）ECMO治療模式的選擇

推薦選擇靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO）。當出現循環衰竭時應判斷其原因，是否存在心源性休克，以決定是否需要靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）。

（六）循環監測與支持

1.當患者合併心肌酶（特別是肌鈣蛋白）和（或）腦鈉肽（BNP）顯著升高時，需要密切監測心臟功能。

病情嚴重者容易發生急性肺心病（ACP），應密切監測右心功能。

2.遵循組織灌注導向的血流動力學治療原則，嚴密監測患者循環狀態，出現血流動力學不穩定狀態（休克、收縮壓＜90mmHg或比基礎血壓降低40mmHg，或需要使用血管收縮藥物、嚴重心律失常等）時，應仔細鑑別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，並積極處理嚴重心律失常。

3.應選擇簡便、易維護管理的血流動力學監測技術。不推薦床旁實施技術複雜的有創血流動力學監測。條件許可時，超聲多普勒監測是無創、便捷的監測手段，應予以積極採用。

4.血流動力學不穩定時，應首先進行容量狀態評估，保持有效的組織灌注，避免容量過負荷，必要時使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。

（七）營養支持治療

重症病例往往存在營養攝入不足和高分解代謝狀態，導致患者迅速消耗，出現貧血和低蛋白血症，營養不良成為這些患者的突出問題，早期營養支持有可能逆轉營養不良狀態。

1.重症病例應進行營養風險評估。

2.儘早啟動腸內營養（EN）。不建議早期單獨使用腸外營養（PN）或補充性PN聯合EN。

3.對於血流動力學不穩定的患者，應在液體復甦完成、血流動力學基本穩定後，儘早啟動營養支持。對於不威脅生命的、可控的低氧血症或代償性/允許性高碳酸血症的情況下，即使在俯臥位通氣或ECMO期間，都不推薦延遲啟動營養支持治療。

4.建議對重症病例留置鼻胃管經胃營養。對不適合經胃營養的患者，採用幽門後餵養途徑，如鼻腸管等。

5.對於重症病例，目標餵養量25-30kcal//kg/d，以低劑量起始餵養。如餵養不耐受，可考慮滋養型餵養（輸注速度10-20kcal/h或10-30ml/h）。

6.強化蛋白質供給，目標蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。當蛋白量攝入不足時，建議在標準整蛋白製劑基礎上額外添加蛋白粉。

7.對實施EN的患者採取相應措施，防止發生嘔吐反流。

8.發生餵養相關性腹瀉者，建議改變營養液輸注方式或配方成分。

（八）鎮痛鎮靜

重症病例應給予適當的鎮痛、鎮靜治療，若機械通氣患者有呼吸頻速、潮氣量過大或人機對抗明顯等表現時，應考慮增加鎮痛、鎮靜深度，短期使用肌松劑。根據患者病情及治療措施設定鎮痛、鎮靜目標。

（九）急性腎損傷與腎臟替代治療

部分重症病例可合併急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質、酸鹼平衡。連續性腎替代治療（CRRT）的指征包括：高鉀血症，嚴重酸中毒，利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。

（十）中醫治療

1.中醫辨證治療

（1）清肺排毒湯、清肺排毒顆粒

重型患者適用，在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

基礎方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白朮9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生薑9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、廣藿香9g。

服法：傳統中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚兩次（飯後四十分鐘），溫服，三付一個療程。患者不發熱則生石膏用量小，發熱或壯熱可加大生石膏用量。若症狀好轉而未痊癒則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎病，第二療程可以根據實際情況修改處方，症狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次，療程3~6天。

（2）疫毒閉肺證

臨床表現：發熱，氣喘促，胸悶，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋，口乾苦黏，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

推薦處方：化濕敗毒方

麻黃6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g（先煎）、甘草3g、廣藿香10g、厚朴10g、蒼朮15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（後下）、黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。

服法：每日1~2劑，水煎服，每次100ml~200ml，一日2~4次，口服或鼻飼。

（3）氣營兩燔證

臨床表現：大熱煩渴，喘憋氣促，神昏譫語，或發斑疹，或咳血，或抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。

推薦處方：生石膏30~60g（先煎）、知母30g、生地30~60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、甘草6g。

服法：每日1劑，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4次，口服或鼻飼。

（4）陽氣虛衰，疫毒侵肺證

臨床表現：胸悶，氣促，面色淡白，四肢不溫，乏力，嘔惡，納差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脈沉細或弱。

推薦處方：扶正解毒方

淡附片10g、乾薑15g、炙甘草20g、金銀花10g、皂角刺10g、五指毛桃（或黃芪）20g、廣藿香10g、陳皮5g。

服法：每日1~2劑，水煎服，每次100ml~200ml，每日2~4次，口服或鼻飼。

（5）內閉外脫證

臨床表現：呼吸困難、動則氣喘，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方：人參15g、黑附片10g（先煎）、山茱萸15g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

2.推薦中成藥：清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、喜炎平注射液、血必淨注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附註射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種，也可根據臨床症狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

3.病證結合的中醫治療

（1）高熱者，可使用安宮牛黃丸，每次0.5丸，每日2~4次。

（2）腹脹、便秘或大便不暢（胃腸功能障礙）者，可加大承氣湯（生大黃30g、芒硝30g、厚朴15g、枳實20g）灌腸，或單用生大黃（飲片或粉）5~30g煎服或沖服，每日2~4次，以每日解1~3次軟便為度。

（3）腹瀉，甚至水樣便者，可加藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸、水、口服液）。

（4）胸悶、氣喘（呼吸窘迫）者，可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味（全瓜蔞30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白朮20g、葶藶子15g）煎服（濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼）。

（5）昏迷、昏睡等意識障礙者，可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼，每次1丸，每日1~2次。

（6）疲倦、氣短、乏力、自汗、納差較重者，可加西洋參、生曬參或紅參15~30g煎服（濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼）。

（7）面白、惡風、肢冷較重者，可加淡附片10g、乾薑15g、紅參15~30g煎服（濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼）。

（8）口唇乾燥、舌干紅無苔者，可加西洋參20~30g、麥冬15g、玄參15g煎服（濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼）。

（9）大汗淋漓、四肢冰冷（休克）者，可在內閉外脫證推薦處方基礎上，加大黑附片用量至30g或以上（先煎2小時以上），加用乾薑20g、紅參30g、黃芪30g煎服（濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼）。

（10）顏面、四肢浮腫（心功能不全）者，可在內閉外脫證推薦處方基礎上，加五苓散加味（茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白朮20g、大腹皮30g、青皮10g、葶藶子15g）煎服（濃煎為200ml，分3~4次口服或鼻飼）。

4.推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖、膻中、關元、百會、足三里、素髎。

針刺方法：每次選擇3~5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結合，針刺採用平補平瀉法，留針30分鐘，每日1次。

四、轉出重症病房標準

當重症病例肺炎情況穩定，氧合改善，不需要進行生命支持，且符合以下全部條件時，應儘早轉出重症病房：

（一）意識清楚。鎮痛鎮靜劑和/或肌松劑已停用。

（二）已經撤離機械通氣。吸空氣或低流量吸氧（鼻導管或普通面罩）時，RR＜30次/分，且SpO₂＞93%。

（三）循環穩定。不需要升壓藥及液體復甦。

（四）無其他急性進展性臟器功能障礙。不需要必須在重症病房實施的支持治療。