疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床管理

疑似2019冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理

臨時指導文件

2020年3月13日

本文件為此臨床管理指導的第二版（版本 1.2），最初改編自《疑似中東呼吸綜合徵冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理》（世衛組織，2019年）。

本文件旨在為臨床醫生對疑似2019冠狀病毒病引起（或存在發病風險）的嚴重急性呼吸道感染病例（包括成人、孕婦和兒童）的臨床處置提供指導。全文強調了孕婦和兒童患者的注意事項。本指導不能取代臨床診斷或專家意見，但有助於此類患者的臨床管理，並及時提供最新指導。涵蓋的最佳醫學干預措施包括：感染防控、分診和完善支持性治療。

本文件包含以下內容：

1. 背景

2. 篩查和分診：儘早識別 2019 冠狀病毒病相關的嚴重急性呼吸道感染病例

3. 立即實施適宜的感染防控措施

4. 收集樣本用於實驗室診斷

5. 2019冠狀病毒病的輕症管理：對症治療和監控

6. 2019冠狀病毒病的重症管理：氧療和監控

7. 2019冠狀病毒病的重症管理：合併感染的治療

8. 2019冠狀病毒病的危重症管理：急性呼吸窘迫綜合徵

9. 2019冠狀病毒病的危重症管理：併發症的預防

10. 2019冠狀病毒病的危重症管理：感染性休克

11. 2019冠狀病毒病的輔助治療：糖皮質激素

12. 2019冠狀病毒病孕婦患者的護理

13. 2019冠狀病毒病的母嬰護理：感染防控和母乳餵養

14. 2019冠狀病毒病老年患者的護理

15. 臨床研究和抗2019冠狀病毒病的特效治療

附錄：嚴重急性呼吸道感染兒童患者管理的支持材料

以下標誌用於標示干預措施：

採用：該措施有益（強烈建議）或該措施為最佳措施。

不能採用：該措施已知有明確危害。

可考慮：該措施對於特定患者可能有益（有條件推薦）或謹慎考慮採用該措施。

本文件為臨床醫生對 2019 冠狀病毒病疑似和確診病例進行及時、有效、安全的支持性治療提供最新的臨時指導。輕症和重症的定義見表 2。危重症是指患者有急性呼吸窘迫綜合徵或敗血症伴器官功能障礙。

疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件

本文件的建議來源於世衛組織出版物。對於沒有世衛組織指導可參考的部分，我們參考了循證指南。世衛組織全球 醫師網絡成員，以及參與過嚴重急性呼吸綜合徵、中東呼吸綜合徵或重症流感治療的臨床醫生對意見進行了評審（見致 謝部分）。如有疑問，請發送電子郵件至 outbreak@who.int，並在標題行註明「COVID-19 clinical question」。

背景

2019冠狀病毒病（COVID-19）是由一種新發冠狀病毒引起的呼吸道感染，該病毒於 2019 年 12 月在中國武漢市被首 次發現。基因測序的結果顯示該病毒屬於 β 型冠狀病毒，與嚴重急性呼吸綜合徵病毒親緣關係緊密(1)。 儘管大部分 2019 冠狀病毒病的患者僅表現為輕症或無併發症，但約 14%的病例會發展為重症，需住院吸氧治療， 5%需重症監護(1)。2019 冠狀病毒病重症病例的併發症包括：急性呼吸窘迫綜合徵、敗血症、感染性休克和多器官衰竭 （包括急性腎損傷和心臟損傷）(2)。據報道，年齡大和共患疾病是死亡的危險因素，且多因素分析的結果顯示年齡大、 序貫器官衰竭評分高、入院時 D-二聚體>1µg/L 的患者死亡率更高。該研究還發現，存活患者體內能檢測到病毒 RNA 的 中位時間為 20.0 天（四分位間距 17.0-24.0 天），而未存活患者在死亡時體內仍能檢測到 2019 新型冠狀病毒。存活患者 中觀察到病毒脫落的最長時間為 37 天(3, 4)。 本指導文件所基於的循證指南由醫療衛生多學科專家組制定，該專家組具備 2019 冠狀病毒病和其他病毒性感染 （包括嚴重急性呼吸綜合徵、中東呼吸綜合徵）以及敗血症和急性呼吸窘迫綜合徵的臨床管理經驗。本指導應該作為優 化支持性治療、最大程度提高生存率的基礎，使隨機對照試驗中研究性治療措施可以進行可靠的比較(5, 6)。 有關 2019 冠狀病毒病在特定人群（例如兒童和孕婦）中臨床表現的數據還很少。2019 冠狀病毒病兒童患者的症狀 通常沒有成年人嚴重，主要表現為咳嗽和發熱，還觀察到有合併感染的情況(7, 8)。2019 冠狀病毒病嬰兒確診病例相對較 少報道，表現為輕症(9)。目前尚不明確 2019 冠狀病毒病在孕婦和非孕婦或育齡婦女之間臨床表現的差異。考慮到孕產 婦在孕期和分娩後的免疫與生理改變，疑似或確診為 2019冠狀病毒病的孕婦或近期懷孕的婦女應按照下述指導進行支持 性治療和管理。 1. 篩查和分診：及早識別 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染病例 篩查和分診：在 2019 冠狀病毒病疑似病例進入醫療機構（如急診部或門診部/診所）的第一時間進行篩查和隔離。 在一定條件下考慮將 2019 冠狀病毒病作為急性呼吸道疾病可能的病因（見表 1）。根據標準的分診工具對患者進行 分類並採取一線治療措施。 備註 1：儘管 2019 冠狀病毒病的大多數病例無併發症或表現為輕症（81%），但部分發可展為重症、需吸氧治療 （14%），約 5%需要重症監護。大部分危重症病例需要機械通氣(2,10)。2019 冠狀病毒病重症病例最常見的診斷是 重症肺炎。 備註 2：儘早發現疑似病例以便及時採取感染防控措施（見表 3）。儘早識別重症病例，如重症肺炎（見表 2），並 依據機構或國家方案，開展完善的支持性治療，並安全、快速地轉入定點醫院或重症監護室。 備註 3：老年以及有合併症（例如心血管疾病和糖尿病）的患者發生重症和死亡的風險增加。他們可能表現為輕 症，但存在病情惡化的高風險，應收治於指定部門並密切監控。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -3- 備註 4：對於輕症患者，除非病情有快速惡化的風險或缺少快速返院治療的能力，否則也許不必住院治療，但應優 先進行隔離以控制/減少病毒傳染。應告知所有在院外（如家中或非傳統機構）的病例，需根據本地/區域公共衛生 家庭隔離方案做好適宜的個人管理，一旦病情加重，應返回 2019 冠狀病毒病定點醫院進行治療 （https://www.who.int/ publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infectionpresenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts）。 表 1. 嚴重急性呼吸道感染和 2019 冠狀病毒病監測病例的定義* 2019冠狀病毒病監測 病例定義* 疑似病例 見世衛組織 2019 冠狀病毒病疑似病例的最新定義* 確診病例 無論有無臨床症狀和體徵，經實驗室確診為 2019新型冠狀病毒感染的病例。

• 最新病例定義見人感染 2019 冠狀病毒病的全球監測

表 2 2019 冠狀病毒病相關臨床表現 輕症 患者表現為單純的上呼吸道病毒感染，可能出現非特異性症狀，如：發熱、疲勞、咳嗽（有或 無痰）、食欲不振、乏力、肌肉痛、咽痛、呼吸困難、鼻塞或頭痛。極少數患者可能表現為腹 瀉、噁心和嘔吐(3, 11-13)。 老年人或免疫功能低下者的症狀可能不典型。妊娠期生理改變或不良妊娠事件導致的症狀，例 如呼吸困難、發熱、胃腸道症狀或疲勞，可能會與 2019 冠狀病毒病的症狀重疊。 肺炎 無重症肺炎症狀且無需吸氧的成年肺炎患者。 非重症肺炎的兒童出現咳嗽或呼吸困難+呼吸急促：呼吸急促（呼吸次數/分鐘）：≥60 次/分 （<2 月齡）；≥50 次/分（2-11 月齡）；≥40 次/分（1-5 歲），且無重症肺炎症狀。 重症肺炎 青少年或成人：發熱或疑似呼吸道感染，加以下情況之一：呼吸頻率>30 次/分、呼吸嚴重困 難，或室內條件下 SpO2<93%（改編自 14）。 兒童出現咳嗽或呼吸困難，加至少以下情況之一：中樞性紫紺或 SpO2 <90%；呼吸嚴重困難 （如發出咕嚕聲、胸部嚴重凹陷）；常見肺炎危險症狀：拒奶或拒飲、嗜睡、昏迷、或驚厥 (15)。可能出現其他肺炎症狀：胸部凹陷、呼吸急促（呼吸次數/分鐘）：≥60 次/分（<2 月 齡）；≥50 次/分（2-11 月齡）；≥40 次/分（1-5 歲）(16)。當根據臨床表現做出診斷時；胸部 影像學也許可以確診或排除某些肺部併發症。 急性呼吸窘迫 綜合徵 （ARDS） (17-19) 發病：明確臨床疾病後一周內或出現呼吸系統新症狀或原有症狀加重。 胸部影像學（X 光片、CT 掃描或肺部超聲）：雙肺渾濁，不能用肺容積超負荷、肺葉或肺萎 縮或肺結節完全解釋。 肺部浸潤的原因：呼吸衰竭，不能用心力衰竭或體液過多完全解釋。如無危險因素，需進行客 觀評估（如超聲心動圖）排除流體靜力壓引起的肺部浸潤/水腫。 成人氧合障礙(17,19)： • 輕度 ARDS：200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg（PEEP 或 CPAP ≥5 cmH2O,或無機械通 氣） • 中度 ARDS：100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg（PEEP ≥5 cmH2O,或無機械通氣） 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -4- • 重度 ARDS：PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg（PEEP ≥5 cmH2O,或無機械通氣） • 不能獲得 PaO2值時，SpO2/FiO2 ≤315 提示 ARDS（包括無機械通氣的患者） 兒童氧合障礙：註：OI=氧合指數，OSI = 使用 SpO2的氧合指數。如果可行，使用 PaO2計算的 指數。如果無法獲得 PaO2，調整 FiO2以維持 SpO2≤ 97%計算 OSI 或 SpO2/FiO2比值。 • 全面罩正壓通氣（無創通氣或 CPAP）≥5 cmH2O：PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg 或 SpO2/FiO2 ≤264 • 輕度 ARDS（有創通氣）：4 ≤ OI < 8 或 5 ≤ OSI < 7.5 • 中度 ARDS（有創通氣）：8 ≤ OI < 16 或 7.5 ≤ OSI < 12.3 • 重度 ARDS（有創通氣）：OI ≥ 16 或 OSI ≥ 12.3 敗血症(5, 6) 成人：由疑似或確診的感染引起機體應答失調導致器官功能不全，危及生命 b 。器官功能不全 的症狀包括：意識改變、呼吸困難或呼吸急促、血氧飽和度下降、少尿(5, 20)、心率過快、脈 搏減弱、四肢發涼或低血壓、皮膚花斑、或實驗室診斷為：凝血障礙、血小板減少症、酸中 毒、高乳酸或高膽紅素血症。 兒童：疑似或確診感染，並符合至少 2 條基於年齡的全身性炎性反應綜合徵標準，其中之一必 須為體溫或白細胞計數異常。 感染性休克(5, 6) 成人：儘管已實施容量復甦，血壓仍持續過低，需要血管加壓藥來維持平均動脈壓 ≥65mmHg、血清乳酸水平>2mmmol/L。 兒童：存在低血壓（收縮壓<該年齡組第 5百分位，或低於正常值 2個標準差）或符合 2或 3條 以下情況：意識改變；心動過速或心動過緩（嬰兒心率<90 次/分鐘或>160 次/分鐘，兒童心率 <70 次/分鐘或>150 次/分鐘）；毛細血管再充盈時間延長（>2 秒）或虛脈；呼吸急促；皮膚花 斑或發涼、皮疹或紫癜；乳酸增加；少尿；體溫過高或過低（21）。 a 如果海拔超過 1000 米，則按以下進行校正：PaO2/FiO2×大氣壓/760。 b 序貫器官衰竭評分（SOFA）的區間值為 0-24，包含 6個器官系統：呼吸系統（PaO2/FiO2過低指示血氧不足）、凝血系統（低血小板計數）、肝臟 （高膽紅素）、心血管（低血壓）、中樞神經系統（格拉斯哥昏迷量表界定為意識水平低下）和腎臟（少尿或高肌酐）。敗血症定義為 SOFA 值≥2 分。如果無法獲取數據則假設基線值為 0 (22)。 縮略詞：ARI：急性呼吸道感染；BP：血壓；bpm：心跳次數/分鐘；CPAP：持續正壓通氣；FiO2：吸氧濃度；MAP：平均動脈壓；NIV：無創通氣； OI：氧合指數；OSI：使用 SpO2 的氧合指數；PaO2：氧分壓；PEEP：呼氣終末正壓；SBP：收縮壓；SD：標準差；SIRS：全身性炎性反應綜合徵； SOFA：序貫器官衰竭評分；SpO2：血氧飽和度。 2. 立即採取適宜的感染防控措施 感染防控是病例臨床管理的重要環節，世衛組織指導見 （https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention-andcontrol）。 從病人一進入醫院即應開展感染防控。應該在急診部或門診部/診所的最前線進行篩查。應為 2019 冠狀病毒病 疑似病例提供口罩並指引至單獨區域。與疑似患者至少間隔 1 米的距離。 醫療機構的所有區域都要實施標準化預防措施，包括：洗手、在間接或直接接觸病人血液、體液、分泌物（包 括呼吸道分泌物）和破損皮膚時使用個人防護裝備。標準化預防措施還需要包括：預防針頭或銳器傷害；廢棄物安 全處置；設備清洗與消毒；環境清潔。 除了標準化預防措施外，醫務人員在每次接觸患者時需要做即時風險評估，以決定是否需要採取額外的預防措 施（例如預防飛沫、接觸或空氣傳播）。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -5- 表3 如何對2019冠狀病毒病疑似或確診患者實施感染防控措施 縮略詞：ARI：急性呼吸道感染；PPE：個人防護裝備 3. 採集樣本用於實驗室診斷 世衛組織制定了關於樣本採集、處理和實驗室檢測的指導文件（https://www.who.int/publications-detail/laboratorytesting-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117）以及相关的生物安全步骤（https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/331138/WHO-WPE-GIH-2020.1-eng.pdf）。 最好在使用抗生素治療之前，採集血液樣本以對引起肺炎和敗血症的細菌進行培養。但不能因為要進行血液 細菌培養而延誤抗生素治療。 採集上呼吸道（鼻咽部和口咽部）樣本進行檢測，如果上呼吸道樣本為陰性但臨床上仍存有懷疑時，在條件 允許的情況下可採集下呼吸道（咳痰、氣管內吸出物、或機械通氣患者的支氣管肺泡灌洗液）樣本，採用逆 轉錄聚合酶鏈式反應（RT-PCR）檢測 2019 新型冠狀病毒以及分離培養細菌。 對於確診的 2019 冠狀病毒病住院患者，可重複採集上呼吸道和下呼吸道樣本，查看病毒的清除狀況。樣本的 採集頻率要依據當地的疫情特徵和資源條件而定。對於臨床康復的患者，建議間隔至少 24 小時連續兩次檢測 結果為陰性再出院。 備註 1：穿戴合適的個人防護裝備採集樣本（採集上呼吸道樣本時預防飛沫和接觸傳播；採集下呼吸道樣本時預防 空氣傳播）。在收集上呼吸道樣本時，採用病毒拭子（無菌滌綸或人造棉，不能用棉拭子）和病毒運送培養基。不 要採集鼻孔和扁桃體樣本。對於 2019 冠狀病毒病疑似病例，特別是出現肺炎或重症的患者，單純上呼吸道樣本不能 排除診斷，建議同時採集上呼吸道和下呼吸道樣本。下呼吸道（相比於上呼吸道）樣本更容易呈現陽性結果，並維 持較長時間(23)。當便於採集時（例如對機械通氣患者），臨床醫生可能會選擇只收集下呼吸道樣本。由於可能增 加空氣傳播風險，應避免採用痰誘導方式收集樣本。 患者指引 為疑似患者提供醫用口罩並指引至單獨區域，如有條件可提供隔離病房。疑似患者與其他患者之間至少保持 1 米的距離。指導所有患者在咳嗽或 打噴嚏時用紙巾或曲肘捂住口鼻。接觸呼吸道分泌物後要洗手。 預防飛沫傳播 預防呼吸道病毒經飛沫傳播。工作時，如果距離患者 1 米以內，要使用醫用口罩。將患者單間隔離，或將病原學診斷結果一致的患者放在一起。 如果不能進行病原學診斷，可依據流行病學危險因素，將具有相似臨床診斷的病人進行空間隔離。當與有呼吸道症狀（如咳嗽或噴嚏）的患者密 切接觸時，因為可能會有分泌物噴射，需佩戴護眼設備（如面罩或防護鏡）。限制患者在醫院內移動，保證患者離開病房時佩戴醫用口罩。 預防接觸傳播 預防因接觸被污染的物體表面或設備（如接觸污染的氧氣管/接口）而導致的直接或間接傳播。在進入病房時使用 PPE（醫用口罩、護目鏡、手 套和防護服）並在離開時脫掉，然後洗手。如有可能，可使用一次性或專用設備（如聽診器、血壓袖套、脈搏血氧儀和體溫計）。如果患者共用 設備，則需在每一名患者使用時進行清潔和消毒。確保醫務人員避免用潛在污染的手套或手接觸自己的眼睛、鼻子和嘴。避免污染與病人治療不 直接相關的物體表面（如門把手、燈開關）。避免病人非醫療所需的移動或轉運。正確洗手保證衛生。 在進行產生氣溶膠的操作時預防空氣傳播 確保醫務人員在實施可能產生氣溶膠的操作時（如開放式呼吸道吸痰、插管、支氣管鏡檢、心肺復甦），使用個人防護裝備，包括：手套、長袖 防護服、護目鏡和經過適應性測試的高效過濾口罩（N95 相同及以上水平）。這裡的適應性測試不能與每次使用前的密封性檢查相混淆。儘量在 通風充分的隔離病房實施可能產生氣溶膠的操作，即負壓病房（每小時至少換氣 12 次）或自然通風的病房（至少 160 升/秒/病人）。病房中避免 閒人出現。完成機械通氣後在同類病房中治療病人。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -6- 備註 2-孕婦患者：可能需要優先對有症狀的孕婦進行 2019 冠狀病毒病檢測以獲得專科治療。 備註 3：在嚴重急性呼吸綜合徵、中東呼吸綜合徵以及 2019 冠狀病毒病患者中，都發現與其他呼吸道病毒雙重感染 的情況(8)。所以，2019 新型冠狀病毒之外其他病原體陽性不代表可以排除 2019 冠狀病毒病。此階段應對所有疑似 病人進行詳細的病原學檢測。上呼吸道和下呼吸道樣本均可用於檢測其他呼吸道病毒，如甲型和乙型流感（包括動 物源性甲型流感）、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、腸道病毒（例如 EVD68）、人偏肺病毒和地 方性人類冠狀病毒（例如 HKU1、OC43、NL63 和 229E）。下呼吸道樣本還可以用於細菌檢測，包括嗜肺軍團菌。 在瘧疾流行地區，對於發熱的病人，應使用合格的快速診斷檢測包或厚薄血塗片對瘧疾或其他合併感染進行檢測， 並採取適當的治療。在流行地區，特別當發生血小板減少症時，對發熱病人的鑑別診斷也應考慮到蟲媒病毒病（登 革熱/基孔肯雅熱）。可能會存在 2019 新型冠狀病毒與登革熱病毒合併感染的情況，所以登革熱病毒檢測（例如登 革熱快速診斷檢測）陽性不代表可以不用檢測 2019 冠狀病毒病(24)。 4. 2019 冠狀病毒病的輕症管理：對症治療和監控 輕症患者不需要住院治療，但必須依據國家策略和資源情況進行隔離以控制病毒傳染。 備註：儘管輕症患者也許並不需要住院治療，但非常有必要實施適宜的感染防控以控制和減少傳染。如果只是散發 或少數聚集性病例，可以在醫院隔離，也可以在重新徵用的、非傳統的機構或在家隔離。 對 2019 冠狀病毒病輕症患者進行對症治療，例如使用退燒藥治療發熱。 詢問 2019 冠狀病毒病輕症患者是否有併發症的症狀和體徵，一旦出現，應立即通過國家轉診系統入院治療。 5. 2019 冠狀病毒病的重症管理：氧療和監控 對嚴重急性呼吸道感染、呼吸困難、低氧血症或休克的患者，立即進行輔助性氧療，使血氧飽和度（SpO2） ≥94%。 備註-成人：有緊急指征的成人（呼吸阻塞或呼吸停止、嚴重呼吸窘迫、中樞性紫紺、休克、昏迷或驚厥），應在復 蘇階段進行氣道管理並實施氧療，使 SpO2≥94%。按照 5L/分鐘的流量啟動氧療，在復甦階段調整流量使 SpO2 ≥93%；或在患者病情危急時使用儲氧袋口罩（10-15 升/分鐘）。患者情況穩定時，使非妊娠成人患者血氧飽和度 （SpO2）≥90%，妊娠患者≥92-95%（16, 25）。 備註-兒童：有緊急指征的兒童（呼吸阻塞或呼吸停止、嚴重呼吸窘迫、中樞性紫紺、休克、昏迷或驚厥），應在復 蘇階段進行氣道管理並實施氧療，使 SpO2≥94%；其他情況下使 SpO2≥90%（25）。年齡小的兒童優先使用鼻氧管或 鼻導管，可能會提高其耐受性。 備註 3：嚴重急性呼吸道感染患者的所有治療區域均需裝備脈搏血氧儀、有效供氧設備和一次性供氧接口（鼻導 管、鼻氧管、簡易面罩和儲氧袋口罩）。參考資料詳見附錄。 密切監控 2019 冠狀病毒病患者，一旦出現病情惡化（例如快速進展性呼吸衰竭和敗血症），立即採取支持性治 療。 備註 1：2019 冠狀病毒病住院患者需要常規監控生命體徵，如可行，可使用醫療早期預警評分（例如 NEWS2）幫助 儘早識別病情惡化、加強治療(26)。 備註 2：患者入院時應該檢查血液、生化和心電圖，並結合臨床指征監控併發症，例如急性肝損傷、急性心臟損傷 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -7- 或休克。及時、有效、安全地開展支持性治療，是治療 2019 冠狀病毒病重症患者最重要的措施。 備註 3：孕婦患者復甦穩定後，還應該監控胎兒的健康情況。 掌握患者合併症的情況，對重症調整臨床處置。 備註 1：要判斷哪種慢性治療需要繼續，哪種需要暫時中止。監控藥物的相互作用。 對無休克症狀的嚴重急性呼吸道感染患者採用保守的輸液治療。 備註：對嚴重急性呼吸道感染患者進行靜脈輸液時需慎重，因為大量的液體復甦可能會使患者氧合功能惡化，特別 是在機械通氣使用受限的情況下(27)。此建議適用於兒童和成人。 6. 2019 冠狀病毒病的重症管理：合併感染的治療 儘早經驗性使用抗生素治療所有可能導致嚴重急性呼吸道感染的病原體。評估為敗血症的患者一小時內啟用抗 生素治療。 備註 1：儘管病人可能只是疑似為 2019 冠狀病毒病，但在確診為敗血症後，應在一小時內經驗性給予適當的抗生素 治療(5)。經驗性使用抗生素的依據包括：臨床診斷（社區獲得性肺炎、醫療保健相關性肺炎[醫療機構內感染]，或 敗血症）、當地流行病學、敏感性藥物等數據和國家治療指南。 備註 2：如果當地正流行季節性流感，應經驗性使用神經氨酸酶抑制劑治療流感患者或有重症風險者(5)。 應根據病原學的檢測結果和臨床診斷逐步減少經驗性治療。 7. 2019 冠狀病毒病的危重症管理：急性呼吸窘迫綜合徵 當呼吸困難的患者採用標準氧療治療失敗時，要識別嚴重低氧血症型呼吸衰竭，並準備加強氧療/機械通氣。 備註：即使採用儲氧袋面罩吸氧（流量 10-15L/分，這是維持儲氧袋膨脹的最低流量要求；吸氧濃度 FiO2： 0.60-0.95），患者仍有可能出現呼吸頻率增加或低氧血症。急性呼吸窘迫綜合徵患者出現的低氧血症型呼吸衰 竭通常是由肺內通氣灌注不匹配或分流導致，通常需要機械通氣(5)。 氣管插管應由經過培訓的、有經驗的醫務人員進行操作，並預防空氣傳播。 備註：急性呼吸窘迫綜合徵患者，尤其是年幼、肥胖或懷孕的患者，在插管過程中氧飽和度可能會迅速下降。 可通過佩戴儲氧袋面罩、袋瓣罩，或經高流量鼻導管氧療、無創通氣使吸氧濃度（FiO2）達 100%，預吸氧 5 分鐘。經氣道評估後顯示無插管困難，可選擇快速誘導插管(28, 29, 30)。 以下建議適用於需要機械通氣的急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）成人和兒童患者(5, 31)。 機械通氣選擇低潮氣量（4-8ml/kg 預測體重）和低吸氣壓（平台壓<30cmH2O）。 備註-成人：一項針對急性呼吸窘迫綜合徵患者的臨床指南對此強力推薦(5)；該措施也適用於由敗血症誘發呼吸衰竭 但不符合急性呼吸窘迫綜合徵標準的的患者(5)。初始潮氣量為 6ml/kg 預測體重；如果發生不良副作用（例如，人機 不同步，pH<7.15），潮氣量可最高調至 8ml/kg 預測體重。可以存在允許性高碳酸血症。呼吸機使用方案可見參考 文獻(32)。可能需要使用深度鎮靜劑來控制呼吸驅動，達到目標潮氣量。 備註-兒童：兒童的目標平台壓（<28cmH2O）和允許的 PH 值（7.15-7.30）更低。應根據病情的嚴重程度調整潮氣 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -8- 量：呼吸系統順應性較差時，設置為 3-6ml/kg 預測體重；順應性保持較好時，設置為 5-8ml/kg 預測體重(31)。 對於重度急性呼吸窘迫綜合徵的成年患者，建議每日俯臥位通氣 12-16 小時。 備註-成人和兒童：強烈建議急性呼吸窘迫綜合徵的成年患者採用俯臥位通氣，病情嚴重的急性呼吸窘迫綜合徵的兒 童也可考慮採用俯臥位通氣，但需要足夠的人力資源和專業知識才能保證安全操作；操作方案（包括視頻）見參考 文獻(33, 34)（https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103）。 備註-孕婦：有關孕婦採用俯臥位通氣的證據很少。孕婦採用側臥位可能會受益。 對無組織灌注不足的急性呼吸窘迫綜合徵患者，應採用保守性輸液治療。 備註-成人和兒童：指南強烈推薦(5)；主要作用是縮短通氣時間。更多方案信息，請見參考文獻(35)。 對於中度或重度急性呼吸窘迫綜合徵患者，建議使用較高而不是較低的呼氣末正壓。 備註 1：呼氣末正壓滴定需要平衡收益（減少不張性肺損傷、促進肺泡復張）與風險（吸氣末過度擴張導致肺損傷 和肺血管阻力增加）。根據維持血氧飽和度所需的吸氧濃度來進行呼氣末正壓滴定，指導見參考文獻(32)。對於年 紀較小的兒童，呼氣末正壓最高為 15 cmH2O。儘管與高潮氣量或平台壓相比，高驅動壓（平台壓-呼氣末正壓）更 能準確地提示急性呼吸窘迫綜合徵患者的死亡風險增加(36)，但目前尚無針對驅動壓通氣策略的隨機對照試驗。 備註 2：肺復張可以提供短時間內持續氣道內正壓[30-40 cm H2O]，並快速增加呼氣末正壓，維持穩定的或更高的驅 動壓；同樣需要考慮收益與風險。臨床實踐指南都是有條件地推薦高呼氣末正壓和肺復張。對於呼氣末正壓，該指 南參考了患者數據薈萃分析（納入 3 項隨機對照試驗）的結果(37)。但隨後一項隨機對照試驗顯示，高呼氣末正壓和 長期高壓肺復張會造成損傷，這表明應避免使用此試驗方案(38)。建議監測患者，識別對初次使用較高呼氣末正壓 或其他肺復張方案有反應的患者；而無反應的患者，建議中止干預措施(39)。 對於中度-重度急性呼吸窘迫綜合徵的患者（氧合指數 PaO2 / FiO2 <150），不應常規採用持續神經肌肉阻滯。 備註：一項試驗發現，該策略可提高重度急性呼吸窘迫綜合徵成人患者（氧合指數 PaO2/FiO2 <150）的生存率，而 不引起嚴重虛弱(40)，但近期一項更大的試驗結果表明，與不採用神經肌肉阻滯的輕度鎮靜策略相比，神經肌肉阻 滯聯合高呼氣末正壓並不能增加患者的生存率(41)。在某些情況下，仍可考慮對急性呼吸窘迫綜合徵患者（包括成 人和兒童）進行持續的神經肌肉阻滯，例如：使用鎮靜劑後仍存在人機不同步，而無法確切地限制潮氣量；或頑固 性低氧血症或高碳酸血症。 避免斷開患者與呼吸機的連接，否則會導致呼吸末正壓喪失和肺不張。 當需要斷開連接時（如轉移到轉運呼吸機上），請使用直插式導管進行氣道抽吸並夾住氣管導管。 以下建議適用於採用無創通氣或高流量鼻導管氧療的急性呼吸窘迫綜合徵的成年和兒童患者。 高流量鼻導管氧療僅適用於低氧血症型呼吸衰竭的特定患者。 無創通氣僅適用於低氧血症型呼吸衰竭的特定患者。 無論是採用高流量鼻導管氧療還是無創通氣的病人，都需要密切監控以防病情惡化。 備註 1：成人高流量鼻導管氧療系統可設置氣流量為 60L/分、吸氧濃度（FiO2）最高至 1.0；兒童輸氧管最高流量一 般只能設置為 25L/分，因此許多兒童需要採用成人輸氧管來保證足夠的氣流量。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -9- 備註 2：因為不確定是否會產生氣溶膠，所以在使用高流量鼻導管氧療、無創通氣、包括氣泡式持續正壓通氣時應 該預防空氣傳播，直到進一步的評估結果顯示安全。 備註 3：與標準氧療相比，高流量鼻導管氧療減少了插管的必要性(42)。儘管有數據表明高流量鼻導管氧療也許可安 全用於治療輕中度和未加重的高碳酸血症，但伴有高碳酸血症（阻塞性肺疾病加重、心源性肺水腫）、血壓不穩、 多器官衰竭或者意識失常的患者，通常要避免使用高流量鼻導管氧療(42, 43, 44)。應對採用高流量鼻導管氧療法的 患者進行監控，並由經驗豐富的醫務人員看護，一旦患者病情快速加重或經短期處置（約 1 小時）後不能改善，需 進行氣管插管。目前尚無針對高流量鼻導管氧療的循證指南，有關其他類型冠狀病毒的感染者使用高流量鼻導管氧 療的報道也非常有限(44)。 備註 4：無創通氣指南不推薦將其用於低氧血症型呼吸衰竭（心源性肺水腫和術後呼吸衰竭除外）或病毒性疾病大 流行（參考嚴重急性呼吸綜合徵和流感大流行的研究）(5)。無創通氣的風險包括：插管延遲、潮氣量大和經肺壓造 成損傷。有限的數據表明，無創通氣治療其他病毒感染（例如中東呼吸綜合徵）的失敗率較高(45)。 備註 5：應對採用無創通氣的患者進行監控，並由經驗豐富的醫務人員看護，一旦患者病情快速加重或經短期處置 （約 1 小時）後不能改善，需進行氣管插管。血壓不穩、多器官功能衰竭或意識失常的患者在可以做其他選擇（例 如有創通氣）時，不應該接受無創通氣。 備註 6：在無法採用機械通氣時，對於嚴重低氧血症的新生兒和兒童，也許可以使用氣泡式經鼻持續正壓通氣，在 資源有限的情況下，這可能是更易獲取的方法(46)。 以下建議適用於採取肺保護性通氣策略無效的急性呼吸窘迫綜合徵的成年和兒童患者。 對於頑固性低氧血症的患者，不管是否已採取肺保護性通氣，如有條件實施體外膜肺氧合（ECMO），仍應考 慮轉介。 備註-成人和兒童：一項關於急性呼吸窘迫綜合徵成年患者使用體外膜肺氧合的隨機對照試驗提前終止，並發現：使 用體外膜肺氧合與標準醫療處置方案（包括俯臥式換氣和神經肌肉阻滯）相比，兩者 60 天病死率（主要結局指標） 無統計學差異(47)。但是，轉向使用體外膜肺氧合時出現死亡混合事件的風險被降低了(47)，對該試驗進行事後貝葉 斯分析表明：在一系列預設的前提下，體外膜肺氧合極有可能降低病死率(48)。在一項隊列研究中，體外膜肺氧合 與常規治療可降低中東呼吸綜合徵的病死率(49)。能夠使用體外膜肺氧合的專業醫療中心應具備以下條件：病例數 足夠以保證具備相應的專業水平、能夠對 2019 冠狀病毒病成年和兒童患者實施感染防控措施(50，51)。 8. 2019 冠狀病毒病的危重症管理：預防併發症 可採取以下干預措施（表 4）預防重症相關的併發症。基於拯救敗血症指南(5)或其他指南(52-55)，這些干預措施均 為源自高質量證據的可行措施。 表 4 併發症的預防措施 預期效果 干預措施 縮短有創通氣的 天數 • 撤機方案中包括每日評估是否能夠自主呼吸 • 減少持續或間歇鎮靜，指定目標滴定終點（輕度鎮靜，除非有禁忌）或持續鎮靜輸液每日中斷 一次 減少呼吸機相關 肺炎發生率 • 對於青少年和成人，經口插管優於經鼻插管 • 讓患者保持半臥位（床頭抬高 30-45 度） • 使用封閉式吸痰裝置；定期排空管道中的冷凝水 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -10- • 每位患者使用一套新的通氣管道，如發生污染或損壞應更換管道，但不用常規更換 • 發生污染或故障時更換熱濕氣交換器，或每 5-7 天更換一次 減少靜脈血栓的 發生率 • 對於沒有禁忌症的青少年和成人，使用藥物預防（優先選擇低分子肝素或肝素 5000U 皮下注 射，每日兩次）；對於有禁忌症的患者，使用機械預防（間歇充氣加壓裝置） 減少導管相關性 血流感染的發生率 • 使用檢查表並實時覆核，以提醒無菌插入的每一步操作，並每日提醒是否滿足拔管條件 減少褥瘡的發生率 • 每兩小時給患者翻一次身 減少應激性潰瘍和 胃腸道出血的 發生率 • 儘早給與腸內營養（入院 24-48 小時內） • 對於有胃腸道出血風險的患者，使用 H2 受體拮抗劑或質子泵抑制劑。胃腸道出血的危險因素 包括：機械通氣≥48 小時、凝血功能障礙、腎臟替代治療、肝病、多重合併症、器官衰竭評分 高 減少重症監護室相 關性衰弱的發生率 • 在保證安全的前提下，儘早積極鼓勵患者活動 9. 2019 冠狀病毒病的危重症管理：感染性休克 成人感染性休克：懷疑或確診感染，需要使用血管加壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg 和乳酸≥2 mmol/L，且無 血容量不足。 兒童感染性休克：存在低血壓（收縮壓<該年齡組第 5 百分位，或低於正常值 2 個標準差）或至少符合 2 條以 下情況：意識改變；心動過速或心動過緩（嬰兒心率<90 bpm 或> 160 bpm，兒童心率<70 bpm 或> 150 bpm）；毛 細血管再充盈時間延長（>2 秒）或虛脈；呼吸急促；皮膚花斑或發涼、皮疹或紫癜；乳酸增加；少尿；體溫過高 或過低。 備註 1：如不能測量乳酸水平，可用血壓（例如平均動脈壓）和血流灌注的臨床體徵來識別休克。 備註 2：標準醫療措施包括及早識別並在 1 小時內進行的以下治療：抗菌治療、補液、使用血管加壓藥治療低血壓 (5)。應根據資源的可及性和患者的個人需求使用中央靜脈和動脈導管。更多關於成人(5)和兒童(6, 16)感染性休克的 信息詳見拯救敗血症指南和世衛組織指南。如資源有限，兒童可採取其他補液方案(56, 57)。 以下建議適用於對發生感染性休克的成人和兒童患者進行復甦。 對發生感染性休克的成人進行復甦時，應在前 15-30 分鐘內快速輸注 250-500 ml 晶體液，並在每次輸注後重新評 估是否存在容量超負荷的跡象。 對發生感染性休克的兒童進行復甦時，應在前 30-60 分鐘內按照 10-20ml/kg 快速輸注晶體液，並在每次輸注後重 新評估是否存在容量超負荷的跡象。 液體復甦可能導致容量超負荷，包括呼吸衰竭，特別是在有急性呼吸窘迫綜合徵時。如果對補液無反應並且出 現容量超負荷的跡象（例如，頸靜脈擴張、肺部囉音、影像學顯示肺水腫或兒童肝腫大），則應減少或停止輸液。 該步驟對於低氧血症型呼吸衰竭的病人特別重要。 備註 1：晶體液包括生理鹽水和乳酸林格氏液。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -11- 備註 2：根據臨床反應和灌注的改善情況，確定是否需要額外快速補液（成人 250-500ml，兒童 10-20 ml/kg）。灌 注的目標包括：平均動脈壓（>65 mmHg 或兒童達到相應年齡標準）、尿量（成人>0.5 ml/kg /小時，兒童 1ml/kg/小 時）、皮膚花斑、四肢灌注、毛細血管再充盈、心率、意識和乳酸水平的改善。 備註 3：根據當地資源和經驗，在初始復甦後，考慮使用容量反應性的動態指標來指導容量管理(5)。這些指標包 括：被動抬腿、連續測量心搏量進行液體輸注，或收縮壓、脈壓、下腔靜脈大小的變化，或機械通氣期間胸內壓變 化對心搏量的影響。 備註 4：孕婦的下腔靜脈受壓可導致靜脈回流量與心臟前負荷減少，也許會引起低血壓。鑑於此，發生敗血症或感 染性休克的孕婦可能需要採取側臥位以減少下腔靜脈負荷（58）。 備註 5：資源有限的研究中臨床試驗的結果表明，與保守輸液方案相比，大量輸液的患者死亡率更高（56, 57）。 請勿使用低滲晶體、澱粉或明膠進行復甦。 備註 1：與晶體液相比，澱粉可增加死亡和急性腎損傷的風險。明膠的作用尚不清楚，但比晶體液昂貴(5, 59)。低 滲溶液（相對於等滲溶液）增加血容量的效果較差。根據拯救敗血症患者指南，如果患者需要補充大量晶體液，可 使用白蛋白進行復甦，但其證據等級較低，只作條件性推薦(5)。

如果成人液体复苏期间或之后仍存在休克，应使用血管加压药。 成人的初始血压目标为平均动脉压≥65 mmHg

和灌注指標改善。 當兒童滿足以下條件時，使用血管加壓藥： 1. 出現休克跡象，例如意識改變；心動過速或心動過緩（嬰兒心率<90 次/分鐘或>160 次/分鐘，兒童心率<70 次/ 分鐘或>150 次/分鐘）；毛細血管再充盈時間延長（>2 秒）或虛脈；呼吸急促；皮膚花斑或發涼、皮疹或紫 癜；乳酸增加；兩次快速補液後仍然少尿；或 2. 目標血壓未達到相應年齡目標；或 3. 有明顯的容量超負荷跡象(6)。 如果沒有條件放置中心靜脈導管，可通過外周靜脈給予血管加壓藥，但應使用大靜脈並密切監測是否有滲出或 出現局部組織壞死。如果發生滲出，應停止輸液。還可通過骨內針給予血管加壓藥。 如果儘管通過補液和使用血管加壓藥達到目標平均動脈壓，但仍然存在灌注不良和心臟功能障礙的跡象，請考 慮使用正性肌力藥物，例如多巴酚丁胺。 備註 1：血管加壓藥物（如去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素和多巴胺）最安全的給藥方式是通過中央靜脈導 管、嚴格控制速率給藥，但也可通過外周靜脈(60)和骨內針安全給藥。頻繁監測血壓，並將血管加壓藥調定至維持 灌注和預防副作用所需的最小劑量。最近一項研究顯示，對於 65 歲及以上人群，平均動脈壓 60–65mmHg 可等同於 ≥ 65 mmHg (61)。 備註 2：去甲腎上腺素被認為是成年患者的一線藥物；可以添加腎上腺素或血管加壓素來達到平均動脈壓目標值。 由於存在快速心律失常的風險，多巴胺只保守用於那些快速心律失常風險較低或心動過緩的患者。 備註 3：腎上腺素被認為是兒童一線藥物，但當使用腎上腺素最佳劑量後仍存在休克，可添加去甲腎上腺素。 備註 4：目前尚無隨機對照試驗將多巴酚丁胺與安慰劑進行臨床比較。 備註 5：見第 11 節輔助治療部分有關糖皮質激素和敗血症的備註。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -12- 10. 2019 冠狀病毒病的輔助治療：糖皮質激素 禁止超出臨床試驗範圍常規地全身性使用糖皮質激素治療病毒性肺炎。 備註 1：一項觀察性研究的系統綜述結果顯示，使用糖皮質激素不能提高嚴重急性呼吸綜合徵患者的生存率且可能 存在危害（缺血性壞死、精神失常、糖尿病、延遲病毒清除）(62)。一項針對流感觀察性研究的系統綜述提示，糖 皮質激素可能會增加死亡和繼發感染的風險；由於存在混雜因素，該證據的質量等級判定為極低到低(63)。隨後的 一項研究通過調整時間變化的混雜影響，解決了此局限性，發現糖皮質激素對病死率無影響(64)。最終，近期的一 項研究採用了相似的統計學方法，對糖皮質激素治療中東呼吸綜合徵的效果進行分析，發現糖皮質激素對病死率無 影響，但會延遲下呼吸道對中東呼吸綜合徵冠狀病毒的清除(65)。由於缺乏有效性，同時可能存在危害，應避免常 規使用糖皮質激素，除非有其他指征。其他原因可能包括哮喘或慢性阻塞性肺病惡化、感染性休克，以及需要對患 者個人進行風險/獲益分析。 備註 2：國際專家組基於近期兩個大型隨機對照試驗的結果發布最新指南，有條件地推薦所有敗血症（包括感染性 休克）患者使用糖皮質激素(66)。拯救敗血症指南編寫於這些隨機對照試驗被報道之前，它只推薦容量足夠且使用 血管加壓藥無法恢復血流動力學穩定的病人使用糖皮質激素(5)。已從中東呼吸綜合徵病人中觀察到，使用糖皮質 激素有潛在的收益（輕度降低死亡率）和潛在的負面作用（延長冠狀病毒在呼吸道內脫落的時間），所以醫生在考 慮使用糖皮質激素治療 2019 冠狀病毒病和敗血症患者時一定要進行權衡(65)。使用糖皮質激素時，應對高血糖、高 鈉血症和低鉀血症進行監控和治療。可能需要逐漸減少糖皮質激素的劑量，停用後應監控炎症復發和腎上腺功能不 全的情況。由於類固醇療法可能會導致糞類圓線蟲感染高發，所以如果使用類固醇，應在流行地區注意進行診斷或 經驗性治療(67)。 備註 2-孕婦：對於有早產（妊娠 24-34 周）風險的孕婦，如果沒有臨床證據顯示其感染，且分娩與新生兒護理條件 充足時，世衛組織建議在產前使用糖皮質激素來預防早產兒急性呼吸窘迫綜合徵等疾患。但如果孕婦表現為 2019 冠狀病毒病輕症，產前使用糖皮質激素的臨床獲益可能會大於潛在損害。在這種情況下，應將其本人和早產兒面臨 的收益與風險與孕婦進行討論，確保做出明智的選擇。評估的結果可能取決於孕婦的臨床情況、個人和家庭意願以 及可獲得的醫療資源 （ https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/preterm-birthhighlights/en/）。 備註 3：世衛組織已經優先評估臨床實驗中糖皮質激素的安全性和有效性（https://www.who.int/blueprint/prioritydiseases/key action/Global_Research_Forum_FINAL_VERSION_for_web_14_feb_2020.pdf?ua=1）。 11. 2019 冠狀病毒病孕婦患者的護理 迄今為止，有關妊娠期或產褥期感染 2019 新型冠狀病毒的臨床表現和圍產期結局的數據有限。無證據表明孕婦 的症狀或體徵與一般人不同或重症風險更高。由於羊水、臍帶血、陰道分泌物、新生兒咽喉拭子或母乳的樣本檢測 均為陰性，目前尚無證據表明孕晚期感染會發生母嬰傳播。同樣也不能確定孕產婦或新生兒發生嚴重結局的風險是 否增加，而且這也只局限於孕晚期感染。據報道，部分病例發生胎膜早破、胎兒窘迫和早產(68, 69)。 基於世衛組織有關孕婦和感染性疾病現有的指南，本節對孕婦或近期懷孕的婦女的管理作附加說明。 考慮到與一般人群相同，孕婦或近期懷孕的婦女可能會發生 2019 冠狀病毒病無症狀傳播，應該對有流行病學接 觸史的孕婦進行嚴密監控。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -13- 疑似、可能或確診為 2019 冠狀病毒病的孕婦患者（包括可能需要隔離的）應該獲得以女性為中心、受尊重的、 專門的護理，包括產科、胎兒醫學和新生兒護理，以及心理健康和社會心理支持，並對孕產婦和新生兒併發症做好 應對準備。 備註 1：上述適宜的感染防控措施和預防併發症的措施同樣適用於孕婦或近期懷孕的婦女，包括流產、孕晚期胎兒 丟失、產後/人工流產後的婦女。被感染的看護人與兒童之間的所有互動均應實施感染防控措施。 備註 2：應依據產科指征和孕婦的意願確定個體化的分娩方式。世衛組織建議，最好只在醫學合理的情況下進行剖 腹產（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?sequence=1）。 緊急分娩和終止妊娠的決定非常具有挑戰性，要根據諸多因素進行決策，包括：孕齡、母親的狀況、胎兒的健 康和穩定性。 備註 3：有必要組織產科、圍產科、新生兒科和重症監護室的專家進行多學科會診。 應向近期懷孕或康復的 2019 冠狀病毒病孕婦患者提供信息和諮詢，指導嬰兒安全餵養和適宜的感染防控，以預 防 2019 冠狀病毒病傳染。 目前尚無證據表明孕婦患重症或胎兒窘迫的風險會增加。對於 2019 冠狀病毒病康復的孕婦或近期懷孕的婦女， 應鼓勵並使其能夠適當地參加產前、產後或人流後的常規護理。如果出現任何併發症，應提供額外的護理。 備註 1：應該向患病中或康復的 2019 冠狀病毒病孕婦患者提供有關不良妊娠結局的潛在風險的信息和諮詢。 備註 2：無論 2019 冠狀病毒病的情況如何，應尊重女性關於性與生殖保健的選擇和權利，包括在法律允許的範圍內 避孕和安全人工流產。 12. 2019 冠狀病毒病的母嬰護理：感染防控和母乳餵養 有關 2019 冠狀病毒病嬰兒病例的報道相對較少，且為輕症。尚無垂直傳播的記錄。6 例 2019 冠狀病毒病母親的 羊水檢測為陽性，採用 RT-PCR（逆轉錄聚合酶鏈式反應）對其剖腹產的新生兒的臍帶血和咽喉拭子進行檢測，顯 示為 2019 新型冠狀病毒陰性。首次泌乳後，母乳樣本的 2019 新型冠狀病毒的檢測結果也均為陰性(68, 69)。 母乳餵養可以防止新生兒出生後以及整個嬰兒期和兒童期的發病和死亡。母乳餵養可通過直接轉移抗體和其他 抗感染因子以及長期產生免疫力和免疫記憶來預防傳染病，保護效果非常強烈。見世衛組織《新生兒基本護理和母 乳餵養》（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107481/e79227.pdf）。因此应该遵守标准的婴儿喂养指南， 並做好適宜的感染防控。 如果嬰兒的母親為 2019 冠狀病毒病疑似、可能或確診病例，其餵養應該遵循標準指南並實施必需的感染防控措 施。 備註：應該在出生後 1 小時內開始母乳餵養。純母乳餵養應該持續 6 個月，在 6 月齡時及時添加足夠、安全和 合適的輔食，同時繼續母乳餵養直至 2 歲及以上。因為存在劑量反應效應，所以越早開始母乳餵養獲益越大。 對於產後 1 小時內無法母乳餵養的母親，在其具備能力時仍應支持儘快母乳餵養。母親在產後 1 小時內無法母 乳餵養的原因可能包括：剖腹產、麻醉或醫療情況不穩定。此建議與《嬰幼兒餵養全球戰略》一致 （https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf）。2002 年第五十五屆世界衛生大會通過 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -14- WHA54.2 號決議，發布《嬰幼兒餵養全球戰略》以促進嬰幼兒最佳餵養。 所有疑似或確診為 2019 冠狀病毒病並且有症狀的母親，在進行母乳餵養或與嬰兒肌膚接觸或袋鼠式媽媽護理 時，應該做好呼吸道衛生，包括哺乳衛生（例如，有呼吸道症狀的母親在接近兒童時佩戴醫用口罩）、接觸兒童前 後要洗手，並對有症狀的母親接觸的物體表面進行常規清潔和消毒。 對於所有孕婦和嬰幼兒的母親，無論其本身或嬰幼兒是否疑似或確診為 2019 冠狀病毒病，均應獲得母乳餵養咨 詢、基本社會心理支持和餵養實踐支持。 備註 1：所有母親都應該接受實踐支持，具備母乳餵養和解決常見難題的能力，包括感染防控措施。應該由經 過適當培訓的衛生保健專業人員和社區業餘媽媽哺乳諮詢師提供這些支持。相關指南：《女性提高母乳餵養的 實踐諮詢》(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/280133/9789241550468-eng.pdf)、世卫组织指南《在母婴 服務機構保護、推廣和支持母乳餵養》(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086- eng.pdf)。 如果母親為 2019 冠狀病毒病重症患者或有其他併發症，使其無法直接照顧嬰兒或無法繼續直接母乳餵養，應該 鼓勵支持其擠出母乳來安全餵養嬰兒，同時實施適宜的感染防控措施。 備註：如果母親因哺乳或擠奶感到很不適，可根據文化背景、母親接受程度和服務的可及性考慮是否可以重新 哺乳、奶媽餵養、捐贈人乳或尋找合適的母乳代用品。母嬰服務機構或其任何工作人員不得宣傳母乳代用品、 奶瓶和奶嘴、安撫奶嘴或假人模型。在《國際母乳代用品銷售守則》及相關世界衛生大會決議的範圍內，衛生 機構及其工作人員不能使用奶瓶、奶嘴或其他產品餵養嬰兒。此建議與世衛組織的指導《使用母乳代用品的合 理醫學理由》一致。（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69938/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf;jsessi onid=709AE28402D49263C8DF6D50048A0E58?sequence=1）。 無論母親或嬰兒是否疑似、可能或確診為 2019 冠狀病毒病，在建立母乳餵養期間（尤其是在剛出生後）應該全 天母嬰同室、練習肌膚接觸和袋鼠式媽媽護理。 備註：為了儘量減少在母嬰服務機構中對母乳餵養的干擾，需實施衛生保健措施，使母親可以根據自己的意願決定 哺乳的多少、頻率和時長。見世衛組織指南《在母嬰服務機構保護、推廣和支持母乳餵養》（https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf）。 需要與孩子隔離的父母或看護人，以及需要與主要看護人隔離的兒童，都應該獲得心理健康和社會心理支持 （由經過適當培訓的衛生或非衛生工作人員提供）。 備註：鑑於很多女性在產前和產後會經歷常見的心理障礙，應該更加廣泛地執行針對此類人群的干預措施（考慮項 目的可接受性）。除了對心理問題進行治療外還應該提供預防服務。跨機構常務委員會 (IASC) 心理健康和社會心理 支持顧問組 2020 年《關於開展 2019 冠狀病毒病疫情心理健康和社會心理工作的報告說明—第一版》（https:// interagencystandingcommittee.org/system/files/2020-03/MHPSS%20COVID19%20Briefing%20Note%202%20March% 202020-English.pdf）以及《改善兒童早期發育：世衛組織指南》（https://www.who.int/publications-detail/improvingearly-childhood-development-who-guideline）与此建议一致。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -15- 13. 2019 冠狀病毒病的老年患者的護理 據報道，年齡大和合併症（例如糖尿病和高血壓）是 2019 冠狀病毒病死亡的危險因素(4)。因此老年人的 死亡風險最高，也是最易感的人群之一。重要的是明白老年人和其他人一樣擁有獲得高質量醫療的權利，包括 重症監護。請參考指導文件《老年人綜合護理》（ICOPE）(https://www.who.int/ageing/publications/icopehandbook/en/)。 對於可能或確診為 2019 冠狀病毒病的老年患者，評估時要以人為本，除了採集常規病史外，還應該徹底 了解其生命、價值、優先事項以及對醫療管理的偏好。 在解決多發病和功能下降的問題時，確保醫生、護士、藥劑師和其他衛生保健人員之間進行多學科合作，參與 決策。 備註：隨着年齡的增長，生理改變會導致固有機能下降，表現為營養不良、認知能力下降和抑鬱症狀；應綜合 處理這些情況。 建議儘早發現不恰當的藥物處方，以免在治療 2019 冠狀病毒病的過程中發生藥物不良事件和藥物相互作 用。 備註：老年人面臨多重用藥的風險更大，新處方的藥物、藥物整合不充分、以及護理協調不足會導致不良健康 結局的風險增加。 使看護人和家人參與 2019 冠狀病毒病老年患者整個管理過程中的決策和目標設定。 14. 臨床研究和抗 2019 冠狀病毒病的特效治療 目前尚無證據支持抗 2019 冠狀病毒病的特效治療。很多潛在藥物的臨床試驗正在開展中，登記在 https://clinicaltrials.gov/或中国临床试验注册中心(http://www.chictr.org.cn/abouten.aspx)。 收集所有住院患者標準化的臨床數據以增加對疾病自然史的認識。 備註 1：可在世衛組織全球 2019 冠狀病毒病臨床數據平台上提供匿名數據，聯繫 EDCARN@who.int 獲取登錄 憑證。亟需兒童和孕婦的分類數據。 備註 2：迫切需要採集標準化數據、序列生物樣本，分析 2019 冠狀病毒病的臨床特徵以更好地了解疾病的自然 史。臨床特徵研究方案見(https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/)。 研究性的抗 2019 冠狀病毒病治療方案只能用於獲批的隨機對照試驗中。 備註 1：請參考世衛組織研發網站獲取治療方案最新的優先事項（https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/ key-action/novel-coronavirus/en/）。 備註 2：請參考世衛組織核心臨床隨機對照試驗的方案，研究目的為評估研究性藥物聯合標準方案治療 2019 冠狀病 毒病住院病例的有效性和安全性。（https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/multicenter-adaptiveRCT-of- investigational-therapeutics-for-COVID-19.pdf?ua=1）。 備註 3：如果無法開展隨機對照試驗，應該在《未註冊干預措施在監控之下緊急使用的框架》下實施研究性治 療方案，直到可以開展隨機對照試驗（https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/）。 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -16- 致謝 在本文件初稿的制定過程中，國際急症監護臨床試驗論壇、國際嚴重急性呼吸感染聯盟和「拯救敗血症患者運動」組 織向我們提供了諮詢意見。以下人員參與此版本的起草或審核。已收集保密和利益申明並接受審查。世衛組織指南審查 委員會的代表對方法進行了審查。 世衛組織：Janet V Diaz（牽頭人）、April Baller, William Fischer（顧問）、Tom Fletcher （顧問）、Mercedes Bonet Semenas、Anshu Banerjee、Jane Cunningham、Meg Doherty、Paul Nathan Ford、Laurence Grummer-Strawn、Olufemi Oladapo、Lisa Rogers、Nigel Rollins、Maria Pura Solon、Marco Vitoria、Prinzo Weise、Wilson Were、Caron Kim、Anna Thorson、Maurice Bucagu、Anayda Portela、Yuka Sumi、Howard Sobel、Maria Van Kerkhove。 聯合國兒童基金會：Maya Arii、Joseph Senesie、Diane Holland. 非世衛組織專家：多倫多大學和新寧健康科學中心 Neill Adhikari；沙特阿拉伯本阿卜杜勒阿齊茲國王健康科學大學 Yaseen Arabi；中國北京首都醫科大學，中日友好醫院曹彬；英國公共衛生部 Jake Dunning；加拿大多倫多大學 Rob Fowle；中國香港特別行政區香港中文大學 Charles David Gomersall；中國香港特別行政區香港中文大學 David Hui；韓國 成均館大學、三星醫療中心 Yae-Jean Kim；世衛組織新發傳染病預防、防範與應對合作中心，日本東京富山縣國立國際 醫療研究中心醫院 Norio Ohmagari；中國上海公共衛生臨床中心、復旦大學沈銀忠；美國疾病預防控制中心 Naoki Shimizu，Tim Uyeki；越南河內醫科大學 Vu Quoc Dat；加拿大溫哥華英屬哥倫比亞大學兒童醫院重症醫學 Niranjan Kissoon 教授；巴西聖保羅大學公共衛生 Joāo Paulo Souza 教授；世衛組織生殖健康綜合研究合作中心主任、泰國孔敬大 學醫學院 Pisake Lumbiganon；南非國家傳染病中心 Lucille Blumberg；烏干達坎帕拉馬凱雷雷大學麻醉與危重症科 Arthur Kwizera。 特別感謝以下人員參與本文件撰寫：加拿大蒙特利爾大學 Caroline Quach-Thanh；加拿大蒙特利爾大學 Patrice Savard；加拿大麥吉爾大學 Jesse Papenburg；加拿大公共衛生局 Guillaume Poliquin；加拿大新寧醫院 Samira Mubareka； 加拿大英屬哥倫比亞大學 Srinivas Murthy；加拿大公共衛生局 Marianna Offner；加拿大溫哥華、英屬哥倫比亞 Tracie Jones；加拿大斯托雷兒童醫院 Sarah Forgie；加拿大多倫多大學 Susy Hota；加拿大女王大學 Gerald Evans；加拿大蒙特 利爾大學聖賈斯汀醫院 Guillaume Emeriaud；加拿大曼尼托巴大學 Perry Gray；加拿大達爾豪斯大學 Todd Hatchette；加 拿大公共衛生局 Jim Strong；加拿大溫哥華綜合醫院 Titus Yeung。 同樣非常感謝世衛組織 2019 冠狀病毒病感染防控全球專家組的付出。 © 世界衛生組織 2020。版權所有 未經世界衛生組織許可不得以任何形式或方式對文件進行部分或全部的審查、摘錄、引用、複製、傳播、分發、翻 譯或改編。 -17- 附錄：嚴重急性呼吸道感染兒童患者管理的支持材料 兒童醫院護理口袋書：兒童常見疾病管理指南（第二版）（2013） 供一級轉診醫院（擁有基礎實驗室和必備藥品）的醫生、護士和其他醫 務人員護理兒童所用。本指南介紹了引起大部分發展中國家兒童死亡的主 要疾病（包括肺炎）的管理，還涉及病房內常規程序、患者監控和支持性 治療。 https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/. 兒童氧療（2016） 一本用於指導醫務人員對兒童進行氧療的床頭手冊，介紹了兒童在醫療 機構氧療的可及性和臨床應用，為醫務人員、生物醫學工程師和管理人員 提供指導。內容涵蓋了低氧血症的檢測、脈搏血氧儀的使用、氧氣的臨床 使用、供給系統和氧療病人的監控。手冊還介紹了脈搏血氧儀、制氧機和 氧氣瓶的實際應用。 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/. 制氧機技術規範（2015） 介紹了制氧機的概要知識和技術規範，為制氧機的選擇、採購和質量保 證提供幫助。強調了適合醫療機構使用的制氧機與相關設備的最低操作要 求和技術特點。 https://www.who.int/medical_devices/publications/tech_specs_oxygen-concentrators/ en/. 世衛組織-聯合國兒童基金會：氧療設備的技術規範和指導（2019） 本文件的目的是增加各收入階層獲得高質量產品的機會，確保氧氣的供 應，特別是在中低收入國家或各國資源匱乏地區。它旨在支持衛生部門確 保供氧的可及性，並提高人們對醫療設備（包括固定設備和一次性設備） 的恰當選擇、採購、維護和使用重要性的認識。 https://www.who.int/medical_devices/publications/tech_specs_oxygen_therapy_devic es/en/ 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -18- 參考文獻 1. Team NCPERE. Vital surveillances: the epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) – China. China CDC Weekly. 2020;2(8):113-22. 2. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020. Epub 2020/02/28. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5. PubMed PMID: 32105632. 3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. Epub 2020/01/28. doi: 10.1016/S0140- 6736(20)30183-5. PubMed PMID: 31986264. 4. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective study. Lancet, 2020. doi: 1016/S0140-6736(20)30566-3. 5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77. Epub 2017/01/20. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. PubMed PMID: 28101605. 6. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106. Epub 2020/02/08. doi: 10.1097/PCC.0000000000002198. PubMed PMID: 32032273. 7. Cai J, Xu J, Lin D, Yang Z, Xu L, Qu Z et al. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis. 2020. Epub 2020/03/01. doi: 10.1093/cid/ciaa198. PubMed PMID: 32112072. 8. Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020. Epub 2020/03/07. doi: 10.1002/ppul.24718. PubMed PMID: 32134205. 9. Wei M, Yuan J, Liu Y, Fu T, Yu X, Zhang ZJ. Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China. JAMA. 2020. Epub 2020/02/15. doi: 10.1001/jama.2020.2131. PubMed PMID: 32058570. 10. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. Epub 2020/02/25. doi: 10.1001/jama.2020.2648. PubMed PMID: 32091533. 11. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-13. Epub 2020/02/03. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7. PubMed PMID: 32007143. 12. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. Epub 2020/02/29. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. PubMed PMID: 32109013. 13. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. Epub 2020/02/08. doi: 10.1001/jama.2020.1585. PubMed PMID: 32031570. 14. WHO. Volume 2 IMAI District Clinician Manual. Hospital care for adolescents and adults. Geneva: World Health Organization; 2011 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77751/9789241548290_Vol2_eng.pdf?sequence=3, accessed 4 March 2020). 15. Russell FM, Reyburn R, Chan J, Tuivaga E, Lim R, Lai J et al. Impact of the change in WHO's severe pneumonia case definition on hospitalized pneumonia epidemiology: case studies from six countries. Bull World Health Organ. 2019;97(6):386-93. Epub 2019/06/19. doi: 10.2471/BLT.18.223271. PubMed PMID: 31210676; PMCID: PMC6560369. 16. WHO. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/, accessed 4 March 2020). 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -19- 17. Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-33. Epub 2012/07/17. doi: 10.1001/jama.2012.5669. PubMed PMID: 22797452. 18. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5 Suppl 1):S23-40. Epub 2015/06/04. doi: 10.1097/PCC.0000000000000432. PubMed PMID: 26035358. 19. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, Mueller A, Banner-Goodspeed VM, Officer L et al. Hospital incidence and outcomes of the acute respiratory distress syndrome using the Kigali modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(1):52-9. Epub 2015/09/10. doi: 10.1164/rccm.201503-0584OC. PubMed PMID: 26352116. 20. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-8. Epub 2005/01/08. doi: 10.1097/01.PCC.0000149131.72248.E6. PubMed PMID: 15636651. 21. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-93. Epub 2017/05/17. doi: 10.1097/CCM.0000000000002425. PubMed PMID: 28509730. 22. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-10. Epub 1996/07/01. doi: 10.1007/bf01709751. PubMed PMID: 8844239. 23. Park WB, Poon LLM, Choi SJ, Choe PG, Song KH, Bang JH et al. Replicative virus shedding in the respiratory tract of patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Int J Infect Dis. 2018;72:8-10. Epub 2018/05/13. doi: 10.1016/j.ijid.2018.05.003. PubMed PMID: 29753119. 24. Yan G, Lee CK, Lam LTM, Yan B, Chua YX, Lim AYN et al. Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infect Dis. 2020. Epub 2020/03/08. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30158-4. PubMed PMID: 32145189. 25. WHO. Oxygen therapy for children: a manual for health workers. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/, accessed 10 March 2020). 26. Abbott TE, Vaid N, Ip D, Cron N, Wells M, Torrence HD et al. A single-centre observational cohort study of admission National Early Warning Score (NEWS). Resuscitation. 2015;92:89-93. 27. Schultz MJ, Dunser MW, Dondorp AM, Adhikari NK, Iyer S, Kwizera A et al. Current challenges in the management of sepsis in ICUs in resource-poor settings and suggestions for the future. Intensive Care Med. 2017;43(5):612-24. Epub 2017/03/30. doi: 10.1007/s00134-017-4750-z. PubMed PMID: 28349179. 28. Peng PWH, Ho PL, Hota SS. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth. 2020. Epub 2020/03/03. doi: 10.1016/j.bja.2020.02.008. PubMed PMID: 32115186. 29. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med. 2020. Epub 2020/02/28. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30084-9. PubMed PMID: 32105633. 30. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, Friedrich JO, Pinto R, Simel DL et al. Will this patient be difficult to intubate?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2019;321(5):493-503. Epub 2019/02/06. doi: 10.1001/jama.2018.21413. PubMed PMID: 30721300. 31. Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5 Suppl 1):S51-60. Epub 2015/06/03. doi: 10.1097/PCC.0000000000000433. PubMed PMID: 26035364. 32. NHLBI ARDS Network Tools [website]. (http://www.ardsnet.org/tools.shtml, accessed 4 March 2020). 33. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-68. Epub 2013/05/22. doi: 10.1056/NEJMoa1214103. PubMed PMID: 23688302.

34. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(10):1359-63. Epub 2002/05/23. doi: 10.1164/rccm.2107005. PubMed PMID: 12016096. 35. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(24):2564-75. Epub 2006/05/23. doi: 10.1056/NEJMoa062200. PubMed PMID: 16714767. 36. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-55. Epub 2015/02/19. doi: 10.1056/NEJMsa1410639. PubMed PMID: 25693014. 37. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and metaanalysis. JAMA. 2010;303(9):865-73. Epub 2010/03/04. doi: 10.1001/jama.2010.218. PubMed PMID: 20197533. 38. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura EA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP et al. Effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(14):1335-45. Epub 2017/10/04. doi: 10.1001/jama.2017.14171. PubMed PMID: 28973363; PMCID: PMC5710484. 39. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, Adhikari NK, Pinto R, Fan E et al. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(1):70-6. Epub 2014/06/12. doi: 10.1164/rccm.201404- 0688OC. PubMed PMID: 24919111. 40. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363(12):1107-16. Epub 2010/09/17. doi: 10.1056/NEJMoa1005372. PubMed PMID: 20843245. 41. National Heart, Lung, and Blood Institute PCTN, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA et al. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2019;380(21):1997-2008. Epub 2019/05/22. doi: 10.1056/NEJMoa1901686. PubMed PMID: 31112383; PMCID: PMC6741345. 42. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2). Epub 2017/09/02. doi: 10.1183/13993003.02426-2016. PubMed PMID: 28860265. 43. Lee MK, Choi J, Park B, Kim B, Lee SJ, Kim SH et al. High flow nasal cannulae oxygen therapy in acutemoderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J. 2018;12(6):2046-56. Epub 2018/02/03. doi: 10.1111/crj.12772. PubMed PMID: 29392846. 44. Luo Y, Ou R, Ling Y, Qin T. [The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2015;27(10):841-4. Epub 2016/05/03. PubMed PMID: 27132449. 45. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, Najm H, Aldawood AS, Ghabashi A et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med. 2014;160(6):389- 97. Epub 2014/01/30. doi: 10.7326/M13-2486. PubMed PMID: 24474051. 46. Ekhaguere OA, Mairami AB, Kirpalani H. Risk and benefits of bubble continuous positive airway pressure for neonatal and childhood respiratory diseases in low- and middle-income countries. Paediatr Respir Rev. 2019;29:31-6. Epub 2018/06/17. doi: 10.1016/j.prrv.2018.04.004. PubMed PMID: 29907334. 47. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoue S, Guervilly C et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):1965-75. Epub 2018/05/24. doi: 10.1056/NEJMoa1800385. PubMed PMID: 29791822. 48. Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, Wijeysundera DN, Fan E, Juni P et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome and posterior probability of mortality benefit in a post hoc Bayesian analysis of a randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(21):2251-9. Epub 2018/10/23. doi: 10.1001/jama.2018.14276. PubMed PMID: 30347031. 49. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, Al-Omari A, El Tahan M, Alahmadi B et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care. 2018;8(1):3. Epub 2018/01/14. doi: 10.1186/s13613-017-0350-x. PubMed PMID: 29330690; PMCID: PMC5768582. 疑似 2019 冠狀病毒病引起的嚴重急性呼吸道感染的臨床管理：臨時指導文件 -21- 50. Combes A, Brodie D, Bartlett R, Brochard L, Brower R, Conrad S et al. Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(5):488-96. Epub 2014/07/26. doi: 10.1164/rccm.201404-0630CP. PubMed PMID: 25062496. 51. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(2):163-72. Epub 2019/01/16. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30452-1. PubMed PMID: 30642776. 52. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G et al. Strategies to prevent ventilatorassociated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(8):915-36. Epub 2014/07/16. doi: 10.1086/677144. PubMed PMID: 25026607. 53. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP et al. Strategies to prevent central lineassociated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(7):753- 71. Epub 2014/06/11. doi: 10.1086/676533. PubMed PMID: 24915204. 54. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. J Crit Care. 2008;23(1):126-37. Epub 2008/03/25. doi: 10.1016/j.jcrc.2007.11.014. PubMed PMID: 18359430. 55. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W et al. Official executive summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians clinical practice guideline: liberation from mechanical ventilation in critically ill adults. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):115-9. Epub 2016/11/01. doi: 10.1164/rccm.201610-2076ST. PubMed PMID: 27762608. 56. Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, Kelly P, Lakhi S, Heimburger DC et al. Effect of an early resuscitation protocol on in-hospital mortality among adults with sepsis and hypotension: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(13):1233-40. Epub 2017/10/04. doi: 10.1001/jama.2017.10913. PubMed PMID: 28973227; PMCID: PMC5710318. 57. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med. 2011;364(26):2483-95. Epub 2011/05/28. doi: 10.1056/NEJMoa1101549. PubMed PMID: 21615299. 58. Bridwell RE, Carius BM, Long B, Oliver JJ, Schmitz G. Sepsis in pregnancy: recognition and resuscitation. West J Emerg Med. 2019;20(5):822-32. Epub 2019/09/21. doi: 10.5811/westjem.2019.6.43369. PubMed PMID: 31539341; PMCID: PMC6754194. 59. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, Heels-Ansdell D, Thabane L, Fox-Robichaud A et al. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;161(5):347-55. Epub 2014/07/23. doi: 10.7326/M14-0178. PubMed PMID: 25047428. 60. Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care. 2015;30(3):653 e9-17. Epub 2015/02/12. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.01.014. PubMed PMID: 25669592. 61. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD et al. Effect of reduced exposure to vasopressors on 90-day mortality in older critically ill patients with vasodilatory hypotension: a randomized clinical trial. JAMA. 2020. Epub 2020/02/13. doi: 10.1001/jama.2020.0930. PubMed PMID: 32049269. 62. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006;3(9):e343. Epub 2006/09/14. doi: 10.1371/journal.pmed.0030343. PubMed PMID: 16968120; PMCID: PMC1564166. 63. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD010406. Epub 2016/03/08. doi: 10.1002/14651858.CD010406.pub2. PubMed PMID: 26950335. 64. Delaney JW, Pinto R, Long J, Lamontagne F, Adhikari NK, Kumar A et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care. 2016;20:75. Epub 2016/04/03. doi: 10.1186/s13054-016-1230-8. PubMed PMID: 27036638; PMCID: PMC4818504. 65. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, Hussein MA et al. Corticosteroid therapy for critically ill patients with Middle East respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):757-767. doi: 10.1164/rccm.201706-1172OC. PMID: 29161116.

66. Lamontagne F, Rochwerg B, Lytvyn L, Guyatt GH, Moller MH, Annane D et al. Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;362:k3284. Epub 2018/08/12. doi: 10.1136/bmj.k3284. PubMed PMID: 30097460. 67. CDC. Resources for health professionals: parasites - strongyloides [website]. Washington (DC): Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/parasites/strongyloides/health_professionals/index.html, accessed 4 March).

68. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60. Epub 2020/03/11. doi: 10.21037/tp.2020.02.06. PubMed PMID: 32154135; PMCID: PMC7036645.

69. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-15. Epub 2020/03/11. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3. PubMed PMID: 32151335.

© 世界衛生組織 2020。 部分版權保留。作品署名-非商業性使用-相同方式共享的政府間組織 3.0 版本適用於該作品 (CC-BY-NC-SA 3.0 IGO)。

WHO reference number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4

Template:CC-BY-NC-SA