精神障礙診療規範（2020年版）/第五章
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第五章 抑鬱障礙
[編輯]一、概述
[編輯]抑鬱障礙是最常見的精神障礙之一，是指由各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特徵的一類心境障礙，伴有不同程度的認知和行為改變，部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡。抑鬱障礙是一種高發病率、高復發率及高致殘率的慢性精神疾病。2019年中國精神衛生調查（CMHS）的數據提示，大陸地區抑鬱障礙的終生患病率為6.8%。
抑鬱障礙單次發作至少持續2周以上，有反覆發作的可能。經過規範治療多數患者的病情可以緩解，部分可有殘留症狀或趨向慢性化，造成病程遷延。患者可存在嚴重的社會功能損害。在整個臨床相中，不應出現符合躁狂、輕躁狂發作診斷標準的症狀群，一旦出現，應診斷為雙相障礙。ICD-10中抑鬱障礙包括：抑鬱發作、復發性抑鬱障礙、持續性心境障礙（包括惡劣心境）等。
抑鬱障礙多數為急性或亞急性起病，平均發病年齡為20～30歲，幾乎每個年齡段都有罹患抑鬱障礙的可能，女性多於男性（1.5：1～2：1）。單次抑鬱發作的平均病程約為16周，發作後痊癒平均需要20周左右。若不治療，病程一般會持續6個月或更久。
經過抗抑鬱治療，大部分患者的抑鬱症狀會緩解。首次抑鬱發作緩解後約15%～50%的患者不再復發。第3次以上發作，治療緩解後未接受維持治療的患者，復發風險幾乎是100%。抑鬱症狀緩解後，患者一般可恢復到病前功能水平，但有20%～35%的患者會有殘留症狀，社會功能受損。二、病因、病理及發病機制
[編輯]抑鬱障礙患者存在多種神經遞質水平或相關神經通路的功能異常。比較公認的是單胺假說，即5-羥色胺（5-HT）能、多巴胺（DA）能和去甲腎上腺素（NE）能系統在抑鬱障礙的發病中扮演重要角色。5-HT、DA、NE系統並不是獨立運作，它們之間可通過多種配體-受體間的作用而相互影響。
抑鬱障礙還可能與神經內分泌功能異常、免疫功能異常、腦電生理異常、腦影像學異常、個體的遺傳素質及心理社會因素密切相關，目前研究結論尚不明確。
三、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]抑鬱障礙的主要臨床表現包括核心症狀及其他相關症狀。可大體分為情感、軀體和認知症狀等多個方面的特徵。
1.情感症狀
情感症狀是抑鬱障礙的核心特徵，包括心境低落、興趣減退甚至喪失，愉快感缺乏。低落的心境每天大部分時間都存在，一般不隨環境變化而好轉。症狀在一天之內可呈現節律性變化，如有些患者晨起心境低落最為嚴重，傍晚開始好轉。
2.軀體症狀
ICD-10中的「軀體症狀」，即臨床上傳統所認為的「生物學症狀」或「內源性抑鬱症狀」，包括體重、食慾、睡眠和行為活動等方面的異常。典型表現包括：①對通常能享受樂趣的活動喪失興趣和愉快感；②對通常令人愉快的環境缺乏情感反應；③早晨抑鬱加重；④存在精神運動性遲滯或激越；⑤早上較平時早醒2小時或更多；⑥食慾明顯下降；⑦1個月中體重降低至少5%；⑧性慾明顯減退。通常中、重度抑鬱發作的患者都存在上述4條或以上的軀體症狀。此外，部分患者還存在疼痛、心動過速、便秘等症狀。
3.認知症狀
抑鬱障礙患者大多存在思維遲緩、注意力不集中、信息加工能力減退、對自我和周圍環境漠不關心等表現，這類認知損害往往是可逆的。嚴重抑鬱障礙的患者往往還存在悲觀自責、消極厭世、自殺的風險，需要認真評估和預防。
4.其他臨床特徵
抑鬱障礙患者除了出現上述主要症狀外，還可能具有某些特定的臨床特徵。
（1）焦慮特徵：抑鬱發作的同時還存在顯著的緊張不安，擔心失控或發生意外等。常常因過度擔憂而加重注意力不集中。嚴重的焦慮往往增加自殺的風險。
（2）混合特徵：在抑鬱心境背景下，患者出現心境高漲、自我評價過高、思維聯想加速、精力充沛、參加高風險的活動、睡眠需要減少等表現（但症狀的數目、持續時間均不能達到雙相障礙的診斷標準），需考慮存在混合特徵。混合特徵是雙相障礙的發病危險因素之一。
（3）憂鬱特徵：患者愉快感完全喪失，即便有愉快感也至多是數分鐘，對日常愉快事件刺激缺乏反應，症狀晨重夜輕。同時伴顯著的精神運動性激越或遲滯、早醒、明顯的厭食或體重減輕。需要注意的是，這類抑鬱障礙患者往往抑鬱嚴重程度較重，自殺風險高，多伴有精神病性症狀，常需要住院治療。
（4）不典型特徵：患者表現為有正性事件時心境可以變得愉快並持續較長時間；睡眠增加或過度睡眠；食慾大增；全身沉重、肢體如灌鉛樣感覺；對外界評價比較敏感，人際關係緊張。對於具備上述特徵的患者需要鑑別雙相障礙的可能。
（5）精神病性特徵：抑鬱障礙有時會伴有幻覺或妄想等精神病性症狀，可以與抑鬱心境協調或不協調。與心境協調的精神病性症狀內容多涉及無能力、患病、死亡、一無所有或應受到懲罰等，與心境不協調的精神病性症狀則與上述主題無關。
（6）緊張症性特徵：患者須符合以下至少2種表現：①不動（有亞木僵或木僵證據）；②極度激惹；③極度抗拒；④怪異的自主運動（有特殊姿勢、刻板運動、做作或怪相證據）；⑤模仿言語或模仿動作。詳見第三章第一節附錄「緊張症」部分。
（7）圍產期起病特徵：圍產期抑鬱是指在整個妊娠期間至產後4周出現達到診斷標準的抑鬱障礙，可伴或不伴精神病性症狀。一旦患者產後有伴精神病性的抑鬱發作，後續每次分娩的抑鬱復發風險為30%～50%。
（8）季節性發作特徵：這類患者比正常人對環境的季節性變化更加敏感。該症狀發生常與光照的季節性減少有關，冬季型較夏季型多見，常在秋季和冬季（10月初至11月底）出現抑鬱發作，而在次年春季和夏季（2月中旬至4月中旬）緩解。與非季節性抑鬱相比，季節性抑鬱患者的職業和認知功能損害較少，且多數具有不典型特徵，如食慾/體重增加和睡眠增多。
（二）評估
[編輯]自2010年以來，已出版的國內外權威指南均強調基於評估的診斷、治療與協作醫療模式可以改變憑藉經驗的傳統診治手段，有效提高抑鬱障礙識別率，使診療規範化。完整的生物、心理、社會評估應貫穿抑鬱障礙診療的全過程。
| 評估方向 | 評估內容 | 推薦工具 | 性質 |
|---|---|---|---|
| 診斷 | 診斷正確性，避免誤診、漏診 | 簡明國際神經精神訪談（MINI） DSM-IV軸I障礙用臨床定式檢查（研究版，SCID-I） |
他評 |
| 症狀 | 嚴重程度，藥物療效 | 漢密爾頓抑鬱量表（HAMD） 蒙哥馬利抑鬱評定量表（MADRS） |
他評 |
| 患者健康問卷抑鬱量表（PHQ-9） 快速抑鬱障礙症狀自評問卷（QIDS-SR） Zung抑鬱自評量表（SDS） Beck抑鬱問卷（BDI） |
自評 | ||
| 自殺風險 | 哥倫比亞自殺嚴重程度評定量表 MINI量表C模塊 |
他評 | |
| 轉躁風險 | 輕躁狂症狀自評量表（HCL-32、HCL-33） 心境障礙問卷（MDQ） |
自評 | |
| 楊氏躁狂評定量表（YMRS） | 他評 | ||
| 治療 | 藥物療效 | 見上述症狀部分 | |
| 不良反應 | Asberg抗抑鬱劑副反應量表（SERS） 藥物副反應量表（TESS） |
他評 | |
| 亞利桑那性體驗量表（ASEX） | 自評 | ||
| 服藥依從性 | 藥物依從性評定量表（MARS） 簡明依從性評定量表（BARS） |
他評 自評 |
四、診斷與鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]抑鬱障礙的病因與發病機制還未明確，臨床上尚不能進行病因學診斷，而是根據症狀的特徵與演變進行診斷和鑑別診斷（表5-2）。因此，準確、可靠的診斷有賴於全面客觀的病史採集和系統周密的精神檢查。
| 核心症狀 | 附加症狀 |
|---|---|
| A心境低落 B興趣與愉快感喪失 C易疲勞 |
①集中注意和注意的能力降低； ②自我評價和自信降低； ③自罪觀念和無價值感； ④認為前途黯淡悲觀； ⑤自傷或自殺的觀念或行為； ⑥睡眠障礙； ⑦食慾減退或增加。 |
根據症狀的數量、類型以及嚴重程度，可將抑鬱發作分為輕、中、重度；根據發作的次數，可分為單次發作和復發性；根據伴發症狀，可分為伴/不伴精神病性症狀（表5-3）。
| 編碼 | 診斷條目 | 症狀學標準 | 病程標準 | 嚴重程度標準 | 排除標準 |
|---|---|---|---|---|---|
| F32.0 | 輕度抑鬱發作 | 核心症狀2條 附加症狀2條 |
至少2周 | 對社會功能造成一定困難 | 除外腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等引起的繼發性抑鬱 |
| F32.1 | 中度抑鬱發作 | 核心症狀2條 附加症狀3條 |
對社會功能造成相當困難 | ||
| F32.2 | 重度抑鬱發作，不伴精神病性症狀 | 核心症狀3條 附加症狀4條 |
社會功能幾乎不可能繼續進行 | ||
| F32.3 | 重度抑鬱發作，伴精神病性症狀 | F32.2基礎上伴發妄想、幻覺或抑鬱性木僵 | 同F32.2 | ||
| F33.0 | 復發性抑鬱障礙，目前為輕度發作 | 目前符合F32.0 | 既往至少兩次發作，之間有幾個月無明顯心境紊亂；本次發作至少2周 | 同F32.0 | |
| F33.1 | 復發性抑鬱障礙，目前為中度發作 | 目前符合F32.1 | 同F32.1 | ||
| F33.2 | 復發性抑鬱障礙，目前為不伴精神病性症狀的重度發作 | 目前符合F32.2 | 既往至少兩次發作，之間有幾個月無明顯心境紊亂；本次發作至少2周 | 同F32.2 | 除外腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等引起的繼發性抑鬱 |
| F33.3 | 復發性抑鬱障礙，目前為伴精神病性症狀的重度發作 | 目前符合F32.3 | 同F32.2 | ||
| F33.4 | 復發性抑鬱障礙，目前為緩解狀態 | 目前為緩解狀態 | 目前的社會功能正常 | ||
| F34.1 | 惡劣心境 | 長時間的低落心境，目前不符合F33.0或F33.1，但既往可以曾符合F33.0標準 | 數年甚至終生 | 尚能應付日常生活中的基本事務 |
（二）鑑別診斷
[編輯]1.雙相障礙
抑鬱障礙和雙相障礙均存在某種程度的抑鬱發作，臨床上極易混淆。鑑於兩種疾病的治療原則截然不同，故必須重視鑑別。雙相障礙存在躁狂/輕躁狂發作史，其核心特徵為「不穩定性」。雙相障礙患者多以抑鬱發作起病，可能多次抑鬱發作後才出現躁狂/輕躁狂發作，因此早期識別提示可能為雙相障礙的線索非常重要，如青少年起病、情感旺盛人格、抑鬱發作頻繁且好轉速度快、伴精神病性特徵、不典型特徵或混合特徵、難治性抑鬱、產後抑鬱、季節性抑鬱、共病物質濫用或邊緣性人格障礙、雙相障礙家族史等。
2.焦慮障礙
抑鬱和焦慮常同時出現，抑鬱障礙的核心症狀為「心境低落」，焦慮障礙則多表現為過度的「緊張、恐懼、擔憂」等，常伴有明顯的軀體焦慮症狀。
3.創傷後應激障礙
發生於極其嚴重創傷性事件後的6個月內，其典型症狀為反覆出現的「閃回」、迴避創傷相關情境、情感疏遠、麻木感等，情感改變多為焦慮、痛苦、易激惹，波動性大。
4.精神分裂症
鑑別點主要包括原發症狀多為思維障礙或感知覺障礙，病程多遷延而非間歇性，精神活動缺乏協調性。出現的抑鬱症狀為繼發，且短於原發症狀。
五、治療原則與治療方法
[編輯]（一）治療原則
[編輯]抑鬱障礙的治療目標在於儘可能早期診斷，及時規範治療，控制症狀，提高臨床治癒率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復燃及復發，促進社會功能的恢復。
抑鬱障礙的治療包括：藥物治療、心理治療和物理治療等，倡導基於評估的全病程治療。治療階段分為急性期、鞏固期和維持期（表5-4）。
| 治療分期 | 治療周期 | 目標和要點 |
|---|---|---|
| 急性期 | 6周～12周 | 控制症狀，儘量達到臨床治癒，最大限度減少病殘率和自殺率，儘量促進功能恢復到病前水平，提高生活質量。 |
| 鞏固期 | 4個月～9個月 | 原則上應繼續使用急性期治療有效的藥物，並強調治療方案、藥物劑量和使用方法保持不變，以預防復燃，提高生存質量，恢復社會功能。 |
| 維持期 | 至少2～3年，多次復發或有明顯殘留症狀者應長期治療。 | 持續、規範的治療能有效降低抑鬱障礙的復燃復發率。維持治療結束後，病情穩定，可緩慢減藥直至終止治療，一旦發現有復發的早期徵象，應迅速復原治療。 |
使用「5R」標準評估抑鬱障礙治療及預後：
1.有效（response，R）：抑鬱障礙症狀減輕，HAMD-17或者MARDS減分率達到50%或以上。
2.臨床治癒（remission，R）：抑鬱障礙症狀完全消失大於2周，小於6個月，HAMD-17≤7或者MARDS≤10。
3.痊癒（recovery，R）：指患者症狀完全消失，且社會功能完全恢復正常或穩定緩解至少6個月。
4.復燃（relapse，R）：指患者病情在達到有效或臨床治癒、但尚未達到痊癒時又出現症狀加重，或在治療有效的6個月～9個月內，病情再次加重。
5.復發（recurrence，R）：指痊癒後一次新的抑鬱發作。
（二）治療方法
[編輯]1.藥物治療
（1）治療原則
①充分評估與監測：對疾病特點及影響用藥的生理、心理社會因素進行充分評估，定期進行療效、耐受性、安全性的量化監測。
②確定藥物治療時機：輕度患者應在2周內進一步評估病情的進展以決定是否用藥。中、重度患者應儘早開始藥物治療。
③充分治療：充分治療是指充分的劑量和充分的療程。充分劑量通常指不低於劑量範圍下限的藥物劑量；急性期充分療程的最低標準是6周。過早地中斷治療或換藥不利於評價藥物的療效，也是導致病情遷延不愈的危險因素。
④個體化合理用藥：根據臨床因素進行個體化用藥選擇，如藥物療效或不良反應的性別差異、代謝差異、軀體情況、既往用藥史及患者的意願等。
⑤確定起始劑量及劑量調整：選擇適宜起始劑量，通常在1周～2周內加量至有效劑量。服藥2周～4周根據療效和耐受性決定是否進行劑量調整。
⑥換藥：足量治療6周無效可考慮換藥，換藥並不局限於在不同種類之間，同一類藥物之間的轉換仍然可能獲得更好的療效。換藥期間應注意藥物相互作用。
⑦單一用藥或聯合用藥的選擇：抗抑鬱藥應儘可能單一使用。當換藥無效時，可以考慮聯合用藥。可選擇2種作用機制不同的抗抑鬱藥聯合使用，其他聯用方式包括合併第二代抗精神病藥物、附加鋰鹽等。伴有精神病性症狀時，可使用抗抑鬱藥和抗精神病藥物聯合用藥。很少證據表明兩種以上的抗抑鬱藥或抗精神病藥物的聯用能帶來更好的療效。
⑧停藥：對復發風險很低的患者，維持期治療結束後可在數周內逐漸停藥，如果存在殘留症狀，最好不停藥。停藥期間建議隨訪，密切觀察停藥反應或復發跡象，必要時儘快恢復原有藥物的有效劑量。停用抗抑鬱藥期間應關注可能出現的撤藥反應。所有抗抑鬱藥都有可能出現撤藥反應，半衰期越短的抗抑鬱藥發生撤藥反應的可能性越大，需要的撤藥時間越長。
⑨重視患者教育：制訂治療方案之前，向患者闡述疾病的相關知識，包括疾病表現、現有可供選擇的治療方案、治療的療程以及疾病預後等，之後基於患者的經濟條件、病情特點、個人偏好等，共同確定治療方案，並告知其所選擇的治療方案可能的獲益、風險以及對風險的應對策略。
⑩治療共病：積極治療軀體與精神共病。
（2）常用藥物
根據化學結構及作用機制的不同，常用的抗抑鬱藥可分為以下幾種類型：
①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）：代表藥物包括氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭。整體療效和可接受度良好，是一線抗抑鬱藥。
②5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor，SNRI）：代表藥物包括文拉法辛、度洛西汀和米那普侖。SNRI也是一線抗抑鬱藥，尤其對伴有明顯焦慮或軀體症狀的抑鬱障礙患者，SNRI具有一定優勢。
③去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑鬱劑（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA）：代表藥物為米氮平。屬於一線抗抑鬱藥，對快感缺乏、精神運動性抑鬱、睡眠欠佳（早醒）以及體重減輕均有療效。
④去甲腎上腺素與多巴胺再攝取抑制劑（noradrenaline and dopamine reuptake inhibitor，NDRI）：代表藥物為安非他酮。對提升正性情感的效應更佳，屬於一線抗抑鬱藥。與SSRI相比，安非他酮更可能導致體重下降，且可以改善抑鬱障礙患者的性功能。
⑤褪黑素受體激動劑（agonist of the melatonin receptor）：代表藥物為阿戈美拉汀。屬於一線抗抑鬱藥，可調節睡眠覺醒周期，增進睡眠。不良反應較少，對性功能無不良影響，使用前和使用期間需監測肝功能。
⑥多模式抗抑鬱藥（multimodal antidepressants）：代表藥物為伏硫西汀。可通過提高腦內與抑鬱障礙相關的5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽鹼、組胺、穀氨酸能神經元的神經傳遞功能從而產生抗抑鬱療效，對認知症狀有一定改善作用。
⑦5-羥色胺受體拮抗/再攝取抑制劑（serotonin receptor antagonist/reuptake inhibitor，SARI）：代表藥物為曲唑酮。屬於二線抗抑鬱藥。曲唑酮心血管系統毒性小，適合老年患者，具有鎮靜作用，低劑量可改善睡眠。
⑧去甲腎上腺素再攝取抑制劑（noradrenaline reuptake inhibitor，NARI）：代表藥物為瑞波西汀。有研究表明瑞波西汀有助於改善抑鬱障礙患者的動力和精力。目前為二線抗抑鬱藥。
⑨選擇性5-羥色胺再攝取激活劑（selective serotonin reuptake activator，SSRA）：代表藥物為噻奈普汀。噻奈普汀是介於鎮靜性抗抑鬱藥和興奮性抗抑鬱藥之間的一種，對軀體不適，特別是對於焦慮和心境紊亂有關的胃腸道不適症狀有明顯作用。屬於二線抗抑鬱藥。
⑩三環及四環類抗抑鬱藥（tricyclicand tetracyclicanti-depressant，TCA/Tetra TCA）：三環類抗抑鬱藥的代表藥物為阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平、丙咪嗪；四環類抗抑鬱藥的代表藥物為馬普替林和米安色林。三環及四環類抗抑鬱藥均屬於傳統抗抑鬱藥，其療效強，但因抗膽鹼能副作用、心臟毒性及較高的轉躁率，故可接受度較差，屬於二線抗抑鬱藥。
⑪可逆性A型單胺氧化酶抑制劑（reversible inhibitors of monoamine oxidase-A，RIMA）：代表藥物為嗎氯貝胺。適用於內源性抑鬱障礙及老年患者。由於其對飲食的限制以及藥物相互作用導致的安全性問題，目前只作為三線抗抑鬱藥。
⑫植物藥與中藥：獲得國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准用於治療抑鬱障礙的植物藥和中藥包括聖·約翰草提取物片、舒肝解郁膠囊和巴戟天寡糖膠囊，主要治療輕中度抑鬱障礙。
2.心理治療
有關抑鬱障礙急性期有效治療，目前循證證據較多、療效肯定的心理治療方法包括：認知行為治療、人際心理治療和行為心理治療（如行為激活），這些治療對輕中度抑鬱障礙的療效與抗抑鬱藥療效相仿，但嚴重或內源性抑鬱障礙往往不能單獨使用心理治療，須在藥物治療的基礎上聯合使用。對於慢性抑鬱障礙，認知行為治療和人際心理治療的療效可能遜於藥物治療，但心理治療可有助於改善慢性患者的社交技能及其與抑鬱相關的功能損害。
3.物理治療
物理治療是抑鬱障礙綜合治療手段之一，包括：改良電抽搐治療（modified electro-convulsive therapy，MECT）、重複經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）。還有一些目前在國內未進入臨床應用尚處於試驗階段的物理治療，包括迷走神經刺激（vagus nerve stimulation，VNS）、深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）、經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）、磁驚厥治療（magnetic seizure therapy，MST）等。MECT是全球各大指南推薦最為一致的物理治療方法，尤其是在急性期治療中用於症狀嚴重或伴精神病性特徵的患者，有助於迅速緩解其自殺相關症狀。各指南除MECT之外的其他物理治療的推薦一致性很低。
（三）難治性抑鬱的治療
[編輯]抑鬱障礙患者中，有20%～30%的患者經抗抑鬱藥治療無效或效果不佳，屬於難治性抑鬱（treatment-resistant depression，TRD）。亞太地區的研究者將難治性抑鬱定義為：經過兩種或以上抗抑鬱藥充分治療後，漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）減分率＜20%的抑鬱障礙患者。
1.難治性抑鬱的評估
在考慮難治性抑鬱前，應充分評估兩方面因素：
（1）患者因素：病史報告準確性、伴隨症狀、疾病特徵、共患軀體疾病或其他精神障礙、治療依從性、社會心理因素。
（2）醫療因素：病史採集全面性、診斷準確性、治療合理性、不良反應、療效評價標準、其他干擾因素。
2.難治性抑鬱的治療
難治性抑鬱通過強化初始治療、更換治療、聯合治療等方式來改善療效（表5-5）。
| 治療方法 | 具體方法描述 |
|---|---|
| 強化初始治療 | 提高藥物劑量至上限 延長藥物治療時間4周～8周 調整心理治療頻率、類型 |
| 更換治療 | 換用相同作用機制/不同作用機制的非MAOI類抗抑鬱藥 充分清洗後換用RIMA 換用物理治療 換用心理治療 |
| 聯合治療 | 聯合非MAOI、且不同作用機制抗抑鬱藥 聯合第二代抗精神病藥物 聯合鋰鹽 聯合甲狀腺素 聯合丁螺環酮 聯合鎮靜催眠藥物（苯二氮䓬類/非苯二氮䓬類） 聯合抗驚厥藥、ω-3脂肪酸、葉酸、精神興奮劑 聯合心理治療 聯合物理治療 |
（四）特定人群的治療
[編輯]1.兒童青少年抑鬱障礙
兒童青少年抑鬱障礙的治療應堅持抗抑鬱藥與心理治療並重的原則。
心理治療適合不同嚴重程度的兒童青少年抑鬱障礙患者。規範、系統的認知行為治療和人際心理治療對於兒童青少年抑鬱障礙有效，支持性心理治療、家庭治療也有一定療效。輕度抑鬱障礙患者如果進行6周～12周心理治療後抑鬱症狀無明顯改善，通常提示需合併抗抑鬱藥。
目前還沒有一種抗抑鬱藥對兒童和青少年絕對安全。美國食品藥品監督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）批准氟西汀可用於治療8歲及以上兒童和青少年的抑鬱障礙。但目前在我國沒有獲批用於治療兒童青少年抑鬱障礙的抗抑鬱藥，使用前需充分告知監護人用藥的獲益與風險，權衡利弊，做出決策。
抗抑鬱藥與未滿18歲兒童和青少年的自殺相關行為（自殺企圖和自殺想法）及敵對行為（攻擊、對抗行為和發怒）可能有關，但使用抗抑鬱藥的潛在獲益超過自殺行為相關的風險。用藥應從小劑量開始，緩慢加量，以減少上述風險。用藥期間應密切監測患者的自殺及衝動徵兆。
MECT對於威脅生命或者採用其他治療無效的嚴重抑鬱障礙可能有效，但不宜用於12歲以下的兒童。MECT對發育中大腦的影響尚不清楚。
2.女性抑鬱障礙
女性抑鬱障礙的患病率為男性的1.5～2倍。由於神經內分泌以及其他因素的影響，女性的發病率自青春期開始升高，持續到生育期，之後緩慢下降，到圍絕經期再次呈上升趨勢。DSM-5將經前期煩躁障礙、孕產期抑鬱障礙（妊娠期抑鬱障礙、產後抑鬱障礙）、圍絕經期抑鬱障礙也列為獨立的疾病診斷。
（1）經前期煩躁障礙：輕度經前期煩躁障礙患者的治療以非藥物干預為主，如疾病知識教育、生活方式的改變、支持性心理治療和認知行為治療等。無效的患者或中重度患者可以給予抗抑鬱藥治療，如SSRI類藥物。
（2）妊娠期抑鬱障礙：妊娠期高達70%的女性可出現抑鬱症狀，10%～16%符合重度抑鬱障礙的診斷標準。治療開始前，應告知患者及家屬治療可能帶來的獲益與風險，以及治療改變或中斷可能面臨的問題。未治療的妊娠期抑鬱障礙可能與新生兒低體重、早產、後代的精神心理疾病發生風險相關。治療應根據抑鬱障礙的嚴重程度、復發的風險、尊重孕婦和家屬的意願來進行調整。輕中度患者通常給予健康教育、支持性心理治療、認知行為治療和人際治療等；重度患者應考慮抗抑鬱藥治療。除帕羅西汀外，妊娠期使用SSRI類藥物並未增加新生兒心臟疾病和死亡風險，但可能增加早產和低體重風險。SNRI類藥物和米氮平可能與發生自然流產有關。妊娠後期使用SSRI類藥物可能與產後出血、新生兒肺動脈高壓、呼吸窘迫及新生兒行為綜合徵有關。
對於藥物治療無效或不適合的重度、伴精神病性及高自殺風險的患者可選用MECT。MECT對於妊娠期抑鬱障礙患者是安全而有效的，但必須仔細權衡獲益與風險。MECT可能導致胎心率下降、子宮收縮、新生兒早產等不良反應。
（3）產後抑鬱障礙：產後抑鬱障礙的治療視症狀及功能受損的嚴重程度而定，應遵循抑鬱障礙治療的一般原則。應警惕潛在雙相障礙或產後精神病的症狀，因為這些症狀的治療不同於一般產後抑鬱障礙的治療。同時，必須考慮到患者產後的代謝改變、乳汁對胎兒影響、治療對患者自我認知以及能力改變等一系列因素。輕度患者可採用加強支持的社會心理干預、人際心理治療、認知行為治療以及系統家庭治療，如症狀持續加重，應考慮採用藥物治療或心理治療聯合藥物治療，其中SSRI類藥物常作為治療首選。除氟西汀外，大部分SSRI在乳汁中的濃度不及母體的10%。通常推薦舍曲林作為一線治療，因為該藥進入乳汁的量很小。應注意的是，目前為止的藥物治療證據儘管安全，但還不足以明確各種抗抑鬱藥進入乳汁後有何潛在副反應，暴露於產後各種治療策略的嬰兒及家庭的長期轉歸還需進一步研究。
（4）圍絕經期抑鬱障礙：女性圍絕經期（通常45～55歲）是發生抑鬱障礙的高危時期，大部分患者既往曾有抑鬱發作史。治療上應遵循抑鬱障礙的一般原則，包括藥物治療、心理治療和疾病知識教育。現有證據顯示，多種SSRI及SNRI類抗抑鬱藥在常規劑量下針對圍絕經期抑鬱具有良好的療效及耐受性。對於既往抑鬱發作的有效藥物，圍絕經期復發時可考慮沿用。若患者同時存在雌激素治療的指征時，雌激素替代治療可增強抗抑鬱藥的治療效果，但應權衡利益和風險。
3.老年期抑鬱障礙：老年期抑鬱障礙是指年齡60歲及以上的老年人出現的抑鬱障礙，在伴發軀體疾病患者中患病率可能更高。治療上除遵循抑鬱障礙的一般治療原則外，要特別注意老年人的病理生理改變以及社會地位改變的影響，定期監測患者軀體功能狀況。應充分考慮年齡增長對藥物代謝動力學和藥效學產生的影響，調整藥物劑量，嚴密監測不良反應。老年患者常合併多種軀體疾病，有多種合併用藥，治療時應儘可能減少非必需藥物的使用，特別關注藥物相互作用。因老年人藥物耐受性較差，建議嚴格遵循藥品說明書，並個體化調整初始用藥劑量。
伴心血管疾病患者可以酌情選擇安全性較高、藥物相互作用較少的治療藥物，如舍曲林等。
伴有明顯焦慮、疼痛等軀體症狀的患者可以選擇有相應治療作用的抗抑鬱藥如文拉法辛、度洛西汀等，可考慮短期小劑量合併使用苯二氮䓬類藥以及其他抗焦慮藥。
伴有明顯睡眠障礙的患者也可選擇具有鎮靜和改善睡眠作用的抗抑鬱藥，如米氮平、曲唑酮等。
老年期抑鬱障礙治療中可以單獨採用心理治療和（或）藥物治療聯合應用。對於嚴重或難治性老年抑鬱障礙患者，MECT是有效且安全的。此外，體育鍛煉以及生活方式調整等均可作為治療選擇。
六、疾病管理
[編輯]對抑鬱障礙患者的管理首先是建立治療聯盟，共同選擇恰當的干預措施，其次是對患者和家屬進行健康教育，提高患者對治療的依從性。
（一）建立醫患聯盟
[編輯]建立和發展良好的醫患治療聯盟，是開展抑鬱障礙治療的前提條件，也是精神科治療的核心。醫生要充分理解和了解抑鬱障礙患者，營造一種理解和信任的積極的治療環境，與患者共同協商並制定最有利於患者的治療方案。
（二）患者和家屬的健康教育
[編輯]健康教育是提高治療依從性的主要措施，只要有可能，就要對患者、家屬和其他重要的相關人員進行教育。告知症狀改善的規律及可能的不良反應，防止患者拒絕治療或者在治療完全起效前放棄治療；告知抑鬱障礙可能復發和預防復發的相關知識，指導患者儘早尋求適當的治療。患者和家屬的健康教育也包括一般健康行為的宣教，如良好的睡眠衛生，遠離煙酒和其他有害物質。對大多數患者而言，運動可以改善情緒症狀。
（三）提高治療依從性
[編輯]抑鬱障礙患者在急性期治療時可能會缺乏動機，起效延遲、療效不佳及副反應也會影響治療的依從性。因此，鼓勵患者嚴格堅持治療方案是治療成功的關鍵。在維持期，恢復正常的患者可能過分強調治療的負擔或副作用，醫生要強調治療的依從性對於成功治療和預防的重要性。另外，家屬對抑鬱障礙的治療態度也會影響依從性。良好的家庭支持系統能夠增進患者對治療的樂觀態度，協助患者堅持治療。
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