精神障礙診療規範（2020年版）/第六章
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第六章 焦慮障礙
[編輯]第一節 概述
[編輯]焦慮障礙（anxiety disorder）是一組以焦慮症狀群為主要臨床相的精神障礙的總稱。焦慮障礙的特點是過度恐懼和焦慮，以及相關的行為障礙。恐懼是指面臨具體不利的或危險的處境時出現的焦慮反應，焦慮是指缺乏相應的客觀因素下出現內心極度不安的期待狀態，伴有緊張不安和自主神經功能失調症狀。根據ICD-11和DSM-5的疾病分類，目前的焦慮障礙包括：①廣泛性焦慮障礙；②驚恐障礙；③場所恐懼症；④社交焦慮障礙；⑤特定恐懼障礙；⑥分離性焦慮障礙；⑦選擇性緘默；⑧其他藥物或軀體疾病所致焦慮障礙。本章的焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、場所恐懼症、社交焦慮障礙和特定恐懼障礙這5種常見類型。
一、流行病學
[編輯]2019年發布的中國精神衛生調查（CHMS）結果顯示，焦慮障礙是我國最常見的精神障礙，年患病率為5.0%，終生患病率為7.6%。焦慮障礙可發生於各個年齡，通常起病於兒童期或少年期，到成年期就診。焦慮障礙有性別差異，女性患者是男性的2倍。隨着人口老齡化，老年人的焦慮症狀越來越常見，並常與抑鬱症狀共存。研究發現，焦慮障礙的共病率很高，可以同時共病一種或多種精神障礙。
二、病理、病因及發病機制
[編輯]焦慮障礙的病因和發病機制目前仍不明確，涉及生物、心理和社會因素。生物因素包括遺傳、生物節律、下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）功能失調、神經遞質平衡失調等。心理因素包括童年經歷、性格特點、生活事件等。社會因素包括社會文化、生活節奏、經濟狀況等。與焦慮障礙相關的危險因素包括：焦慮障礙家族史，童年期焦慮障礙病史，童年期不良的養育方式，應激性或創傷性生活事件，女性，離異，喪偶，失業，經濟困難，共病精神障礙（尤其抑鬱障礙）等。
三、臨床特徵
[編輯]焦慮障礙的臨床表現為焦慮症狀群，包括精神症狀和軀體症狀。精神症狀表現為焦慮、擔憂、害怕、恐懼、緊張不安；軀體症狀表現為心慌、胸悶、氣短、口乾、出汗、肌緊張性震顫、顏面潮紅、蒼白等自主神經功能紊亂症狀。
四、診斷和鑑別診斷
[編輯]目前主要依據焦慮的臨床症狀群和病程來確定特定的焦慮障礙。在診斷焦慮障礙前，應做相應的實驗室檢查以排除軀體疾病。部分軀體疾病可以出現焦慮症狀，如二尖瓣脫垂、甲狀腺功能亢進等。常規的實驗室及輔助檢查包括：心電圖、心臟彩超、甲狀腺功能檢查、腎臟B超，頭顱磁共振等。
焦慮症狀存在與否及嚴重程度可通過焦慮症狀的評估量表評定。常用的焦慮症狀評估量表包括：廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）、焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）。超過50%的焦慮障礙患者伴有抑鬱症狀，故對焦慮障礙患者需要同時進行抑鬱症狀評估。常用的抑鬱症狀評估量表包括：患者健康問卷抑鬱量表（PHQ-9）、抑鬱自評量表（SDS）、漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）。
焦慮障礙患者常有一定的人格特質，故需要對焦慮障礙患者進行人格測定，以便醫生更好地了解患者情況，指導治療。常用的人格測定包括艾森克人格測定（EPQ）、明尼蘇達多相人格測定（MMPI）。五、治療原則與常用藥物
[編輯]目前焦慮障礙常用的治療方法包括：藥物治療、心理治療、物理治療及其他治療。焦慮障礙需要藥物治療與心理治療聯合，不同治療階段的側重點不同。藥物治療起效快，心理治療起效慢。治療焦慮障礙的常用藥物包括：抗抑鬱藥、抗焦慮藥、苯二氮䓬類藥物等。常用的心理治療包括：認知行為治療、行為治療、人際關係治療、精神動力治療等。各種治療應結合患者的具體情況選擇，有機結合，以發揮更好的治療作用。
焦慮障礙是一類慢性疾病，患病時間長、復發率高，對患者日常生活質量影響大。焦慮障礙的治療原則強調全病程、綜合治療。全病程治療包括：急性期治療、鞏固期治療和維持期治療三個時期。在臨床症狀緩解後需要鞏固治療，世界各國指南推薦焦慮障礙的藥物維持治療至少1～2年。維持治療中需要加強心理治療，以便患者有良好的心理素質，減少復發。
第二節 廣泛性焦慮障礙
[編輯]一、概述
[編輯]二、病理、病因及發病機制
[編輯]廣泛性焦慮障礙的病因主要有三方面的因素，即素質因素、誘發因素和維持因素。
（一）素質因素
[編輯]焦慮性人格特徵和童年經歷通常被認為是廣泛性焦慮障礙的素質因素，而遺傳因素的具體作用並不清楚。
（二）誘發因素
[編輯]廣泛性焦慮障礙的發生常與生活應激事件相關，特別是有威脅性的事件，如人際關係問題、軀體疾病以及工作問題。
（三）維持因素
[編輯]生活應激事件的持續存在可以導致廣泛性焦慮障礙的慢性化。同時，認知特點，如「非黑即白」、「災難化」等也可以使症狀頑固化。
三、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]廣泛性焦慮障礙的臨床表現可以分為精神症狀和軀體症狀兩個方面。
1.精神症狀：主要是以持續、泛化、過度的擔憂為特徵。這種擔憂不局限於任何特定的周圍環境，或對負性事件的過度擔憂存在於日常生活的很多方面，如過度擔心自己或親人患病或發生意外、異常地擔心工作出現差錯等。
2.軀體症狀：主要是運動性緊張和自主神經活動亢進。運動性緊張主要表現為坐臥不寧、緊張性頭痛、顫抖、無法放鬆等；自主神經活動亢進的症狀可以涉及多個系統，如消化系統（口乾、過度排氣、腸蠕動增多或減少）、呼吸系統（胸部壓迫感、吸氣困難、過度呼吸）、心血管系統（心慌、心前區不適、感覺心律不齊）、泌尿生殖系統（尿頻尿急、勃起障礙、痛經）、神經系統（震顫、眩暈、肌肉疼痛）等。
（二）臨床評估
[編輯]對於廣泛性焦慮障礙患者，常用的評估工具包括：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評量表（SAS）以及廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）等。
四、診斷及鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]廣泛性焦慮障礙的病程須至少6個月，其診斷要點包括以下3點：①焦慮（如過分擔心未來、感到緊張不安等）；②運動性緊張（如坐臥不寧、顫抖等）；③自主神經活動亢進（如心動過速、出汗等）。以上症狀的持續存在會對患者的日常生活、工作和學習等造成顯著的不利影響。
（二）鑑別診斷
[編輯]診斷廣泛性焦慮障礙需要同其他以焦慮為主要症狀的精神障礙（如抑鬱障礙、精神分裂症、精神活性物質所致精神障礙等），以及能產生相似症狀的軀體疾病（如甲狀腺功能亢進、低血糖等）相鑑別。
五、治療原則與常用藥物
[編輯]（一）治療原則
[編輯]廣泛性焦慮障礙是一種慢性、高復發性精神障礙，治療倡導全病程治療，包括急性期治療、鞏固期治療和維持期治療三個時期。急性期治療主要是控制焦慮症狀，應儘量達到臨床痊癒，時間一般為12周。鞏固期治療主要是預防復燃，一般至少2～6個月，在此期間患者病情容易波動，復燃風險較大。維持期治療主要是防止復發，一般至少12個月。維持期治療結束後，如果病情穩定，可以緩慢減少藥物劑量，直至終止治療。
（二）常用藥物
[編輯]對於廣泛性焦慮障礙，提倡綜合性治療。綜合藥物治療、心理治療、物理治療等方法，全面改善患者的預後。
新型抗抑鬱藥如SNRIs、SSRIs以及5-羥色胺1A受體部分激動劑被推薦作為廣泛性焦慮障礙的一線治療藥物。三環類抗抑鬱藥、抗驚厥藥、非典型抗精神病藥等其他藥物雖然抗焦慮療效肯定，但因為不良反應、耐受性以及長期使用的安全性等問題，被列為廣泛性焦慮障礙的二線治療藥物。
苯二氮䓬類藥物起效快，治療初期可以短期聯合使用，以快速控制焦慮症狀。待其他抗焦慮藥起效後，緩慢減少苯二氮䓬類藥物劑量，以免產生苯二氮䓬類藥依賴，一種苯二氮䓬類藥物連續使用時間通常不宜超過4周。
中草藥如九味鎮心顆粒等可用於廣泛性焦慮障礙治療。
心理治療（尤其是認知行為治療）能顯著減輕廣泛性焦慮障礙的症狀，療效與藥物相仿。國外開展的基於網絡和電腦的認知行為治療顯示有效。其他心理治療方法包括精神分析治療、催眠治療、正念治療等。
物理治療包括重複經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、針灸治療等，對於廣泛性焦慮障礙可能有效。
六、疾病管理
[編輯]廣泛性焦慮障礙是一種高復發性精神障礙，需要全程、綜合性治療。精神科醫生的專業指導，心理治療師/諮詢師的協助，綜合醫院醫務人員、社區衛生人員、社會工作者的幫助，對廣泛性焦慮障礙患者的康復有非常重要的作用。建議患者加強自己擅長的社會活動，培養興趣愛好。除此以外，全社會加強心理健康科普、緩解工作生活壓力、倡導健康的生活方式等，對廣泛性焦慮障礙患者的康復也至關重要。
第三節 驚恐障礙
[編輯]一、概述
[編輯]驚恐障礙（panic disorder，PD）又稱急性焦慮發作，是指反覆出現不可預期的驚恐發作的一種焦慮障礙。驚恐發作的臨床特點是反覆突然出現強烈的害怕、恐懼或不適，可有瀕死感或失控感；發作時伴有明顯的心血管和呼吸系統症狀，如心悸、呼吸困難、窒息感等。2019年發布的中國精神衛生調查（CHMS）結果顯示，我國驚恐障礙的年患病率為0.3%，終生患病率為0.5%。
二、病理、病因及發病機制
[編輯]驚恐障礙的病因和發病機制目前尚不清楚，涉及的因素包括遺傳、生化、腦功能、心理等方面。研究發現，驚恐障礙具有較高的家族聚集性；與驚恐障礙相關的神經遞質有5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸等；相關的受體有苯二氮䓬受體和β-腎上腺素能受體等；患者有前額葉、杏仁核、島葉、基底節、垂體等腦功能異常，杏仁核過度激活與額葉對恐懼反應的調控作用減弱；患者常有童年創傷性事件，病前不良生活事件及人格因素。
三、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]驚恐障礙的臨床特徵是驚恐發作。驚恐發作的特點是發作的突然性和不可預測性，發作間隙期擔憂再次發作。臨床表現如下：
1.精神症狀：突然的、快速發生的驚慌、恐懼、緊張不安、瀕死感、失控感、不真實感、人格解體或現實解體等。
2.自主神經症狀：心悸、心慌、呼吸困難、胸痛或胸部不適、出汗、震顫或發抖、窒息或哽噎感、頭昏或眩暈、失去平衡感、發冷發熱感、手腳發麻或針刺感、噁心或腹部不適等。
驚恐發作通常持續時間在1小時內可自然緩解。發作間隙期患者日常生活基本正常，但對驚恐發作有預期性焦慮，可出現迴避行為。
（二）評估
[編輯]驚恐發作的臨床評估包括：完整的病史採集、體格檢查和精神檢查，尤其是心率和血壓的檢測。常用的評定量表有驚恐障礙嚴重度量表（PDSS）、驚恐相關症狀量表（PASS），評估焦慮水平的量表包括SAS、GAD-7、HAMA。疾病鑑別相關的實驗室及輔助檢查包括：血常規、血糖、甲狀腺功能、心電圖、心臟彩超、腎臟B超、胸片、腦電圖、頭顱CT/MRI等。
四、診斷及鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]（二）鑑別診斷
[編輯]驚恐發作主要見於驚恐障礙，但也見於其他精神障礙和軀體疾病所致精神障礙的患者。診斷驚恐障礙前需要排除軀體疾病、物質和藥物使用，以及其他精神障礙所致的驚恐發作。
1.軀體疾病所致驚恐發作
常見的可引起驚恐發作的軀體疾病包括：甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、癲癇、室上性心動過速、二尖瓣脫垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。通過相應的體格檢查和實驗室檢查可以明確診斷。
2.物質或藥物所致驚恐發作
中樞神經系統興奮劑中毒（如可卡因、苯丙胺、咖啡因等）或者中樞神經系統抑制物質（如酒精、巴比妥類等）突然戒斷可誘發驚恐發作。詳細的病史採集和相應的體格檢查，如意識狀態、記憶、言語連貫性等有助於鑑別診斷。
3.其他精神障礙
驚恐發作可見於場所恐懼症、特定恐懼症、社交焦慮障礙等其他焦慮障礙，當驚恐發作僅僅作為臨床的一部分症狀時，則不能診斷驚恐障礙。抑鬱障礙伴有驚恐發作，通過有無抑鬱發作，有助於鑑別診斷。精神分裂症也可出現驚恐發作，但患者的精神病性症狀有助於鑑別診斷。分離（轉換）障礙可有類似驚恐發作的表現，但患者有誇張、做作、暗示性強的特點，發病與心理因素和生活事件相關。
五、治療原則與治療方法
[編輯]（一）治療原則
[編輯]1.綜合治療：聯合藥物治療和心理治療，預防驚恐再次發作。
2.長期治療：包括急性期治療，通常持續12周；維持期治療，通常維持1年。
3.個體化治療：根據患者的療效和耐受性，調整藥物劑量。
（二）治療方法
[編輯]1.心理治療
驚恐障礙的心理治療有支持性心理治療、認知治療、行為治療、認知行為治療等。認知行為治療是目前驚恐障礙的一線心理治療，常用的治療技術包括針對疾病的心理教育、錯誤信念的認知矯正、軀體不適症狀的內感性暴露及呼吸控制技術等。
2.藥物治療
驚恐障礙的藥物治療包括抗抑鬱藥、抗焦慮藥、其他輔助用藥。
（1）抗抑鬱藥：SNRIs和SSRIs類抗抑鬱藥是治療驚恐障礙最常用的藥物，包括：文拉法辛、度洛西汀、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。
（2）抗焦慮藥：常用的抗焦慮藥物包括苯二氮䓬類和5-HT1A受體部分激動劑。苯二氮䓬類抗焦慮作用起效快，常在發作初期合併使用，5-HT1A受體部分激動劑通常起效較慢。常用的苯二氮䓬類藥物有勞拉西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等。常用的5-HT1A受體部分激動劑有丁螺環酮和坦度螺酮。
（3）其他輔助用藥：β受體阻滯劑如普萘洛爾等。
六、疾病管理
[編輯]第四節 場所恐懼症
[編輯]一、概述
[編輯]場所恐懼症（agoraphobia）是指患者對多種場景（如乘坐公共交通、人多時或空曠場所等）中出現明顯的不合理的恐懼或焦慮反應，因擔心自己難以脫離或得不到及時救助而採取主動迴避這些場景的行為，或在有人陪伴和忍耐着強烈的恐懼焦慮置身這些場景，症狀持續數月從而使患者感到極度痛苦，或個人、家庭、社交、教育、職業和其他重要領域功能的明顯受損的一種焦慮障礙。
場所恐懼症的患病率為0.6%～6%，每年約1.7%的青少年和成人被診斷為場所恐懼症。在亞洲國家相對偏低，2019年發布的中國精神障礙流行病學資料顯示，我國場所恐懼症的終生患病率為0.4%，年患病率為0.2%。在社區人口中，有30%的場所恐懼症患者在發病前有驚恐發作或驚恐障礙，在臨床樣本中驚恐發作或驚恐障礙甚至達到50%。場所恐懼症可在童年發病，發病高峰多在青少年和成年早期，平均發病年齡是17歲，2/3的患者發病在35歲之前，女性是男性的2倍，城鄉患病率相近。
二、病理、病因及發病機制
[編輯]場所恐懼症的病因和發病機制並未闡明，現有的研究顯示其發病與其他恐懼症具有類似的因素，即與心理因素、社會因素和生物學因素有關。
場所恐懼症的發病與心理社會因素有關。患者病前能夠追溯到與其發病有關的生活事件。場所恐懼症發病的促發因素包括：在特定情景中不可預測的驚恐發作或驚恐樣症狀，經歷創傷事件或目睹他人的創傷或恐懼反應，父母養育的過度保護或低溫暖等。在生活事件和心理特質的共同作用下促使場所恐懼症的發生。
1.人格特質因素
場所恐懼症具有與其他焦慮、恐懼障礙相類似的人格特質。有學者認為部分患者具有內向、膽小、害羞、被動、依賴、焦慮等人格特點。
2.認知行為理論
場所恐懼症是患者高估所害怕場景的危險性所致。患者對所面臨的場景看成是一種危險，在這種場景中會出現驚恐樣症狀或驚恐發作，或令人不安的軀體症狀或超出了個人的應對能力，從而在「身臨其境」或即將要面對此境此物時患者產生了情緒、生理和行為等一系列恐懼反應，而這些反應進一步強化患者原有的認知偏見，使患者產生迴避行為或安全行為。迴避行為和安全行為對患者進行自我強化，使患者的症狀固定下來，成為病態的習慣性行為。
3.精神動力學派的觀點
強調患者童年期的經歷，如童年喪失父母或有分離性焦慮障礙史等。在以後公共場所等場景下激活童年期被拋棄的童年期焦慮，通過壓抑、置換、投射和逃避防禦機制將內在客體關係外在化，從而表現出焦慮與恐懼。
場所恐懼症的生物學因素中最重要的是遺傳因素，其他神經生化、電生理及腦影像的研究結果很少。在所有恐懼症中，場所恐懼症與遺傳因素具有最強的特定關聯，遺傳度可達61%。
三、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]場所恐懼症的臨床表現特徵具備恐懼症的共同特點：①恐懼的對象存在於客觀環境中；②焦慮、恐懼情緒指向特定的物體或場所；③焦慮、恐懼的程度與現實威脅不相符合；④迴避是緩解焦慮、恐懼的主要方式；⑤患者能夠認識到恐懼的不合理性，但又不能控制。
場所恐懼症患者置身於難於迅速離開或逃離的地點及場景時出現的恐懼或焦慮，可同時伴有驚恐發作或驚恐發作樣症狀。患者害怕的特定場所或場景包括：①公共交通工具，如擁擠的船艙、火車、地鐵、汽車、飛機等；②開闊的場所，如空曠的廣場、公園、停車場、橋梁等；③封閉的場所，如火車站、商場、劇院、電影院、餐館等；④站着排隊或人多擁擠的場所；⑤獨自離家外出。患者因害怕在上述場景中出現驚恐樣發作得不到救助、不能從所處的場景中逃離、或因身體失能及身體上的症狀而導致的窘狀等而採取迴避行為或其他適應功能不良行為（如不敢獨自外出或旅行）。為此，患者感到焦慮、緊張不安，出現頭暈、心悸、胸悶、出汗等自主神經系統症狀。有的患者可克服這種困境，但仍感到恐懼、痛苦。在有人陪伴的情況下，焦慮、恐懼的程度會有所減輕。因此，患者會越來越依賴他人的陪伴，有些患者由此而常常把自己困在家裡，不敢出門，影響其社會功能。
（二）臨床評估
[編輯]在場所恐懼症的臨床評估中除診斷分類體系配套的診斷工具外，缺乏單純針對場所恐懼症的臨床評估工具。在臨床工作中，除了疾病本身的特徵如恐懼的場景、恐懼的不合理性評估外，有些場所恐懼症患者伴有驚恐發作，甚至符合驚恐障礙的診斷；有的患者同時伴有抑鬱情緒，故對患者要進行驚恐發作和抑鬱情緒的評估。有的患者為了消除對這些場景的恐懼，採取飲用酒精、服用藥物等應對措施，需要進行物質濫用的評估。
四、診斷及鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]場所恐懼症的診斷要點如下：①恐懼或焦慮必須局限於（或主要發生在）至少以下情境中的2種：乘坐公共交通工具、開闊的公共場所、處於密閉的空間、排隊或處於擁擠的人群、獨自離家；②對這些場景恐懼的程度與實際危險不相稱，同時伴有自主神經症狀；③對恐懼情境採取迴避行為；④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制，自知力存在；⑤患者為症狀感到痛苦而尋求幫助，或症狀影響到其個人、家庭、社交、工作或其他重要功能；⑥符合嚴重程度的症狀持續超過3個月（DSM-5要求6個月以上）。
（二）鑑別診斷
[編輯]場所恐懼症的診斷需要進行全面的體格檢查，必要的心電圖、心臟彩超、腦電圖、血常規等輔助檢查以排除軀體疾病可能導致的對具體場景的迴避情況。需要鑑別的精神障礙包括：
1.驚恐障礙。場所恐懼症患者可以出現驚恐發作，需要與驚恐障礙進行鑑別。針對患者有無恐懼的對象、驚恐發作的類型和頻率、迴避情景的種類和數量以及未發作時的焦慮水平等進行鑑別。如果在兩種及以上明確的場所出現的驚恐發作，這種驚恐發作是由於害怕這種場所所致的，則診斷為場所恐懼症。如果同時符合場所恐懼症和驚恐障礙的診斷標準，可做出共病診斷。
2.抑鬱障礙。場所恐懼症持續時間長，嚴重影響患者的社會功能，患者會伴有抑鬱情緒，需要與抑鬱障礙進行鑑別。抑鬱障礙患者常常有繼發於抑鬱心境出現不願意活動和外出，與患者所接觸的具體場景無關，且抑鬱障礙患者有典型的「三低症狀」可以鑑別。如果同時符合場所恐懼症和抑鬱障礙的診斷標準，可做出共病診斷。
3.精神分裂症。精神分裂症在幻覺或被害妄想的影響下可以出現類似場所恐懼症的恐懼和迴避行為。在臨床上主要通過深入了解精神分裂症的特徵性症狀，如精神病性症狀（幻覺、妄想、聯想過程障礙、情感淡漠等）和自知力受損等進行鑑別。
4.其他恐懼症。某些場景型特定恐懼症需要與場所恐懼症進行鑑別。場所恐懼症往往是對兩種及以上的具體場景感到恐懼，而不是一種特定的場景；同時特定恐懼症所恐懼的是面對某種場景帶來的直接風險，而不是擔心驚恐樣症狀、不能逃離或得不到救助等認知特點，以此來進行鑑別。分離性焦慮障礙患者常常因為害怕與親人或照料者分離的想法，而不是擔心驚恐樣症狀、不能從所處的場景中逃離、或因身體失能及身體上的症狀而導致的窘狀與場所恐懼症鑑別。在迴避人多的情形下，場所恐懼症也需要與社交焦慮障礙進行鑑別。社交焦慮障礙的核心是害怕別人對自己的負面評價，而且僅限於特定的社交情景，不會出現其他特定場景。
五、治療原則與方法
[編輯]（一）治療原則
[編輯]場所恐懼症的治療要遵循焦慮障礙治療原則，強調全病程和綜合治療。主要治療包括心理治療與藥物治療，二者可以分別單獨使用或聯合使用。場所恐懼症應以認知行為治療與藥物聯合治療為主。
（二）治療方法
[編輯]1.心理治療。針對場所恐懼症具有循證證據支持的心理治療方法是認知行為治療，是臨床指南中推薦的一線心理治療。在認知行為治療中，基於治療關係基礎上採取疾病教育、認知重組、暴露與反應行為阻止、放鬆訓練等方法。對伴有驚恐發作的場所恐懼症患者在進行暴露的同時，需要使用基於認知心理生理模型的驚恐控制治療技術（呼吸控制技術、認知重建技術和焦慮、驚恐教育）。一般每周進行1次，連續治療12～18次，往往至少需要持續3個月以上。
其他心理治療，在認知行為治療無效或不能提供時，可選用其他心理治療，如精神動力性治療等。
2.藥物治療。由於場所恐懼症通常在驚恐障礙中以伴發的形式出現，所以在已有的臨床指南中，往往在驚恐障礙的藥物治療中一起進行介紹，針對不伴有驚恐發作的場所恐懼症的藥物治療討論較少。所以，對於伴有驚恐發作症狀或驚恐障礙的場所恐懼症的藥物治療主要包括抗焦慮藥和抗抑鬱藥。具體用藥的一線推薦和原則方法，可參見驚恐障礙的藥物治療原則和推薦。
對於不伴有驚恐發作的場所恐懼症的藥物治療目前資料相對較少，可以參照伴有驚恐障礙的藥物治療原則進行，但效果如何需要進一步研究。
六、疾病管理
[編輯]場所恐懼症是一種慢性遷延性疾病，疾病的嚴重程度經常波動。從疾病預防管理上看，健康的人格、對生活經歷的客觀評價和自我適應能力的培養非常重要。一般來說，場所恐懼症的遠期預後較好，部分患者轉為慢性，社會功能受到影響。目前隨着藥物治療和認知行為治療的應用，場所恐懼症的治療、預後都有明顯改觀。起病急、有明確的發病原因、病前人格健康、良好的社會支持、病程短、較高的治療動機提示預後良好；反之，預後較差。
第五節 特定恐懼症
[編輯]一、概述
[編輯]特定恐懼症（specific phobia）是一種對某種特定物體或場景產生強烈、持久且不合理的恐懼，害怕隨之而來的後果，並對恐懼的物體或場景主動迴避，或者帶着強烈的害怕和焦慮去忍受的一種焦慮障礙。恐懼的對象包括動物（如狗、蜘蛛、昆蟲）、自然環境（如高處、雷鳴、水）、情境（如飛機、電梯、封閉空間），其他對象包括血液、疾病、窒息等，患者害怕的物體或場景可能是一種，也可能是幾種合併出現。全球特定恐懼症的終生患病率約為3%～15%，其中以動物恐懼症及高度恐懼症最為常見。2019年發布的中國精神障礙流行病學資料顯示，我國特定恐懼症的年患病率為2.0%，終生患病率為2.6%。特定恐懼症常在童年或成年早期出現並持續數年或數十年，並可增加罹患其他精神障礙的風險。動物、自然環境和情景的恐懼多見於女性。特定恐懼症的危險因素包括性別、教育程度、婚姻、氣質、環境因素和遺傳因素等。
二、病理、病因及發病機制
[編輯]目前特定恐懼症的病因尚不明確，受生物、心理、社會因素等多種因素的影響，可能與以下幾個方面有關：
（一）遺傳因素
[編輯]特定恐懼症患者的一級親屬患該病的風險增高，不同類型的恐懼症遺傳傾向不同，可能受到家庭環境的影響。同時，遺傳因素可能在人格特質中也發揮了作用。
（二）神經生物學因素
[編輯]功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）等影像學檢查可以觀察到特定恐懼症患者杏仁核及情緒相關腦區激活。
（三）社會環境因素
[編輯]包括創傷性事件、應激、恐怖性刺激以及社會支持等，認知過程在特定恐懼症中發揮重要作用。
（四）其他
[編輯]
認知因素、人格因素等其他原因也可能與特定恐懼症的形成有關。
三、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]特定恐懼症的主要臨床特徵為當患者暴露於一個或多個特定物體或情境時會產生強烈的恐懼或焦慮，這種恐懼或焦慮與實際危險及社會文化環境不相符，患者會積極迴避這些物體或情境，如果不能成功迴避則會產生強烈的恐懼或焦慮。根據不同的恐懼性刺激，可伴有不同軀體反應，如心跳加速、出汗、顫慄、呼吸急促、頭暈等，而血液-注射-損傷型的恐懼症個體表現為血管迷走神經性暈厥，先出現心跳加速、血壓上升，隨後表現為心跳緩慢、血壓下降，甚至暈厥。這種恐懼症狀可持續數月並且給患者帶來臨床意義的痛苦，導致個人、家庭、社交、教育、職業或其他重要功能方面的嚴重痛苦或損害。
（二）臨床評估
[編輯]目前尚無確切的有助於特定恐懼症診斷的實驗室檢查，臨床醫生可根據病史詢問及體格檢查排除軀體疾病，通過臨床評估來確定患者是否患有特定恐懼症。評估方法主要包括臨床訪談、行為評估及量表評估。
1.臨床訪談：在臨床訪談過程中首先應評估患者恐懼或迴避的物體、情境，然後進一步調查患者面對刺激物時所經歷的痛苦或不適的程度。評估內容主要包括臨床特徵、軀體反應、個體對恐懼的認知、恐懼和迴避程度、迴避的情境和模式、影響恐懼或害怕的因素、治療過程、家庭及其他相關影響因素。
2.行為評估：常用的行為評估模式有行為方法測試（behavioral approach test，BAT），主要評估個體實際暴露於恐懼對象或情境期間的反應，行為評估更能準確評估患者真實恐懼反應。
3.量表評估：標準的自我評估量表其內容應該包括篩查各種特定恐懼症和評估恐怖症狀的嚴重程度，常用的有恐懼調查量表（FSS）等。
四、診斷及鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]特定恐懼症的診斷要點包括：①面臨特定恐懼性刺激的物體、場景或活動感到強烈恐懼、害怕；②面臨恐懼對象或情境時會出現明顯的主動迴避行為；③如果不能迴避，則要忍受強烈的恐懼或焦慮；④症狀持續數月（DSM-5要求6個月以上），引起痛苦或導致社交、職業、教育等其他方面的損害。
（二）鑑別診斷
[編輯]特定恐懼症需要與以下疾病相鑑別：
1.場所恐懼症。對特定情境的恐懼症需要與場所恐懼症相鑑別，二者均有引起焦慮、恐懼情緒的情境。若個體只害怕恐懼情境的一種，但並不害怕其他場所恐懼的情境，可考慮為特定恐懼症，若害怕兩種或更多的場所恐懼情境，則適合診斷為場所恐懼症。其次，特定情境的恐懼症患者產生的恐懼和迴避行為主要是因為害怕這種情境隨之而來的後果，而場所恐懼症患者則害怕發生恐懼情緒時難以逃離情境或獲得幫助。
2.強迫障礙。特定恐懼症患者在有明確的恐懼對象的情況下會產生焦慮和恐懼，並以逃避行為減輕恐懼所帶來的痛苦。強迫障礙患者因某些特定場所或物品會促發焦慮和恐懼，但在缺乏明顯刺激源的情況下仍然有難以擺脫的、反覆出現的觀念或行為，並為之感到焦慮和痛苦。特定恐懼障礙患者的恐懼源於恐懼對象，強迫障礙的恐懼源於自己的內心，害怕自己在強迫思維支配下失去控制。特定恐懼症患者為了避免或減少焦慮和恐懼，對誘發恐懼的物體或情境採取迴避行為，強迫障礙患者除了迴避行為外，通常採取強迫性儀式動作或行為如反覆洗手、數數等來減輕內心的痛苦。
3.精神分裂症。特定恐懼症患者能夠深刻認識到自己的恐懼是不合理的，而精神分裂症患者的恐懼與迴避常與妄想有關，內容離奇、不可理解，痛苦體驗不深刻，缺乏自知力。
4.其他。如正常人的恐懼心理，廣泛性焦慮障礙的焦慮症狀，疑病障礙的懷疑和擔憂，抑鬱障礙的恐懼等。
五、治療原則及治療方法
[編輯]特定恐懼症的治療措施以心理治療為主，認知行為治療是最有效的方法。與其他焦慮障礙不同，特定恐懼症藥物治療目前缺乏充分的臨床證據，獲益較小且療效有限，亟待進一步研究。
（一）心理治療
[編輯]主要是行為治療、認知行為治療，包括暴露療法、系統脫敏療法、放鬆訓練、認知矯正等。暴露療法針對不同的刺激源，將患者多次直接暴露於誘發恐懼的情境中並逐漸提高暴露等級，體驗恐懼情境，進行放鬆訓練而逐步減輕症狀。虛擬現實（virtual reality，VR）技術的脫敏和暴露療法也開始應用，通過虛擬情境將患者暴露於刺激中，幫助患者識別誘發和維持恐懼的適應不良性認知，對抗迴避反應，使個體產生更為現實的評價和想法。
（二）藥物治療
[編輯]短期使用苯二氮䓬類藥物可減少急性期的焦慮行為、緩解預期焦慮。苯二氮䓬類藥物可能對某些類型的恐懼症（如飛行恐懼症）有效，但需要考慮苯二氮䓬類藥物的副作用，適用於無物質濫用史的患者。苯二氮䓬類藥物治療無效時可選用SSRIs，其起效時間較長，適用於預期在較長時間內會重複暴露於恐懼刺激情景下的患者。β-受體阻滯劑如普萘洛爾、美托洛爾可能對公共場所發表演講的恐懼有效。
六、疾病管理
[編輯]特定恐懼症的患病率很高，但求治比例很低，最終僅有1/10～1/4的患者接受治療。若特定恐懼症患者不接受治療，症狀可以持續數年，導致職業、社交功能受損，生活質量降低。特定恐懼症的管理通常由多學科團隊組成，其中包括精神科醫生、護士、心理治療師和初級保健人員。多數特定恐懼症雖不能被預防，但是在創傷早期及時給予干預和治療，可以減少焦慮和痛苦的情緒。在大多數情況下，行為療法是一線選擇的治療方法，但治療期可能需要數周甚至數月，在治療過程中幫助患者認識到恐懼刺激並不危險，並積極提供情感方面的支持。
第六節 社交焦慮障礙
[編輯]一、概述
[編輯]社交焦慮障礙（social anxiety disorder，SAD），又稱社交恐懼症（social phobia），是指在一種或多種社交或公共場合中表現出與環境實際威脅不相稱的強烈恐懼和（或）焦慮及迴避行為。典型場合包括公開演講、會見陌生人、在他人注視下操作，或使用公共衛生間等。社交焦慮障礙患者往往在公共場合中承受極大痛苦，精神和軀體上的焦慮症狀極易使患者竭盡全力避免社交場合，嚴重影響其社交關係、生活質量和職業前景。
社交焦慮障礙的年患病率差異較大，為0.5%～2%，美國高達8%。2019年發布的中國精神障礙流行病學資料顯示，我國社交焦慮障礙的年患病率為0.4%，終生患病率為0.6%。兒童青少年與成人的年患病率相仿，城市與農村的年患病率相仿，女性與男性的比例為1.5：1～2：1，發達國家高於發展中國家。社交焦慮障礙發病年齡較早，一般起病於兒童中期，中位起病年齡為10歲，但就醫年齡通常在青少年和成年早期。社交困難是社交焦慮障礙發展的重要風險因素，因此社會技能培訓可以預防或減輕社交焦慮症狀，其他相關的危險因素包括受教育程度低、社會經濟地位低、單身或者離異、共病抑鬱障礙等。
二、病理、病因及發病機制
[編輯]社交焦慮障礙的病因和發病機制尚不清楚，但與遺傳和環境因素高度相關。一般認為，遺傳因素會增加社交焦慮障礙的易感性，一級親屬罹患風險增加2～6倍。社交焦慮障礙的神經生物學研究為疾病的發生機制提供一些假設。磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、正電子發射體層成像（positron emission tomography，PET）等研究顯示，社交焦慮障礙患者前扣帶皮層、杏仁核、紋狀體內代謝異常，杏仁核和腦島過度活化與社交焦慮症狀的嚴重程度相關。SSRIs類、非選擇性β1與β2受體阻滯劑等藥物可以改善社交焦慮障礙患者症狀，因此可以認為社交焦慮障礙的發病與5-HT、腎上腺素、催產素水平有關。另外，下丘腦-垂體-腎上腺軸對社會壓力源的高反應性也與社交焦慮障礙中的社交迴避行為的增加有關。
三、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]社交焦慮障礙的主要臨床特徵為患者因在社交或表演場合過度害怕被他人審視和感到尷尬，導致明顯的痛苦或功能損害。成人主要表現為對社交場合的迴避以及臉紅、出汗、心跳加速等軀體症狀。兒童及青少年主要表現為迴避社交活動或情境，包括在他人面前說話或表演、結識新兒童、與教師等權威人物交談或以任何方式成為關注的焦點等。社交焦慮障礙兒童的社交技能並不一定差，但由於焦慮症狀，患者可能會在社交方面表現得很笨拙，如說話較少、聲音小或者猶豫不定。
（二）臨床評估
[編輯]評估步驟包括問卷、行為觀察及診斷性訪談。
篩查社交焦慮障礙可先詢問2個問題：你是否迴避一些社交場合或是活動？你是否害怕在公眾場合出醜？對於羞於見面的患者，可電話訪談。
客觀性的評估工具包括：①成人。Liebowitz社交焦慮量表（LSAS），中國常模以總分大於38分為分界值；②兒童。兒童焦慮障礙訪談問卷（ADIS-C）中的Spence兒童焦慮量表（SCAS）和兒童社交焦慮量表（SASC）。
對於可能的社交焦慮障礙患者，臨床醫生需要通過診斷性訪談全面評估患者的社交焦慮和有關問題：害怕、迴避和功能損害以及產生焦慮的場合和出現的軀體症狀。此外，還需要注意患者可能具有一些共病狀態，約72%的社交焦慮障礙患者報告有共病其他精神障礙，最常見共病是其他焦慮障礙、抑鬱障礙和物質使用障礙。
四、診斷及鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]社交焦慮障礙的診斷要點包括：①面對可能被審視的社交情境時產生顯著的害怕或焦慮；②害怕自己的言行或焦慮症狀引起別人的負性評價；③主動迴避恐懼的社交情境，或者帶着強烈的害怕或焦慮去忍受；④症狀持續數月（DSM-5要求6個月以上），引起痛苦，或導致社交、職業、教育等其他重要功能的損害。值得注意的是，社交焦慮障礙在共病其他精神障礙如抑鬱障礙或自殺的患者中常被漏診。
（二）鑑別診斷
[編輯]1.場所恐懼症和抑鬱障礙均可致患者「困於家中」，需注意鑑別。社交焦慮障礙患者的恐懼對象是特定的社交情景，以及在特定的社交情景下被人評價而令自己陷入窘境；場所恐懼症的患者是恐懼在特定的人多場所遇到困難情景（如驚恐發作等）時無法及時脫身或獲得幫助；抑鬱障礙患者因情緒低落、缺乏動力和興趣，很少參與社交。
2.迴避型人格障礙、軀體變形障礙、注意缺陷與多動障礙、精神分裂症、物質濫用也常發現於社交焦慮障礙患者中。通常，患者的社交焦慮症狀早於其他精神障礙發生，其他障礙可能由恐懼社交的痛苦及損害繼發產生（如社交孤獨所致抑鬱，為應對社交焦慮導致酒精及物質濫用等）。
五、治療原則與常用藥物
[編輯]（一）治療原則
[編輯]1.成人
（1）藥物聯合心理治療：藥物首選SSRIs或SNRIs，能有效緩解社交焦慮障礙患者的焦慮、恐懼症狀，也有助於心理治療的順利開展。心理治療首選認知行為治療，對消除患者的社交恐懼症狀，改善社會功能、樹立治療信心和確定治療目標有重要作用。藥物治療和心理治療不能互相取代，在治療開始即可同時應用，以求最大治療效果。
（2）全病程治療：急性期治療立足改善患者症狀，長程治療致力減少殘留症狀、恢復患者社會功能、預防復發。無論是藥物治療還是心理治療都需要維持至少12個月。症狀穩定半年後，可適當減少藥物劑量及延長心理治療間隔時間，使患者全面回歸社會。
2.兒童及青少年
目前尚無批准用於兒童社交焦慮障礙的藥物，國外指南推薦兒童及青少年治療首選個體認知行為治療或團體認知行為治療，次選短程精神動力學治療。我國焦慮障礙防治指南認為對患者父母及本人的健康教育尤其重要，父母、學校教育方式的調整或陽性強化其社交行為等心理治療方法效果更好。如果合併嚴重的抑鬱障礙或物質依賴，則需要使用藥物治療。
（二）常用藥物
[編輯]社交焦慮障礙藥物治療應遵循個體化原則，首選抗抑鬱藥。一般需4～12周顯效，如果效果仍不明顯，可考慮換用同類藥物或作用機制不同的另一種藥物。一線治療無效時，考慮換用二線藥物或其他有效藥物。可短期聯合苯二氮䓬類藥物，應注意藥物間相互作用帶來的影響。治療從小劑量開始，足量、足療程。治療期間觀察病情變化和不良反應，並及時處理。治療成人社交焦慮障礙的藥物參見治療焦慮障礙常用藥物表。
六、疾病管理
[編輯]社交焦慮障礙是生物、心理、社會等多方面因素相互影響的結果，大量研究顯示，社交焦慮障礙患者其家庭、職業及社會功能受限重，病程長，醫療衛生資源花費多。社交焦慮障礙的長期管理，既需要患者的積極參與、專科醫療團隊的干預，也需要家屬的配合以及社區衛生中心的協調合作。對於有家族史、過度內向、負性自我評價、管教嚴厲、行為抑制、被過度保護的兒童及青少年，父母應調整教養方式，例如多給予鼓勵及肯定、創造開放式的家庭環境和積極的社交條件、為患者提供心理支持、避免過度的懲罰打擊等。專科醫生應為患者及其家庭提供心理諮詢與治療、康復指導、門診及電話隨訪，並督促就診。社區衛生人員可提供生活指導、健康宣教及疾病知識普及，長程跟蹤了解患者的病情及波動情況，有利於疾病預防、早期識別及早期干預。
| 藥物 | 常用劑量（mg/d） |
|---|---|
| 抗焦慮藥 | |
| 5-HT1A受體部分激動劑 | |
| 丁螺環酮 | 15～60 |
| 坦度螺酮 | 30～60 |
| 抗抑鬱藥 | |
| SNRIs*類 | |
| 文拉法辛 | 75～225 |
| 度洛西汀 | 60～120 |
| 米那普倫 | 100～200 |
| SSRIs**類 | |
| 帕羅西汀 | 20～60 |
| 舍曲林 | 50～200 |
| 氟伏沙明 | 50～300 |
| 氟西汀 | 20～60 |
| 西酞普蘭 | 20～40 |
| 艾司西酞普蘭 | 10～20 |
| 三環類 | |
| 阿米替林 | 50～150 |
| 多塞平 | 50～150 |
| 丙咪嗪 | 50～150 |
| 氯米帕明 | 50～150 |
| 四環類 | |
| 麥普替林 | 50～150 |
| 米安色林 | 30～90 |
| 其他藥物 | |
| 米氮平 | 15～45 |
| 曲唑酮 | 50～300 |
| 安非他酮 | 150～450 |
| 塞奈普汀 | 25～37.5 |
| 阿戈美拉汀 | 25～50 |
| 嗎氯貝胺 | 300～600 |
| 氟哌噻噸/美利曲辛 | 1～2粒/天 |
| 苯二氮䓬類 | |
| 阿普唑侖 | 0.4～6 |
| 艾司唑侖 | 1～6 |
| 氯硝西泮 | 1～6 |
| 勞拉西泮 | 1～6 |
| 抗癲癇藥 | |
| 普瑞巴林 | 600 |
| β受體阻滯劑 | |
| 普萘洛爾 | 10～30 |
| 美托洛爾 | 25～50 |
| 中成藥 | |
| 九味鎮心顆粒 | 1包/次，每日3次 |
| *SNRIs:5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑； **SSRIs:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。 | |
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