精神障礙診療規範（2020年版）/第十五章
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第十五章 通常起病於兒童少年的行為和情緒障礙
[編輯]第一節 概述
[編輯]一、行為、情緒的基本概念
[編輯]（一）行為的基本概念
[編輯]行為是個體在由遺傳決定的背景下，與環境相互作用的過程中產生的基於經驗的動作集合。學習是在環境中獲得的經驗，是個體所有生活經歷的總和，是個體在成長過程中經過不斷修正、定義和改變的行為獲得。人們通過研究學習對行為的影響建立了行為主義的理論基礎。
行為主義理論強調行為的即刻原因。巴甫洛夫證明學習是條件反射或簡單聯繫的結果；華生認為行為是自然的、建立在經驗基礎上的結果；桑代克效果律闡述了那些導致令人「滿意」結果的反應會受到強化並可能重複，而導致「不滿」結果的反應則相反；斯金納認為個體的行為應該包括該個體所有的言語、思維和行為，並斷言任何行為都是可以預測和影響的。
（二）情緒的基本概念
[編輯]情緒是個體對各種認知對象的一種內心感受或者由於外界事件、想法或觀念及生理變化引起的態度的變化。兒童的情緒發展有其自身獨特的機制、固有的發展規律和其他心理活動所不能替代的功能。隨着兒童年齡的增長，兒童對情緒的認知、表現和調節能力越來越豐富和完善。
兒童情緒的功能表現在三個方面：①從進化意義上講，情緒能夠使兒童組織和調節自己的行為，以具備更好的適應和生存功能。②兒童的情緒和認知過程相互影響，不僅認知過程可以產生情緒反應，而且情緒也會影響認知過程。這種認知和情緒的結合導致兒童的認知能力不斷發展，也會促進兒童不斷產生高級的、複雜的情感動機。③情緒可以引發、保持或減弱其他行為或心理過程。
二、兒童行為和情緒發展規律
[編輯]了解兒童行為和情緒發展規律，可以幫助醫生更好地認識兒童的行為和情緒特點，矯正和調節他們的行為和情緒，識別正常或異常的行為情緒問題，促進兒童心理健康的發展。
（一）學齡期兒童行為發展規律
[編輯]學齡期兒童行為發展是一個比較複雜的過程，也是體現個體逐漸成熟的過程。
從學齡期兒童社會化行為發展的角度，把學齡期兒童行為的發展分為以下幾個階段：①孤立期：一年級前半期，兒童互相不認識，交朋友還處在探索之中。②水平分化期：1～2年級，座位靠近、回家同路的同學自然接近並建立關係。③垂直分化期：2～3年級，根據學業、體能的優劣分化出支配兒童和服從兒童。④部分集團形成期：3～5年級，形成若干個小集團，每個小集團內有自己的領頭人。⑤集團期：5～6年級，各部分集團合併成一個班級的整個集團，集體意識增強，出現了制約成員行為的規範。
（二）兒童情緒發展規律
[編輯]兒童期的情緒發展表現為以下特點。
1.情緒的產生
在生命最初的幾個月里，嬰兒用微笑、唧唧咕咕和視線接觸對他人做出反應，並對不同的人顯示出明顯的差別。這種情緒反應是在進化中獲得的並在外部刺激的誘發下發生和展現。哭泣是嬰兒期最常見的情緒表達方式，理解和解釋他人的面部表情能力開始突顯。
2.情緒內容不斷豐富
兒童在2歲時，已經能夠初步表達內疚、害羞、嫉妒和自豪等複雜的情緒內容。在擁有語言交流能力以後，兒童不僅具備理解自己和他人的情緒及其前因後果的能力，而且還可以用語言來交流情感體驗。3～4歲的兒童可以熟練地用語言描述情緒的因果關係，可以對情緒做出更複雜的理解。5歲的兒童不僅可以表達複雜的情緒，而且能夠以更為多變和可控的方式表達基本情緒。6～7歲時，開始出現掩蓋自己真實情緒狀態的能力，可以知道根據社會文化規則表達自己的情緒。
3.情緒深刻性不斷增加
一般來說，兒童的情緒表現比較外露、容易激動。隨着年齡的增加，兒童的歸因能力不斷增加，情緒體驗逐步深刻，憤怒情緒逐漸減少。學齡期兒童的這些表現尤為突出。
4.情緒趨於穩定
與學齡前兒童相比，學齡期兒童的情緒逐漸內化，逐漸能夠意識到自己的情緒表現及隨之可能產生的後果，控制和調節自己情緒的能力也逐步增強。
5.情緒的正常波動
青少年期的個體，在情緒體驗和情緒表現上帶有明顯的年齡特徵。在情緒體驗方面，情緒爆發的頻率減少，心境穩定時間延長，情緒控制能力提高，情緒穩定性增強。在情緒表現方面，通常表現為內隱修飾性和兩極波動性，自控能力的提高會加強內隱修飾性，軀體和生理變化、學業壓力和心理髮育未完全成熟等原因導致青少年情緒的兩極波動的特點。三、DSM系統和ICD系統的分類與診斷原則的異同
[編輯]（一）DSM系統分類與診斷原則
[編輯]1952年，美國精神病學協會（APA）頒布了《精神疾病診斷和統計手冊》（DSM）的分類標準。直到2013年，DSM已經出版第5個更新版本（DSM-5）。
DSM系統在發展的過程中不斷受到爭議，主要體現在以下幾點：①診斷是否歪曲了事實，暗示正常行為和異常行為有本質的區別；②如果診斷減少正常與異常之間的變化的過渡階段，不同疾病之間的區分度就會減低；③診斷是否提供了錯誤的解釋；④診斷標籤是否傷害了個體。例如，兒童和成人分屬於不同的年齡階段，他們的疾病信息不同，而疾病診斷就應該不一樣。這也是在上世紀80年代，學者們強調將兒童青少年的精神疾病與成人精神疾病區別對待的原因之一。
自1980年的DSM-Ⅲ到2013年的DSM-5，DSM診斷系統不斷地完善。其中最大的變化就是儘量建立在臨床研究的基礎上，對於每一種研究成果都進行系統研究和分析，通過臨床實驗來驗證使用新版本和舊版本效果的差異。
在DSM-5中，以個體的整個生命周期為基準，對於兒童和青少年而言，強調發育過程中症狀、綜合徵甚至疾病的發育性、連續性和功能性。
雖然DSM-5不強調多軸診斷系統，但更多強調了疾病的社會功能受損情況，體現出疾病的診斷和分類系統是對「人」，而不僅僅是對「病」。
（二）ICD系統分類與診斷原則
[編輯]在目前ICD-11草案中，其在分類和診斷標準上逐漸與DSM-5趨於一致。
將「智力發育障礙」「注意缺陷多動障礙」「孤獨症譜系障礙」「發育性學習障礙」「刻板性運動障礙」「原發性抽動或抽動障礙」劃入「神經發育障礙」的範疇，但名稱與DSM-5有略微的不同。
ICD系統取消了「通常起病於童年與少年期的行為與情緒障礙」的分類，將其中的「多動性障礙」劃入神經發育障礙；將相關內容分散於「焦慮及相關障礙」「應激相關障礙」和「破壞性行為與社交紊亂障礙」之中。由於撰寫本章內容的原則仍然以ICD-10為依據，因此在目錄中仍然保留了該範疇。撰寫該內容時參照使用ICD-10和ICD-11（草案）的診斷分類，借鑑DSM-5但不作為主要參考內容。
第二節 對立違抗障礙及品行障礙
[編輯]一、對立違抗障礙
[編輯]（一）概述
[編輯]對立違抗障礙（oppositional defiant disorder，ODD）是兒童期常見的心理行為障礙，主要表現為與發育水平不相符合的、明顯的對權威的消極抵抗、挑釁、不服從和敵意等行為特徵。患病率在1%～11%之間，平均為3.3%。多數起病於10歲之前，男女比例約為1.4：1。
（二）病理、病因與發病機制
[編輯]雖然對立違抗障礙有明顯的家族聚集性，但是目前的遺傳學研究還沒有一致性的發現。與情緒調節相關的困難氣質被認為與對立違抗障礙相關，如高水平的情緒反應和挫折耐受性差等。父母養育方式過於嚴厲、不一致、忽視等在對立違抗障礙的兒童青少年家庭中比較常見。
（三）臨床特徵
[編輯]對立違抗障礙的基本特徵是頻繁且持續的憤怒或易激惹情緒、好爭辯或挑釁的行為模式以及怨恨。對立違抗障礙的症狀最初僅在一個場景下出現，通常是在家庭內，而嚴重者症狀可在多種場景下出現。症狀的廣度是對立違抗障礙嚴重程度的一個指標。
1.對立、違抗性行為與憤怒、敵意的情緒
對立違抗障礙患者在童年早期其主要撫養人就經常會抱怨難帶、不好哄，特別容易出現不聽話、煩躁不安、脾氣大等行為。學齡前兒童往往在稍不如意時就出現強烈的憤怒情緒和不服從行為。學齡期兒童還常以故意的、不服從的、令人厭煩的行為頻繁地表達對父母、兄弟姐妹及老師的反抗和挑釁，並常對他人懷恨在心。經常為了逃避批評和懲罰而把因自己的錯誤造成的不良後果歸咎於旁人，甚至責備他人、過分強調客觀理由。
2.學業及社會功能受損
當對立違抗性行為出現在家庭內的時候，會嚴重干擾正常的家庭生活秩序，給家長帶來痛苦。當對立違抗性行為出現在學校時，往往出現對學習無興趣，經常故意拖延和浪費時間，找藉口不做作業、遺漏作業或晚交作業，最終影響學業。同時由於患者常煩擾、怨恨、敵視他人，造成他們與家長、教師交流困難、與同伴相處困難，社會適應能力明顯受損。
3.伴發問題
對立違抗障礙的患者常伴有其他精神心理疾病，如注意缺陷多動障礙、心境障礙、品行障礙等。在一項社區調查中顯示，對立違抗障礙兒童中有14%共病注意缺陷多動障礙、14%共病焦慮障礙和9%共病抑鬱障礙。
（四）診斷與鑑別診斷
[編輯]對立違抗障礙的診斷要點包括：①存在持續的憤怒/易激惹的心境、好爭論/違抗的行為或怨恨的行為模式至少6個月。②這些行為的頻率和強度與個體的發展水平不吻合，小於5歲的兒童這些行為在大部分時間都有發生；5歲及以上的兒童每周至少出現1次。③這些行為干擾了周圍情境，給自己或他人帶來痛苦，或者對其自身的社交、教育等社會功能領域帶來負面影響。
診斷對立違抗障礙時要確認這些行為不是由物質依賴、破壞性情緒失調障礙、抑鬱障礙或雙相障礙等疾病所導致，同時要與注意缺陷多動障礙、品行障礙以及正常的青春期「逆反」等相鑑別。
（五）治療原則與方法
[編輯]心理干預對對立違抗障礙有效。家長培訓是有效減少兒童破壞性行為的方法之一，其重點包括增加家長的正向管教行為、減少過度嚴厲的家庭教養方法。同時針對家長和孩子行為的培訓療效優於單獨培訓家長，包括多元系統干預、合作性問題解決干預等方法。辯證行為治療也可用於對立違抗障礙。
對立違抗障礙本身無特殊治療藥物。治療注意缺陷多動障礙的藥物，如哌甲酯、托莫西汀以及可樂定等可用於注意缺陷多動障礙共病對立違抗障礙的治療，這些藥物在減少注意缺陷、多動衝動症狀的同時也能減少對立違抗症狀。
（六）疾病管理
[編輯]針對對立違抗障礙開展早期發現以及早期干預工作可以防止不良行為進展為更加嚴重的問題。一般說來對立違抗障礙發病越早，預後越差，發展為品行障礙的可能性越大。約有30%的早發對立違抗障礙會最終發展為品行障礙，約有10%的對立違抗障礙患兒發展為反社會型人格障礙。因此，對立違抗障礙的管理強調要根據患者的年齡、症狀特點、家庭功能以及可用資源等制定個體化的綜合干預方案，且對立違抗障礙的患兒需長期隨訪觀察。
二、品行障礙
[編輯]（一）概述
[編輯]品行障礙（conduct disorder，CD）是一種嚴重的外向性行為障礙，指兒童、青少年期出現反覆的、持續性的攻擊性和反社會性行為，這些行為違反了與其年齡相應的社會行為規範和道德準則，侵犯了他人或公共的利益，影響兒童青少年自身的學習和社會功能。2%～8%的兒童、青少年存在品行障礙，男性多見，男女性別比為4：1～10：1。
（二）病理、病因與發病機制
[編輯]品行障礙是由遺傳等生物學因素與環境因素經過複雜的交互作用所致。雙生子和寄養子的研究表明品行障礙具有很高的家族遺傳性，遺傳度為40%～70%，研究最多的候選基因是單胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）基因啟動子的多態性。品行障礙患兒多存在語言表達困難、執行功能異常和社會認知相關的信息加工異常等神經發育相關的缺陷。神經影像學研究表明，品行障礙患者前額葉皮層的結構存在異常。神經生理學研究提示，品行障礙患者的電生理指標可能存在異常，如心率慢、喚醒度低等。常見的與品行障礙有關的環境因素包括低收入家庭、不良的依戀關係和養育方式、父母衝突、家庭內暴力、體罰、不良同伴等。
（三）臨床特徵
[編輯]品行障礙主要包括兩組臨床特徵：攻擊性行為和反社會性行為。
1.攻擊性行為
表現為對他人的人身或財產的攻擊。男性患者多表現為軀體性攻擊，女性則以語言性攻擊為多。例如，挑起或參與鬥毆，採用打罵、折磨、騷擾及長期威脅等手段欺負他人；虐待弱小、殘疾人和動物；故意破壞他人財物或公共財物；強迫他人與自己發生性關係等。當自己情緒不良時常以攻擊性行為方式來發泄。
2.反社會性行為
患者表現為不符合社會道德規範及行為規則的行為。例如，偷竊貴重物品、大量錢財；勒索或搶劫他人錢財、入室搶劫；猥褻行為；對他人進行軀體虐待；持兇器故意傷害他人；故意縱火；經常逃學、夜不歸家、擅自離家出走；參與社會上的犯罪團伙，從事犯罪活動等。
品行障礙患者常共病注意缺陷多動障礙、心境障礙、焦慮障礙和神經發育障礙等。在早發性品行障礙患者（8歲以前）中，約有一半問題會持續到成年期，而青少年期起病的品行障礙絕大多數（超過85%）在二十多歲時會停止反社會行為。
（四）診斷與鑑別診斷
[編輯]診斷品行障礙時要注意，單一的反社會行為或犯罪行為本身並不是充分的診斷依據。品行障礙的診斷要點包括：①存在反覆和持續的以侵犯他人的基本權利或違反與其年齡相符的社會規則為特徵的行為模式，例如對人或動物的侵犯、破壞財產、欺詐或盜竊和嚴重違反規則；②這種行為模式的嚴重程度足以對個人、家庭、社會、教育、職業或其他重要功能領域造成重大損害；③這種行為模式必須持續12個月或更長時間。
同時，要與注意缺陷多動障礙、對立違抗障礙、抑鬱障礙或心境障礙相鑑別。
（五）治療與干預
[編輯]心理行為干預是品行障礙治療的主要方法。有效的心理行為干預需要建立家庭、學校和社區共同參與的整合式的干預方案，同時治療需要解決環境中的一些有害因素。有證據表明，多元系統干預、學校-家庭聯合追蹤干預等對品行障礙的干預有效。經典的行為治療、認知治療和家庭治療等可以用於品行障礙的治療。
尚無針對品行障礙的特殊治療藥物，多數為針對共病疾病的治療。目前很少有設計良好的關於品行障礙藥物治療的隨機對照研究，非典型抗精神病藥物治療有效的證據相對最多，丙戊酸鈉或鋰鹽可作為第二線或第三線的治療選擇。當合併有注意缺陷多動障礙時應該考慮給予相應的藥物治療。
（六）疾病管理
[編輯]品行障礙一旦形成，治療非常困難。只有實施積極、強化的綜合性干預措施才能取得較好療效，否則品行障礙的預後不良。除了關注危險因素，發現患者的保護性因素也是品行障礙管理中很重要的工作。研究證實，女性、高智商、正性的社會認知、心理復原力強、與至少一個成人存在溫暖支持性的關係、家庭中正向的社會價值觀、各種積極的課外活動、社會支持、良好的社區環境和服務等都是品行障礙的保護性因素。
第三節 品行與情緒混合性障礙
[編輯]一、概述
[編輯]品行與情緒混合性障礙是一類以持久的攻擊性、社交紊亂或違抗行為與明確的抑鬱、焦慮或其他不良情緒共存的狀態。該診斷是將混合的臨床相認為是一種障礙，而不是多種障礙同時發生在一個人身上的共病現象。符合該診斷的患者要比單純行為障礙與情緒障礙共病的患者更為寬泛。目前沒有充分證據確認該障礙獨立於品行障礙。提出這樣的診斷類別是基於該類障礙的高患病率、發病機制的研究以及治療的複雜性。
根據流行病學調查，兒童、青少年社區中對立違抗障礙和品行障礙的患病率為1.8%～14.7%，其中2.2%～45.9%的患兒同時存在抑鬱障礙；抑鬱障礙的患病率為0.3%～18.0%，4.5%～83.3%的患兒同時存在對立違抗障礙或品行障礙。在臨床樣本中，抑鬱障礙患兒中30%同時存在品行問題；品行障礙的患兒中50%存在抑鬱障礙。
二、病理、病因及發病機制
[編輯]在對品行與情緒混合性障礙的病因機制假設中，包括「首先發生品行障礙，隨後出現情緒問題」和「首先存在抑鬱問題，通過行為方式進行發泄，產生行為問題」的兩大類主要觀點。但大多數研究者更傾向於前者，即患有品行障礙的兒童青少年在經歷了更多的負性體驗、技能習得失敗之後，逐漸出現了抑鬱等不良情緒。
三、臨床特徵與評估
[編輯]與單純品行障礙相比，品行與情緒混合性障礙患者表現出更頻繁的發怒和焦慮感，有更嚴重的軀體主訴，更容易縱火、破壞財產和物質濫用；但較少使用武器、偷竊、打架、欺凌他人和暴力攻擊。與單純抑鬱障礙比較，本障礙患者表現為更高的焦慮症狀，易激惹，更頻繁的軀體主訴；但較少出現睡眠、胃納問題。相比於單純的抑鬱障礙或品行障礙，本障礙患者總體上存在更高的自殺想法和自殺意圖，功能損害更嚴重。
四、診斷與鑑別診斷
[編輯]從診斷系統來看，ICD-9以「混合的品行與情緒紊亂」為診斷條目，描述為品行障礙的患兒同時存在「相當數量的焦慮、痛苦和強迫症狀」。直到ICD-10才明確將其列為獨立診斷條目，但ICD-11對診斷再次進行了變更。ICD-11的品行障礙被細分為兒童與青少年階段起病，而在DSM-5中也不存在該類診斷，而是在「抑鬱障礙」的分類之下描述了「破壞性情緒失調障礙」的診斷，與本診斷條目相似。
根據ICD-10的分類，被獨立編碼的「品行與情緒混合性障礙」包括抑鬱性品行障礙、其他品行與情緒混合型障礙等診斷條目。
「抑鬱性品行障礙」被描述為同時具有童年品行障礙和持久而顯著的抑鬱心境，表現為以下症狀，如過分憂傷，對日常活動喪失興趣和樂趣，自責和無望，也可存在睡眠或食慾不良；該診斷同時包含品行障礙伴發抑鬱障礙。
「其他品行與情緒混合性障礙」被描述為同時具有童年品行障礙和持久而顯著的情緒症狀，如害怕、焦慮、強迫症、人格解體或現實解體、恐懼症或疑病症。憤怒與怨恨是品行障礙，而不是情緒障礙的特徵，該診斷同時包含品行障礙伴發情緒障礙或神經症性障礙。
五、治療原則與常用藥物
[編輯]品行與情緒混合性障礙的治療應當同時關注和治療行為和情緒兩種障礙相關的缺陷和技能訓練。目前，基於認知行為療法的治療方案結合家長管理課程的形式在理論上可以滿足對於品行與情緒混合性障礙患兒的治療。
此外，抗抑鬱藥治療也可作為備選方案之一。但此類患兒接受抗抑鬱藥治療的反應性差、脫落率高、復發率高。提示需要聯合社會心理干預。
六、疾病管理
[編輯]應當注意本障礙的高自殺率、物質濫用的可能性和總體功能損害情況。同時，應當注意本障礙的患兒是否存在注意缺陷多動障礙的基礎問題，儘早全面進行管理。
需要注意本障礙中兩種疾病成分的延續關係和相互作用。因其中一種障礙可能成為另一種障礙的風險因素，因此，對於兩種疾病成分需要同時予以充分重視，同時治療。僅治療其中一種障礙而忽略另一種，不僅對另一種障礙沒有幫助，並且還可能導致被治療障礙的復發。
第四節 特發於童年的情緒障礙
[編輯]一、概述
[編輯]特發於童年的情緒障礙是一組以焦慮、恐懼為主要臨床特徵的疾病，該組疾病主要包括童年分離焦慮障礙、童年特定恐懼性焦慮障礙、童年社交焦慮障礙和同胞競爭障礙等。除「同胞競爭障礙」外，其餘障礙在DSM-5及ICD-11中均歸屬於「焦慮障礙」。在DSM-5中，「同胞競爭障礙」歸於「可能成為臨床關注焦點的其他情況」中的「同胞關係問題」。
既往認為，分離焦慮障礙、特定恐懼焦慮障礙及社交焦慮障礙等情緒障礙特發於兒童期，大部分兒童症狀不會持續至成年期（ICD-10），但現在研究表明，這些障礙在成年期同樣可以出現。童年分離焦慮障礙在兒童期6～12個月的患病率約為4%，美國12個月的兒童患病率為1.6%；隨着年齡增長，患病率逐漸下降，在12歲以下的兒童和青少年中，患病率最高的是焦慮障礙。童年特定恐懼性焦慮障礙兒童中的患病率為5%，在13～17歲的青少年中約為16%，在大齡人群中患病率下降（3%～5%），亞洲的患病率小於歐美。女性的患病率高於男性，約為2：1。社交焦慮障礙的患病率為2%～5%，童年社交焦慮障礙的患病率與成人相仿。國內2003年使用焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）及CCMD-3診斷標準，在長沙市抽樣調查565名6～13歲小學生，發現焦慮障礙的患病率為5.66%，其中童年分離焦慮障礙為1.24%，童年恐懼性焦慮障礙為1.77%，童年社交焦慮障礙為2.48%。二、病理、病因及發病機制
[編輯]特發於童年的情緒障礙的發病可能與氣質特點、環境因素（如應激）以及遺傳及生理因素有關。氣質特點是發病因素之一，具有負性情感、情感不穩定或行為抑制退縮的兒童更容易罹患焦慮障礙；環境中的不利因素，如父母過度保護、父母的分離或去世、軀體或性虐待等是兒童焦慮障礙的高危因素；在生活應激事件之後，如自己或者親人生病、學校的變化、父母離婚、搬家、移民等都可能誘發兒童焦慮障礙；遺傳因素對於該障礙的發生也有影響，在6歲雙生子的社區樣本中的研究發現童年分離焦慮障礙的遺傳度為73%，女孩中的遺傳度更高，一級親屬中對動物恐懼，則子代中對動物恐懼的發生率增高。
三、臨床特徵
[編輯]特發於童年的情緒障礙的主要臨床表現為焦慮及恐懼，焦慮是對未來將要發生事情的擔心，適度的焦慮對於人體是有利的，但是過度焦慮則是有害的。焦慮症狀有三個方面的表現：①主觀的焦慮感，表現為煩躁不安、注意力難以集中、擔心不好的事情會發生等；②有生理方面的反應，包括心跳加速、呼吸加快、臉紅、噁心、出汗、眩暈等；③在行為方面出現迴避、煩躁、坐立不安等表現，不同年齡階段的兒童及青少年對於焦慮的表達方式不同。年齡小的兒童多表現為哭鬧，難以安撫和照料；學齡前兒童則常表現為膽小害怕、迴避、粘父母、哭泣、夜眠差等；學齡兒童則表現抱怨多、擔心明顯，有時能說出明確的擔心的內容，不願意上學，與同學的交往減少；更大的兒童可能對於社交敏感，與人交往時關注自己的行為，行為退縮，迴避與人交往。
恐懼是一種指向當前危險或威脅的情緒，具有強烈的逃離傾向，伴有生理上的強烈反應，它是一種自我防禦機制，有利於自我保護。在兒童發展的過程中，每個年齡階段均會有特定的恐懼，隨着年齡的增長，恐懼程度下降。患有恐懼性焦慮障礙的患兒，其焦慮程度超過了正常的範疇，明知某些物體或者情境不存在危險，卻產生異乎尋常的恐懼體驗，遠超客觀存在的危險程度，這種恐懼情緒反覆解釋及勸解，仍然不能消除。
四、診斷與鑑別診斷
[編輯]（一）童年分離焦慮障礙
[編輯]兒童與依戀對象（通常是父母或其他家庭成員）離別時而產生的過度焦慮，表現為：①對所依戀對象及自己發生不良事件（如遇到傷害、被綁架等）不現實、持久的憂慮與擔心；②不願意與依戀對象分離，因為不願意分離而不願意上學、不願意獨處；③經常做與分離有關的噩夢，與依戀對象分離時表現軀體不適及過分焦慮等。這種焦慮障礙發生於童年早期（起病於6歲前），排除兒童廣泛性焦慮障礙、品行、精神病性障礙或使用精神活性物質障礙等相關診斷，病程至少4周。
（二）童年特定恐懼性焦慮障礙
[編輯]臨床特徵為過分害怕特定物體或特定情境，並出現迴避行為。主要表現為與發育階段相適應的（某些恐懼具有顯著的發育階段特定性）持久或反覆的害怕（恐怖），但程度異常，伴有明顯的社交損害；不符合童年廣泛性焦慮障礙的診斷標準，也並非更廣泛情緒、品行或人格紊亂，或者廣泛性發育障礙、精神病性障礙或使用精神活性物質障礙的組成部分；病程至少4周。
（三）童年社交焦慮障礙
[編輯]在與陌生人（包括同齡人）的社交場合存在過度、持久的焦慮，表現為顯著的不適與痛苦，有社交迴避行為；對於自己的行為是否恰當過分關注，有強烈的自我意識；與家人及熟人社交無明顯異常；程度的異常、時間的延續及伴發的損害必須表現在6歲以前；不符合廣泛性焦慮障礙，也並非更廣泛情緒、品行或人格紊亂，或者廣泛性發育障礙、精神病性障礙或使用精神活性物質障礙的組成部分；病程至少4周。
（四）同胞競爭障礙
[編輯]起病於（通常是挨肩的）弟弟或妹妹出生後幾個月內；情緒紊亂程度異常或持久，並伴有心理社會問題。
患兒常感覺自己的地位被年幼的同胞所替代或者不再被父母所關注。臨床可表現為顯著地與同胞競相爭取父母的重視和疼愛，嚴重時可伴有對同胞的明顯敵意、軀體殘害、惡意的預謀或暗中作梗，少數病例可表現為明顯不願意共享，缺乏積極的關心，很少友好往來等。情緒紊亂可表現為行為的退化，如喪失已學的技能（如控制大小便）等，行為幼稚，有人會模仿嬰兒的舉動，引起父母的關注，常與父母的對立和衝突行為增多，發脾氣等，可有睡眠障礙，常迫切要求父母關注，如在睡眠時。
五、治療原則
[編輯]（一）心理治療
[編輯]認知行為治療是循證醫學證據最多的治療方法，此治療方法關注兒童的認知過程，治療目標是使用現實、中性的思維代替負性的信念，使患者放棄對焦慮及恐懼的不合理想法；減少兒童的迴避行為，使患者敢於暴露在恐懼的環境之中。認知行為治療的治療需要家庭的參與，例如患兒需要逐步暴露到害怕、擔心和恐懼的環境之中，需要家庭的參與及配合。對於年齡小的焦慮障礙兒童，可使用基於學校的干預措施，能很好地改善焦慮症狀。
改善親子關係、家庭互動模式等對於治療兒童情緒障礙具有重要的作用。
（二）藥物治療
[編輯]選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）已被證實對於成人焦慮障礙有效，但是對於兒童青少年焦慮障礙的療效有待進一步的驗證。臨床經驗表明，SSRI對於改善兒童青少年的焦慮有效。使用SSRI進行治療時，應從小劑量開始，緩慢加量，注意觀察藥物的療效及不良反應，尤其是自殺風險的情況。
短期使用苯二氮䓬類藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等）對於改善分離性焦慮、社交性焦慮及恐懼性焦慮療效較好，但是需要注意濫用及耐受的問題。
β受體阻滯劑（如普萘洛爾）對於改善焦慮障礙所致的自主神經功能亢進引起的軀體症狀有效。
若SSRI療效欠佳，可以謹慎使用三環類抗抑鬱藥，如氯丙咪嗪等。
六、疾病管理
[編輯]第五節 特發於童年與少年的社會功能障礙
[編輯]一、選擇性緘默症
[編輯]（一）概述
[編輯]選擇性緘默症（selective mutism，SM）通常起病於童年早期（5歲前），表現為患者對於講話的場合及對象具有明顯的選擇性。患者在某些場合（如一級親屬）可以表現出充分的語言能力，但在某些特定場合（如學校、社交場合）卻持續地不能說話。其發生需要排除器官功能障礙或語言理解障礙等原因。選擇性緘默症可顯著妨礙患者的學業成就或社交交流，其患病率為0.03%～1%，不同性別間無顯著差異。
（二）病理、病因及發病機制
[編輯]選擇性緘默症的病因與生物學和環境因素的相互作用有關。環境因素包括父母社交抑制、過度保護、過度嚴厲或角色缺乏，還與創傷、生活環境不穩定、語言環境的改變等有關。患者常伴有顯著的氣質特點，如行為抑制、負性情感等。該病與社交焦慮障礙在遺傳方面有很大重疊。
（三）臨床特徵與評估
[編輯]選擇性緘默症最常出現的場所是學校或面對陌生成人時，可表現為無法開始說話，或無法回應別人對其說話，或偶發出呢喃或單音。有的患者可使用其他非語言方式與人交流（如某些手勢、點頭、微笑、書寫等）。有的患者在不需要言語的場合可能表現出社交意願。該病起病隱匿，多數患者在一級親屬面前表現正常。常於入學一段時間後因為始終不能達到學校對於兒童語言的要求，引起關注後被父母帶去就醫。
由於在需要語言表達的場合不能說話，患者難以與老師和同學交流，導致學業和同伴功能受損明顯，常被同齡人排擠，並伴隨其他情緒和行為問題。最常共病社交焦慮障礙。
患者的神經系統檢查及智能評估多為正常。通過韋氏智力測驗等標準化評估，兒童的語言表達及理解力應在相應年齡兒童的兩個標準差範圍內。
（四）診斷及鑑別診斷
[編輯]1.診斷要點
在患者的語言理解及表達能力基本正常的情況下，其在某些應該講話的特定場合（固定且可預測）不能講話，而有充分的證據證明其在其他場合言語表達基本正常，且症狀影響患者的社會功能；持續時間至少1個月（並非入學後的第1個月）。上述症狀不能用缺乏口語知識、對所需口語有不適感來解釋。
2.鑑別診斷
診斷應排除其他神經發育障礙、精神分裂症、特定性言語和語言發育障礙等。常見共病為社交焦慮障礙，如兩種障礙均表現突出，應給予共病診斷。
（五）治療原則與常用藥物
[編輯]選擇性緘默症尚無統一的治療方法，原則上以心理治療（行為治療和家庭治療）為主，結合語言訓練，存在共病或難治性病例可輔以藥物治療。目前尚無藥物被批准用於治療選擇性緘默症，臨床研究發現氟西汀可緩解症狀，宜從小劑量開始，逐漸加至每日20～40 mg。
（六）疾病管理
[編輯]二、童年反應性依戀障礙
[編輯]（一）概述
[編輯]童年反應性依戀障礙是一種與嬰兒期不良照料模式或社會忽視有關，以長期的社交關係障礙為特徵的兒童精神障礙。其主要表現為顯著紊亂的，與發育水平不適應的依戀行為，並伴有持續的社交和情緒障礙。本病起病於5歲前。在被嚴重忽視的兒童中，該病發生率不高於10%。
（二）病理、病因及發病機制
[編輯]嚴重的社會忽視是反應性依戀障礙唯一已知的風險因素，但絕大多數遭受嚴重忽視的兒童並未發病，其發病機制尚需要進一步探索。
（三）臨床特徵與評估
[編輯]1.臨床特徵
童年反應性依戀障礙的主要臨床特徵為抑制性情感退縮行為模式與社交和情緒障礙，診斷要求患兒的發育年齡至少在9個月以後。
（1）抑制性情感退縮行為模式：缺乏或沒有正常嬰幼兒對成人的依戀行為，表現為兒童痛苦時很少或最低限度地尋求安慰；對安慰很少有反應或反應程度很低。
（2）社交和情緒障礙：對他人很少有社交和情緒反應，正性情感極少，常出現原因不明的激惹、悲傷、害怕。
（3）經歷了嬰幼兒期不充分的照料模式，包括社會忽視或剝奪，反覆變換主要照料者，以及成長在不尋常的環境（兒童福利機構或孤兒院）中。
2.臨床評估
如懷疑患者可能罹患童年反應性依戀障礙，建議對患者完善以下評估：
（1）兒科發育評估：包括神經系統檢查在內的完整體格檢查。
（2）精神狀況檢查。
（3）認知功能和情緒行為測評：蓋瑟爾嬰幼兒發育商測評，韋氏兒童智力測評、Achenbach兒童行為量表測評等。
（4）實驗室檢查：血常規、血生化等常規化驗。
（5）輔助檢查：腦電圖、頭顱MRI等。
（四）診斷及鑑別診斷
[編輯]童年反應性依戀障礙的基本特徵是兒童和照料者之間缺乏依戀情感或依戀水平總體不足，患兒痛苦時很少尋求安慰，對安慰也很少有反應。在與照料者的常規互動中很少有社交情緒反應，正性情感表達減少或缺失。同他人互動中更多表現出難以解釋的恐懼、悲傷和易激惹等負性情緒的發作。
童年反應性依戀障礙需與孤獨症譜系障礙、智力發育障礙、抑鬱障礙等相鑑別。孤獨症譜系障礙的核心症狀是社交交流障礙、局限的興趣或儀式行為，且罕見有社會忽視病史；智力發育障礙患者通常會表現出與他們的發育水平相適應的依戀行為，而不會有反應性依戀障礙兒童中出現的正性情感減少和情緒調節困難；抑鬱障礙的兒童雖然都有正性情感的減少，但仍然會尋求並回應來自照料者的撫慰。
（五）治療與疾病管理
[編輯]三、童年脫抑制性依戀障礙
[編輯]（一）概述
[編輯]童年脫抑制性依戀障礙是一種與嬰幼兒期極度不充分的照料模式有關，以長期的社交關係障礙為特徵的兒童精神障礙。患兒持續表現出同發育年齡不適應的、與陌生成人主動交往和過度熟悉的行為模式。該病的診斷通常要求發育年齡在9個月以上。臨床上相對少見，即使在有嚴重社會忽視病史的兒童中，也只有20%兒童患病。
（二）病理、病因及發病機制
[編輯]嬰幼兒期嚴重的社會忽視和極度不充分的照料模式是該病唯一已知的風險因素。尚無證據表明2歲後才經歷的社會忽視和不良養育模式與本病有關。
（三）臨床特徵與評估
[編輯]1.臨床特徵
童年脫抑制性依戀障礙的主要表現為兒童經歷了極度不充足的照料模式以後，出現主動與陌生成人接近和互動的行為模式，在與陌生成人接近和互動中很少或缺乏含蓄，表現為與正常兒童發育水平以及文化不相適應的「自來熟」的言語或肢體行為。患兒在陌生的場所中離開之後，也不會告知照料者。通常會毫不猶豫地、心甘情願地與一個陌生成人離開。
2.臨床評估
如懷疑患者可能罹患童年脫抑制性依戀障礙，建議對患者完善以下評估：
（1）兒科發育評估：包括神經系統檢查在內的完整體格檢查。
（2）精神狀況檢查。
（3）認知功能和情緒行為測評：蓋瑟爾嬰幼兒發育商測評，韋氏兒童智力測評、Achenbach兒童行為量表測評等。
（4）實驗室檢查：血常規、血生化等常規化驗。
（5）輔助檢查：腦電圖、頭顱MRI等。
（四）診斷及鑑別診斷要點
[編輯]童年脫抑制性依戀障礙的基本特徵是涉及與發育水平和文化背景不恰當的、與陌生成人過分熟悉的行為模式。社會忽視病史和不良養育模式是診斷必需的。
童年脫抑制性依戀障礙需與注意缺陷多動障礙鑑別。兩病均表現出社交衝動，但脫抑制依戀障礙通常無注意力不集中和多動衝動症狀。
（五）治療與持續管理
[編輯]童年脫抑制性依戀障礙的治療主要是改善養育者（對的）與患兒之間的關係，主要包括諸多保護兒童有關的措施，涉及患兒家庭、學校、社會的通力協作，旨在為兒童建立有助於發展安全性依戀的社會環境，同時開展心理治療，包括遊戲治療和家庭治療等。
第六節 通常起病於童年與少年期的其他行為與情緒障礙
[編輯]根據ICD-11診斷分類草案，通常起病於童年與少年期的其他行為與情緒障礙具體包括以下障礙：6C00 遺尿症；6C01遺糞症。本節選其中較為常見的幾種疾病進行詳細闡述。
一、非器質性遺尿症
[編輯]（一）概述
[編輯]非器質性遺尿症也稱功能性遺尿症或原發性遺尿症，是指兒童5歲以後反覆出現不能自主控制排尿，但無神經系統、泌尿系統或內分泌系統等器質性病變。主要表現為遺尿（指在能自主控制小便的年齡出現非自願的或非故意的排尿現象），包括夜間和（或）白天遺尿，以夜尿症居多。功能性遺尿症在兒童中的患病率較高，並隨年齡增長而逐漸下降。據統計，5歲兒童平均每周尿床2次者占15%～20%、7歲為7%、9～10歲為5%、12～14歲為2%～3%，15歲以上為1%～2%。
（二）病理、病因及發病機制
[編輯]目前尚未明確。可能與以下因素有關，包括遺傳因素（例如家族性遺尿史）、神經發育遲緩（原發性遺尿的主要病因）、睡眠過度、上呼吸道阻塞、嬰幼兒時期排尿訓練不良、社會心理應激（在兒童排尿訓練關鍵時期突然遭遇父母離異或死亡、社會隔離、意外事故等創傷）、家庭矛盾等。
（三）臨床特徵與評估
[編輯]1.臨床特徵
（1）原發性遺尿：是指兒童遺尿一直持續到5歲從未間斷過，且無器質性或心理問題，占75%～80%。
（2）繼發性遺尿：是指5歲以前曾有一段時間能自主排尿（至少6個月），5歲以後再次出現遺尿。
從時間上分，可將功能性遺尿症分為夜間遺尿（最常見，約占80%，男孩多見）、日間遺尿（較少見，約占5%）和混合性遺尿（占15%）。
部分患兒可與功能性遺糞、智力發育障礙、注意缺陷多動障礙、焦慮障礙（尤其是選擇性緘默症）共病。
2.臨床評估
依據患兒病史、臨床特徵、實驗室檢查（尿常規、尿培養、尿流動力學等）、超聲檢查、尿道造影、脊椎X線片、腦電圖等予以綜合分析。（四）診斷與鑑別診斷
[編輯]1.診斷要點
（1）5歲及以上兒童仍不自主排尿。
（2）遺尿每周至少2次，持續至少3個月。
（3）排除器質性疾病引起的遺尿，如先天原因（脊柱裂、尿道狹窄等）、泌尿道結構異常（尿路梗阻、膀胱容量小等）、神經科疾病（癲癇發作、脊髓炎症、馬尾症等）、內分泌系統疾病（抗利尿激素分泌異常、糖尿病等）、外傷等，以及重度精神障礙和智力發育障礙等疾病。
2.鑑別診斷
（1）泌尿系統病變。感染、畸形和尿路梗阻（如包莖、尿道口狹窄）、膀胱功能失調和低膀胱容量等可出現遺尿。經詳細追問病史、體格檢查、實驗室檢查、超聲檢查、尿道造影等方法，有助於鑑別。
（2）神經系統疾病。隱性脊柱裂、脊髓炎症、外傷或腫瘤所致的脊髓橫貫性損害、癲癇等；糖尿病可出現遺尿。根據疾病的各自臨床特點、神經系統查體及相關輔助檢查（脊椎X線片、腦電圖等）有助於鑑別。
（3）還應排除重性精神病、重度智力發育障礙等精神障礙，通過詳細詢問病史、精神狀況檢查及臨床心理評估（智力測試等）有助於鑑別。
（五）治療原則與常用藥物
[編輯]1.治療原則
習慣培養、定時喚醒排尿、膀胱功能訓練、物理治療以及藥物治療。
（1）習慣培養。幫助兒童建立良好的作息制度和衛生習慣，養成睡前小便的習慣。掌握患兒尿床的時間規律，定時喚醒或使用鬧鐘，逐漸形成時間條件反射，及時醒來排尿。
（2）遺尿報警器治療。該治療安全性好，有效率達65%～70%，是目前一線治療方法。遺尿報警器埋於特製床墊內，當兒童遺尿時，尿液使床墊內的電路接通，發出警報聲而喚醒患兒起床排尿。經反覆訓練可自行排尿。
2.生物反饋治療
通過交互式生物反饋原理，讓患兒學習肌肉控制。
3.藥物治療
（1）去氨加壓素。人工合成去氨加壓素（1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素）抗利尿作用較強，作用時間長，無升壓副作用，適用於夜間抗利尿激素分泌不足、夜尿多、膀胱容量正常的中樞性遺尿患兒。可作為一線治療藥物。常見副作用有面部潮紅、口乾、低鈉血症，也可以引起血管擴張性低血壓及心率增快，使用時應緩慢給藥。
（2）三環類抗抑鬱藥。常選用小劑量丙咪嗪、阿米替林、去甲丙咪嗪。作用機理不明，可能與抗膽鹼能作用有關。口服有效劑量一般為1～2.5 mg/（kg·d）。多在服藥後1周左右見效。停藥後易復發。該類藥物毒副作用大，特別是對心臟有毒性作用，一般不作為首選，需在專科醫師指導下使用，並密切監測心電圖。
（3）抗膽鹼能藥物
阿托品或東莨菪鹼0.1～0.3 mg，每晚睡前口服1次，但療效不如三環類抗抑鬱藥。
（六）疾病管理
[編輯]本症預後尚好，症狀隨年齡增長逐漸消失，約1%的遺尿可持續到成年。應針對父母給予相關的幼兒心理健康與衛生教育，幫助幼兒形成良好的生活習慣和排尿習慣；儘量減少不良環境刺激，父母應注意使用溫和有效的養育方法，不恐嚇、不訓斥、不責罵或體罰遺尿兒童，鼓勵兒童面對病症。
二、非器質性遺糞症
[編輯]（一）概述
[編輯]非器質性遺糞症又稱功能性遺糞症是指兒童在4歲以後仍經常出現原因不明的不自主排出正常糞便的異常狀態，又稱「功能性大便失禁」。本症以男孩多見，患病率是女孩的5倍。4～12歲兒童的患病率為3%。隨着年齡增長，患病率逐漸下降。
（二）病理、病因及發病機制
[編輯]可能的因素包括：自幼排便習慣不良、母嬰關係不良、遭遇精神創傷、父母過分嚴厲和（或）追求完美以及強制性訓練，兒童排便時疼痛、對排便恐懼，嬰兒早期的慢性功能性便秘、肌肉力量不夠或不協調、腸道動力不足等。
（三）臨床特徵與評估
[編輯]1.臨床特徵
（1）原發性遺糞症。兒童從未養成控制大便能力，5歲以後每月至少有1次遺糞。
（2）繼發性遺糞症。兒童4歲前已養成控制排便能力，以後再次出現遺糞。多發生於10歲以後，往往伴有遺尿症。
主要特徵包括反覆隨意或不隨意地在當地風俗習慣、文化背景不允許場合下解大便，最常見是拉在內褲里。大便性狀一般正常，多在白天遺糞，尤其在學校發生者為多數。患兒體格檢查及神經系統檢查無異常發現。智力正常，無其他精神疾病。
原發性遺糞兒童多伴有遺尿和其他發育遲緩現象；多數患兒共病功能性便秘；常伴有行為和情緒問題。
2.臨床評估
仔細了解有關患兒排便情況的病史，進行認真檢查，包括神經系統檢查。依據病史、臨床特徵、體格檢查、實驗室檢查（大便常規及培養）、X線鋇劑灌腸、直腸活檢等方法協助評估、綜合分析。
（四）診斷與鑑別診斷
[編輯]1.診斷要點
（1）4歲及以上兒童反覆不自主或有意在不恰當的地方（如衣服上、地板上）大便。
（2）每月至少有一次遺糞，症狀至少持續3個月。
（3）沒有器質性病變。
2.鑑別診斷
（1）各種原因所致的腹瀉。如急性或慢性腸炎、痢疾所致的腹瀉。患兒也可出現大便失禁，但一般伴有腹痛或其他全身症狀，大便常規化驗有異常，腹瀉控制後，大便失禁現象即消失，有助於鑑別。
（2）肛周疾患。肛門檢查及指檢可有異常發現。
（3）先天性巨結腸。可有慢性便秘及遺糞，但同時伴腹脹、嘔吐、腸梗阻等表現，肛門指檢拔出手指時常有大量糞便、氣體排出，腹脹隨之減輕。有特殊的X線改變，可資鑑別。
（4）嚴重的軀體疾病、意識障礙及癲癇。陽性體查發現、意識改變以及癲癇發作特徵性表現等可資鑑別。
（5）重性精神病或嚴重的智力發育障礙。患兒有明顯的精神症狀及智力低下的表現。
（五）治療原則與常用藥物
[編輯]1.治療原則
以消除誘因、改變飲食習慣、訓練排便習慣和行為治療為主，適當的藥物干預為輔。
2.訓練良好的排便習慣
訓練良好的排便習慣是預防本病的關鍵。最佳訓練時期是1～2歲。及時治癒腹瀉、便秘等軀體疾病。
3.改變飲食習慣
有規律的增加膳食纖維的攝入，如穀物、新鮮水果和蔬菜等，減少糖和脂肪的攝入，同時要規律增加戶外活動。
4.心理和行為治療
可採用操作性行為療法。
5.藥物治療
可試用丙咪嗪每日25～50 mg，但應注意副作用，並在專科醫師的指導下服用。對伴有便秘的遺糞症，採用輕瀉藥和灌腸劑治療，80%～90%有效。
（六）疾病管理
[編輯]本症預後較好。應培養兒童每天定時排便，併到允許排便的場所、馬桶等處排便。避免精神創傷，對於預防本症的發生均有意義。總之，結合多種治療手段，為家庭提供支持和教育，並為患兒提供個性化腸道管理等可獲得更為理想的治療效果。
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