醫學讀書記/卷下

制方用藥必本升降浮沉之理

《易》曰：天道下濟而光明，地道卑而上行，故上下升降而氣乃和。古人制方用藥，一本升降浮沉之理，不拘寒熱補瀉之跡者，宋元以來，東垣一人而已。蓋四時之氣，春升、夏浮、秋降、冬沉，而人身之氣，莫不由之。然升降浮沉者，氣也，其所以升降浮沉者，人之中，猶天之樞也。今人饑飽、勞役，損傷中氣，於是當升者不得升，當降者不得降，而發熱、困倦、喘促、痞塞等症見矣。夫內傷之熱，非寒可清；氣陷之痞，非攻可去。惟陰陽一通，而寒熱自已；上下一交，而痞隔都損。此東垣之學，所以能爲舉其大歟！李頻湖曰：升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之，故春宜辛溫，夏宜辛熱，長夏宜甘苦辛溫，秋宜酸溫，冬宜苦寒。愚謂升降浮沉則順之者，所以順天時之氣也；寒熱溫涼則逆之者，所以救氣化之過也。李氏辛甘酸苦之用是已，若春宜溫、夏宜熱、冬宜寒之謂，是助之也，豈逆之謂哉！

五行問答

客曰：五行生剋之說，非聖人之言也，秦漢術士之所偽撰也。餘曰：於何據也？曰：《易》言八卦，而未及五行，《洪範》言五行，而未及生克，是以知其爲無據之言也。曰：子曷不觀諸河圖、洛書乎？河圖之數：一、六居下，水也；二、七居上，火也；三、八居左，木也；四、九居右，金也；五、十居中，土也。洛書之數：戴九、履一。一，水之生數也；一之右七，七，火之成數也；七之右爲九，九，金之成數也；九之右爲三，三，木之成數也；五居於中，五，土之成數也。夫河圖逆而左旋，以次相生；洛書順而右轉，以次相剋。克者反順，生者反逆，此造化之妙也。且河圖左旋相生，而其對待則皆相剋；洛書右轉相剋，而其對待則皆相生。是以生機恆寓於消落之中，而生氣每藏於盛長之內。生而無克，則有進無退而氣易盡；克而無生，則消者不長而機以窮。生也克也，天地自然之理，莫如其然，而不得不然者也。子又何疑焉？曰：河圖、洛書，古未必有此，亦秦漢人所撰，以神其說者乎！曰：《易》不云乎，河出圖，洛出書。聖人則之，何子之不察也？且五行生剋，天地之數也；河圖、洛書、亦天地之數也。未有圖、書以前，天地之數，昭然已備；即圖、書至今不出，而圖、書之象，昭然亦備。圖、書可假，天地之數不可假也。夏之暑，肇於春之溫，冬之寒，始於秋之涼，氣之默運然也；一陽轉而土膏僭動，天氣肅而海水西盛，杲日出而霜露立消，涼風至而萬木凋落，象之顯呈也。而又何疑於圖焉？曰：水生於天者也，豈生於金乎？方諸取水，月爲水母，月亦生於金乎？水生木，未有木生於江湖波濤者！水輔土以生木，而專歸之水可乎？曰：天者，干之體也；月者，金之精也；坤也者，萬物皆致養焉。五行皆不能離土而生，獨木然也哉！曰：岱石出火，漢井出煙，是土生火也；海中陰晦，波如火燃，是水生火也；火熱而水干，是火反克水也；水沖而土潰，是水反克土也；叢灶燎原，火亦克木；鋤圊耜田，金亦克土。生克之道，不亦亂而無序乎？曰：河圖、洛書，水上，火下，木東，金西；天地之位，前南，後北，左東，右西。其序秩然而不可紊亂者也。其序秩然不可紊亂，則其生、其克，亦循序旋轉而不可紊亂者也。若深井有火，高原出泉，則二氣相更之妙耳！火燃水干，水沖土潰，則盛衰勝復之常耳！是以窮五行之變則可，以爲是即五行之事則不可也。且所謂相剋者，不過制其太過，而使歸於平，非斬絕滅竭之謂也。又以抑其浮盛，而使還於根，以爲生發之兆，雖相剋而實相成也。若金斫、土掩、火燃、水沖，此立盡之數，豈足語造化生成之妙哉！

通一子雜論辨

君火凝命於心，爲十二官稟命之生；相火一位於命門，一寄於三焦，爲十二經生氣之原。由是神機不息，而造化成焉，此千古不易之道也。而通一子之言，總言大體，則相火寄在命門；析言職守，則臟腑各有君相。若然，則二十官有十二君相矣！五臟六腑將亂而自用，心君不其守府乎？曰：凡以心之神，肺之氣，脾胃之倉廩，肝膽之謀勇，腎之伎巧變化，皆發見之神奇，使無君相，何以能此？不知心、肺、脾、肝、胃、膽、腎之能變化出入者，皆稟心之君火以爲主，命門、三焦之相火以爲用，猶庶司百職，共稟大君之命而效成於下，豈一臟有一君相之謂哉？即爾謂臟腑各有相可矣，而謂臟腑各有君可乎？夫立言所以明道，若此者求之太深，出之反晦，亦賢知之過也。元氣是生來便有，此氣漸長漸消，爲一生盛衰之本。元精者與氣俱來，亦漸長漸消，而爲元氣之偶。元神者，元氣、元精之靈者也，能變化往來，而爲精氣之主也。景岳謂無形之火，神機是也，亦曰元氣；無形之水，天癸是也，又曰元精。元精、元氣，即化生精氣之元神也。以神爲火，以氣爲神，以精爲無形，以精、氣爲神所化，語殊未瑩。丹溪之治吞酸，必以黃連爲君，而以吳茱萸佐之；治心腹痛症，謂宜倍用山梔，而以炒乾薑佐之。夫既謂其熱，寒之可也，何又並用如此？餘謂丹溪所治吞酸、心腹痛，並皆火熱鬱結之病。火熱則宜清，鬱結則宜散，茱萸、乾薑，蓋資其散，不資其熱也；且既曰佐矣，則所用無多，自無掣肘矛盾之虞，而有相助爲理之益。屢試屢驗，不可廢也。曰：頭、目、口齒、咽喉等症，方書悉雲風熱，多以升降並用，逆從兼施，獨不慮升者礙降，降者礙升乎？從者礙逆，逆者礙從乎？以愚所見，風熱交熾之症，多有挾身中之陰火上從，而爲面赤、足冷者。古方之升降並用者，所以散其外，且以安其內也。若升而無降，則有躁煩、厥逆之變；降而無升，則有瞀悶、喘逆之憂。不可不知也！丹溪之所謂陽有餘、陰不足者，就血與氣言之也；景岳之所謂陽不足、陰有餘者，就神與形言之也。形神切於攝養，氣血切於治要，各成一說而已矣。痢之爲病，氣閉於下，而火復迫之，是以腹痛裏急、糟粕不出而便腸垢也。其源皆由於暑溼，與瘧病俱發於夏秋。蓋傷於經絡則成瘧，而入於腸臟則爲痢也。經絡之邪，可散而愈，故治宜辛苦溫之藥；腸臟之熱非清不愈，故治宜辛苦寒之藥。亦發表不遠熱，攻裏不遠寒之意。河間之主用清寒，蓋亦有見於此。景岳不審痢病之所從來，而以五臟五行爲說，謂惟心可言火，其餘則均不可言火。此但足資辨論而已，豈足補於治要哉！脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動，名曰代陰也。得此脈者，必難治。蓋結脈止而即還，不失至數，但少差池耳！代脈止而不還，越期乃還，有此絕而彼來代之意。此餘之所親歷有如是者也。而景岳云：凡見忽大、忽小、乍遲、乍數，更變不常者，均謂之代。似此倫亂舊法，未足多也。上、下、來、去、至、止六字，景岳因滑氏之言，而復傳其蘊。而來、去二義，尤爲精切。曰：風之與寒，本爲同氣，但風邪淺而寒邪深，淺屬陽而深屬陰耳！此言最爲明了。今時皆合併病之名，語詳則理確。曰：氣虛於中，不能達表，非補其氣，肌能解乎？血虛於裏，不能化液，非補其血，汗能生乎？又有火盛而水涸於經者，譬如乾鍋赤裂，潤自何來？但加以水，則鬱蒸沛然，而氣化四達。又曰：或發表，或微解，或溫散，或涼散，或補中托裏，而爲不散之散，或補陰助陰，或爲雲蒸雨化之散。此公於發表一法，獨能得其精奧，故其言之盡而無敝、確而可守如此。口眼歪斜之病，按仲景雲，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂；及前賢針灸膏摩之法，俱雲左歪治右，右歪治左。以餘所見，凡手廢在左者，則口眼歪於右；廢在右者，則口眼歪於左。大法散邪養血，往往獲愈，若純施補，則留連轉劇。而景岳乃雲以藥治者，左右皆宜從補；以艾治者，當從其急處而灸之。餘常謂景岳之學，得於推測者，此類是也。中風者，風從外入，天地之邪氣也；類中風者，風自內生，肝臟之厥氣也。肝之生氣暴而病速，肝氣即厥，諸氣從之，諸液又從之；諸氣化火，諸液化痰，輻湊上焦，流溢經絡，如風雨之驟至，如潮汐之乍涌，而不可擋也。豈特如景岳所謂氣血虛而已哉？昔賢於此症，或雲火，或雲痰，或雲氣虛。三者誠俱有之，餘惜其終屬模糊，而未中肯綮也。補下治下制以急，大承氣之無甘草，腎氣丸之有苓、澤，蓋謂此也。左歸、右歸二飲，亦仿腎氣之意，乃去澤瀉之鹹，而加甘草之甘，既減下趨之勢，更與緩中之權，雖與之歸，其可得乎哉？補中益氣用、術，其意在求陽也，故加升、柴以引之；補陰益氣用地、藥，其意在求陰也，而亦用升、柴，是將之燕而越其指也。或曰陰氣必資陽氣而後升，則是附子、桂心之任，而非升、柴之輕脫所得而與者已。若謂陰虛而邪留者設，則是古方柴胡四物之例，以爲補陰散邪則可，以爲補陰益氣則不可也。柴胡等飲六方，分溫、涼、脾、胃、血氣、邪氣六法，頗盡表法之變。但不得以柴胡一味印定眼目，學人善師其意可也。景岳五福飲，於八物湯中去茯苓、川芎之通，芍藥之攝，僅參、術、歸、地、草五味，則呆鈍不靈矣。而雲五臟俱補，既無嚮導，又失統御，未足法也。土具沖和之德，而爲生物之本。沖和者，不燥、不溼、不冷、不熱，乃能化生萬物。是以溼土宜燥，燥土宜潤，使歸於平也。熟地之補脾，蓋補脾之陰耳！若溼勝者，非所宜也。要知熟地入腎，則補腎陰；入脾，則補脾陰。景岳乃謂地黃是太陽、陽明之藥，則泥而不通矣。一陰、二陰等煎，蓋即天一、地二諸數而明其方，故五陰煎爲補脾陰之劑，方中不宜更雜白術、扁豆、蓮肉。蓋白朮燥脾溼，扁豆、蓮肉益脾氣，而不能長脾陰也。二陰煎即導赤散加麥冬、棗仁、元參、黃連清潤之品，殊覺有力。

喻氏春溫論辨

喻氏論春溫，以冬傷於寒，春必病溫，爲一例；以冬不藏精，春必病溫，爲一例；以既傷於寒，又不藏精，爲一例。愚按《金匱》云：大邪中表，小邪中裏。大邪漫風，雖大而力微；小邪戶牖隙風，雖小而氣銳。以其銳也，故深入在裏；以其小也，故藏而不覺。冬傷於寒者，冬時所受之寒，本自小而不大，而又以不能蟄藏之故，邪氣得以深伏於裏；伏之既久，寒變爲熱，至春人氣升浮，邪氣與之俱出，則發熱而渴。是以冬傷於寒者，春月溫病之由；而冬不藏精者，又冬時受寒之源耳！嘉言所分三例，其實不過一端，而強爲區畫，辭愈煩而理愈晦矣。寒毒藏於肌膚，此叔和之謬說也。喻氏亦云冬傷於寒，藏於肌膚，感春月之溫氣而始發。肌膚，陽明胃之所主也。愚意肌膚非能藏之地，陽明亦無受寒不發之理，惟少陰爲陰，寒邪亦爲陰，以陰遇陰，故得藏而不發。是以傷寒之邪，自太陽遞入三陰；溫病之邪，自少陰傳出三陽。豈肌膚與胃之云乎哉？喻氏云：仲景治溫症，凡用表藥，皆以桂枝湯，以示微發於不發之意。又云：溫病二三日間，當用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，深入腎中，領出外邪，則重者愈矣。此喻氏之臆說，非仲景之舊章也。蓋溫邪非發散可愈，即有表症，亦豈辛溫可發？且桂枝湯爲傷寒表病而裏和者設，溫症邪從裏發，而表且未病，若用桂枝，適足以助溫邪而留病氣。又溫病伏寒變熱，少陰之精已被劫奪，更用辛、附，是絕其本而資之脫也。即曰少陰本寒標熱，邪入其界，非溫不散，然而溫病之發，寒已變熱，其欲出之勢，有不待引之而自甚者。其不能出者，必皆陰精已涸者也，不然寧有不出者耶？喻氏強引經文，傅會己意，自誤誤人，不容不辨！喻氏云：冬傷於寒者，太陽膀胱主之；冬不藏精者，少陰腎經主之。與兩感傷症中，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛、口乾、煩渴而滿之例，纖毫不差。愚謂溫病有新舊合邪，而無表裏兩感。蓋溫病是伏氣所發，少陰有伏氣，太陽而亦能伏氣者，未必然也。不能伏，則感而即發，乃是傷寒，而終非溫病矣。喻氏云：少陰爲陰臟而少血，所以強逼少陰汗者，重則血從耳、目、口、鼻出，而厥竭可虞；輕亦小便不利，而枯涸可待。餘每用桂枝，必加生地，以匡芍藥之不逮，功效歷歷可紀。此論最善，可以稍補前言之失。蓋溫病之發，陰氣先傷，設有當行解散者，必兼滋陰清熱之品參其間，昔賢於蔥豉湯加童便，梔豉湯中加生地、麥冬，亦此意也。又曰：今人見熱勝煩枯之症。而不敢用附子者，惡其以熱助熱也。孰知不藏精之人，腎中陽氣不鼓，津液不得上升，故枯燥外見。才用附子助陽，則陰精上交於陽位，如釜底加薪，則釜中之氣水上騰，而潤澤有立至者。數語亦有至理，惟於溫病不能無弊。蓋陰凝之枯燥，與陰竭之枯燥，霄壤懸殊，萬一誤投，死生立判，不可不細審也！

軻氏《傷寒論翼》辨

軻氏云：仲景之書，撰同《素問》。《皮部論》云：陽主外，陰主內。故仲景以三陽主外，三陰主內。又曰：在陽者主內，在陰者主出，以滲於內。故仲景又以陽明主內。少陰亦有反發熱者，故仲景於表劑中用附子，是因其滲也。又曰：少陰之陰，名曰樞儒，其入於經也，從陽部注於經；其出者，從陰內注於骨。故仲景制麻黃附子湯，治發熱，脈沉，無裏症者，是從陽部注經之意也；制附子湯，治身體骨節痛，手足寒，背惡寒，脈沉者，是從陰內注於骨之義也。按《內經》所謂陽主外，陰主內者，是言陽明之陽，以陽明爲陽之闔，故出則從陽而主外，入則從陰而主內也。所謂在陽者主內，在陰者主外，以滲於內者，是言少陽之陽，以少陽爲樞爲機之地，故在陽者其用反從陰而主內，在陰者其用反從陽而主出，以滲於內。滲於內，如便液之屬，蓋從內出外之意也。少陰亦樞機之地，故其入者反從陽而注於經，其出者反從陰內注於骨也。此《皮部論》之義，軻氏似此援引，未盡的確。軻氏援地理兵法，喻病邪之淺深，方藥之大小，可謂深切着明。而於兵法又多精義，非好爲誇大者可比。張千秋口陳烏桓兵事，瞭如指掌，非達識經事，不能如此。軻氏因陰陽十脈，而立對待正看六法，曲盡其變，幾無遁形矣。太陽膀胱之經，起於足小趾，循股上行，至頭，爲三陽之表。而寒邪傷人，多自表入，故太陽得先受邪，有頭項強痛、背疼等症。而軻氏云：心爲太陽，故得外統一身之氣血，內行臟腑之經隧；若膀胱位列下焦，爲州都之官，所藏津液，必待上焦之氣化而後出，何能外司營衛，爲諸陽主氣哉？又曰：傷寒最多心病，以心當太陽之位也。心爲君主，寒爲陰邪，君火不足，寒氣得以傷之，所以名爲大病。按少陰心經，起於手小指，循臂上行，入缺盆，注心中。今傷寒初病，不聞有是經所生症者，而邪入心經，變不復見頭項強痛等症。夫心以爲太陽之位，則不應無太陽之症，以心爲一身之主，不得易膀胱之位；況仲景所謂太陽者，只就經脈而言，自表邪傳經入裏，熱結膀胱，乃始及於腑。軻氏但知其位卑在下，不得爲都會之地，而不思其經絡所過，實爲一身之表邪！徇尊卑之名，忘經野之實，亦何取焉？且傷寒雖曰大病，未必便是死症。若寒邪犯心，水來克火之說，自是寒邪直入心臟之病，而非大概傷寒在表之病矣。必如其說，則傷寒之病，十無一生，雖救療之不及，而何有延至十數日之久哉？且以心當太陽之位，則太陽隨經入裏之邪，將直犯君主，而何以仍歸膀胱，爲小便不利，爲結血不行？炫新說而變舊章，智者之過也，道其不明矣夫！膀胱有下口而無上口，處大腸、小腸交接之間，即闌門也。闌門者，泌別水谷之處，氣通命門。人之水谷入胃，以次傳入小腸，斯時雖已熟腐，而清濁猶未分也；至於闌門，而得命門之火，薰蒸分布，於是水液滲入膀胱，糟粕下入大腸。入大腸者，以漸而下；入膀胱者，滿而後瀉。軻氏乃謂膀胱有上口而無下口，能入而不能出，必待太陽氣化，而溺始出。非也。果爾，則胞中之水，其滲已多，而猶未溺之時，更於何處可蓄耶？且《內經》所謂氣化則能出者，亦非太陽之氣化，乃肺經之氣化也。肺經之氣化，則膀胱之氣亦化，滿而後出，虛而復受；不然，雖滿不能出也。是以膀胱雖主津液，而非命門之火蒸之，則不能入；非肺金之氣化，則不能出。不入，則溏瀉之病生；不出，則癃閉之病作矣。

宣明人參白朮散方論

宣明人參白朮散，治遍身燥溼相搏，玄府緻密，遂致忪悸，發渴，飲食減少，不爲肌膚。方以人參、甘草，甘以益虛也；生地黃潤以滋燥；石膏、黃芩、滑石，寒以除熱也；白朮、茯苓，燥以除溼也。而意特在溼熱，故白朮、滑石、石膏數獨多焉。其用參、地、甘草者，熱積則真氣消，溼聚則堅燥生也。尤妙在薄荷、藿香以行表氣，縮砂仁以行裏氣，表裏氣通，而後溫可行，熱可去，此畫龍點睛法也。白朮湯方論，與此略同，學人宜究心焉。

柴胡梅連散羅氏秦艽鱉甲散方論

風勞骨蒸，久而咳嗽吐血，脈來弦數者，柴胡梅連散主之。蓋邪氣既久積於表裏之間而不退，非可一汗而去者，故用柴胡之辛散，必兼烏梅之酸收；而久積之風內蘊骨髓者，已變風之體而爲熱，則宜用胡黃連之苦寒以清之。然兵無嚮導則不達賊境，藥無引使則不通病所。新病且然，況伏邪乎？故膽以合膽，髓以合骨，薤白之通陽，童便之通怕，而表裏肌骨之邪，庶盡出歟！羅氏秦艽鱉甲散，與柴胡梅連同意，亦治風勞骨蒸肌熱之症。然減前胡之泄氣，而加當歸之和血，去黃連之苦寒，而用青蒿之辛涼，氣味爲較和矣。久病之人，未必不宜緩法也。

補中益氣湯六味地黃湯方合論

陽虛者，氣多陷而不舉，故補中益氣多用參、、術、草，甘溫益氣，而以升、柴辛平助以上升；陰虛者，氣每上而不下，故六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥，味濃體重者，補陰益精，而以茯苓、澤瀉之甘淡助之下降。氣陷者多滯，陳皮之辛所以和滯氣；氣浮者多熱，牡丹之寒所以清浮熱。然六味之有苓、澤，猶補中之有升、柴也；補中之有陳皮，猶六味之有丹皮也。其參、、歸、術、甘草，猶地黃、茱萸、山藥也。法雖不同而理可通也。

歸脾湯方論

歸脾湯兼補心脾，而意專治脾。觀於甘溫補養藥中，而加木香醒脾行氣，可以見矣。龍眼、遠志，雖曰補火，實以培土。蓋欲使心火下通脾土，而脾益治，五臟受氣以其所生也，故曰歸脾。

鳳髓丹方論

鳳髓丹爲太陰溼熱下注，少陰遺濁者設。黃柏苦能燥溼，寒能除熱，故以爲君，溼熱易成壅滯，砂仁之辛香可以利之；脾邪不獨傷腎，亦且自傷，炙甘草之甘溫可以益之。然諸治溼熱藥不用，而獨取黃柏、砂仁者，以其氣味兼通少陰也。

小投杯湯方論

上氣有熱者，麻杏甘石湯；無熱者，小投杯湯，蓋即麻杏甘石而以桂心易石膏。同一通肺下氣，而寒溫易用，法斯備矣。

清暑益氣湯清燥湯合論

清暑益氣湯，蓋謂其人元氣本虛，而又傷於暑溼，脾得溼而不行，肺得暑而不肅，以致四肢倦怠，精神短少，懶於動作，胸氣短促，不思飲食，脈浮緩而遲者設。故用人參、黃、白術、甘草、歸身，甘溫氣味，以補中益氣；蒼朮、黃柏、澤瀉，以除溼熱；升麻、葛根，以除客熱；而肺喜清肅，得熱則煩，故以麥冬、五味清而收之；脾喜疏通，得溼則壅，故以炒曲、青皮、陳皮溫而行之。此正治脾肺氣虛而受暑溼，若體實脈盛，或雖虛而不甚，及津涸煩渴多火者，則不可混投也。清燥湯亦治長夏溼熱蒸人，氣體睏倦，腰足痿軟之症，故比清暑益氣多黃連、茯苓、豬苓、柴胡，無澤瀉、葛根、青皮，則清利之力差多，疏滯之力差少。是名清燥，清以降逆，燥以勝溼也。

方法餘論

治外感，必知邪氣之變態；治內傷，必知臟腑之情性。治六淫之病，如逐外寇，攻其客，毋傷及其主，主弱則客不退矣；治七情之病，如撫亂民，暴其罪，必兼矜其情，情失則亂不正矣。營道者，知其雄，守其雌；制方者，知其奇，守其正。攻除陳積之藥，可峻而不可，宜專而不宜泛；則急過病所，泛則搏擊罕中，由是堅壘如故，而破殘已多，豈徒無益而已哉？母之與子，氣本相通。母旺則及其子，子旺亦氣感於母。故《刪繁論》云：肝勞病者，補心氣以益之。餘臟皆然。則不特「虛則補其母」一說已也。陽與陰反，然無陰則陽不見矣；邪與正反，然無正則邪不顯矣。是以熱病飲沸湯而不知熱，痿痹手足反無痛者，陰盛而無與陽忤，正衰而不與邪爭也。如是者，多不可治。木、火有相通之妙，金、水有相涵之益。故不特木能生火，而火亦生木；不特金能生水，而水亦生金。水之生金，如珠之在淵；火之生木，如花之含日。