2019年通州區嚴重精神障礙管理治療項目工作實施方案

2019年通州區嚴重精神障礙管理治療項目工作實施方案
通衛健〔2019〕11號
2019年3月18日
發布機關：南通市通州區衛生健康委員會

文件

　　為進一步加強和規範我區嚴重精神障礙患者的管理治療工作，有效降低肇事肇禍行為發生率，根據上級有關要求，結合我區實際，特制定本方案。

　　一、工作目標

　　（一）強化部門協調聯動和精神衛生工作組織領導，加強防治隊伍建設。

　　（二）加強患者服務管理，到2019年底，全區嚴重精神障礙檢出率再提高0.1‰，在冊患者規範管理率≥95%、在冊患者服藥率≥60%、規律服藥率≥50%、在冊患者精神分裂症服藥率≥80%、精神分裂症規律服藥率≥60%。

　　二、項目內容

　　（一）精神衛生防治能力建設

　　1．完善管理治療項目的組織體系。區衛健委設立通州區嚴重精神障礙管理治療項目工作領導小組，下設項目辦公室（以下簡稱項目辦），負責全區項目工作的具體實施和管理。設立通州區嚴重精神障礙管理治療項目工作技術指導組，對全區精神病防治進行技術指導。

　　2. 密切多方參與的患者管理聯動機制。進一步加強與綜治、財政、公安、民政、人社、殘聯等部門或組織的協調聯運，明確工作職責，細化目標任務，確保工作落實。定期召開聯席會議，協商解決項目實施工作中的困難和問題。

　　3. 確定精神衛生防治技術管理與指導機構。明確南通市通州區第二人民醫院（以下簡稱區二院）為通州區精神衛生專業防治機構，負責嚴重精神障礙管理技術指導、人員培訓、健康教育、信息採集等管理工作。

　　（二）信息管理與項目質控

　　1.信息管理。項目辦按照《嚴重精神障礙信息管理辦法》要求，加強轄區內嚴重精神障礙患者信息管理。基層醫療機構應當按照《嚴重精神障礙管理治療工作規範（2018版）》（以下簡稱工作規範）和《國家基本公共衛生服務規範(第三版)》（以下簡稱服務規範），遵照知情同意原則，登記患者信息。利用健康體檢、隨訪、上門送藥等形式，動員患者接受管理，提高患者自願登記比例。區項目辦應當做好嚴重精神障礙患者信息審核、分析，定期形成報告，為相關部門決策提供依據和參考。要高度重視患者個人信息及隱私保護工作，逐級設置信息系統管理員，嚴格界定信息瀏覽及使用權限。

　　2.信息交換和共享。按照國家有關要求，做好與綜治、公安、民政、人社、殘聯等部門或組織的信息互換與共享，各鎮（街道）衛生所每月同轄區派出所進行嚴重精神障礙患者信息交換。

　　3.項目質控。區項目辦應配備相對固定的數據質控員，負責項目檔案管理和嚴重精神障礙信息管理系統數據質控等工作，保證各項數據準確可靠。項目實施過程中，必須妥善保管患者管理與治療相關資料，及時完成資料整理、分析、統計和上報工作。

　　（三）患者管理治療

　　1.病例篩查

　　在區項目辦的指導下，各基層醫療衛生機構人員要在轄區常住人口中開展嚴重精神障礙患者線索調查，發現疑似患者，上報至區項目辦，由項目辦組織區二院精神科醫生深入各鎮、街道，對疑似患者進行覆核診斷及危險性評估。

　　2.登記和網絡報告

　　（1）社區。根據「工作規範」和「服務規範」，對明確診斷為嚴重精神障礙的本地常住患者，徵得患者本人或監護人同意，並簽署《嚴重精神障礙管理治療網絡知情同意書》（以下簡稱「知情同意書」）後，由基層醫療機構負責建立或補充「居民個人健康檔案」和「嚴重精神障礙患者基礎管理信息登記表」，並錄入信息管理系統。對基層公安、民政部門發現的疑似患者，經確診後，應納入登記報告管理系統。

　　（2）醫院。確診為嚴重精神障礙的門診就診患者，徵得本人或監護人同意並簽訂《知情同意書》，由區二院負責登記其相關信息，並錄入系統。確診為嚴重精神障礙的住院患者，在其出院時，在徵得本人同意或監護人同意並簽訂《知情同意書》後，填寫「嚴重精神障礙患者出院信息單」並錄入系統。通過系統將患者出院信息通知其所地基層醫療衛生機構，由基層醫療衛生機構核實後，按要求建立個人健康檔案。區二院對確診具有危險行為或傾向的嚴重精神障礙患者，要按照國家衛健委制定的《嚴重精神障礙發病報告管理辦法（試行）》要求，填寫《嚴重精神障礙發病報告卡》，並及時上報區項目辦，錄入《嚴重精神障礙發病報告子系統》。

　　（3）貧困患者抗精神病藥物維持治療補助。在管患者中既往有危險行為或傾向的貧困患者，由區項目辦組織協調，為其提供居家藥物維持治療。每半年進行一次相關化驗和心電圖檢查，並由精神專科醫師進行一次服藥療效及安全性評估，並根據情況調整治療方案。

　　3.隨訪管理及指導

　　與國家公共衛生服務項目中的嚴重精神障礙患者管理工作相結合，由基層醫療衛生機構按照「工作規範」和「服務規範」要求，對同意參加社區管理的患者開展隨訪服務，並及時將隨訪信息錄入信息管理系統。在區二院或南通四院就診的患者，醫生應建議其到所在社區接受隨訪及康復指導。醫院與基層醫療衛生機構建立雙向轉診制度。專科醫生應對社區、鎮（街道）進行包幹指導，實現專科醫師與社區醫生（包括衛生院〈社區衛生服務中心〉醫生、鄉村醫生）一對一或一對多的技術支持。

　　4.應急醫療處置。

　　基層醫療衛生機構發現危害他人安全、傷害自身的患者或疑似患者，應立即進行應急醫療處置，必要時應通報當地公安部門協助處置。對病情復發、有抗精神病藥相關的急性或嚴重藥物不良反應和軀體疾病的精神障礙患者，由區二院或基層醫療衛生機構提供應急醫療處置。

　　（四）人員培訓

　　區項目辦在對項目管理人員、個案管理員、數據質控員、民警、村（居）委會幹部培訓基礎上，加強基層醫療衛生機構防治知識培訓，提高嚴重精神障礙的早期識別和轉診能力。組織區二院和基層醫療衛生機構開展家屬護理教育培訓。培訓內容包括患者安全管理、藥物管理、復發早期識別，個案管理及其管理員聯繫方式等。

　　三、組織體系

　　（一）建立和完善項目組織領導機制。各鎮（街道）按照「政府組織領導、部門各負其責、家庭和單位盡力盡責、全社會共同參與」的綜合管理機制，健全綜治、公安、民政、人社、財政、衛生、計生、殘聯等多部門參加的精神衛生綜合管理小組，強化部門協調機制，全面推進項目工作的實施。

　　（二）明確機構職責，加強項目管理。區項目辦負責制訂項目實施方案，開展業務指導、人員培訓、督導檢查、信息管理系統維護、信息簡報編制等工作；區二院負責做好雙向轉診、點對點技術支持、發病報告、門診確診患者信息錄入、患者出院信息錄入、應急處置、指導基層醫療機構建檔及隨訪管理、貧困患者免費發藥(診斷、制定治療方案和效果評估)等工作。

　　各鎮（街道）要對轄區內嚴重精神障礙患者進行有效管理，嚴格督促患者監護人履行監護職責，時刻關注患者服藥和病情；對肇事肇禍等嚴重精神障礙患者，要按照「一名醫生、一名民警、一名村（居）幹部、一名監護人」的要求，依託村（居）委會逐人建立小組，簽訂責任書，落實責任人，做好管控活動記錄，確保管控到位。

　　各村（居）委會要建立患者關愛幫扶小組，協助開展嚴重精神障礙患者線索調查、隨訪管理、應急醫療處置、家屬護理教育等工作；調查了解申請抗精神病藥物治療補助患者的家庭經濟情況，為符合項目補助條件者提供證明材料；參加區組織的嚴重精神障礙管理治療相關培訓。

　　各基層醫療衛生機構在區項目辦指導下，承擔轄區內嚴重精神障礙患者線索調查、確診患者登記和網絡報告工作；在通州二院指導下，開展患者隨訪管理、康復指導。

　　四、工作要求

　　（一）提高認識，加強組織領導。各地各單位要高度重視嚴重精神障礙管理治療項目工作，加強領導，提高認識，明確任務，落實責任。區衛健委將嚴格任務指標、加大考評力度，要求按期完成工作任務。

　　（二）加強宣傳，奠定項目基礎。各地各單位要利用報刊、電台、電視、互聯網各種媒介，加強宣傳工作力度，提高嚴重精神障礙管理治療工作的知曉率。認真宣傳黨和政府對患者的各項惠民、利民政策，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶。

　　（三）完善制度，強化督查評估。根據項目工作要求，結合實際，區衛健委完善定期督導、評估工作制度，督導工作委託區項目辦每半年開展一次。區項目辦完成評估後，及時向區衛健委上報評估報告。區衛健委下發通報，評估結果納入各單位考核內容。各單位要注重日常實效，及時上報信息數據，確保項目工作順利實施及目標任務全面完成。

　　附件1

　　通州區嚴重精神障礙管理治療項目工作領導小組

　　組 長：劉偉聖 區衛健委副主任

　　副組長：張國彬 區衛健委衛監疾控科負責人

　　張建新 區第二人民醫院院長

　　成 員：陳建沖 區第二人民醫院副主任醫師

　　徐優明 區第二人民醫院副院長

　　蔣立新 區第二人民醫院精神科主任

　　王永祥 區第二人民醫院公共衛生科副科長

　　陳淑娟 區第二人民醫院護理部主任

　　領導小組下設項目辦公室，張國彬同志任辦公室主任，陳建沖同志任辦公室常務副主任，負責項目的具體組織實施工作。

　　附件2

　　通州區嚴重精神障礙管理治療項目工作技術指導組

　　組 長：陳建沖 區第二人民醫院副主任醫師

　　副組長：徐優明 區第二人民醫院副主任醫師

　　蔣立新 區第二人民醫院副主任醫師

　　成 員：季淑娟 區第二人民醫院副主任醫師

　　張麗英 區第二人民醫院副主任醫師

　　陳淑娟 區第二人民醫院主管護師

　　王美霞 區第二人民醫院主管護師

　　王永祥 區第二人民醫院主管藥師