口头起诉登记表（公民口头提起民事诉讼用）

口头起诉登记表（公民口头提起民事诉讼用）
2016年9月28日
发布机关：中华人民共和国最高人民法院

原告

被告

诉讼请求：

事实和理由：

证据和证据来源、证人姓名和住所：

上述内容经法院工作人员向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内容无异。

原告（签名或捺印）

年　　月　　日

法院工作人员（签名）

年　　月　　日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十条、第一百二十一条制定，供书写起诉状确有困难的公民口头提起民事诉讼用。

2．原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。

3．被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；被告是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。

4．本表由人民法院工作人员记入笔录，并告知对方当事人。