湖州市医疗保障局等5部门关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的实施意见

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税务总局湖州市税务局 关于促进商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的实施意见
湖医保联发〔2021〕5号
2021年5月6日

各区县医保局、财政局、农业农村局、税务局，各县银保监监管组，各有关单位：

商业补充医疗保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于进一步减轻群众大病、重病费用负担具有重要作用。为促进商业补充医疗保险发展，根据《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）（以下简称《指导意见》），经市政府同意，决定在我市建立市级统筹的商业补充医疗保险，现就有关工作提出如下实施意见。

一、指导思想

全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《指导意见》精神，引导推动社会医疗保险与商业保险协调发展，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生方面的作用，进一步完善多层次医疗保障体系，更好解决因病致贫、因病返贫问题。

二、基本要求

商业补充医疗保险作为构建多层次医疗保障体系的重要组成部分，要坚持政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任；要坚持与社会医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员；要兼顾保障民生与可持续发展。在产品设计和项目运营上着重把握以下六个方面要求：

（一）体现普惠性。商业补充医疗保险要面向我市全体基本医疗保险参保人员，投保和理赔不得设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。

（二）向重特大疾病倾斜。坚持把商业补充医疗保险作为多层次医疗保障体系重要组成部分，适当体现对重特大疾病的赔付倾斜，发挥商业补充医疗保险的梯次减负作用。

（三）商业化运作。坚持商业补充医疗保险是商业保险的根本定位，在政府政策支持的基础上实行商业化运作，以市场机制、保本微利为运营导向，承办保险公司（共保体）自负盈亏。

（四）最大限度保障参保人权益。商业补充医疗保险项目三年的平均赔付率在93%以上，低于93%部分按照取之于民、用之于民的原则由承办保险公司（共保体）拟定处置方案，经市促进商业补充医疗保险发展工作联席会议批准实施。

（五）确保项目可持续运行。按照保障水平不降低和项目运营可持续的要求，承办保险公司（共保体）可就商业补充医疗保险承保内容和保费筹集标准提出建议方案，经市促进商业补充医疗保险发展工作联席会议批准同意后实施。

（六）实施“一站式”结算。开发保险理赔系统与医保结算系统的数据接口，实行保险赔付与医保费用“一站式”结算，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题，切实增强参保人员的获得感和满意度。

三、政策支持

市级相关部门就促进商业补充医疗保险发展给予政策支持。

（一）允许个人历年账户购买商业补充医疗保险。职工基本医疗保险参保人员可使用个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，也可为其参加我市基本医疗保险的家庭成员（仅限配偶、子女、父母）购买商业补充医疗保险。

（二）对医疗救助对象予以资助。对经民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和区县政府规定的其他特殊困难人员购买商业补充医疗保险的费用，由政府财政实施全额补助，其中市区由市、区财政各承担50%。

（三）实施购买商业补充医疗保险税收优惠。对于用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险的，对符合税收优惠政策的商业补充医疗保险，按规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。

四、任务分工

为确保商业补充医疗保险健康有序发展，市级相关部门结合工作职能分工如下。

（一）市医保局。负责以下工作：

1.组织商定保险方案。开展湖州市促进商业补充医疗保险发展工作联席会议的日常工作，组织专业机构和相关保险公司结合《指导意见》要求，进行保险产品的设计、保险精算和筹资标准确定。

2.引导组建共保体。组织制定承办保险公司的招标文件和实施方案，通过公开招标确定2-5家服务能力强、经营信誉好的保险公司组建承办商业补充医疗保险的共保体，明确承保比例。共保体组建后原则上三年保持不变，承办保险公司（共保体）不得放弃承保。

3.协助实施产品推广。指导承办保险公司（共保体）制定商业补充医疗保险产品推广方案，协助承办保险公司（共保体）开展产品宣传、信息引导等工作。

4.加强日常监督。联合银保监部门对商业补充医疗保险运营商投保信息登记、理赔服务、保费经营管理等工作进行监督，切实保障参保人员权益。

（二）市财政局。负责医疗救助对象参保资助费用保障。

（三）市农业农村局。负责协助做好低收入农户投保商业补充医疗保险。

（四）市银保监局。负责对承办保险公司（共保体）运营商业补充医疗保险情况实施监督管理，指导我市保险行业协会协助市医保部门做好保险方案制定、承办主体选定、风险预警等相关工作。

（五）市税务局。负责落实商业补充医疗保险相关税收优惠政策。

（六）商业补充医疗保险承办保险公司。负责加强财务精算，按保本微利原则设计产品；加强宣传，扩大群众参保比例；做好理赔服务，防患保险风险，提高商业补充医疗保险信誉。保障“一站式”结算经办工作力量。

（七）各区县政府。负责根据市里统一部署做好行政区划内商业补充医疗保险的实施及宣传推广等配套工作。

（八）其他相关部门。负责配合做好商业补充医疗保险宣传推广工作。

五、保障措施

　　（一）加强组织领导。建立湖州市促进商业补充医疗保险发展工作联席会议，由市政府分管秘书长任召集人，市医保局主要负责人为副召集人，相关部门分管领导、各区县分管领导为成员。办公室设于市医保局，具体负责商业补充医疗保险实施过程中的日常指导督导工作。建立联席会议制度，研究解决商业补充医疗保险推进过程中的相关问题。

（二）加强支撑保障。相关部门和单位要在符合相关规定、确保信息安全的前提下为商业保险公司基于保险产品设计和校验精算提供必要的数据支持，及时落实商业补充医疗保险的支持政策，积极协助做好产品宣传推广等工作。

（三）加强风险防控。建立健全商业补充医疗保险运营监管机制，加强承办保险公司（共保体）运营风险预警，确保保险基金安全。强化制度执行，有效防范信息和廉政风险。

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2021年4月27日