溫病條辨/卷五
卷五·解產難
解產難題詞
[编辑]天地化生萬物，人為至貴，四海之大，林林總總，孰非母產。然則母之產子也，得天地、四時、日 月、水火自然之氣化，而亦有難云乎哉？
曰：人為之也。產後偶有疾病，不能不有賴於醫。無如醫者不識病，亦不識藥；而又相沿故習，偽立病名；或有成法可守者而不守，或無成法可守者，而妄生議論；或固執古人一偏之論，而不知所變通；種種遺患，不可以更仆數。
夫以不識之藥，處於不識之病，有不死之理乎？其死也，病家不知其所以然，死者更不知其所以然，而醫者亦復不知其所以然，嗚呼冤哉！瑭目擊神傷，作解產難。
產後總論
[编辑]產後治法，前人頗多，非如溫病混入《傷寒論》中，毫無尺度者也。奈前人亦不無間有偏見，且散見於諸書之中，今人讀書不能搜求揀擇，以致因陋 就簡，相習成風。茲特指出路頭，學人隨其所指而進步焉，當不歧於路矣。本論不及備錄，古法之闕 略者補之，偏勝者論之，流俗之壞亂者正之，治驗之可者表之。
產後三大證論一
[编辑]產後驚風之說，由來已久，方中行先生駁之最詳，茲不複議。《金匱》謂新產婦人有三病∶一者病 痙，二者病郁冒，三者大便難。新產血虛，多汗出，喜中風，故令人病痙；亡血復汗，故令郁冒，亡津液胃燥，故大便難。產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨 盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七、八日復發熱者，此為胃 實，大承氣湯主之。按此論乃產後大勢之全體也，而方則為汗出中風一偏之證而設。故沈目南謂仲 景本意，發明產後氣血雖虛，然有實證，即當治實，不可顧慮其虛，反致病劇也。
產後三大證論二
[编辑]按產後亦有不因中風，而本髒自病郁冒、痙厥、大便難三大證者。蓋血虛則厥，陽孤則冒，液 短則大便難。冒者汗者，脈多洪大而芤；痙者厥者，脈則弦數，葉氏謂之肝風內動，余每用三甲復 脈，大小定風珠及專翕大生膏而愈（方法注論悉載下焦篇），淺深次第，臨時斟酌。
產後三大證論三
[编辑]《心典》雲∶「血虛汗出，筋脈失養，風入而益其勁，此筋病也；亡陰血虛，陽氣遂厥，而寒復郁 之，則頭眩而目瞀，此神病也；胃藏津液而灌溉諸陽，亡津液胃燥，則大腸失其潤而大便難，此液 病也。三者不同，其為亡血傷津則一，故皆為產後所有之病」。即此推之，凡產後血虛諸證，可心領 而神會矣。按以上三大證，皆可用三甲復脈、大小定風珠、專翕膏主之。蓋此六方，皆能潤筋，皆能 守神，皆能增液故也，但有淺深次第之不同耳。產後無他病，但大便難者，可與增液湯（方注並見中 焦篇溫熱門）。以上七方，產後血虛液短，雖微有外感，或外感已去大半，邪少虛多者，便可選用，不必俟外感盡淨而後用之也。再產後誤用風藥，誤 用辛溫剛燥，致令津液受傷者，並可以前七方斟酌救之。余制此七方，實從《金匱》原文體會而來，用之無不應手而效，故敢以告來者。
產後瘀血論
[编辑]張石頑雲∶「產後元氣虧損，惡露乘虛上攻，眼花頭眩，或心下滿悶，神昏口噤，或痰涎壅盛者，急 用熱童便主之。或血下多而暈，或神昏煩亂，芎歸湯加人參、澤蘭、童便，兼補而散之（此條極須斟 酌，血下多而暈，血虛可知，豈有再用芎、歸、澤蘭辛竄走血中氣分之品，以益其虛哉！其方全賴人 參固之，然人參在今日，值重難辦，方既不善，人參又不易得，莫若用三甲復脈、大小定風珠之為愈 也，明者悟之）。又敗血上沖有三∶或歌舞談笑，或怒罵坐臥，甚則逾牆上屋，此敗血衝心多死，用花 蕊石散，或琥珀黑龍丹，如雖悶亂，不至癲狂者，失笑散加鬱金；若飽悶嘔惡腹滿脹痛者，此敗血沖 胃，五積散或平胃加姜、桂、不應，送來復丹，嘔逆復脹，血化為水者，《金匱》下瘀血湯；若面赤嘔逆 欲死，或喘急者，此敗血沖肺，人參、蘇木，甚則加芒硝湯蕩滌之。大抵衝心者，十難救一，衝胃者，五死五生，衝肺者十全一、二。又產後口鼻起黑色而鼻衄者，是胃氣虛敗而血滯也，急用人參、蘇木，稍遲不救」。愚按產後原有瘀血上沖等證，張氏論之詳矣。產後瘀血實證，必有腹痛拒按情形，如果痛 處拒按，輕者用生化湯，重者用回生丹最妙。蓋回生丹以醋煮大黃，約入病所而不傷他髒，內多飛走 有情食血之蟲，又有人參護正，何瘀不破，何正能傷。近見產婦腹痛，醫者並不問拒按喜按，一概以 生化湯從事，甚至病家亦不延醫，每至產後，必服生化湯十數帖，成陰虛勞病，可勝悼哉！余見古本 《達生篇》中，生化湯方下注云∶專治產後瘀血腹痛、兒枕痛，能化瘀生新也。方與病對，確有所 據。近日刻本，直雲∶「治產後諸病」，甚至有注「產下即服者」，不通已極，可惡可恨。再《達生篇》一 書，大要教人靜鎮，待造化之自然，妙不可言，而所用方藥，則未可盡信，如達生湯下，「懷孕九月後 服，多服尤妙」，所謂天下本無事，庸人自憂之矣。豈有不問孕婦之身體脈象，一概投藥之理乎？假 如沉澀之脈，服達生湯則可，若流利洪滑之脈，血中之氣本旺，血分溫暖，何可再用辛走氣乎？必致 產後下血過多而成痙厥矣。如此等不通之語，辨 之不勝其辨，可為長太息也！
產後宜補宜瀉論
[编辑]朱丹溪雲∶「產後當大補氣血，即有雜病，從末治之；一切病多是血虛，皆不可發表。」張景岳 雲∶「產後既有表邪，不得不解；既有火邪，不得不清，既有內傷停滯，不得不開通消導；不可偏執。 如產後外感風寒，頭痛身熱，便實中滿，脈緊數洪大有力，此表邪實病也。又火盛者，必熱渴躁煩， 或便結腹脹，口鼻舌焦黑，酷喜冷凍飲料，眼眵尿痛，溺赤，脈洪滑，此內熱實病也。又或因產過食，致停 蓄不散，此內傷實病也。又或郁怒動肝，胸脅脹痛，大便不利，脈弦滑，此氣逆實病也。又或惡露 未盡，瘀血上沖，心腹脹滿，疼痛拒按，大便難，小便利，此血逆實證也。遇此等實證，若用大補，是 養虎為患，誤矣」。愚按二子之說，各有見地，不可偏廢，亦不可偏聽。如丹溪謂產後不可發表，仲景 先師原有亡血禁汗之條，蓋汗之則痙也。產後氣血誠虛，不可不補，然雜證一概置之不問，則亦不 可，張氏駁之，誠是。但治產後之實證，自有妙法， 妙法為何？手揮目送是也。手下所治系實證，目中心中意中註定是產後。識證真，對病確，一擊而 罷；治上不犯中，治中不犯下，目中清楚，指下清楚，筆下再清楚，治產後之能事畢矣。如外感自上 焦而來，固雲治上不犯中，然藥反不可過輕，須用多備少服法，中病即已，外感已即復其虛，所謂無 糧之兵，貴在速戰；若畏產後虛怯，用藥過輕，延至三、四日後，反不能勝藥矣。余治產後溫暑，每用 此法。如腹痛拒按則化瘀，喜按即補絡，快如轉丸，總要醫者平日用功參悟古書，臨證不可有絲毫 成見而已。
產後六氣為病論
[编辑]產後六氣為病，除傷寒遵仲景師外（孕婦傷寒，後人有六合湯法），當於前三焦篇中求之。斟 酌輕重，或速去其邪，所謂無糧之師，貴在速戰者是也。或兼護其虛，一面扶正，一面驅邪。大抵初 起以速清為要，重證亦必用攻。余治黃氏溫熱，妊娠七月，胎已欲動，大實大熱，目突舌爛，乃前醫過 於瞻顧所致，用大承氣一服，熱退胎安，今所生子 二十一歲矣。如果六氣與痙螈之因，暾然心目，俗傳產後驚風之說可息矣。
產後不可用白芍辨
[编辑]朱丹溪謂產後不可用白芍，恐伐生生之氣，則大謬不然，但視其為虛寒虛熱耳。若系虛寒，雖非 產後，亦不可用；如仲景有桂枝湯去芍藥法，小青龍去芍藥法。若系虛熱，必宜用之收陰。後世不 善讀書者，古人良法不知守，此等偏謬處，偏牢記在心，誤盡大事，可發一嘆。按白芍花開春末夏 初，稟厥陰風木之全體，得少陰君火之氣化，炎上作苦，故氣味苦平（《本經》芍藥並無酸字，但云苦平無毒，酸字後世妄加者也）。主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣，豈伐生生之氣者乎？使伐生氣，仲景小建中湯，補諸虛不足而以之為君乎？張隱庵《本草崇原》中論之 最詳。
產後誤用歸、芎亦能致瘛論
[编辑]當歸、川芎，為產後要藥，然惟血寒而滯者為宜；若血虛而熱者，斷不可用。
蓋當歸秋分始開花，得燥金辛烈之氣，香竄異常，甚於麻、辛，不過麻、辛無汁而味薄，當歸多汁而味濃耳。用之得當，功力最速；用之不當，為害亦不淺。如亡血液虧，孤陽上冒等證，而慾望其補血，不亦愚哉！
蓋當歸止能運血，裒多益寡，急走善竄，不能靜守，誤服致瘛，瘛甚則脫。川芎有車輪紋，其性更急於當歸，蓋物性之偏長於通者，必不長於守也。世人不改用白芍，而恣用當歸、川芎，何其顛倒哉！
產後當究奇經論
[编辑]產後虛在八脈，孫真人創論於前，葉天士暢明於後，婦科所當首識者也。蓋八脈麗於肝腎，如 樹木之有本也；陰陽交媾，胎前產後，生生化化，全賴乎此。古語云∶醫道通乎仙道者，此其大門也。
下死胎不可拘執論
[编辑]死胎不下，不可拘執成方而悉用通法，當求其 不下之故，參之臨時所現之證若何，補偏救弊，而胎自下也。余治一婦，死胎不下二日矣，診其脈則 洪大而芤，問其證則大汗不止，精神恍惚欲脫。余曰∶此心氣太虛，不能固胎，不問胎死與否，先固心 氣，用救逆湯加人參，煮三杯，服一杯而汗斂，服二杯而神清氣寧，三杯未服而死胎下矣。下後補肝 腎之陰，以配心陽之用而愈。若執成方而用平胃、朴硝，有生理乎？
催生不可拘執論
[编辑]催生亦不可拘執一轍，陽虛者補陽，陰損者翕陰，血滯者通血。余治一婦素日脈遲，而有 瘕寒 積厥痛，余用通補八脈大劑丸料，服半載而成胎，產時五日不下，是夕方延余診視。余視其面青，診 其脈再至，用安邊桂五錢，加入溫經補氣之品，作三杯，服二杯而生矣，亦未曾服第三杯也。次日診 其脈澀，腹痛甚拒按，仍令其服第三杯，又減其制，用一帖，下 塊長七、八寸，寬二三寸，其人腹中 塊本有二枚，茲下其一，不敢再通矣。仍用溫通八脈由漸而愈。其他治驗甚多，略舉一、二，以見門徑耳。
產後當補心氣論
[编辑]產後心虛一證，最為吃緊。蓋小兒稟父之腎 氣、母之心氣而成，胞宮之脈，上繫心包，產後心氣十有九虛，故產後補心氣亦大扼要。再水火各自 為用，互相為體，產後腎液虛，則心體亦虛，補腎陰以配心陽，取坎填離法也。余每於產後驚悸脈芤 者，用加味大定風珠，獲效多矣（方見溫熱下焦篇，即大定風珠，加人參、龍骨、浮小麥、茯神者）。產 後一切外感。當於本論三焦篇中求之，再細參葉案則備矣。
產後虛寒、虛熱分別論治論
[编辑]產後虛熱，前則有三甲復脈三方，大、小定風珠二方，專翕膏一方，增液湯一方。三甲、增液，原為 溫病善後而設；定風珠、專翕膏，則為產後虛損，無力服人參而設者也。
古人謂產後不怕虛寒，單怕虛熱。蓋溫經之藥，多能補虛，而補虛之品，難以清熱也。故本論詳立補陰七法，所以補丹溪之未備。又立「通補奇經丸」，為下焦虛寒而設。又立「天根月窟膏」，為產後及勞傷，下焦陰、陽兩傷而設也，乃從陽補陰，從陰補陽互法，所謂天根、月窟間來往，三十六宮都是春也。
保胎論一
[编辑]每殞胎五、六月者，責之中焦不能蔭胎，宜平 日常服小建中湯。下焦不足者，天根月窟膏，蒸動命門真火，上蒸脾陽，下固八脈，真精充足，自能固胎矣。
保胎論二
[编辑]每殞胎必三月者，肝虛而熱，古人主以桑寄生湯。夫寄生臨時保胎，多有鞭長莫及之患，且方中 重用人參合天冬，豈盡人而能用者哉！莫若平時長服二十四味專翕膏（方見下焦篇秋燥門），輕者 一料，即能大生，重者兩料（滑過三、四次者），永不墮胎。每一料得干丸藥二十斤，每日早中晚服三 次，每次三錢，約服一年。必須戒房事。毋令速速成胎方妙。蓋肝熱者成胎甚易，虛者又不能保，速 成速墮，速墮速成，嘗見一年內二、三次墮者，不死不休，仍未曾育一子也。專翕純靜，翕攝陽動之太 過（肝虛熱易成易墮，豈非動之太過乎），藥用有情者半，以補下焦精血之損；以洋參數斤代人參，九 制以去其苦寒之性，煉九日以合其純一之體，約費不過三、四錢人參之價可辦矣。愚制二十一味專 翕膏，原為產後亡血過多，虛不肯復，痙厥心悸等證而設，後加鹿茸、桑寄生、天冬三味，保三月殞胎 三、四次者，獲效多矣，故敢以告來者。 \x通補奇經丸方\x（甘咸微辛法） 鹿茸（八兩，力不能者以嫩毛角代之） 紫石英（生研極細，二兩） 龜板（炙，四兩） 枸杞子 四兩） 當歸（炒黑，四兩） 肉蓯蓉（六兩） 小茴香（炒黑，四兩） 鹿角膠（六兩） 沙苑蒺黎（二 兩） 補骨脂（四兩） 人參（力綿者以九制洋參代之，人參用二兩，洋參用四兩） 杜仲（二兩） 上為極細末，煉蜜為丸，小梧子大，每服二錢漸加至三錢。大便溏者加蓮子、芡實、牡蠣各四 兩，以蒺藜、洋參熬膏法丸。淋帶者加桑螵蛸、菟絲子各四兩。 瘕久聚少腹痛者，去補骨、蒺藜、 杜仲，加肉桂、丁香各二兩。 \x天根月窟膏方\x（酸苦咸微辛法，陰陽兩補、通守兼施復法也） 鹿茸（一斤） 烏骨雞（一對） 鮑魚（二斤） 鹿角膠（一斤） 雞子黃（十六枚） 海參（二斤） 龜板（二斤） 羊腰子（十六枚） 桑螵蛸（一斤） 烏賊骨（一斤） 茯苓（二斤） 牡蠣（二斤） 洋參（三斤） 菟絲子（一斤） 龍骨（二斤） 蓮子（三斤） 桂元肉（一斤） 熟地（四斤） 沙苑蒺 藜（二斤） 白芍（二斤） 芡實（二斤） 歸身（一斤） 小茴香（一斤） 補骨脂（二斤） 拘杞子（二 斤） 肉蓯蓉（二斤） 萸肉（一斤） 紫石英（一斤） 生杜仲（一斤） 牛膝（一斤） 萆 （一斤） 白 蜜（三斤） 上三十二味，熬如專翕膏法。用銅鍋四口，以有情歸有情者二，無情歸無情者二，文火次第煎煉 取汁，另入一淨鍋內，細鍊九晝夜成膏；後下膠、蜜，以方中有粉無汁之茯苓、蓮子、芡實、牡蠣、龍骨、鹿茸、白芍、烏賊骨八味為極細末，和前膏為丸梧子大。每服三錢，日三服。 此方治下焦陰陽兩傷，八脈告損，急不能復，胃氣尚健（胃弱者不可與，恐不能傳化重濁之藥 也），無濕熱證者；男子遺精滑泄，精寒無子，腰膝酸痛之屬腎虛者（以上數條，有濕熱皆不可服也）； 老年體瘦痱中，頭暈耳鳴，左肢麻痹，緩縱不收，屬下焦陰陽兩虛者（以上諸證有單屬下焦陰虛者，宜 專翕膏，不宜此方）；婦人產後下虧，淋、帶、癥瘕，胞宮虛寒，無子，數數殞胎，或少年生育過多，年老腰 膝尻胯酸痛者。