精神障碍诊疗规范（2020年版）/第一章
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第一章 器质性精神障碍
[编辑]第一节 谵妄
[编辑]一、概述
[编辑]谵妄（delirium）是由多种原因导致的急性脑病综合征，为一种意识异常状态，认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损，通常伴有知觉、思维、记忆、精神运动、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。
谵妄的流行病学研究因不同人群、不同疾病和疾病不同阶段，以及诊断评估方法不同，结果差异很大。谵妄可发生于任何年龄，但多见于老年人群，尤其是伴有严重躯体疾病的患者。在ICU（重症监护病房）中大于65岁伴内科疾病或手术后的患者谵妄发病率高达70%～87%。“脑储备”降低的人也较容易出现谵妄，尤其是既往已患痴呆的患者。多数谵妄的临床转归与病因相关，老年人、患有痴呆或躯体疾病的患者预后较差。谵妄可能带来较高的死亡率、导致住院时间延长、医疗消耗增加，以及更加持续严重的认知功能损害。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]谵妄的“应激-易感模型”病因假说认为，在一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能储备下降，当促发因素影响大脑内环境，脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化等多因素综合作用构成谵妄的病因学基础时，可引发谵妄。谵妄的易感因素包括：高龄、认知功能损害、严重躯体疾病或脏器功能失代偿、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等，痴呆患者更容易合并出现谵妄。谵妄的促发因素包括：手术、外伤、严重生活事件、疲劳、睡眠不足、外界刺激过少或过多、环境恐怖陌生单调、酒药戒断等，如震颤谵妄就是酒依赖患者在酒精戒断后出现以意识障碍、认知损害、幻觉妄想及行为紊乱为主要临床表现的一种状态。特别需要注意，某些治疗药物的使用如镇痛药、抗生素、抗胆碱能药、抗惊厥药、抗帕金森药、镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、中枢兴奋剂、皮质醇激素、抗肿瘤药等也可成为谵妄发生的重要影响因素。
谵妄的病理机制尚不完全清楚。有研究证据支持神经递质失平衡假说：多种病理生理因素导致神经递质绝对和/或相对水平发生改变，造成脑功能活动异常，引发一系列临床症状，包括胆碱功能降低、多巴胺的过度活动以及γ氨基丁酸和5-羟色胺等神经递质水平变化。其他特定病因所致的谵妄与中毒、应激等因素有关。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]谵妄的临床特点是起病急。核心症状是注意障碍和意识障碍，表现为广泛的认知过程受损，并可伴有复杂多变的异常精神行为症状。
1.注意障碍和意识障碍
患者的注意指向、集中、维持、转换困难，检查时可以发现注意涣散或注意唤起困难，并伴有不同程度的意识改变。
2.认知损害
患者不能辨识周围环境、时间、人物甚至自我；记忆损害因谵妄程度不同而存在差异，即刻和短时记忆与注意损害关系较为密切；可以出现包括命名性失语、言语错乱、理解力受损、书写和找词困难等语言障碍，极端病例中可出现言语不连贯。
3.其他精神行为症状
谵妄患者可有大量生动逼真、形象鲜明的错觉及幻觉，以幻视为主；妄想呈片段性、多变、不系统，被害妄想多见，可与幻觉等症状有关联；部分患者有接触性离题、病理性赘述等思维联想异常；情绪稳定性差，可有焦虑、淡漠、愤怒、烦躁不安、恐惧、激越等多种情绪反应，情绪转换没有明显关联性，不能自控；伴有紧张、兴奋、冲动等行为反应，震颤谵妄的患者可有震颤。部分患者错觉及幻觉不突出，表现为行为抑制、茫然淡漠、主动活动减少。睡眠-觉醒周期紊乱在谵妄患者中非常常见，表现为白天打盹、夜间不眠，甚至24小时睡眠-觉醒周期瓦解。
谵妄可以分为三种临床类型：活动过度型、活动减少型和混合型。活动过度型通常表现为活动水平增高，兴奋，丧失对行为的控制，警觉性增高，言语量多，幻觉妄想多见。活动减少型通常表现为活动水平降低，反应迟缓、淡漠，言语量少，嗜睡，此类型容易被忽视，预后较差。混合型是以上两种类型交替出现或混合表现。
（二）临床评估
[编辑]如果怀疑患者出现谵妄，建议进行以下评估：完整的体格检查，包括神经系统检查；精神状况检查；实验室检查，用于排查可能的谵妄病因；脑电图检查，辅助诊断但并不特异，可表现为优势节律变慢或缺失，θ或δ波弥散、背景节律结构差等；脑影像检查，用于明确脑部结构异常和病理损害基础；谵妄评估工具筛查可用于辅助诊断，常用评估工具有意识模糊评定法（CAM）及其用于重症监护病房谵妄评定的拓展版（CAM-ICU），以及1998年修订版谵妄评估量表（DRS-R-98）等。
四、诊断和鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]1.急性起病，波动性病程。
2.意识模糊，注意障碍，认知损害。
3.可伴有精神运动性障碍，睡眠或睡眠-觉醒周期紊乱及其他思维、情感、行为障碍。
4.以上表现不能用其他先前存在的、已经确立的或正在进行的神经认知障碍更好解释，也不出现在觉醒水平严重降低的背景下。
5.病史、躯体检查或实验室检查发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病，物质中毒、戒断、接触毒素，或多种病因的直接生理性结果。
（二）鉴别诊断
[编辑]谵妄伴有明显幻觉妄想、言语行为紊乱及情感障碍需要与精神分裂症和伴有精神病性症状的情感障碍相鉴别；谵妄表现为明显的认知功能损害，需要鉴别阿尔茨海默病和其他类型的痴呆；谵妄起病急，并有恐惧紧张等情绪反应以及意识状态改变，需要鉴别急性应激反应。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]谵妄的治疗涉及病因学的处理、精神症状治疗以及危险因素控制等多个方面，治疗措施包括非药物和药物干预。
（一）对因治疗
[编辑]（二）对症治疗
[编辑]行为紊乱突出的活动过度型谵妄患者可应用抗精神病药改善谵妄症状。明显兴奋激越、睡眠周期紊乱或伴有精神病性症状的患者，可以短暂使用抗精神病药物，如喹硫平（起始剂量12.5 mg，一般不超过400 mg）或奥氮平（奥氮平口崩片起始剂量1.25 mg，一般不超过15 mg），氯氮平因其较强的抗胆碱能作用不推荐使用。拒绝服药患者可以考虑奥氮平口崩片或利培酮口服液（起始剂量0.5 ml，一般不超过2 ml）；对于明显激越的患者，可以采用氟哌啶醇肌肉注射（日剂量1.5～10 mg），但要注意防范尖端扭转性室速及锥体外系不良反应。癫痫发作相关的谵妄需慎用抗精神病药物，以免增加癫痫发作的风险。苯二氮䓬类药物是对酒精戒断产生的震颤谵妄的标准治疗。活动减少型谵妄的治疗以病因和支持治疗为主。
六、疾病管理
[编辑]谵妄的疾病管理包括针对高危人群的预防策略和谵妄发生后的照料和看护。
（一）预防策略
[编辑]跨学科团队的整体干预过程采取定向指导、治疗认知损害、减少精神药物使用、增加活动、促进睡眠、保持营养以及水电解质平衡、提供视觉及听觉辅助等措施，以及控制谵妄危险因素。建立老年健康咨询，有针对性的健康教育也会减少伴有躯体疾病老年患者谵妄的发生，以及改善谵妄造成的功能损害。
（二）照料和看护
[编辑]尽量保证患者及其周围环境的安全、环境刺激最优化及减少感觉障碍的不良影响，运用定向技术、给予情感支持、减少和防范伤害行为等有助于谵妄的恢复。在治疗谵妄状态的同时，要向家属解释病情及风险等，使家属能保持镇静情绪，防止悲观、绝望，并坚持较长期地照顾患者，特别是注意患者的安全，防止发生意外，鼓励患者在短暂的清醒期间进行适当的交流等。
第二节 阿尔茨海默病
[编辑]一、概述
[编辑]阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种起病隐袭、呈进行性发展的神经退行性疾病，临床特征主要为认知障碍、精神行为异常和社会生活功能减退。一般在65岁以前发病为早发型，65岁以后发病为晚发型，有家族发病倾向被称为家族性阿尔茨海默病，无家族发病倾向被称为散发性阿尔茨海默病。据世界卫生组织报告，目前全球约有5000万人患有痴呆症，其中阿尔茨海默病是最常见的类型。阿尔茨海默病可能的危险因素包括：增龄、女性、低教育水平、吸烟、中年高血压与肥胖、听力损害、脑外伤、缺乏锻炼、社交孤独、糖尿病及抑郁障碍等。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]阿尔茨海默病患者大脑的病理改变呈弥漫性脑萎缩，镜下病理改变以老年斑（senile plaques，SP）、神经原纤维缠结（neurofibrillary tangle，NFT）和神经元减少为主要特征。SP中心是β淀粉样蛋白（β-amyloid protein，Aβ），NFT的主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白，即tau蛋白。在阿尔茨海默病的发病中，遗传是主要的因素之一。目前确定与阿尔茨海默病相关的基因有4种，分别为淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因、早老素1（presenilin 1，PSEN1）基因、早老素2（presenilin 2，PSEN2）基因和载脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）基因。其中，前3种基因的突变或多态性与早发型家族性阿尔茨海默病的关系密切，ApoE与散发性阿尔茨海默病的关系密切。目前比较公认的阿尔茨海默病发病机制认为Aβ的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，其可诱导tau蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。同时，阿尔茨海默病患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽等。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]一般将阿尔茨海默病患者的症状分为“ABC”三大类。
A（activity）是指生活功能改变：发病早期主要表现为近记忆力下降，对患者的一般生活功能影响不大，但是从事高智力活动的患者会出现工作能力和效率下降。随着疾病的进展，工作能力的损害更加突出，同时个人生活能力受损的表现也越发明显。在疾病晚期，患者在包括个人卫生、吃饭、穿衣和洗漱等各个方面都需要完全由他人照顾。
B（behavior）是指精神和行为症状：即使在疾病早期，患者也会出现精神和行为的改变，如患者变得主动性缺乏、活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少、对周围人较为冷淡，甚至对亲人也漠不关心，情绪不稳、易激惹。认知功能的进一步损害会使精神行为症状恶化，可出现片断的幻觉、妄想（多以被偷窃和嫉妒为主）；无目的漫游或外走；睡眠节律紊乱，部分患者会出现昼夜颠倒情况；捡拾收藏废品；可表现为本能活动亢进，如性脱抑制、过度进食；有时可出现激越甚至攻击行为。
C（cognition）是指认知损害：阿尔茨海默病的神经认知损害以遗忘为先导，随后会累及几乎所有的认知领域，包括计算、定向、视空间、执行功能、理解概括等，也会出现失语、失认、失用。
（二）临床评估
[编辑]如果怀疑患者存在痴呆的可能，建议对患者进行以下评估：
1.完整的体格检查，包括神经科检查。
2.精神状况检查。
3.认知测评：认知功能筛查[简易智能精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）]、生活能力评估（ADL）、痴呆严重程度评估（CDR）、认知功能的总体评估（ADAS-Cog），以及专门针对某个特定认知维度的评估如记忆力评估[霍普金斯词语学习测验修订版（HVLT-R）]、语言能力评估[波士顿命名测验（BNT）]、注意力/工作记忆评估[数字广度测验（DST）]、视觉空间能力评估[画钟测验（CDT）]、执行功能评估[连线测验（TMT）]等。
4.实验室检查：除常规生化项目（应包括同型半胱氨酸）外，应重点排除甲状腺功能异常、维生素B12及叶酸缺乏、贫血、神经梅毒等可能会影响认知功能的躯体疾病。
5.脑电图：用于除外克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）等。
6.脑影像：推荐磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（包括海马相）除外脑血管病变及明确脑萎缩程度，亦可考虑通过氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层成像（fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET）反映大脑不同部位的代谢水平。
7.阿尔茨海默病生物标志物检查：正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）扫描显示Aβ或tau成像阳性。脑脊液中Aβ42蛋白水平下降，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平升高。遗传学检查也可进行基因突变的检测。四、诊断及鉴别诊断要点
[编辑]阿尔茨海默病的诊断要点为：①起病隐袭，进行性加重，出现工作及日常生活功能的损害；②以遗忘为主的认知损害，同时还有非遗忘领域如语言功能、视空间、执行功能等的进行性损害；③出现人格、精神活动和行为的异常改变。
同时，在做出阿尔茨海默病诊断前，须排除其他常见的老年期神经与精神障碍，如谵妄、老年期抑郁障碍、老年期精神病、中枢神经系统感染及炎症、血管性认知损害和变性病如路易体痴呆、额颞叶痴呆等。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]（一）治疗原则
[编辑]阿尔茨海默病的治疗原则包括：
1.尽早诊断，及时治疗，终身管理。
2.现有的抗阿尔茨海默病药物虽不能逆转疾病，但可以延缓进展，应尽可能坚持长期治疗。
3.针对痴呆伴发的精神行为症状，非药物干预为首选，抗痴呆治疗是基本，必要时可使用精神药物，但应定期评估疗效和副作用，避免长期使用。
4.对照料者的健康教育、心理支持及实际帮助，可改善阿尔茨海默病患者的生活质量。
（二）改善认知的药物
[编辑]1.胆碱酯酶抑制剂
（1）多奈哌齐（donepezil）：通过竞争性和非竞争性抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高神经元突触间隙的乙酰胆碱浓度。可每日单次给药。常见的副作用包括腹泻、恶心、睡眠障碍，较严重的副作用为心动过缓。多奈哌齐的推荐起始剂量是5 mg/d（对药物较敏感者，初始剂量可为2.5 mg/d，1周后增加至5 mg/d），1个月后剂量可增加至10 mg/d。如果能耐受，尽可能用10 mg/d的剂量，使用期间应定期复查心电图。
（2）卡巴拉汀（rivastigmine）：属氨基甲酸类，能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。日剂量大于6 mg时，其临床疗效较为肯定，但高剂量治疗时，不良反应也相应增多。目前卡巴拉汀的透皮贴剂已经上市，使该药物使用更加方便。
2.谷氨酸受体拮抗剂
美金刚作用于大脑中的谷氨酸-谷胺酰胺系统，为具有中等亲和力的非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）拮抗剂。用法为初始剂量5 mg，第2周加量至10 mg、第3周加量至15 mg、第4周加量至20 mg，每日1次，口服。对肾功能有损害的患者，美金刚剂量应酌减。
3.对中度或中重度的阿尔茨海默病患者，使用1种胆碱酯酶抑制剂和美金刚联合治疗可以获得更好的认知、日常生活能力和社会功能，改善精神行为症状。
4.2019年11月2日，国家药品监督管理局有条件批准了甘露特钠胶囊用于治疗轻度至中度阿尔茨海默病。
（三）针对精神行为症状的非药物干预
[编辑]针对精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）的非药物干预强调以人为本。采用非药物干预措施可促进和改善功能，促进社会活动和体力活动，增加智能刺激，减少认知问题、处理行为问题，解决家庭冲突和改善社会支持。面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点。
（四）针对精神行为症状的药物治疗
[编辑]1.抗精神病药：主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动症状。抗精神病药使用应遵循“小剂量起始，根据治疗反应以及不良反应缓慢增量，症状控制后缓慢减量至停药”的原则使用。常用的药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等（参考剂量见表1-1）。对于高龄（通常为85岁以上）老人，可选择表1-1推荐剂量的1/2作为起始剂量。
| 药物名称 | 起始剂量（mg/d） | 最大剂量（mg/d） | 其他说明 |
|---|---|---|---|
| 利培酮 | 0.25～0.50 | 2 | 分1～2次给药 |
| 奥氮平 | 1.25～2.50 | 10 | 分1～2次给药 |
| 喹硫平 | 12.5 | 200 | 分1～3次给药 |
2.抗抑郁药：主要用于治疗抑郁、轻度激越和焦虑。常用的药物如曲唑酮（25～100 mg）、舍曲林（25～100 mg）、西酞普兰（10～20 mg，要注意QTc间期）、米氮平（7.5～30 mg）等。
3.心境稳定剂：可缓解冲动和激越行为等症状。常用药物如丙戊酸钠（250～1000 mg）。
六、疾病管理
[编辑]随着阿尔茨海默病早期诊断和治疗以及总体医疗保健水平的提高，患者的生存时间在逐渐延长。阿尔茨海默病的长程管理，既需要专科医生（精神科/神经科）的指导，也需要老年科医生的支持，更需要社区卫生人员、长期照护机构医护人员的密切配合。阿尔茨海默病患者在不同病期需要解决不同的问题，如语言及运动康复、针对吞咽困难的物理治疗、营养支持、排便训练等，不仅不同专业人员之间需要很好地沟通协调，不同机构间也应该做到医疗信息共享，以便为阿尔茨海默病患者提供连续服务。
第三节 额颞叶痴呆
[编辑]一、概述
[编辑]额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要表现的痴呆症候群，其病理特征为额颞叶变性，影像学表现为选择性的额叶、岛叶皮层和（或）颞叶前部进行性萎缩。临床主要包括行为变异型额颞叶痴呆（behavior variant frontal temporal dementia，bvFTD）、进行性非流利性失语（progressive non-fluent aphasia， PNFA）、语义性痴呆（semantic dementia，SD）等，部分病例叠加运动神经元病或锥体外系疾病，如皮层基底节变性、进行性核上性麻痹。
额颞叶痴呆是非阿尔茨海默病型痴呆的重要原因，仅次于路易体痴呆，是神经系统变性疾病痴呆的第三常见病因，占所有痴呆的13.8%～15.7%，发病年龄多在45～65岁之间，是早发性痴呆的最常见病因，无性别差异。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]额颞叶痴呆的共同病理特征是额颞叶变性，额颞叶变性大脑形态学主要表现为额叶或额颞叶局限性萎缩。目前病因未明，40%的患者有痴呆家族史，部分病例与17号染色体上编码微管相关蛋白tau（MAPT）和颗粒蛋白前体基因（GRN）的突变有关。
额颞叶变性基本的蛋白质病变涉及tau和TDP-43。经典的皮克氏病后来被证实皮克氏小体中含有过度磷酸化的tau蛋白。分子病理学改变的多样性，决定了额颞叶变性临床表现的多样性。tau染色阳性额颞叶变性约占40%，多与叠加锥体外系疾病相关；而TDP-43染色阳性额颞叶变性约占50%，多与叠加运动神经元病相关，两者都为阴性的约占5%～10%。在额颞叶变性各亚型中，语义性痴呆通常由TDP-43病变所致，进行性非流利性失语多由tau病变所致，变异型额颞叶痴呆与tau、TDP-43病变呈同等程度的相关性。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]额颞叶痴呆隐袭起病，以进行性加重的社会行为、人格改变，或言语/语言障碍为特征，而记忆、视空间症状相对不明显。最常见的三类疾病主要临床特点如下：
1.行为变异型额颞叶痴呆
受累部位包括以额叶为主，尤其是额底、额中及岛叶，右侧额叶较左侧更易受累，顶叶、颞中叶相对不受累。主要表现为社交行为不适切、个性改变、饮食习惯改变、脱抑制行为，部分患者出现刻板行为，自知力差，记忆力损害并不明显。
社交行为不适切：常引起纠纷，如违反交通规则、偷拿他人物品、与异性相处行为不检点、处理问题态度鲁莽、不计后果等。
个性改变：越来越不关心家人和朋友，变得以自我为中心，我行我素。不注重个人卫生，变得比较邋遢。
饮食习惯改变：食欲增加，丧失进食社交礼仪，有时变得喜好甜食而体重增加。
刻板或仪式化行为：可表现为只穿某款色衬衫、在固定的时间做同一件事情，或者机械性重复动作等。
精神病性症状：可能出现妄想，较少出现幻觉，也较少有睡眠障碍的主诉。
无自知力：对自己的失控行为以及外人不能接受的行为无自知力，甚至可能造成家庭破裂，患者却依旧我行我素，行为没有任何改变。
认知功能下降：患者最初可能表现为“心不在焉”，执行力减退，不能计划、组织、完成复杂的工作或任务，或工作懈怠、冲动、不专心，缺乏自知力，缺乏对个人和社会行为的认知。患者逐渐出现情绪识别能力降低，社交技巧变差。早期一般无明显记忆力减退，后期会出现语言障碍症状，主要是重复语句及模仿语言，终末期几乎完全处于缄默状态。
2.语义性痴呆
以颞叶损伤为主，主要表现为语义知识或者人、物品、事件、词语知识丧失进行性加重，其中，左侧颞叶萎缩者以语言障碍为主，右侧颞叶受累者以面孔失认为主。
语言障碍：患者说话基本流畅，发音、音调、语法以及复述功能也基本正常，但对词语及物体的理解进行性减退，最初在词语识别上出现困难，逐渐发展为物体知识的丧失，不知道它们是做什么用的，经常说不出物品的名字。临床上表现出命名不能，经常会重复询问词语或物品的意义何在。如让患者列举一系列动物的名字时，患者会问“动物？动物是什么？”“XX是什么？”具有重要的诊断提示意义。患者早期经常出现语义性错语，或者使用代词替代实义词。晚期则词不达意，所说的词语与问题和谈论的事情完全无关。认知评估中患者的命名能力及语言类别流畅性非常差。
精神行为表现：患者常出现抑郁及睡眠障碍等症状。右侧颞叶变性为主者情绪理解和识别能力明显下降，感知他人情感的能力减弱。人际交往时情感体验平淡。额底及眶额皮层受累时患者可表现出脱抑制和类强迫行为。
自知力：患者对自身的语言损害及行为改变有一定自知力，因而往往有求治愿望。
3.进行性非流利性失语
受累部位为左侧额叶-岛叶后部区域，如额下回、岛叶、运动前区和辅助运动区。以渐进性语言表达障碍为主要特征，临床表现为说话慢且费劲、不流畅、言语失用或者语言中缺少语法结构，如使用短而简单的词组短语，缺乏语法上的语素等。还可表现为对复杂句子的理解力受损，但对单个词语的理解和对物体的知识通常是保留的。患者虽然不讲话，但记忆力、视空间能力、日常生活、社交表现基本正常。
只在晚期才出现行为症状，自知力和个人认知保留，但是抑郁和社会行为退缩常见。发病后数年，部分患者可能出现具有帕金森叠加综合征的运动症状，部分可能发展为典型的皮层基底节变性或进行性核上性麻痹。
（二）临床评估
[编辑]全面神经系统检查：尤其注意额叶功能障碍体征（如强握反射、模仿行为、利用行为、吸吮反射、Myerson征等），锥体外系体征（不典型的肌张力增高、颈项张力增高、运动迟缓等），以及眼球垂直运动和吞咽功能的表现。
认知功能评估：重点评估执行功能、语言功能、知觉运动与运用能力、复杂注意力。同时需评估学习与记忆能力、视空间功能，以与其他类型神经认知障碍进行鉴别。常用认知领域测验包括威斯康星卡片测验、Stroop测验、语义流畅性测验、波士顿命名测验、Flanker测验等。评估量表包括额叶功能评定量表等，语言功能评估量表包括中国失语症语言评估量表等。
精神行为评估：采用轻度行为损害症状问卷（MBI-C）、神经精神症状问卷（NPI）、淡漠评定量表等工具评估症状严重程度。采用冲动风险评估、精神科护士行为观察量表等评估患者的行为风险。
神经影像学检查：头颅计算机断层成像（computed tomography，CT）和MRI检查可发现额颞叶痴呆特征性的局部脑叶萎缩模式，对诊断有重要价值。MRI冠状位表现为一侧或双侧额叶和颞极的叶性萎缩而海马相对保留，轴位可见额极、颞极萎缩明显。有条件的机构可行功能成像检查如FDG-PET、HMPAO-SPECT，可反映脑血流灌注，常用于确定额颞叶痴呆的额颞叶异常。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]额颞叶痴呆在进行诊断时，应根据患者隐袭起病、进行性加重的行为、人格改变，或进行性语言障碍，而记忆、视空间症状相对不明显，结合影像学以额叶或额颞叶局限性叶性萎缩的特殊表现，同时排除了其它可能引起额颞叶认知功能障碍的因素后，可做出额颞叶痴呆的临床诊断。
（一）诊断要点
[编辑]变异型额颞叶痴呆的诊断基本要点为：起病隐袭，存在行为和（或）认知功能进行性加重；早期出现脱抑制行为、淡漠或情感迟钝、缺乏同理心、类强迫或刻板行为、食欲亢进和饮食习惯改变等行为表现；存在明显的执行功能损害，而记忆和视空间功能相对保留；影像学检查显示额叶和（或）颞叶萎缩，或PET检查显示葡萄糖代谢减低。
语义性痴呆及进行性非流利性失语的诊断基本要点为：最突出的临床特征是语言障碍，而且是临床症状发生时和起病时最显著的缺陷；语言障碍是损害日常生活活动的最主要原因；语言障碍无法用其他非神经系统变性、内科疾病或精神疾病更好地解释。
（二）鉴别诊断
[编辑]额颞叶痴呆临床需要与以下疾病加以鉴别：早发型阿尔茨海默病（或阿尔茨海默病的行为变异型）、双相障碍、强迫障碍、反社会型人格障碍、精神分裂症、抑郁障碍等精神障碍。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]目前尚无任何药物批准用于治疗额颞叶痴呆。药物治疗主要针对行为、运动和认知障碍等进行对症治疗。有激越、幻觉、妄想等精神症状者，可给予适当的抗精神病药（参见第二节），使用中应密切关注药物不良反应。SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）类药物对减轻脱抑制和贪食行为，减少重复行为可能会有所帮助。美金刚在治疗额颞叶痴呆中的作用正在研究中，而胆碱脂酶抑制剂应该避免用于变异型额颞叶痴呆患者。
非药物干预可采用行为干预、物理治疗和环境改善等策略，对变异型额颞叶痴呆患者要注意安全管理，对语义性痴呆和进行性非流利性失语患者可尝试进行语言训练。
六、疾病管理
[编辑]第四节 路易体病
[编辑]一、概述
[编辑]路易体病是以神经元胞浆内路易小体（Lewy body，LB）形成为主要病理特征的神经系统变性疾病，一般指路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB），其主要的临床特征为进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、自发的帕金森综合征以及以反复发作的幻视为突出表现的精神症状。本病多发于老年期，很少有家族遗传倾向。路易体痴呆占老年期痴呆的15%～20%，路易体痴呆可能的人口学特征及危险因素包括：增龄、男性、帕金森病家族史、卒中、焦虑及抑郁史。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]与阿尔茨海默病相比，路易体痴呆大脑皮层萎缩程度相对较轻，内侧颞叶结构相对保留，Meynert基底节和壳核萎缩更显著。本病特征性的病理改变为路易小体广泛分布于大脑皮层及皮层下的神经元胞浆内，路易小体主要由不溶性α-突触核蛋白（α-synuclein）异常聚集而成。该病病因及发病机制尚不清楚，推测α-突触核蛋白基因突变可能与路易体痴呆发病有关。路易体痴呆患者脑内存在多种神经递质的功能障碍，包括乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等，可能与认知障碍和锥体外系运动障碍有关。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]可将路易体痴呆的临床症状分为认知功能障碍，精神行为障碍及运动障碍。
1.认知功能障碍
进行性痴呆合并波动性认知功能障碍为主要特征。路易体痴呆患者注意力、视空间功能、执行功能缺陷早期存在且较为突出，特别是视空间功能的损害程度与其他认知功能损害不成比例。早期认知减退症状较轻，但较阿尔茨海默病衰退得更快，认知损害的主要特点为波动性，自发的注意力及觉醒的波动可发生在1天至数天之中，主要表现为注意力不集中，经常凝视和走神，白天嗜睡，发作性言语不连贯及行为紊乱等。
2.精神行为障碍
反复发作的幻视是最突出的精神症状，在疾病早期便可出现。幻视内容形象、生动、具体，有如亲身经历，常为人或动物，往往反复出现。
在认知障碍及运动障碍出现前多年，路易体痴呆患者就常常存在快速眼动睡眠期行为障碍，表现为经历生动而恐怖的梦境，在睡眠中反复出现发声及复杂运动，醒后患者不能回忆。
3.运动障碍
85%以上的路易体痴呆患者可出现自发性帕金森综合征，多表现为肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常（如拖曳步态）、或走路姿势刻板，而静止性震颤相对少见。
4.其他
一些路易体痴呆患者有嗅觉减退，对抗精神病药物高度敏感，自主神经功能异常如便秘、直立性低血压、反复发生的晕厥，尿失禁等。
（二）临床评估
[编辑]如果怀疑患者存在路易体痴呆的可能，建议进行以下评估：完整的体格检查包括神经系统查体；精神检查；实验室检查，重点除外甲功异常、维生素B12及叶酸缺乏、贫血、神经梅毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）感染等可能会影响认知功能的躯体疾病；心电图检查有助于除外心源性晕厥；运动功能评估，可采用帕金森病综合评定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）进行评价；认知测评，包括总体认知功能筛查（简易智能精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表）、认知功能波动性评估（半定量临床认知功能波动性评分），以及重点评估以下特定认知域，如视空间功能评估（画钟测验、复杂图形模仿测验）、注意力/执行功能评估（数字广度测验、符号数字转换测验、Stroop色词测验、连线测验）、记忆力评估（听觉词语学习测验）、语言能力评估（波士顿命名测验）；脑电图检查，可表现为显著的后头部慢波伴周期性pre-α/θ节律改变；多导睡眠监测可确诊快速眼动睡眠期行为障碍；脑影像检查：MRI可除外脑血管病变及明确脑萎缩水平；单光子发射计算机断层成像（single photon emission computed tomography，SPECT）/PET灌注或代谢显像提示路易体痴呆患者枕叶广泛摄取下降；SPECT或PET显示路易体痴呆患者基底节区多巴胺转运体摄取减少。
四、诊断及鉴别诊断要点
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]1.必要条件：诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆，即出现进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响到患者正常的社会和职业功能以及日常生活活动能力。在早期阶段并不一定出现显著或持续的记忆功能障碍，但随着疾病进展会变得明显。注意力、执行功能和视觉功能的损害可能早期出现。
2.核心临床特征
（1）波动性认知功能障碍，尤其表现为注意力和觉醒功能随时间显著变化。
（2）反复发作的、形象生动的幻视。
（3）自发的帕金森综合征。
（4）快速眼动睡眠期行为障碍。
3.提示标志物
（1）SPECT或PET显示基底节区多巴胺转运体摄取减少。
（2）心脏123I-MIBG闪烁显像异常（摄取下降）。
（3）多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。
4.诊断标准
（1）诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆。
（2）很可能的路易体痴呆具备至少2个核心临床特征，或1个核心临床特征与至少1个提示标志物；可能的路易体痴呆仅具备1个核心临床特征，或至少1个提示标志物。
（3）排除其他可能引起痴呆的病因。
（二）鉴别诊断
[编辑]路易体痴呆需要与多种疾病鉴别，常见的包括阿尔茨海默病、帕金森病痴呆（Parkinson’s disease dementia，PDD）、皮质基底节变性、额颞叶痴呆、血管性痴呆、脑积水、腔隙综合征、朊蛋白病、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等。路易体痴呆和帕金森病痴呆的关系在国际上争议较大，两者在病理改变及临床表现上有很大的相似性，难以鉴别。因此有学者提出两者可能为同一疾病的不同类型，建议使用路易体病这一概念来囊括两者，但目前尚无充分证据证明两者为同一疾病。现在仍采用“1年原则”作为两者的鉴别诊断，即如果痴呆在锥体外系症状出现后1年以上才发生，则倾向于诊断为帕金森病痴呆；如果痴呆先于锥体外系症状出现，或者痴呆在锥体外系症状出现后1年以内发生，则倾向于诊断为路易体痴呆。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]路易体痴呆的治疗原则包括：①早期识别和诊断，科学的全程管理；②迄今尚无办法能够治愈该病，只能对症支持治疗；③针对精神行为症状，一般选用胆碱酯酶抑制剂，必要时采用抗精神病药，但要在严密监测不良反应下维持最短的疗程；④抗帕金森综合征治疗与抗精神病治疗存在矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，尽可能用最少量的多巴胺制剂控制运动症状，用最低剂量的抗精神病药控制幻视等精神症状。
（一）帕金森综合征运动症状的治疗
[编辑]首选单一左旋多巴制剂，由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状，故应从小剂量开始，缓慢加量至最适剂量后维持治疗。多巴胺受体激动剂有诱发及加重路易体痴呆患者幻视等精神症状的可能，以及抗胆碱能药物可能会加重认知功能损害，增加谵妄的风险，因此不推荐使用上述药物。
（二）抗痴呆药物治疗
[编辑]临床研究证实胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀有助于改善路易体痴呆患者的认知功能及提高日常生活能力。此类药物主要副作用为胃肠道反应，建议采用药物剂量滴定法或与食物同服以增加耐受性。在路易体痴呆抗痴呆药物治疗中，如果突然停药会出现神经、精神症状的反跳现象，所以建议胆碱酯酶抑制剂治疗有效的路易体痴呆患者不要轻易停药或换用其他胆碱酯酶抑制剂。治疗过程中部分患者帕金森综合征可能会一过性加重，一旦出现严重运动症状，应考虑停药。
（三）精神行为症状的治疗
[编辑]1.抗精神病药
主要用于控制幻视、妄想等精神病性症状，可以应用小到中等剂量。临床上一般选用喹硫平、氯氮平和阿立哌唑等非典型抗精神病药（第二代抗精神病药），使用氯氮平的患者要注意定期复查血常规，典型抗精神病药的药物不良反应较多，且路易体痴呆患者对这类药物有高度敏感性，可能会明显加重患者的运动障碍及意识紊乱，因而避免使用。
2.抗抑郁药
主要用于改善抑郁、焦虑症状。目前5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）被推荐用于路易体痴呆的抗抑郁治疗，三环类抗抑郁药应避免使用。
（四）睡眠障碍得治疗
[编辑]快速眼动睡眠期行为障碍者可以睡前服用氯硝西泮或褪黑素治疗，但应注意困倦及跌倒等相关不良反应。
六、疾病管理
[编辑]路易体痴呆尚无治愈方法，科学的全程管理对改善患者生活质量十分重要。可由神经及精神专科医生提供专业指导，康复科医生提供康复训练意见，如语言、进食、走路等各种训练指导，联合社区卫生人员开展关于疾病相关知识的教育普及，定期评估路易体痴呆照料者的精神压力、躯体状态和心理状态，加强照料者的护理能力和技巧，提高照护效果。在疾病不同阶段，管理的侧重点并不一样，需要不同专业人员及机构之间加强沟通与合作。
第五节 血管性认知障碍
[编辑]一、概述
[编辑]以脑卒中为代表的脑血管性疾病，除引起运动、感觉、视觉和吞咽障碍外，还会导致焦虑、抑郁、情感失禁、淡漠、失眠、疲劳、意志力缺乏等人格行为改变，以及注意下降、反应迟钝、记忆下降、失语、执行功能减退等血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）。血管性认知障碍可发生于任何年龄、任何类型脑血管疾病，但是老年人更加易感，且病因以卒中更加常见。
血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是血管性认知障碍的严重表现，占所有痴呆病因的12%～20%，仅次于阿尔茨海默病。血管性痴呆在卒中后1年内发病率约为33%，5年内的综合发病率仍有31%。由于神经可塑性的原因，部分血管性认知障碍可以治愈。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]各种病因的血管疾病导致的脑组织缺血、出血或递质环路损害是血管性认知障碍发生的根本原因。临床表现除与病变类型、病灶部位有关外，病灶的大小、数量、时间、次数等时间空间叠加效应和各种相关的社会心理因素也参与了疾病的发生与发展。但是目前尚无法确定导致行为认知障碍的脑损伤阈值。病理基础主要包括大血管缺血性、小血管缺血性、低灌注性、出血性、混合或联合性5个类型。
1.大动脉粥样硬化和心源性栓塞等原因导致的大血管血栓栓塞性病变。影像学表现为累及皮质和皮质下的多发性梗死或单个重要部位梗死（如角回、丘脑）。
2.穿支动脉和小动脉硬化、遗传性脑小血管病、脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、小静脉胶原病等原因导致的小血管完全性或不完全性缺血性病变。影像学表现为脑室周围和大脑深部组织（尤其是内囊膝部和前肢、放射冠前部、半卵圆中心前部）的弥漫性缺血性白质改变，尾状核、苍白球、丘脑等深部灰质核团和内囊、放射冠、额叶白质的多发腔隙性梗死，皮质微梗死，严重者将导致大脑皮质萎缩。
3.大动脉粥样硬化、小动脉硬化、各种原因的低血压扰动（如体位性低血压、药物性低血压、心源性低血压等）、严重心律失常（病态窦房结综合征、心房颤动等）等原因综合导致的脑组织低灌注病变。影像学表现为大脑前动脉与大脑中动脉分水岭、大脑中动脉与大脑后动脉分水岭、脑组织深部分水岭区的梗死伴白质脱失或海马硬化和层状皮质硬化等组织学改变。
4.高血压、CAA、血管畸形等原因导致的脑出血。影像学表现为脑实质深部出血或多发微出血，脑叶出血或多发微出血，蛛网膜下腔出血等。
5.上述各种血管性病损的混合，或合并阿尔茨海默病等神经退行性样病理生理基础。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]血管性认知障碍可在严重脑血管病后急性起病，也可在数次轻微卒中后缓慢出现。依据认知损害严重程度及其是否影响日常生活活动的独立性，血管性认知障碍又可分为血管性痴呆、血管性轻度认知障碍（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）和局灶性高级皮层功能障碍。人格行为异常既可独立出现，也会与血管性认知障碍伴随出现。
1.局灶性高级皮层功能障碍
当脑血管病累及大脑皮质特殊功能区时，临床表现为经典的皮质综合征。常见以下类型：
运动性失语：优势半球额下回盖部和三角部的Broca区皮质或皮质下损害，发音肌肉运动正常而不能协调地说出话。
感觉性失语：优势半球颞上回后1/3的Wernicke中枢受损，听力正常而听不懂语言。
失读症：优势半球角回及其附近受损，视力正常但看不懂文字。
失写症：优势半球额中回后部损害，手运动正常而不能协调地写出字。
命名性失语：优势半球顶叶下部和颞叶后方损害，知道物品的功能，说不出物品的名称。
失用症：顶叶缘上回、顶下小叶、顶上小叶损害，运动、共济、感觉正常，但不能执行有目的的动作，不会或不能正确地使用物品，或不能模仿别人的动作。
Gerstmann综合征：多见于优势半球顶叶后下部与颞顶交界处损害，表现为手指失认、左右失定向、失写、失算。
地理关系障碍：顶枕区病变，对熟悉的环境感到陌生，对熟悉的地方不能进行视像的重现或重构。
2.卒中后血管性认知障碍的临床特征
（1）有卒中病史及卒中导致的一侧肢体无力、麻木、假性球麻痹、腱反射亢进、病理征阳性等定位性症状体征。
（2）认知损害发病突然，呈急性或亚急性起病，在多次卒中（包括短暂性脑缺血发作）或一次大面积脑梗死或脑出血后很快出现痴呆，或在经历数次小的脑梗死后痴呆逐渐发生（6个月内）。因神经可塑性与卒中后康复的作用，认知功能可出现部分好转而呈波动性病程。多次卒中者，随卒中发作则认知功能呈阶梯样下降的病程。
（3）高级认知功能损害与病变部位有关，可呈斑片状，记忆损害可能很轻，而失语或执行功能损害较重。基底节区多发性脑梗死者，认知损害与脑小血管病性血管性认知障碍类似。
（4）可伴有强哭强笑、焦虑、抑郁、情绪不稳、冲动、淡漠等情感行为症状。
（5）影像学可见与临床特征一致的多发性脑梗死或单个关键部位梗死、脑实质出血、大脑凸面蛛网膜下腔出血等征象。
3.脑小血管病性血管性认知障碍的临床特征
（1）多无卒中病史，或出现短暂卒中表现但很快康复。认知损害逐渐起病，缓慢进展。
（2）临床表现为反应迟钝、言语缓慢、思考、启动迟缓，计划、组织、抽象思维等执行功能减退，注意力下降。
（3）早期出现步态变化，如步态不稳、拖曳步态或碎步，查体可见运动迟缓、肌张力轻度增高等血管性帕金森综合征表现或早期出现尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状等。
（4）可伴有抑郁、情感淡漠、缺乏主动性、社会活动退缩、性格特征变化、情绪不稳等情感行为症状。
（5）影像学可见与临床特征一致的脑室周围和深部白质弥漫性白质改变和（或）多发性腔隙性脑梗死，多发性皮质/皮质下微出血，皮质表面含铁血黄素沉积等征象。
4.脑血管病相关的人格行为异常
脑血管病患者人格行为异常表现多样，包括情绪低落、缺乏愉快感、兴趣减退、不安、情绪不稳、易激惹等抑郁焦虑表现，淡漠、无主动性、犹豫不决等意志活动缺失表现，或者激越、强哭强笑、重复、冲动等人格改变。老年患者更容易出现社会退缩、活动少、反应迟钝、易动感情、对康复训练缺乏兴趣、对疾病消极观念多、治疗依从性差甚至拒绝治疗，导致疾病反复发作或经久不愈。
对脑血管病相关的焦虑抑郁认识比较多的是卒中后抑郁。卒中后抑郁可发生在从脑血管病发病到康复全过程中的任何时期。除了卒中直接的病理生理作用以外，卒中相关的社会心理因素也是卒中后抑郁发作的重要原因，比如对疾病复发、功能残疾的担心，患病后家庭和社会角色的改变等。疾病的严重程度、支持系统、经济状况往往与抑郁的慢性化及预后相关。
（二）检查与评估
[编辑]如果怀疑患者存在血管性认知障碍，建议对患者进行以下评估：
1.完整的体格检查，包括神经系统查体，必要时行高级皮质功能评估。
2.精神状况检查。
3.情感行为评估：患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）、老年抑郁量表（GDS）、焦虑自评量表（SAS）、Hamilton抑郁量表（HAMD）、Hamilton焦虑量表（HAMA）、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）、神经精神症状问卷（NPI）等。
4.认知功能评估：认知功能筛查[简易智能精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）]、生活能力评估（ADL）、针对血管性认知障碍特征性的工作记忆（数字广度测验）、信息加工速度（连线测试A）、注意/执行功能测试（数字符号转换、Stroop测试、威斯康辛卡片分类测试、连线测试B），以及记忆（霍普金斯词语学习测验修订版）、语言（失语测试、词语流畅性、命名测试）、视空间功能测试（复制立方体，画钟表等）等。
5.神经影像学检查：诊断血管性认知障碍必须行头颅CT（出血首选）或MRI平扫（缺血首选）。需要时，有条件的机构可通过多探针（如葡萄糖代谢、淀粉样蛋白、tau、多巴胺转运体、多巴胺D2受体等）行PET以与其他行为认知障碍病因进行鉴别。
6.实验室检查：重点除外甲状腺功能异常、维生素B12及叶酸缺乏、贫血、神经梅毒等可能会影响认知功能的躯体疾病；同时进行血脂、血糖、尿酸、肝肾功能等血管性危险因素评估。
7.其他辅助检查：主要依据脑血管病诊断要求选择进行，如CTA/MRA脑血管成像检查、颈动脉超声、动态血压和动态心电图监测等。
四、诊断及鉴别诊断要点
[编辑]（一）血管性认知障碍的诊断
[编辑]血管性认知障碍的诊断要点包括：
1.通过认知功能评估，明确存在认知损伤（达到血管性痴呆或VaMCI阈值，或为局灶性皮层功能障碍）。
2.脑血管病与认知损害之间存在关联，即突然起病，认知损害发生的时间通常与≥1次脑血管事件有关，并在多次脑血管事件下呈波动样或阶梯样病程，或在没有卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病史情况下，逐渐起病，缓慢进展病程，存在信息处理速度、复杂注意力和（或）额叶-执行功能突出损害的证据，且具备下列特征之一：①早期步态异常；②早期尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状；③人格和性格改变，或其他皮质下损害表现。
3.脑影像学检查存在与脑血管病和认知损害模式一致的脑影像学证据，即存在脑血管病定位一致的、符合认知损害模式并足以导致认知严重程度的影像学改变。
同时满足2或3可诊断很可能的血管性认知障碍（probable VCI）；满足2但未行影像学检查，或影像学改变不足以完全解释认知损害，则诊断可能的血管性认知障碍（possible VCI）；若影像学未见异常，则不能诊断可能的血管性认知障碍。血管性认知障碍诊断之后，应进行脑血管病病因诊断。
（二）脑血管病相关的人格行为异常的诊断
[编辑]诊断需要根据病史、查体、辅助检查以确认人格行为异常系脑血管病直接所致，多采用抑郁量表评估的方式，或根据《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）进行诊断。非精神心理专科医生可使用包含抑郁2个核心症状的患者健康问卷（PHQ-2）对所有卒中患者进行抑郁筛查，对筛查阳性者再使用包含抑郁全部9个症状的患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）进行诊断。PHQ-9≥10和PHQ-2≥2具有良好的诊断价值，9个抑郁常见症状中出现3个且包含1项核心症状，持续1周以上，可作为卒中后抑郁的症状标准。但卒中后导致的失语、淡漠、认知损害等可能会掩盖和影响抑郁的诊断。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]1.血管性痴呆可给予改善认知药物治疗和认知训练等非药物治疗。盐酸多奈哌齐、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂、美金刚等可用于血管性痴呆的治疗（参见本章第二节）。
2.VaMCI药物治疗无循证医学证据支持，主要采取认知训练等非药物治疗方式。
3.精神科常规治疗措施同样可用于卒中后人格行为异常的对症治疗。
4.治疗和管理脑血管病及其危险因素。
六、疾病管理
[编辑]血管性认知障碍的管理是针对脑血管病、认知功能和情感行为的综合管理。血管性认知障碍患者集失能、失智、人格行为改变于一身，对照护的需求多，依赖性强，需要通过医疗、照护及社会服务等多渠道合作为患者及其照护者提供全程管理。
高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒等多重血管性危险因素人群、轻度认知障碍人群是重点防控群体，积极预防脑血管病可明显降低痴呆发生的风险。
第六节 帕金森病伴发的精神行为障碍
[编辑]一、概述
[编辑]二、病理、病因及发病机制
[编辑]（一）焦虑、抑郁症状
[编辑]患者边缘系统[11C]RTI-32结合率显著下降，提示抑郁、焦虑症状可能与边缘系统去甲肾上腺素、多巴胺系统代谢异常有关。帕金森病伴焦虑、抑郁的机制可能是慢性疾病导致功能损害或心理反应，也可能是左旋多巴等抗帕金森病药物治疗引起5-羟色胺减少的结果，还可能是疾病的过程（即多巴胺、去甲肾上腺素系统受损）或损害累及额叶的结果。帕金森病所致的抑郁也可能有独立的发病机制，而不是对帕金森病本身的情绪反应，因为抑郁的严重程度和帕金森病病情无关。
（二）精神病性症状
[编辑]重度帕金森病患者易并发精神病性症状，与长期使用抗帕金森病药物治疗有关。帕金森病的严重程度、痴呆、抑郁、较差的视敏度可能是幻觉形成的重要决定因素，其发病机制可能与脑内路易小体沉积、单胺能神经递质的不平衡以及视觉空间加工障碍有关。
（三）认知障碍
[编辑]三、临床特征与评估
[编辑]帕金森患者特征性的运动症状包括：静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓和姿势平衡障碍。除了运动症状外，还常伴有精神行为症状。
（一）帕金森病伴发精神行为障碍的临床特征
[编辑]1.抑郁：帕金森病患者的抑郁症状可以出现在帕金森病病程各期，甚至在运动症状出现前就已经出现。帕金森病患者的抑郁程度不一，可以为重度抑郁或轻度抑郁等，主要表现为持久的情绪低落、兴趣丧失、思维迟缓、注意力集中困难以及一些躯体症状，如乏力、睡眠障碍、食欲下降等。帕金森病抑郁患者出现自杀行为极少，但自杀观念并不罕见，应注意询问，避免意外事件的发生。
2.焦虑：主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧。其中广泛性焦虑、惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度担心、个体难以控制、坐立不安、注意力难以集中、肌肉紧张等。惊恐障碍主要表现为惊恐发作、突然发生强烈的害怕或者不适感，并在数分钟内达到高峰，发作期间可出现心急、心慌、窒息、出汗、头晕、头重脚轻等症状。焦虑症状与姿势平衡障碍相关，早发性帕金森病、出现异动症或“开-关”现象者更容易出现焦虑。焦虑与左旋多巴剂量、起病侧无明确相关性。震颤为主者焦虑少见。
3.精神病性症状：帕金森病患者的精神病性症状主要表现为幻觉和妄想。帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式，但以幻视最为常见，有报道帕金森病患者幻视占全部幻觉类型的90%以上。幻视多为鲜明生动的内容，患者常描述看到了熟悉的东西、人或动物，相同内容可反复出现。听幻觉内容常是非特征性的耳语、音乐或威胁性声音，症状多间歇性出现，在安静的环境、独自一人及晚上易发生。大多数患者对幻觉具有自知力。根据是否有自知力，幻觉可以分为有自知力的“良性幻觉”和无自知力的“恶性幻觉”，良性幻觉有可能转化为恶性幻觉。妄想是第二种常见的精神症状，主要为嫉妒及被害妄想。典型的精神病性症状多发生于进展期帕金森病患者，常出现于诊断10年或更长时间后。
4.认知障碍：包括帕金森病轻度认知功能障碍（Parkinson’s disease-mild cognitive impairment，PD-MCI）或帕金森病痴呆。帕金森病痴呆与路易体痴呆在病理改变及临床表现上有很大的相似性，难以鉴别，目前仍采用“1年原则”作为两者的鉴别诊断。症状的时间序列被用来指导不同的诊断。帕金森病痴呆是在已确定的帕金森病背景下发展起来的，如果认知障碍是在帕金森病运动特征之前或之后的1年内出现并已达到痴呆诊断标准，考虑诊断为路易体痴呆，而运动症状出现后1年以上发生痴呆则倾向于诊断帕金森病痴呆。帕金森病认知功能损害有不同于阿尔茨海默病的特点，表现为注意力、执行能力（即计划、组织、思维、判断及问题解决）、视空间能力和检索性记忆障碍，且早期帕金森病患者即可存在额叶认知功能的下降（即皮质下痴呆），以执行能力下降表现为主。执行功能下降被认为是帕金森病认知功能损害和痴呆的核心。
（二）临床评估
[编辑]对于帕金森病患者除了使用统一的帕金森病评分量表（UPDRS）进行综合评估外，还可以针对不同的精神症状分别给予评估。
1.抑郁：15项老年抑郁量表（GDS-15）、蒙哥马利-斯伯格抑郁量表、Beck抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表17项；
2.焦虑：Beck焦虑量表、Zung焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表、老年焦虑量表、帕金森焦虑量表；
3.精神病性症状：神经精神科问卷（NPI）、阳性症状量表（SAPS）、阳性与阴性症状量表（PANSS）、简明精神病量表（BPRS）；
4.认知障碍：认知能力筛选检查方法（CCSE）、Fuld物体记忆测验（FOM）、言语流畅性测验（RVR）、积木测验（BD）、数字广度测验（DST）、韦氏记忆量表（WMS）、简易智能精神状态检查量表（MMSE）和长谷川简易智能评价分度表（HDS）等。
目前尚无肯定的影像学特征能区分帕金森病痴呆与其他类型痴呆。有研究显示帕金森病痴呆患者的额叶、顶叶、枕叶和颞叶皮质萎缩更明显。另外，葡萄糖代谢或Aβ的PET检查有助于对帕金森病痴呆进行鉴别。
四、诊断及鉴别诊断要点
[编辑]（一）帕金森病伴抑郁
[编辑]1.符合MDS（国际运动障碍学会）帕金森病诊断标准的原发性帕金森病。
2.符合《国际疾病分类第十次修订本》（ICD-10）抑郁发作的诊断标准。
（二）帕金森病伴焦虑
[编辑]1.符合MDS帕金森病诊断标准的原发性帕金森病。
2.符合ICD-10焦虑障碍诊断标准（四者具备其一即可）。
（三）精神病性障碍
[编辑]1.符合MDS帕金森病诊断标准的原发性帕金森病。
2.显著的幻觉或妄想，持续时间超过1个月。
3.精神病性症状在帕金森病发生之后出现。
4.需排除其他疾病导致的精神病性症状。
（四）认知障碍
[编辑]必须包含2个核心症状：首先应符合原发性帕金森病的诊断标准；病后出现隐匿性认知能力的下降且逐渐进展。认知损害领域在1个以上，其严重程度应损害日常生活能力。该诊断标准中认知损害的领域包括注意、执行、视空间、记忆及语言。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]（一）治疗原则
[编辑]针对出现的抑郁、焦虑、精神病性症状、认知障碍，调整治疗方案，按需给予相应的治疗药物。
（二）常用药物
[编辑]1.抑郁：舍曲林、西酞普兰可作为帕金森病所致抑郁障碍的首选治疗。建议小剂量开始，密切观察，注意运动症状波动，及时调整药物。此外，重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）、心理治疗也能在一定程度上改善患者的抑郁情绪。
2.焦虑：SSRI类药物仍然是首选的药物，特别适用于合并抑郁症状的患者。苯二氮䓬类药物应慎用，中度焦虑患者可以使用苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮或地西泮，但应关注一些潜在的不良反应，如镇静状态、认知功能障碍加重、平衡障碍导致跌倒风险增加等。另外，心理干预能通过控制应激源或情绪而增强机体免疫功能从而增进健康，对焦虑症状同样有效。行为疗法可作为首选，特别是对于年轻患者。
3.精神病性症状：应详细询问病史并进行意识状态的检查，排除或治疗谵妄。需评估并调整抗帕金森病药物，如果考虑患者的精神病性症状与帕金森治疗药物的副作用明确相关，则需要调整该药物。如果症状持续，应增加针对精神病症状的药物治疗。推荐使用氯氮平，氯氮平能改善帕金森病的不随意运动和“开关现象”，对帕金森病患者的静止性震颤也有好处。氯氮平的常用剂量为6.25～50 mg。如果这些治疗无效，应重新评估诊断和治疗方案，并考虑喹硫平或其他治疗方案。利培酮和奥氮平由于可能增加帕金森病患者的运动障碍而不作为推荐的治疗药物。另外，改良电抽搐治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）仅推荐用于药物治疗无效且病情严重的病例。
4.认知障碍：认知障碍的治疗详见本章第二节“阿尔茨海默病”。由于中枢抗胆碱药物可拮抗脑内胆碱能活性，诱发或加重帕金森病患者的认知障碍，因此，有认知障碍的帕金森病患者应避免使用抗胆碱能药物（如苯海索）。另外，金刚烷胺也具有抗胆碱能活性，也可加重认知障碍并诱发幻觉等精神症状，应慎用。
六、疾病管理
[编辑]帕金森病所致精神障碍的发生率高，临床表现多样，有些在运动症状出现之前就已经存在，容易误诊、漏诊，需要加强疾病知识培训、健康教育，发现症状及时进行联络会诊，做到早发现早诊断早治疗。帕金森病所致精神障碍的长程管理，同样需要精神科医师及神经科医师的专业指导，同时也需要社区卫生人员、长期照料者的密切配合。
第七节 中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍
[编辑]一、神经梅毒
[编辑]（一）概述
[编辑]神经梅毒（neurosyphilis，NS）是指苍白密螺旋体感染侵犯脑、脑膜或脊髓后所致的一组综合征。神经梅毒可分为先天性神经梅毒和后天性神经梅毒。先天性神经梅毒主要系母婴经胎盘传播所致，后天性神经梅毒主要经性行为感染所致。依据病理和临床表现不同，神经梅毒可分为以下8种类型：无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管型神经梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、脊髓脊膜炎和脊髓血管神经梅毒、梅毒瘤、先天性神经梅毒。2015年我国梅毒的发病数为433974例，发病率为31.85/100000，报告发病数仅次于病毒性脑炎和肺结核，居法定传染病报告数第3位、性传播疾病首位。
（二）病理、病因及发病机制
[编辑]神经梅毒的病因为苍白密螺旋体感染。未经治疗的早期梅毒中有10%最终可发展为神经梅毒。神经梅毒可发生在梅毒的任何阶段，脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。神经梅毒早期主要以梅毒性脑膜炎为主，病理可见脑膜淋巴细胞和单核细胞浸润，炎症通常侵犯脑膜小血管，促使内皮细胞增生导致血管闭塞从而引起脑和脊髓的缺血坏死。此后炎症继续向皮质和皮质小血管侵犯，导致皮质神经元脱失和胶质细胞增生。麻痹性痴呆以皮质损害为主，进展缓慢。麻痹性痴呆的发生与否，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。
（三）临床特征与评估
[编辑]1.常见类型的临床表现
（1）梅毒性脑膜炎：常在原发性感染后1年内出现，症状与急性病毒性脑膜炎类似。表现为发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性。可累及脑神经，以面神经及听神经受累最为常见。神经系统查体常无阳性体征。
（2）脑血管型神经梅毒：常在原发感染后5～10年出现症状，症状取决于受累血管，表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作、意识改变等。可伴有头痛、头晕、记忆力下降、情绪异常、人格改变等前驱症状。头颅MRI可见脑膜强化。
（3）麻痹性痴呆：一般在原发感染后2～30年发病，发病年龄多为35～45岁，大多隐袭起病。早期可有头痛、失眠、注意力减退、易激惹、疲劳等类神经衰弱症状。部分患者可有工作能力减退和人格改变表现，本期精神症状不明显。随着病情发展，精神症状逐步突出。患者开始出现人格改变，举止变得轻浮、随意、挥霍无度，只图个人享受，无责任感，不知羞耻，甚至做出一些违反伦理道德的事情。智能和记忆力障碍突出，计算力、抽象、概括、判断、推理能力全面受损。由于智能受损，患者还可出现各种妄想，其中以夸大妄想最为常见，也可出现被害、嫉妒、被窃、疑病、罪恶等妄想。情绪障碍主要表现为对外界环境刺激反应减小，表现淡漠，对亲朋好友的生死均毫不在乎，淡然处之。部分患者表现为情绪不稳定、情感脆弱、易激惹等，严重者甚至出现强哭强笑。随着痴呆进展，可出现不能辨认亲人、言语功能受损、说话含糊不清、情感淡漠、本能意向亢进或倒错。妄想内容变得支离破碎、非系统性。生活完全不能自理，偶有癫痫发作或卒中发作，最后多因肺炎、褥疮等并发症而死亡。
阿·罗瞳孔具有特征性诊断意义，表现为瞳孔对光反射消失，而辐辏反射正常，瞳孔缩小。
2.临床评估
完整的体格检查包括：①神经系统检查。尤其注意阿·罗瞳孔；②精神状况检查；③认知功能评估。具体参照本章第二节；④脑影像学检查。推荐行MRI除外脑血管病变及其他器质性病变；⑤血清学检查。可完善梅毒快速血浆反应素（rapid plasma regain，RPR）试验、甲苯胺红不加热血清学试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）等进行梅毒筛查，若筛查结果阳性，可进一步完善血清及脑脊液梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutinationassay，TPHA）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（Treponema pallidum antibody gelatin agglutination test，TPPA）来进一步明确神经梅毒的诊断。
（四）诊断和鉴别诊断
[编辑]1.诊断要点
神经梅毒的临床表现复杂，极易误诊。疑诊麻痹性痴呆患者首先进行梅毒血清学筛查（RPR、TRUST），筛查阳性可行脑脊液梅毒血清学检查（TPHA、TPPA）确诊。
2.鉴别诊断
（1）神经衰弱：麻痹性痴呆患者早期阶段可出现类神经衰弱症状，但两者存在明显差异，神经衰弱不具有智能减退及人格改变等麻痹性痴呆的特征性症状。
（2）精神分裂症：麻痹性痴呆可出现幻觉妄想等精神病性症状，但妄想内容以夸大妄想为主，且内容荒诞离奇、愚蠢可笑，不具有系统性特点。精神分裂症患者一般无智能减退，神经系统也无阳性定位体征及实验室检查的阳性结果。
（3）心境障碍：麻痹性痴呆可表现为情感障碍，如情绪不稳、易激惹、夸大、兴奋、抑郁、罪恶妄想等躁狂或抑郁表现。但是，心境障碍患者情感反应是协调的，起病年龄相对较低，且无人格和智能缺损，也无对应的神经系统和实验室检查的阳性表现。
（4）额颞叶痴呆：额颞叶痴呆早期也可以出现精神症状和人格改变，晚期记忆损害明显，但其伴有运动系统体征。神经系统检查、头颅MRI和血液、脑脊液检查有助于鉴别诊断。
（五）治疗原则与常用药物
[编辑]1.治疗原则
（1）及早发现，及时规范治疗。越早治疗效果越好。
（2）剂量足够、疗程规则。不规范治疗可增加复发风险，促使晚期损害提前发生。
（3）定期随访跟踪观察。
（4）对所有性伴侣同时进行检查及治疗。
2.梅毒的治疗方案
（1）首选青霉素治疗：水剂青霉素G，每日1800～2400万单位（每4h静脉滴注300万～400万单位），连续使用10～14 d。
（2）替代方案：头孢曲松2 g，每日1次，静脉给药，连续10～14 d。
（3）青霉素过敏者：①多西环素100 mg，每日2次，连续使用30 d；②盐酸四环素500 mg，每日4次，连续使用30 d（肝肾功能不全者禁用）；③红霉素500 mg，每日4次，连续使用30 d。
（4）对症支持治疗：①加强护理、补充营养、维持水电解质平衡、预防感染；②对兴奋躁动、幻觉妄想突出患者可适当给予苯二氮䓬类药物和小剂量抗精神病药物，首选非典型抗精神病药物，如奥氮平2.5～5 mg/d，喹硫平50～100 mg/d起，根据病情需要逐步调整剂量；③伴有抑郁症状的患者可给予抗抑郁药物。情绪不稳定者可给予心境稳定剂；④癫痫发作患者可使用癫痫药物对症处理。
（六）疾病管理
[编辑]规范驱梅治疗后，麻痹性痴呆患者病情可得到明显改善，属于可治性痴呆。针对麻痹性痴呆的全病程管理，务求做到早识别、早诊断、早治疗、定时随访、监测疗效。对于以精神障碍或进展性痴呆为首发表现的患者，精神科医师应注意与麻痹性痴呆鉴别，尽快完善梅毒血清学筛查，诊断明确后及时驱梅治疗，治疗期间定期监测患者梅毒血清学指标及精神行为症状的变化，评估患者躯体情况，加强疾病健康宣教，同时注意关注患者心理健康，必要时辅助心理治疗。
二、HIV感染所致的精神行为障碍
[编辑]（一）概述
[编辑]HIV感染是一种慢性传染病。截至2017年底，我国报告的HIV/AIDS患者为758610例，当年新发现HIV/AIDS患者134512例，当年报告死亡30718例。HIV感染及其继发出现的机会性感染、肿瘤、脑血管疾病和药物治疗的副作用等会引起以神经认知障碍为主的精神障碍。患者的心理、社会因素亦可影响精神症状的发生、发展。其中，HIV感染所致神经认知障碍在HIV感染者中的患病率为15%～50%。
（二）病理、病因及发病机制
[编辑]（三）临床特征与评估
[编辑]1．临床特征
基于HIV的病理改变及可能的心理、社会因素影响，患者可表现出一系列精神、心理症状。
（1）认知障碍：HIV相关性神经认知障碍为皮质下痴呆，发病一般较隐袭，在疾病早期表现为注意力不集中、反应迟钝、阅读和理解障碍、表情减少等，此后会出现步态不稳、震颤、以及精细动作能力下降。发展到痴呆的患者出现更广泛的功能障碍，常伴有肌病和外周神经病变，并出现明显的性格改变和行为异常。患者常对自身的认知障碍有清醒的认识，不伴有失语症和失用症。
（2）谵妄：脑部HIV感染、治疗艾滋病的药物、继发性感染等均可能引起谵妄症状。
（3）心境障碍：情绪低落在HIV/AIDS患者中很常见。严重者可出现自杀行为、严重的精神运动性抑制，也可出现躁狂样和类分裂样症状。
（4）焦虑障碍：焦虑症状在感染者和患者中有较高的发生率，包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等，这既可能是HIV感染所引起，也可能是心理、躯体及医疗状况（内分泌紊乱、药物副作用等）引起。
（5）睡眠障碍：在HIV感染者及患者中同样常见，也包括抗病毒治疗药物所导致的不良反应，如噩梦增加，可极大地影响患者的生活质量。
2.临床评估
建议对患者进行以下评估：
（1）完整的体格检查包括神经科检查。
（2）精神状况检查。
（3）神经认知及心理评估：目前推荐对神经认知功能进行评估，包括语言、注意力、抽象思维、记忆力、理解力、感觉功能和运动技能。推荐的单个神经心理测验包括霍普金斯词语学习测验、简明视觉记忆力测验、数字符号测验、符号搜寻测验、连线测验、颜色连线测验、空间记忆广度测验、定步调听觉连续加法测验、词语流畅性测验、Stroop色词测验、威斯康辛卡片分类测验及沟槽钉板测验。推荐的成套心理测验包括国际HIV痴呆量表、蒙特利尔认知评估。情绪评估量表：自评量表常用宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表，他评量表常用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表；整体症状评估量表：症状自评量表；个性或人格量表：艾森克人格问卷、明尼苏达人格测试等。
（4）实验室检查：HIV/AIDS的实验室检查主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。血常规、炎症指标、生化、甲状腺功能、维生素B12及叶酸、贫血、神经梅毒等检查可以帮助除外其他感染及可能影响认知功能的疾病。
（5）影像学检查：推荐MRI除外脑血管病变、其他颅内占位性改变。
（四）诊断及鉴别诊断要点
[编辑]ICD-10关于HIV相关性痴呆的诊断要点是认知功能损害满足痴呆的诊断标准，但除HIV感染外，未发现其他可能导致痴呆的疾病或状态。诊断前应注意排除其他可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、帕金森病、梅毒、隐球菌或结核性脑膜炎、中枢神经系统淋巴瘤、以及进展性多灶性脑白质病变等。
除痴呆外的其他HIV所致精神障碍，ICD-10中未给出统一诊断标准，一般考虑患者症状符合相应疾病诊断标准，如谵妄、重度抑郁发作、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等，且患者症状与HIV感染存在一定相关性。
（五）治疗原则与常用药物
[编辑]在HIV感染所致的精神行为障碍的治疗原则中，病因治疗是根本，对症治疗不可或缺。对严重影响患者生活质量和治疗依从性的临床综合征，抗精神病药物治疗是必需且有效的，但在使用抗精神病药物时，要特别留意药物的相互作用。
1.认知障碍治疗
HIV相关性痴呆是开始抗逆转录病毒药物治疗的指征之一，采用高效抗逆转录病毒治疗能够降低HIV相关性痴呆的发生率，但对已存在认知障碍的患者，该治疗并不能改善痴呆症状。同时，目前尚无有确切疗效的治疗药物推荐。
2.其他症状治疗
（1）抗精神病药：由于HIV感染者及患者对抗精神病药物的锥体外系症状十分敏感，因此在出现精神病性症状时，建议使用第二代抗精神病药物，如喹硫平。若患者出现谵妄，可选用给药途径多，心血管、肝肾副作用小的氟哌啶醇治疗，也可选择其他第二代抗精神病药物，如奥氮平。
（2）抗抑郁药：HIV感染者及患者除使用抗病毒药物外，可能因各类感染和其他伴随躯体疾病同时服用多种药物。一些对肝酶影响较大的药物应慎重使用，且药物应以低剂量为妥。在焦虑、抑郁患者中推荐使用西酞普兰、艾司西酞普兰等对P450酶影响小的药物。
（3）抗焦虑药：急性、严重的焦虑发作推荐使用苯二氮䓬类药物，但长期抗焦虑治疗推荐使用SSRI类药物。
（4）心理干预：在HIV感染者及患者的治疗过程中，心理治疗、心理辅导有着重要的作用，有效的心理干预不仅能有效的改善患者的生活质量，而且可以提高患者对疾病治疗的依从性。
（六）疾病管理
[编辑]随着抗逆转录病毒药物治疗的应用，HIV感染已能得到良好的控制，对HIV所致精神障碍的管理对于提高患者的治疗依从性，改善患者的生活质量，从而延长患者生存期有着重要的意义。针对患者疾病的不同时期所面临的不同问题，应当采用阶段化的应对策略，如对发现HIV感染时负性情绪的处理，疾病治疗中治疗信心的建立、治疗依从性的保持等。同时，HIV感染者及患者有其各自的性格特点、行为特点，因此要针对不同的患者，在评估的基础上进行个体化的管理。
三、脑炎所致的精神行为障碍
[编辑]（一）概述
[编辑]脑炎（encephalitis）是一组由脑实质炎症损害相关脑功能紊乱所致的神经精神障碍。根据病因可分为以病毒性脑炎为代表的感染性脑炎（约占80%），以及以自身免疫性脑炎为代表的非感染性脑炎（约占20%）。根据起病特点可分为急性脑炎和慢性脑炎。单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）和自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是急性脑炎的主要类型，且常出现精神行为障碍，其起病急、进展快、病死率高，需要早诊断、早治疗。
单纯疱疹病毒性脑炎又被称为急性坏死性脑炎，是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。单纯疱疹病毒性脑炎多累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起相应的神经精神症状。有报告单纯疱疹病毒性脑炎的发病率为（4～8）/100000，患病率为10/100000。国内尚缺乏准确的流行病学资料。未经治疗的单纯疱疹病毒性脑炎死亡率高达70%。自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，合并肿瘤者被称为副肿瘤性自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎多累及中枢边缘系统，引起神经精神行为异常。流行病学资料显示，自身免疫性脑炎的年发病率约为0.8/100000，患病率约为13.7/100000，与感染性脑炎无显著性差异。儿童、青少年、年轻成人以及某些肿瘤患者是自身免疫性脑炎，尤其是抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎的危险人群。
（二）病理、病因及发病机制
[编辑]引起单纯疱疹病毒性脑炎的病毒包括单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）-1和HSV-2，90%的病例与HSV-1有关。传染源是患者和健康带毒者，可通过密切接触传播，亦可通过飞沫。病毒首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除，病毒以潜伏状态存在体内，而不引起临床症状，当机体免疫力下降或紊乱时，潜伏三叉神经节的HSV-1再度活化，沿三叉神经轴突入脑，引起颅内感染性炎性损害。主要病理改变是脑组织出血坏死、水肿软化，双侧大脑半球均可呈弥漫性受累，常呈不对称分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶，脑实质出血性坏死是一重要病理特征。血管周围大量淋巴细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，含病毒颗粒和抗原的包涵体是最具特征性病理改变。
自身免疫性脑炎的病理涉及多种自身抗原-抗体，异质性很大，包括抗神经元细胞内抗原-抗体和新型的抗神经细胞表面或突触蛋白受体抗原-抗体。神经元内抗原-抗体主要来源于细胞核、细胞核仁和细胞质，已报道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗体等。神经元细胞膜抗原-抗体来源于神经元、神经胶质细胞和轴索细胞等，已报道的还包括NMDAR、LGI1、GABABR、mGLuR5、D2R等抗原-抗体。免疫炎性损害可以累及双侧大脑皮质、边缘系统、基底节以及脑脊髓等区域。累及边缘系统（海马、杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带回皮质等）是边缘性脑炎的主要病因，尽管某些病原体感染（例如HSV感染）也可能累及大脑边缘系统。某些肿瘤相关的免疫功能紊乱与自身免疫性脑炎的发生和发展有关，如小细胞肺癌、胸腺癌、精原细胞瘤、卵巢畸胎瘤、淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。抗NMDAR脑炎（约占自身免疫性脑炎的80%）中肿瘤的比例因患者性别和年龄有所不同。
（三）临床特征与评估
[编辑]1.临床特征
（1）发病年龄较小（＜12岁）或较大（＞40岁）。
（2）既往无精神疾病病史。
（3）急性或亚急性起病，一般在3个月内，进行性病程。
（4）可能存在前驱期或前驱事件，例如发热、头痛等躯体症状，有的患者可问及病毒感染事件。
（5）神经病学临床表现，包括快速进展的、波动的神经认知功能障碍、癫痫发作、肢体震颤和不自主运动、自主神经功能障碍（例如窦性心动过速或窦性心动过缓、低血压、中枢性发热或体温过低、中枢性低通气以及泌涎增多）等。睡眠障碍，包括失眠或嗜睡、快速眼动睡眠期行为异常以及睡眠觉醒周期紊乱。
（6）神经精神行为障碍可见于脑炎的每一个阶段，有时精神行为障碍可为疾病的唯一症状或综合征。精神行为障碍的形式多样，与累及的脑区和病程特点相关。主要包括：精神病性症状（妄想、幻觉尤其是非言语性幻觉等）、行为改变（攻击性、怪异行为等）、焦虑、恐惧、激越、抑郁等情绪障碍以及人格改变等。精神行为障碍的临床特点为亚急性或急性起病，进展快、波动大；精神行为综合征多不典型（表现多样、片段多变等）；大多数患者伴有程度不等的神经认知损害，严重者合并谵妄。
2.临床评估
（1）脑电图检查，可见弥漫或者多灶分布的慢波，伴或不伴局灶性癫痫或者癫痫样放电。
（2）头颅CT或MRI检查，可见皮层和皮层下损害的相关征象。
（3）脑脊液常规检查，腰椎穿刺压力一般正常或轻度升高，淋巴细胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特异病原学检查阳性。
（4）精神状态评估，脑功能整体状况水平可使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）监测，神经精神症状问卷（NPI）可用于神经精神行为特点和严重程度的评估，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）可用于抑郁和焦虑障碍的评估，Cohen-Mansfield激越问卷可用于激越行为的评估。
（四）诊断和鉴别诊断
[编辑]结合病史、躯体和神经系统检查、神经精神检查以及特异的病理学检查结果，完成精神病学的症状学诊断以及神经病学的病因诊断。
1.单纯疱疹病毒性脑炎的临床诊断
（1）疱疹感染史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹。
（2）起病急，进展快、病情重，可有发热、咳嗽等前驱症状。
（3）明显精神行为异常、癫痫发作、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。
（4）脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可见颞区尖波与棘波。
（5）MRI可见在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，T2相上为高信号。
（6）脑脊液常规检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；以淋巴细胞为主的有核细胞数增多；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。
（7）病原学检查：双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或发现HSV病毒核酸。
2.单纯疱疹病毒性脑炎的鉴别诊断
（1）与其他急性传染性脑膜脑炎的疾病急性鉴别，包括其他病毒性脑炎、细菌性脑膜脑炎等。
（2）与包括自身免疫性脑炎在内的急性非传染性脑炎鉴别。
（3）与包括精神活性物质使用在内的其他原因所致的精神障碍鉴别。
3.自身免疫性脑炎诊断与鉴别
精神症状为首发或主要表现的患者容易被误诊或延迟诊断。诊断需综合4个方面的要素，即临床表现、辅助检查、确诊实验、排除其他病因。疑似患者应及时完善神经系统检查、脑电图和脑影像学检查（MRI）、腰椎穿刺及病原学检测，尽早确诊。临床可能的自身免疫性脑炎的诊断标准如下，满足以下3条标准时，考虑可能的自身免疫性脑炎，确诊需借助相关自身抗体检查结果。
（1）亚急性起病（3个月内病情快速进展），表现为工作记忆损害（短期记忆丢失）、精神状态改变（意识水平降低或改变、嗜睡、人格改变）或精神症状。
（2）至少满足以下标准之一：
① 新发的中枢神经系统局灶性病变的证据。
② 无法用已知癫痫病因解释的癫痫发作。
③ 脑脊液细胞数增多（白细胞数＞5/mm3）。
④ MRI提示为脑炎改变（大多局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2加权FLAIR高信号，或者符合脱髓鞘或炎症改变的，累及灰质、白质或两者均有的多发病灶）。
（3）可排除其他可能的病因。
需鉴别的神经系统疾病包括病毒感染相关传染性脑炎、其他躯体情况所致癫痫、其他躯体情况所致的谵妄和神经认知障碍等；需鉴别的精神疾病包括急性精神障碍、精神分裂症、心境障碍以及分离转换障碍等。
（五）治疗原则与常用药物
[编辑]脑炎治疗包括对因治疗和对症治疗，躯体支持治疗和康复治疗也很重要。对因治疗是基础和关键，但有时及时有效的对症治疗可以给对因治疗打基础、可以很好地防止疾病相关的严重不良事件发生。
1.单纯疱疹病毒性脑炎的对因治疗
（1）抗病毒药物治疗。应尽早开始本治疗，即使是可疑或者疑似病例。阿昔洛韦能抑制病毒DNA的合成，常用剂量为15～30 mg/（kg·d），分3次静脉滴注，连续使用14～21天。若病情较重，可延长治疗时间或重复治疗一个疗程。更昔洛韦具有更强、更广谱的抗HSV作用和更低的毒性，常用剂量为5～10 mg/（kg·d），每12h 1次，静脉滴注，疗程为14～21天。
（2）免疫治疗。干扰素具有广谱抗病毒活性，对人体细胞损害极小。α-干扰素的治疗剂量为60×106 IU/d，连续肌内注射30天。
（3）糖皮质激素治疗尚有争议，皮质激素能控制单纯疱疹病毒性脑炎炎症反应和减轻水肿，对病情危重者可酌情使用。地塞米松10～15 mg，静脉滴注，每日1次，10～14天。
2.自身免疫性脑炎的对因治疗
一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。若一线治疗10天效果不佳，可考虑利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺等二线治疗。
3.脑炎所致精神障碍的对症治疗
（1）精神科药物治疗基本原则：在全面评估和诊断的基础上，对症使用精神科药物；充分关注器质性脑损害对精神科药物有效性、耐受性和安全性的影响，应谨慎使用；选用包括认知损害较少等副作用较小的精神科药物；小剂量开始、缓慢加量，选择最低的有效剂量；急性期有效控制、巩固期预防波动，精神症状消失后应逐渐减量至停药。
（2）精神病性症状和激越的治疗。对于严重的、持久的精神病性症状和激越行为，可以紧急或阶段性地给予抗精神病药物治疗。非典型抗精神病药物可作为首选，例如利培酮、奥氮平和喹硫平等。
（3）焦虑和抑郁障碍的治疗。可给予药物和非药物治疗（物理治疗或心理治疗）。若有必要，可在全面评估的基础上予以最低有效剂量的抗抑郁药物，SSRI类药物应作为一线选择，例如艾司西酞普兰、舍曲林等。
（4）对于严重或持久失眠的治疗，可以对症给予改善睡眠的药物，例如苯二氮䓬类和曲唑酮等。
（六）疾病管理
[编辑]以单纯疱疹病毒性脑炎和自身免疫性脑炎为代表的急性脑炎需及早诊断和有效干预，从而降低死亡率和致残率。精神科医生应具有早期识别和诊治的能力，对疑似病例应及时邀请神经内科会诊，严重者需转诊并接受专科加强监护治疗。
病毒性脑炎的预后与疾病严重程度和治疗是否及时密切相关。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻，多数可治愈，但仍有部分患者可遗留智能损害等后遗症。预防的重点是多锻炼，提高抗病能力，预防感冒，出现口唇、生殖道、皮肤或黏膜等处疱疹时应加以重视并及时治疗。自身免疫性脑炎患者可在症状好转或者稳定2～5个月后复发，有的可多次复发，应予以关注。支持治疗、康复治疗对于疾病痊愈具有重要作用，应给予足够重视。
四、朊蛋白病
[编辑]（一）概述
[编辑]朊蛋白病（prion diseases，PrD）是一种由变异的具有传染性的朊蛋白（prion protein，PrP）引起的可传递的散发性中枢神经系统变性疾病。传递可通过直接接触受感染的神经组织或血液。已知的人类朊蛋白病包括克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）、库鲁病、格斯特曼-施特劳斯勒-沙因克综合征（Gerstmann-Sträussler -Scheinker syndrome，GSS）、致死性家族性失眠症（fatal familial insomnia，FFI）等。神经症状主要包括痫性发作、运动症状（肌阵挛、舞蹈病或肌张力障碍）、共济失调，精神症状可表现为幻觉、妄想、快速进展性认知功能障碍等。PrD的共同特点是潜伏期长和局限于中枢神经系统的病变，没有炎症或免疫反应，当出现症状后病变进展迅速，预后不良，平均存活时间为6个月，超过90%的患者在出现症状的1年内死亡。发病率为1/100000～2/100000，大部分是散发性，大约15%的患者具有遗传性，通常为常染色体显性遗传，不到1%的患者为获得性。本节主要介绍最常见的CJD。
（二）病理、病因及发病机制
[编辑]PrD的病理改变主要累及大脑皮质，基底节、丘脑、小脑皮质等也可受累。主要的病理改变包括：①肉眼观大脑萎缩；②光镜下神经毡（neuropil），即神经突起构成的网状结构和神经细胞胞浆出现大量空泡，呈海绵状外观，伴有不同程度的神经元缺失和反应性胶质化，但无炎症反应。病变区可有淀粉样斑块；③电镜下空泡内可见含有与细胞膜碎片相似的卷曲的结构。病因是由位于染色体20p13的朊蛋白基因错误折叠引起。发病机制为少量致病性朊蛋白（PrPsc）与正常朊蛋白（PrPc）结合后，以PrPsc为模板，使PrPc发生明显构象改变而转变为PrPsc，PrPsc转换成功之后，此增殖过程就以指数方式增长，朊蛋白全部或大部分转变成不溶性的PrPsc。一旦PrPc转变成PrPsc，就会从细胞膜上解离，在溶酶体内聚集，最终导致溶酶体崩解和细胞变性死亡。
（三）临床特征与评估
[编辑]1.临床特征
（1）前驱症状：下肢无力；视觉障碍，如视敏度下降、视野缺损、视物变形、持续后像、幻视、皮层盲和Anton综合征（否认失明）等，也可有复合型视觉障碍如失认、失读和视觉共济失调等，但一般认为色觉不受影响；言语障碍；心境障碍等。约1/3的患者可出现上述前驱症状，可持续数周。
（2）早期症状：幻觉和妄想，一旦出现认知功能减退则病情迅速进展，数月甚至数周内进入痴呆（快速进展性痴呆）。
（3）常见症状和体征：肌阵挛，约90%以上病例出现；从单侧某组肌群开始，如手指急速抽动等，继而发展为双侧肢体某些肌群发生肌阵挛；常可由外界刺激诱发，如感觉刺激或声音刺激等。其他常见症状包括行为异常、高级皮层功能障碍（反射亢进、痉挛状态和伸跖反射阳性），以及不同程度的锥体、锥体外系和小脑型失调体征（包括眼球震颤、肌震颤和共济失调），以及运动不能性缄默。
2.临床评估
（1）完整的体格检查，包括神经科检查。
（2）实验室检查：①MRI被认为是诊断PrD最有价值的指标，尤其是弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）。早期特征是皮层（“花边征”）或深部核团高信号（丘脑、尾状核头）。中期特征是病变渐渐趋向对称，进展累及壳核。晚期特征是病灶对称，全脑萎缩、侧脑室扩大；②脑电图检查：典型的脑电图表现为周期性、三相尖波复合波，这些改变对CJD的特异性为90%；③脑脊液检查：对于所有的疑似病例，都应进行腰椎穿刺，并且有必要排除其他的病因，如感染或自身免疫性疾病。脑脊液中14-3-3蛋白升高。送样时需按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》要求；④基因诊断：基因检测可发现相应的基因突变；⑤脑组织病理学和免疫学检出PrPSc是诊断的金标准。典型特征是脑组织广泛海绵状空泡变性、淀粉样蛋白沉积及神经退行性变；脑组织免疫组织化学检测存在蛋白酶抗性PrPSc的沉积；脑组织Western印迹法检测存在蛋白酶抗性PrPSc。活检可能引起继发感染、脑组织进一步破坏，且操作有传染的风险，应慎重进行。
（四）诊断及鉴别诊断要点
[编辑]1.诊断
认知功能快速减退，伴有下列6项中的2项：①肌阵挛；②锥体/锥体外系症状；③视力症状；④小脑体征（共济失调）；⑤运动不能性缄默；⑥其他局灶性皮质症状（如忽视、失语、失用等）。同时存在典型脑电图或MRI改变，且没有找到其他发病原因。确诊需要脑组织活检。
2.鉴别诊断
排除所有其他潜在的内分泌（如桥本脑病）、感染、肿瘤、代谢和神经系统疾病，包括阿尔茨海默病、皮质基底节变性、路易体痴呆、肌阵挛性癫痫等。
（五）治疗原则与常用药物
[编辑]1.治疗原则
目前仍没有延缓PrD进展的有效治疗手段。抗病毒剂阿糖胞苷、阿糖腺苷、干扰素和金刚烷胺等已被试用，但收效甚微。临床主要是对症和支持治疗，延缓疾病进展，尽量提高患者生命质量，延长生存期，鼓励患者积极参加适于自身的锻炼活动，减轻心理压力、均衡的饮食。对于患者家属的咨询是十分必要的，尤其是基因携带者。
2.常用药物
（1）伴抑郁焦虑：给予苯二氮䓬类或曲唑酮等抗抑郁药。
（2）伴有中重度的激越或精神症状：给予第二代抗精神病药物，如果患者不能口服药物，可给予注射剂。药物应从低剂量开始，逐渐增加至最低有效剂量。需高度重视抗精神病药物处方的必要性和安全性，并做好相应的知情同意。
（3）伴肌阵挛：只有在严重肌阵挛使患者痛苦或影响到照料者实施护理时才推荐给予治疗。氯硝西泮、劳拉西泮治疗肌阵挛有效。
（4）伴有骨骼肌疼痛：疼痛并非散发性CJD的常见临床症状，应注意其病因。应考虑到便秘、肠梗阻、血栓形成、肺炎、褥疮、溃疡等。疼痛治疗可给予对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatory drug，NSAID）等药物。
（六）疾病管理
[编辑]PrD的传染性较弱，感染因子主要集中于中枢神经系统，血液、尿液和粪便几乎没有传染性，传播能力较低，与患者的日常接触不会传染。已知的医源性传播途径主要是通过使用商品化的硬脑膜移植物和人松果体提取的生长激素；其他途径如神经外科手术、角膜移植和使用未充分消毒的脑电极等也偶有传播。
朊蛋白颗粒对消毒因子高度耐受，能使核酸失活的物理方法（如煮沸、紫外线照射、电离辐射等）和化学方法（如核酸酶、羟胺、锌离子作用）均对其无影响，只有采用特殊灭菌方法才可将其灭活。根据《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367-2012）规定，主要消毒剂为1 mol/L 氢氧化钠溶液，氢氧化钠属于危险化学品，必须专人专柜保管。蒸气高压消毒（132℃，5ｈ）。
第八节 癫痫相关的精神行为障碍
[编辑]一、概述
[编辑]癫痫（epilepsy）是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病，我国癫痫的患病率为0.4%～0.7%，儿童和青少年发病率较高，但是随着老龄化进程，脑血管病、痴呆等神经退行性疾病增加，老年人群中癫痫的发病率出现上升趋势。癫痫给个人、家庭和社会带来严重负面影响。
癫痫相关精神行为障碍是指癫痫患者中出现的精神行为异常。癫痫发作本身就可以表现为精神行为异常，如先兆期的焦虑紧张、发作期的幻觉妄想和发作后的行为紊乱等，并且20%～40%的癫痫患者共病精神疾病，抑郁障碍共病达到1/3。除此之外，抗癫痫药治疗也可能导致精神活动异常。癫痫相关精神障碍增加了癫痫诊疗的难度，严重影响患者的生活质量，甚至增加患者的死亡率，也会造成医疗资源的过度消耗。癫痫主要由神经科医生处理，未能详述的内容建议参考神经病学专著，或与神经科医生协同处理。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]癫痫病因与分类密切相关。2017国际抗癫痫联盟（International League AgainstEpilepsy，ILAE）将癫痫分为四个大类：局灶性、全面性、全面性合并局灶性以及不明分类的癫痫。基于这一分类体系提出六大病因：遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性、未知病因。每名患者可以有单个或多个病因。
癫痫病因与年龄关系较为密切，不同年龄组的常见病因如下：新生儿及婴儿期：先天以及围产期因素、遗传代谢性因素、皮质发育畸形等；儿童及青春期：特发性、先天性以及围产期因素、中枢神经系统感染、脑发育异常等；成人期：海马硬化、头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性疾病等；老年期：脑血管意外、头颅外伤、代谢性疾病、中枢神经系统变性病、药物等。
癫痫相关精神障碍的发病机制尚不能完全明确。癫痫患者的脑器质性或结构病变可以是癫痫相关精神障碍的病因；癫痫发作造成的脑缺血缺氧，以及某些部位异常放电引起大脑神经元兴奋性增高影响精神行为；有些抗癫痫药物或精神药物的使用对癫痫发作及其精神行为有影响；癫痫患者的病耻感、孤立无助等社会心理因素也会产生影响。
三、临床特征和评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]1.发作前障碍
癫痫发作前数小时甚至数天，可出现逐渐加剧的紧张、易激惹、焦虑和抑郁等前驱症状，一般在即将出现痫样发作时最突出。
2.发作期障碍
癫痫发作时常出现短暂的混乱状态、情感障碍、焦虑、自动症以及其他异常行为。精神异常可能是非抽搐性癫痫持续状态的唯一迹象，易被漏诊。癫痫发作期的精神病性症状具有突发突止，存在幻嗅或幻味，相对缺乏一级症状，事后遗忘等特点。
3.发作后障碍
精神障碍可能发生在癫痫发作后的数小时内。可以表现为精神病性症状，也可以表现为多种运动、感觉、认知和自主功能障碍，也可以为谵妄表现的一部分，或在意识完全清醒的情况下发生。癫痫发作后可以反复出现极端暴力，形式比较固定，男性多见，通常出现在一组痫样发作之后，多有事后遗忘。
4.发作间期障碍
（1）认知损害：部分癫痫患者会出现认知改变。认知损害的出现可能与患者同时存在其他脑部损伤、非抽搐性发作有关，也可能是抗癫痫药物的不良反应。少数癫痫患者表现为认知功能进行性下降，这种情况需要仔细检查排除潜在的进行性神经系统疾病，尤其是儿科患者。
（2）人格改变：部分癫痫患者出现人格改变，表现为自我中心、易激惹、偏执、好争辩以及刻板等。但是只有少数患者有严重的人格问题，这很可能反映了脑部损伤对教育、就业和社会生活的不良影响，并非与癫痫特定关联。
（3）情感障碍：癫痫患者的情感障碍可能有生物学和心理学两方面的原因，抑郁和焦虑在癫痫患者中很常见。抑郁表现更符合恶劣心境而不是重性抑郁的诊断标准。癫痫患者可有各种类型的焦虑表现，部分患者可有类躁狂表现。
（4）发作间期精神病性表现：发作间期精神病性症状的发生率为5.2%。在复杂部分性发作，尤其病灶位于中央颞叶或额叶患者较突出。
（5）自杀：自杀和蓄意自伤在癫痫患者中比在普通人群中更常见。在颞叶癫痫和接受癫痫外科手术的患者，这一比例似乎更高。
5.癫痫共患病
共患病指患者同时患有非因果关联的两种或两种以上的疾病，分别达到各自疾病的诊断标准。癫痫共患病包括精神异常、认知障碍、睡眠障碍、心血管及呼吸系统异常、癫痫猝死、偏头痛等，常见的精神障碍共患病包括：孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、精神发育迟滞、抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍及精神病性障碍。有时与发作间期精神障碍不易区分。
（二）临床评估
[编辑]临床评估包括癫痫的评估、精神行为症状的评估以及精神症状与癫痫关系的评估。建议进行如下评估：
1.完整病史
依据目击者和患者对发作时表现详细描述，了解患者的既往史，明确病程演变过程，以及发作与精神症状的时间关联。
2.完整的体格检查和神经科检查
重点在神经系统检查如局灶体症、反射和病理征等，继发性癫痫患者可有原发疾病体征。
3.精神状态检查
包括一般状况、意识改变，感知觉、思维、情感、意志活动、认知症状以及自知力。
4.针对性的辅助检查
重点是脑电图，有条件可以进行长程视频脑电监测。头颅CT和MRI在疑似癫痫患者中建议完善，必要时可以依据功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、PET辅助评估。对高危患者辅助检测已知的癫痫致病基因。
四、诊断和鉴别诊断
[编辑]（一）诊断
[编辑]癫痫相关精神行为障碍诊断的前提是痫性发作，以下因素提示痫性发作：突然发作、持续数秒至数分钟的程式化过程、咬舌、尿失禁、发绀、发作过程中持续受伤以及发作后长时间意识浑浊或模糊。有条件的可与癫痫专科医生一起依据ILAE癫痫分类框架明确癫痫的分类及综合征诊断。
癫痫所致精神行为障碍诊断要点：1.诊断癫痫；2存在精神行为症状；3.精神行为症状与癫痫相关；4.脑电图及脑影像检查可能有阳性发现，可以提示病因线索。
（二）鉴别诊断
[编辑]心因性非痫发作又称假性发作，需要与癫痫相鉴别。提示假性癫痫的特征包括：明确的心理社会诱因、既往曾有身体或性被虐待史、精神障碍既往史、发作形式特殊而多变、只在公共场合或独处时发作，缺乏自主神经表现或面色改变等，患者可受暗示，发作期间仍保留觉察能力等。发作的视频记录和动态脑电图监测可能会有帮助。部分患者有痫性发作与假性发作共存的情况。
其他需要与癫痫及相关精神行为障碍鉴别的疾病包括神经性晕厥、过度换气和惊恐发作、特定类型睡眠障碍、以及突然出现发作性症状的精神分裂症等。如果诊断仍难以明确，建议视频记录、脑电图远程和动态监测等。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]（一）癫痫的治疗
[编辑]癫痫的治疗通常由神经科专业人员指导进行，为有原则的个体化治疗，常用的治疗方法包括药物治疗、外科治疗（切除性手术、姑息性手术和神经调控）、生酮饮食，近年来药物治疗和神经调控都有许多进展。药物选择依据发作类型和综合征分类进行，尽可能单药治疗，缓慢加减量，达不到无发作推荐联合治疗，具体选择方法参照神经科专著或咨询癫痫治疗专业人员。需要注意的是，部分抗癫痫药对精神活动有影响，共病精神行为障碍时应优先选择具有情感稳定作用的抗癫痫药如丙戊酸纳、卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、普瑞巴林、加巴喷丁等，尽量避免使用苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦等对精神活动有不良影响的抗癫痫药。
（二）相关精神障碍治疗
[编辑]精神科专业人员对癫痫相关精神障碍处理原则如下：
1.在制订治疗计划时，区分病因及发作期前后和发作间期的精神障碍非常重要。对于发作期前后的精神障碍，治疗的目的是控制癫痫发作。
2.发作间期精神障碍的治疗通常与非癫痫患者相似，对症治疗为原则，药物治疗、心理治疗和其他物理治疗方法都可以使用，但这一人群中治疗研究数据相对较少。
3.尽管多数药物在治疗剂量下是安全的，但应该始终考虑精神药物对癫痫发作阈值的影响，避免使用增加癫痫发作风险的药物如氯氮平、三环类抗抑郁药、安非他酮等。
4.某些抗癫痫药物可导致认知损害和精神症状，具有情感稳定作用的抗癫痫药更适用于癫痫相关精神行为障碍治疗，需权衡选择。
5.抗癫痫药、精神药物和其他药物之间的药代动力学相互影响，可能导致血药浓度达到毒性水平或低于治疗水平，应始终关注药物相互作用。
6.对癫痫控制不佳和诊断治疗困难的患者，可以考虑神经科会诊共同商讨。
六、疾病管理
[编辑]癫痫治疗和管理涉及多专业团队的协同工作，包括神经科医师、精神科医师、全科医师、神经心理学家、电生理及神经影像、护理人员、社会工作者、患者监护人等共同完成。癫痫相关精神行为障碍处理也离不开团队协作，其中精神科医师承担着精神行为症状诊断评估、精神药物治疗和心理社会康复指导工作，也承担精神卫生知识教育宣传的职能，癫痫诊断的病耻感影响深远，理应对此保持足够的敏感性，通过健康教育，消除恐惧和误解，帮助患者提升生活质量。
第九节 颅脑损伤所致的精神行为障碍
[编辑]一、概述
[编辑]颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）又称脑外伤，是最常见的脑损伤形式。在脑组织损伤的基础上所产生的精神障碍，统称脑外伤所致精神行为障碍。据估计到2020年，脑外伤将成为全球第三大致死原因，仅在美国每年就有170万例病例。由于颅脑损伤后精神障碍研究所用的方法、诊断和评定工具的不同，国内外研究所得的颅脑损伤后精神障碍的发生率差异很大。在颅脑损伤后的12个月内，精神障碍的发生率为15.8%～18.3%。有近1/3（29.0%）的患者出现人格改变，反社会和强迫性人格障碍是最常见的（10.5%）。颅脑损伤往往造成严重的神经认知损害，具有持久性和高致残率的特点，严重影响患者社会功能的恢复。颅脑损伤所致的痴呆约占痴呆的2%。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]颅脑损伤所致的精神行为障碍发病机制颇为复杂，包括生物、心理、社会环境等诸多因素。颅脑损伤包括颅脑受到直接或间接的脑实质损害。间接的脑实质损害与颅脑损伤后发生的分子机制有关，其主要机制包括兴奋性毒性、神经炎症和细胞因子损伤、氧化损伤，最终细胞死亡。颅脑损伤后脑内弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）和脑干网状结构上行激活系统的损伤，尤其当额叶、海马等区域受损，与神经认知障碍密切相关。研究提示，颅脑损伤和ApoEɛ4等位基因是外伤后痴呆的共同危险因素，颅脑损伤患者的脑脊液中β-Amyloid（42）和分泌型β-APP水平在创伤后均显著增加。此外，颅脑损伤患者的胆碱能系统功能下降，急性期5-羟色胺表达增强，兴奋性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸和NMDA）大量释放且摄取降低，导致钙通道异常，细胞外大量的Ca2+内流，致使Ca2+超载，最终将引发神经元的死亡。程度相当的颅脑损伤神经认知功能损害存在差异可能与心理和社会环境因素有关。
三、临床特征与评估
[编辑]颅脑损伤急性期常在神经科就诊，神经科有详尽的分类。精神科从临床实用角度出发，将颅脑损伤所致的精神行为障碍分为急性期精神障碍和慢性期精神障碍两大部分。
（一）颅脑损伤后急性期精神障碍
[编辑]颅脑损伤后急性精神障碍主要表现为脑震荡和脑外伤性谵妄。前者多表现为短暂的意识完全丧失，一般为数秒、数分钟或十几分钟，昏迷和意识丧失时间最长不超过半小时。脑震荡患者在意识障碍恢复之后，可出现顺行性遗忘和逆行性遗忘。意识障碍的存在及对受伤前后经历的遗忘是诊断脑震荡的必备条件。后者多病情较重，受伤后超过半小时还没有清醒，常提示患者有脑挫裂伤、颅内出血或血肿形成。患者可出现幻觉和错觉、片断的妄想、思维不连贯、不协调的精神运动性兴奋。有的患者却无明显兴奋躁动的表现，比较安静，少语少动，显得精神萎靡、淡漠无欲。
（二）脑外伤后慢性期精神障碍
[编辑]1.神经认知障碍
在急性期意识障碍恢复之后，患者对受伤前后的经历有遗忘（顺行性遗忘或逆行性遗忘）。临床常见脑外伤性遗忘综合征（明显的近记忆力减退，而且还有定向力的障碍、错构和虚构）和脑外伤性痴呆（明显的智力下降）。
颅脑损伤患者在创伤后一年内，其认知功能测评结果普遍偏低。数年后虽然颅脑损伤患者在总体上有一定程度的改善，但恢复的程度仍有很大的个体变异性。颅脑损伤患者存在明显的注意力减退，典型表现是难以集中注意力，不能完成阅读、交谈、观看电视节目及进行一连串的思考等行为等。
2.脑外伤性人格改变
颅脑损伤后人格改变最常见。一般表现为易疲乏、注意力集中困难、焦虑、失眠、主观感觉不良、抑郁，严重者可出现淡漠、缺乏进取心、不能坚持劳动和正常工作等。另一类人格改变是情绪障碍和自我控制能力受损，表现容易激惹、举止粗鲁、情绪不稳定、道德感及羞耻感下降，并可出现攻击行为、暴力行为、异常性行为和病理性激情发作，因而常常发生违法行为，对家庭的安宁、社会秩序和治安产生不良影响。此外，一些脑外伤性人格改变则表现为既往人格特征的突出化，如变得脾气更加暴躁、易激惹或强迫性人格等。
3.脑外伤后综合征（post-traumatic brain syndrome）
脑外伤后综合征是颅脑损伤后慢性精神障碍中最为常见的一组精神疾病综合征。脑外伤后综合征的发病原因是器质性或为功能性迄今仍无定论。最常见的临床症状是头痛、眩晕、情绪不稳、易疲劳、不能集中注意力、易激惹、对声音和光线敏感、失眠、多梦等。有些患者可有很多并无器质性基础的躯体性不适，常伴焦虑、抑郁等情绪问题。
4.其他精神障碍
颅脑损伤后患者可出现幻觉、妄想、抑郁、焦虑和紧张性障碍等精神症状。颅脑损伤后心境障碍与原发性心境障碍的临床表现极为相似，颅脑损伤后继发的躁狂状态以易激惹、冲动行为为主要特征，但缺乏内源性情感障碍的典型过程。颅脑损伤后抑郁状态，多伴有头疼、头晕、睡眠障碍、注意力不集中、易激惹、记忆减退、思维迟缓、情绪不稳等症状。颅脑损伤后出现精神分裂症样精神病的发生率较高，以幻听和妄想（偏执）最为常见，可伴有思维形式障碍，紧张症状和阴性症状罕见。
5.脑外伤性癫痫所致精神障碍
脑外伤性癫痫属继发性癫痫，癫痫发作可有多种发作形式。不仅癫痫的精神运动性发作时可以出现明显的精神症状，而且其他类型的癫痫发作也有可能出现癫痫性精神障碍。
（三）临床评估
[编辑]对于已知或疑似颅脑损伤患者需要进行头部CT检查，即使没有颅脑损伤的特征性症状（如意识丧失或创伤后失忆症）。颅脑损伤后意识水平可借助格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，轻度昏迷：13～14分；中度昏迷：9～12分；重度昏迷：3～8分。目前磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）能够有效地检出微出血灶（直径＜3mm），其敏感性高于常规CT和MRI检查。颅脑损伤后微出血灶的分布部位（如额叶、顶叶及颞叶的病灶）与外伤后情绪症状有一定的相关性，可以为临床提供客观依据。颅脑损伤所致神经认知障碍的评估参见本章谵妄和痴呆的评估方法。
四、诊断及鉴别诊断要点
[编辑]颅脑损伤所致精神行为障碍的诊断主要根据明确的颅脑外伤史和精神行为障碍的临床表现，可参照ICD-10（F02-F07）作为诊断标准。需要强调的是，颅脑损伤的诊断能否成立是诊断脑外伤所致精神行为障碍的前提和必要条件。
在精神专科医院病房和门诊工作时，所遇到的患者大多为慢性精神障碍，因此对于脑外伤史应进一步核实，并详细了解颅脑外伤的严重程度、损伤部位和范围大小等，为探讨颅脑外伤和随后出现的精神症状的关系提供原始材料，避免误诊和漏诊。
必须注意，如果患者有精神分裂症或心境障碍的阳性家族史，脑器质性损害的证据并不充分，且颅脑损伤和精神病性症状的出现在时间上已相隔很久，诊断颅脑损伤所致精神行为障碍应当慎重，应在长期随访过程中进一步明确诊断。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]颅脑损伤所致急性精神障碍常在神经科进行治疗。迄今为止，改善颅脑损伤后神经认知障碍的治疗方法尚未得到充分的临床验证。促进脑功能恢复，应以综合治疗为原则。颅脑损伤后所出现的慢性精神症状可根据不同的靶症状分别给予抗焦虑药、抗抑郁药、心境稳定剂或抗精神病药，剂量应从小量开始，逐渐增加，以控制精神症状为度。
六、疾病管理
[编辑]颅脑损伤所致精神行为障碍的康复性治疗措施也很重要，应该对患者的不适主诉表示同情和关注。一旦病情允许，应开始康复治疗。此外，预防性心理治疗同样重要，及时向患者和家属做解释工作，解除患者对头部外伤的误解和恐惧心理，将有利于患者病情的康复。颅脑损伤所致神经认知障碍可以通过特定的训练或教育达到改善，如作业行为训练和计算机辅助训练系统。
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