精神障碍诊疗规范（2020年版）/第三章
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第三章 精神分裂症及其他原发性精神病性障碍
[编辑]精神分裂症及其他原发性精神病性障碍是常见的精神疾病。2019年发布的中国精神卫生调查（CHMS）结果显示，我国精神分裂症及其他精神病性障碍的加权终生患病率为7.46‰，30天患病率为6.13‰。精神分裂症及其他精神病性障碍的致残率较高，是我国重点防治的精神疾病。本章主要涵盖最常见的精神分裂症（含紧张症）以及分裂情感性障碍、分裂型障碍、急性短暂性精神病性障碍和妄想性障碍的临床特征、诊断与鉴别诊断、治疗和管理规范。疾病的分类和诊断均依据国家卫生健康委要求的ICD-10。
第一节 精神分裂症
[编辑]一、概述
[编辑]精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的严重精神疾病。多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，反复发作恶化会导致精神残疾，给患者、家属及社会带来严重疾病负担。目前认为该病是脑功能失调的一种神经发育性障碍，复杂的遗传、生物及环境因素的相互作用导致了疾病的发生。
精神分裂症是我国及全世界重点防治的精神疾病，其终生患病率约为0.6%，且致残率较高。精神分裂症的治疗率低、依从性差、复发率高、住院率高与致残率高是导致精神分裂症患者与家庭贫困和因病返贫的主要原因。此外，在疾病症状期有可能出现危害财产及人身安全的异常行为，给社会安全带来不良影响。如何有效改善精神分裂症患者的不良预后是治疗精神分裂症的重中之重。二、病因、病理及发病机制
[编辑]目前精神分裂症的确切病因和影响因素还不十分明确，发病机制仍不清楚。生物、心理、社会因素对精神分裂症的发病均发挥着重要作用。
遗传因素：遗传因素最具影响并已得到强有力的证据支持。来自家系和双生子的研究提示，精神分裂症的遗传度约为80%，亲缘关系越近，患病风险越大。单卵双生子患病率显著高于异卵双生子。在人类基因组中已发现有100多个基因位点与精神分裂症有关。该病是一种复杂的多基因遗传疾病，可能是由多个微效或中效基因共同作用，并在很大程度上受环境因素的影响。
环境因素：多种环境因素可能与精神分裂症发病有关，包括母体妊娠期精神应激、感染、分娩时的产科并发症、冬季出生等。既有生物学因素也有社会心理因素，从胎儿期一直到成年早期都可能对神经发育起到不同程度的不良影响。
神经发育异常假说：神经发育障碍观点认为，精神分裂症患者的脑内神经元及神经通路在发育和成熟过程中发生紊乱，大脑神经环路出现异常改变而导致发病。近年来的神经影像学及神经病理学研究也有相关异常发现，与正常人群大脑相比，精神分裂症患者的大脑在结构性影像学和功能影像学研究中都显示存在很多异常改变。
神经生化异常假说：抗精神病药氯丙嗪的发现，发展了精神分裂症多巴胺功能异常假说，即“中脑多巴胺通路的过度激活与阳性精神病性症状有关，而前额叶多巴胺功能调节的低下，与疾病持久的认知功能损害和阴性症状相关。”近年来谷氨酸假说、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）假说和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）假说也受到广泛的关注和重视。
炎症假说：母体在妊娠早期和妊娠中期的感染暴露（流感病毒、弓形虫、单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒等）一直被认为可能是引起子代在成年期发生精神分裂症的重要危险因素。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁，多起病隐袭，临床表现复杂。除意识障碍和智能障碍少见外，可见各种精神症状，主要是多种精神心理过程的紊乱，包括以下方面：
1.思维障碍：在精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状，因此往往导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神活动分裂”。思维障碍包括思维形式障碍和思维内容障碍。思维形式障碍又称联想障碍，主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，与精神分裂症患者交谈多有难以理解和无法深入的感觉，这是精神分裂症最具特征性的症状。思维内容障碍主要是指妄想。精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动受他人或受外界控制。
2.感知觉障碍：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。
3.情感障碍：主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏肢体语言。抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见，有时导致诊断困难。
4.意志行为异常：患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩（意志减退）。患者在工作、学业、料理家务等方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施。
5.紧张症：有些精神分裂症患者的行为活动异常表现为紧张综合征，因全身肌张力增高而命名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现。患者还可表现出被动性顺从与违拗。近年来国际学术界将这一综合征和心境障碍、物质中毒等出现的紧张综合征汇总为一个独立的疾病亚类，统称为紧张症。紧张症的介绍请参见本节附录。
（二）评估
[编辑]评估的目的在于明确精神分裂症的相关症状及其严重程度，以及是否存在共病；掌握患者的症状表现、持续时间、病程特点以及风险，了解症状对患者社会功能的影响，探询可能的社会、心理或躯体危险因素，从而为诊断和制定治疗方案提供依据。
相关评估包括：①系统的精神检查、体格检查和神经系统检查、物理及实验室检查；②临床特征评估。常用的评估精神病性临床特征的工具包括阳性和阴性症状量表（PANSS）、简明精神病性症状量表（BPRS）；③冲动风险评估；④自杀风险评估；⑤社会功能评估，可以选择个人和社会功能量表（PSP）；⑥依从性评估；⑦社会支持及预后评估。根据评估结果为患者选择合适的治疗场所和方案。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]精神分裂症的主要特征为现实检验能力的显著损害及行为异常改变。临床上表现为阳性症状群、阴性症状群、意志行为异常。精神分裂症须在系统评估基础上依据ICD-10标准进行诊断，临床分型为首次发作、反复发作和持续性。患者应具有2项以上特征性精神病性症状，包括：思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播、特殊的妄想（如被影响妄想、被控制或被动妄想、评论性幻听、与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想）。症状必须持续至少1个月，且不能归因于其他疾病（如脑肿瘤），也不是由于物质滥用或药物（如皮质类固醇）作用于中枢神经系统的结果，包括戒断反应（如酒精戒断），才考虑诊断为精神分裂症。并根据既往病程确定患者为首次发作、反复发作或持续性精神分裂症。
（二）鉴别诊断
[编辑]诊断精神分裂症需要鉴别的疾病包括：脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、妄想性障碍和心境障碍等。
1.脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍
患者可出现精神病性症状，如幻觉或妄想，但症状发生于脑器质性疾病或躯体疾病之后，详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。
2.精神活性物质所致精神障碍
患者可出现幻觉、妄想等症状，但症状的发生与精神活性物质的使用相关，详细的病史采集、体格检查、实验室检查可以发现相关信息，帮助诊断。
3.妄想性障碍
妄想性障碍是以一种妄想为特点，严重者可能在妄想基础上出现与妄想相关的感知障碍（如幻觉），但是这些症状均是围绕其妄想内容，并与之相关。精神分裂症常伴有其他特征性症状，如持续的幻觉、思维紊乱、阴性症状、怪异行为、进行性衰退等特征，以助鉴别。
4.心境障碍
心境障碍以情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变为主要临床表现。一些心境障碍患者可能出现幻觉、妄想等精神病性症状。精神病性症状常常与患者的心境状态协调，受情绪状态影响。而精神分裂症患者思维障碍是最本质的症状，主要表现为感知觉、情感活动和意志行为活动的不协调，思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，妄想往往荒谬离奇、易于泛化、情感活动主要表现为情感迟钝或平淡，患者的行为活动缺乏主动性，被动、退缩等，易于鉴别。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]精神分裂症的治疗应当早期、综合和全程治疗，治疗策略包括急性期、巩固期、维持期以及慢性患者的治疗策略。
急性期：①早发现、早治疗。急性期患者临床症状以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性，急性期治疗为6～12周，大多数病人在治疗6周左右可以达到症状缓解，多次发作的病人也应力争在12周内达到症状缓解；②积极按照治疗分期制定长期治疗计划，争取扩大临床痊愈患者的比例；③根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗。当患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险行为时，其亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊治；④根据经济情况，尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；⑤积极进行家庭教育，争取家属重视、建立良好的医患联盟，配合对患者的长期治疗；定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。
巩固期：①在急性期治疗使阳性症状缓解后以原有效药物、原有效剂量继续巩固治疗，促进阴性症状进一步改善，疗程至少6个月；②治疗场所建议在门诊或社区进行治疗；③开展家庭教育和对患者的心理治疗。
维持期：①根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需的剂量；②疗效稳定，无明显不良反应，尽可能不换用药物；③疗程视患者个体情况而定，首发患者至少2年，一次复发的患者需要3～5年，５年内有2次以上复发患者应长期维持治疗。治疗场所主要在门诊随访和社区随访；④加强对患者及家属的心理治疗；⑤对维持治疗达到足够时间且社会功能保持良好的患者，应在医师指导下逐渐缓慢减少药物剂量至停药观察评估，及时发现复发的早期症状并恢复治疗，切记不能突然停药，突然停药会导致撤药症状或反跳性精神病。
慢性患者：①进一步控制残留症状，提高疗效，可采用换药、加量、合并治疗等方法；②加强随访，掌握病情变化，调整治疗满足长期治疗需要；③治疗场所可以在门诊、社区或住院；④进行家庭教育。
（一）治疗原则
[编辑]根据中国精神分裂症防治指南，精神分裂症患者抗精神病药物的治疗原则包括：
1.一旦确定精神分裂症的诊断，尽早开始抗精神病药物治疗，根据评估，权衡疗效和安全性，选择适宜于患者个体化的抗精神病药单一用药治疗。
2.急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物。疗效不佳者也可以考虑使用氯氮平，但应该定期监测白细胞与中性粒细胞数量。
3.定期评价疗效，指导治疗方案。定期评定药物不良反应，并对症处理。
（二）常用药物
[编辑]1.第一代抗精神病药物
第一代抗精神病药物是指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物，包括氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效制剂、三氟拉嗪、氟哌啶醇及其长效制剂、五氟利多、舒必利等，其治疗精神分裂症阳性症状有效。第一代抗精神病药物的主要不足包括：对患者的认知损害与阴性症状疗效有限，约有30%的患者其阳性症状不能有效缓解；锥体外系不良反应和迟发性运动障碍风险较高等，导致患者的治疗依从性差。
2.第二代抗精神病药物
第二代抗精神病药物包括一系列药理机制或化学结构不同的化合物，如氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、布南色林、哌罗匹隆和鲁拉西酮等。第二代抗精神病药物可有效改善阳性症状、部分阴性症状与认知损害，治疗中断率低于第一代抗精神病药物。第二代抗精神病药物的常见不良反应包括：①锥体外系不良反应较少，但利培酮、氨磺必利和帕利哌酮等药物仍存在与药物剂量相关的锥体外系症状，长期服药应注意发生迟发性运动障碍；②过度镇静。氯氮平和喹硫平多见，可将每日剂量的大部分在睡前服用，避免或减轻白天的过度镇静；③体位性低血压。多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时，此时应让患者平卧，头低位，监测血压；④流涎。睡眠时常见，以氯氮平最多见，建议患者侧卧位，以便于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药；⑤泌乳素水平升高。以利培酮、氨磺必利和帕利哌酮多见。可根据病情，药物减量、换用其他药物或联合低剂量阿立哌唑；⑥代谢综合征。包括体重增加、高血糖、高血脂和高血压。以氯氮平和奥氮平多见。不少体重增加患者食欲增加，建议患者适当节制饮食，酌情增加活动；⑦心电图改变。根据患者情况监测心电图，尤其是高剂量齐拉西酮和氨磺必利治疗时其他少见的严重不良反应。⑧其他少见的严重不良反应：患者可出现神经阻滞剂恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS），故应尽量避免联合大剂量抗精神病药治疗；诱发癫痫发作和血液系统改变，以高剂量氯氮平多见，应掌握氯氮平治疗的适应证，治疗中应进行监测。
精神分裂症患者的非药物治疗包括心理治疗和物理治疗，是药物治疗重要的辅助治疗策略。心理治疗包括支持性治疗、认知行为治疗、认知矫正治疗、家庭治疗、社交技能训练、心理健康教育、艺术治疗等一系列的心理治疗技术。有助于提高患者治疗依从性，针对患者个体的特征帮助患者提高社会功能和回归社会。物理治疗包括改良电抽搐治疗和重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）。对于伴有紧张综合征、严重兴奋躁动、冲动行为、自杀企图、严重拒食的患者，可首选电抽搐治疗。rTMS可尝试用于增效治疗顽固性幻听和阴性症状。
六、疾病管理
[编辑]精神分裂症是一种慢性迁延性脑病，目前精神分裂症的治疗策略是全病程治疗和管理，治疗目标是功能康复，使患者回归到病前正常的社会生活中。应进行全病程疾病管理：①一经诊断，就应确定患者心理社会康复的目标；②建立积极信任的医患联盟，使患者和家属成为治疗决策的组成部分；③加强患者及家属的心理健康教育，提高患者治疗的依从性和主动性；④建立医院（急性期）和社区（巩固维持期）的全程双向治疗管理服务体系；⑤开展针对患者个体化的社交技能训练，辅助适合的心理和行为疗法、职业指导、社区治疗等，使患者尽量具有回归社区的能力和良好的生活质量。
附录：
一、改良电抽搐治疗（MECT）
[编辑]适应证：①严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者；②极度兴奋躁动、冲动伤人者（精神分裂症、双相障碍）；③拒食、违拗和紧张性木僵者（精神分裂症）；④抗精神病药物治疗无效或对治疗药物不能耐受者（精神分裂症）。
最新发表的荟萃分析提示MECT对精神分裂症的总体症状是有效的，不管是否合并抗精神病药物。单独治疗的研究较少且证据不足。另外有小样本慢性精神分裂症患者的研究发现长期维持MECT合并抗精神病药物治疗与单独药物治疗相比益处更大。
二、紧张症
[编辑]（一）概述
[编辑]紧张症是一组主要表现为精神运动性紊乱的临床综合征，可同时出现以下症状中的数个：木僵、强直、蜡样屈曲、缄默、违拗、故作姿势、作态、动作刻板、精神运动性激越、扮怪相、模仿言语和模仿动作。紧张症可能发生于一些特定的精神障碍，包括心境障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、神经发育障碍，也可能由一些精神活性物质或药物诱发。紧张症也可发生于一些不属于精神、行为或神经发育障碍的临床情况。
诊断紧张症时，需同时诊断作为基础的疾病、障碍或情况。紧张症最常见于精神分裂症，曾经是精神分裂症的一个亚型，也见于心境障碍（如抑郁发作）、分裂情感障碍、神经发育障碍特别是孤独症谱系障碍、精神活性物质（苯丙胺类、苯环定或苯环己哌啶）中毒和急性戒断时，也可以是抗精神病药物引起的运动障碍。紧张症也可发生于一些不属于精神、行为或神经发育障碍的躯体疾病情况，如肝性脑病、叶酸缺乏症。在谵妄时不诊断紧张症。紧张症的精神运动紊乱范围可以从显著的无反应到显著的激越，个别病例可以在运动显著减少（如木僵）到显著增加（如精神运动性激越）之间来回变动，导致诊断复杂。
（二）治疗原则与常用药物
[编辑]治疗原则应首先查明引起紧张症的病因，对因治疗结合对症处理，对于原发性精神障碍引起的紧张症在躯体情况允许基础上优先考虑MECT治疗。病因不明或者躯体情况不佳的患者应采用药物治疗。以抗精神病药物为主，不合作的患者可以采用抗精神病药物肌内注射，避免患者的自伤与伤人行为。积极治疗引起紧张症的基础疾病，包括精神障碍与躯体疾病。监测患者的生命体征与营养状况，及时给予支持治疗。
第二节 分裂情感性障碍
[编辑]一、概述
[编辑]分裂情感性障碍是指分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神疾病。分裂性症状为幻觉、妄想及思维障碍等精神病性症状，情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状。
二、病因、病理及发病机制
[编辑]三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]患者有显著的精神分裂症的症状（例如妄想、幻觉、思维形式障碍、被影响体验、被动体验、被控制体验），同时伴有典型的心境发作症状，如抑郁发作（抑郁心境、兴趣缺乏、精力减退等）、躁狂发作（心境高涨、言语增多、躯体和思维活动速度增快等）或混合发作。
在疾病同一次发作中，患者的精神分裂症症状和情感性症状在临床上都很突出，难分主次。明显而确定的精神分裂症症状和情感性症状同时出现或只差几天。
分裂情感性障碍反复发作的患者，尤其是具有典型躁狂发作而非抑郁发作者，通常急性起病，症状鲜明，虽然常伴有广泛的行为紊乱，但一般在数周内即可完全缓解，仅极少数发展为慢性残余症状状态。
分裂情感性障碍，具有典型抑郁发作者，症状表现通常不如躁狂发作鲜明，但持续时间一般较长；预后较差。大部分患者可完全缓解，少数患者逐渐演变成精神分裂症性残余状态。
（二）评估
[编辑]分裂情感性障碍目前尚无特异性辅助实验室检查，主要根据病史、临床表现进行评估。评估的目的在于明确分裂情感性障碍的相关症状、严重程度及风险，为诊断和制订治疗干预方案提供依据。具体评估方法参见本规范精神分裂症（本章第一节）、双相障碍（第四章）和抑郁障碍（第五章）的评估。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]当患者满足在疾病的同一次发作中明显而确定的分裂性症状和情感性症状同时出现或只差几天（故该发作既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作的标准）时，方可做出分裂情感性障碍的诊断。患者可出现社会功能严重受损、自知力不全或缺乏。
（二）鉴别诊断
[编辑]诊断分裂情感性障碍需要鉴别的疾病包括：器质性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍、偏执性精神障碍、心境障碍、精神分裂症等。
1.器质性精神障碍
患者可出现精神病性症状，也可出现抑郁/躁狂等情感性症状，但这些症状继发于脑器质性疾病或躯体疾病，详细的病史采集、体格检查和实验室检查有助于疾病的鉴别。
2.精神活性物质或非成瘾性物质所致精神障碍
患者可出现幻觉、妄想等症状，也可出现情感性症状，但症状的发生与精神活性物质或非成瘾物质（如酒精、药物等）的使用密切相关，详细的病史采集、体格检查、实验室检查可有助于鉴别诊断。
3.偏执性精神障碍
患者的精神病性症状通常为系统妄想，妄想的内容常有一定的现实基础。而分裂情感性精神障碍的分裂症症状常伴有其他特征性症状，如持续的幻觉、思维紊乱、怪异行为等，并在疾病的同一次发作中有显著的抑郁或躁狂或混合等情感症状。
4.精神分裂症
患者思维障碍是最本质的症状，情感活动主要表现为情感迟钝或平淡。部分精神分裂症患者发病期有情绪易激惹或狂躁表现，起病初期或缓解期可出现情绪低落等情感症状，但其不是主要临床相。
5.心境障碍
患者以情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变为主要临床表现。一些心境障碍患者可能出现幻觉、妄想等精神病性症状，但精神病性症状常常与患者的心境状态协调，受情绪状态影响。
分裂情感性障碍与精神分裂症或情感障碍的鉴别关键是对临床症状的认定，以及确认分裂症症状和情感性症状的主次地位。若患者仅在疾病的不同发作中分别显露出精神分裂症及情感性症状，则需根据各次发作的主要典型症状做出精神分裂症或心境障碍的诊断。
在诊断评估中要注意症状在整个病程中的演变，不可只以某一段时间的症状表现为诊断依据，否则容易误诊。有一些患者可在典型的躁狂或抑郁发作之间插入1～2次的分裂情感性发作，只要躁狂或抑郁发作临床相典型，则应维持双相情感性障碍或反复发作性抑郁障碍的诊断。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]该病的治疗原则与精神分裂症和心境障碍一致，应针对主要症状使用抗精神病药物（如利培酮、奥氮平、喹硫平、氨磺必利、帕利哌酮等）、心境稳定剂（如碳酸锂、卡马西平、丙戊酸盐等）或抗抑郁药（如舍曲林、艾司西酞普兰等）。心境稳定剂在该病的治疗中有着非常重要的作用。必要时可选用改良电抽搐治疗。维持治疗应按照精神分裂症的维持治疗原则与方法。
六、疾病管理
[编辑]分裂情感性障碍患者发病时缺乏自制力，容易伤人和自伤，自杀率较高。一旦疑似患有该疾病，应尽早去精神卫生机构进行专业诊断和及时治疗。指导患者及家属持续随访诊疗，巩固维持用药，以减少复发。注意保护患者安全，防止发生意外。接受长期药物治疗的患者应注意定期检测血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能等，必要时进行血药浓度监测，及时给予干预，以避免发生严重不良反应。对于育龄期患者给予生育抚养后代方面的健康指导。
第三节 分裂型障碍
[编辑]一、概述
[编辑]分裂型障碍通常以行为怪异、思维与情感异常为特征，这些症状类似于精神分裂症的表现，但在疾病的任何时期均无明确和特征性的精神分裂症性表现。
二、病因、病理及发病机制
[编辑]分裂型障碍常在没有任何外界刺激的情况下产生。分裂型障碍在精神分裂症患者的亲属中更为多见，有研究认为它是精神分裂症“遗传谱”的一部分，但其确切的病因、病理及发病机制尚不清楚。
三、临床特征与评估
[编辑]分裂型障碍以类似于精神分裂症的古怪行为以及异常思维和情感为特征。分裂型障碍的症状包含阴性分裂型症状和阳性分裂型症状。阴性分裂型症状可包括情感的受限和不协调、愉悦感缺乏、孤僻倾向等。阳性分裂型症状可包括怪异行为、古怪念头、强制性思维、偏执信念、牵连观念等。偶见类似精神病性的思维障碍与知觉障碍短暂性发作，患者可出现明显错觉、听幻觉或其他幻觉，但强度和持续时间不满足精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍的诊断需求。这些症状可导致对人际关系感到不适，且常有人际交往能力的减退，或使患者的个人、家庭、社交、学业、执业或其他重要功能领域受损。分裂型障碍呈慢性病程，病情波动，偶尔可发展成精神分裂症，无明确的起病，病程演变往往类似于人格障碍。
分裂型障碍目前尚无特异性辅助实验室检查，需详细了解患者的病史、家族史、社会功能，结合临床访谈及观察进行综合评估。具体评估方法可参见精神分裂症（本章第一节）的评估。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]分裂型障碍在整个病程中无占优势的和典型的障碍，但可存在下列症状表现：①情感不恰当或受限制（患者显得冷酷和淡漠）；②古怪、离奇或独特的行为或外表；③人际关系差，倾向于社会退缩；④古怪的信念或巫术性思维影响着患者的行为并与亚文化规范不符；⑤猜疑或偏执观念；⑥无内在阻力的强迫性穷思竭虑，常伴躯体畸形恐怖性的或攻击性的内容；⑦不寻常的知觉体验，包括躯体（身体）感觉异常或其它错觉，人格解体或现实解体；⑧思维模糊、赘述、隐喻性的、过分琐碎或刻板，表现为离奇的言语或它种形式，无严重的言语不连贯；⑨偶发的短暂性精神病发作，伴严重的错觉、幻听或其它幻觉以及妄想样观念，起病往往没有外界诱因。
患者病程应至少2年，持续性或发作性地存在上述3～4个典型特征。必须从未符合过精神分裂症的标准。患者的社会功能严重受损、自知力不全或缺乏。一级亲属的精神分裂症病史支持此诊断，但并非诊断所必需。
（二）鉴别诊断
[编辑]分裂型障碍常需与阿斯伯格（Asperger’s）综合征、分裂样人格障碍进行鉴别。
1.阿斯伯格（Asperger’s）综合征
主要以社会交往困难，局限而异常的兴趣行为模式为特征，发病于童年期，很少有猜疑敏感等精神病性症状。
2.分裂样人格障碍
分裂样人格障碍为行为模式方面的异常，患者情感淡漠、没有亲密或信任的人际交往，多起病于18岁之前。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]一般情况下分裂型障碍药物治疗疗效不显著。患者出现短暂幻觉、错觉或类妄想观念时可予小剂量抗精神病药物治疗。第二代抗精神病药物（如奥氮平、喹硫平、利培酮）对阴性症状、情绪症状及认知症状的改善有帮助。焦虑抑郁状态可辅以抗焦虑抑郁药物。可配合心理治疗提高疗效，如支持性心理治疗、认知行为治疗、团体心理治疗等。
六、疾病管理
[编辑]分裂型障碍无明确的起病，通常不会主动求医。一般是在家属觉其异常时带其到医院就诊。对分裂型障碍患者应有足够的耐心与包容，让其觉得有安全感。与患者接触时需注意患者的接受程度，避免激惹患者。防止出现自伤或伤人行为。可配合心理治疗，改善患者的社会适应能力。
第四节 急性短暂性精神病性障碍
[编辑]一、概述
[编辑]急性短暂性精神病性障碍（acute and transient psychotic disorder，ATPD）是一类以精神病性症状的急性发作为特征的精神疾病，于1992年被正式引入ICD-10诊断系统。该病常发病于成年的早中期，在长期的随访过程中被修正为其它精神障碍的比例逐渐增加，多被修正为双相障碍或精神分裂症，而维持急性短暂性精神病性障碍诊断的比例则随着随访时间的延长而逐渐下降。急性短暂性精神病性障碍的诊断稳定性也因此受到质疑，主要的原因可能是由于急性短暂性精神病性障碍患者的症状存在波动性、部分症状早期不典型或后期才出现，以及目前的标准化诊断标准有效性有限等因素。患者常急性起病，存在冲动、攻击、自伤和（或）自杀等企图或紊乱行为，对患者本人、家属、以及社会均存在潜在的不安全风险。
二、病因、病理及发病机制
[编辑]急性短暂性精神病性障碍的病因和发病机制尚未明确。流行病学研究发现，遗传因素、女性、社会经济地位低下、居住于农村、应激、产后3个月内等因素可能与该病的发生有关。其他因素包括病毒感染、自身免疫应答失调、营养不良等，也可能参与该病的发病过程。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]急性短暂性精神病性障碍通常在没有前驱症状的情况下急性发病，并且在2周内达到最严重状态，症状具有多样性和多形性，包括各种幻觉、妄想、思维过程的混乱，以及情感和情绪的紊乱等，也可能出现类似紧张症的精神运动障碍。通常这些症状的性质和强度每天会发生变化，甚至在一天内迅速变化，一般在2～3个月内完全康复，常持续数天至1个月。发病前患者往往具有良好的社会功能，经规范治疗后，预后较好。
（二）评估
[编辑]当疑诊急性短暂性精神病性障碍时，尤其是首发患者，需要进行仔细的评估：①需评估患者的躯体健康状况，完善相关临床实验室检查；②评估物质或药物使用史，以及相关物质或药物对中枢神经系统（例如皮质类固醇）的作用，包括戒断反应（例如酒精戒断反应）；③全面的精神科评估。主要包括患者的主诉、现病史，如起病时间、主要症状、伴随症状和这些症状的发展变化情况，以及已有的诊治经过；④风险评估：当接诊患者时，安全性评估应当作为所有评估的第一步，贯穿于从接诊患者到治疗结束的始终，并做好相应的风险防范措施；⑤既往史（既往躯体疾病和精神疾病病史，尤其与本次疾病可能相关的疾病及诊治经过）、过敏史及药物不良反应史、心理社会因素（尤其与本次疾病发展可能相关的因素）、家族史等评估。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]急性短暂性精神病性障碍的诊断要点包括：①急性起病，在2周或更短的时间内从非精神病状态转变成明显的精神病状态；②存在典型的幻觉或妄想综合征；③伴或不伴有急性应激；④排除躯体器质性疾病及药物或酒精中毒等。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.急性应激障碍
急性应激障碍发病急，可有一过性幻觉妄想体验，预后良好。患者在病前有剧烈或持久的不良社会心理因素存在，但患者的幻觉妄想体验与心理创伤体验密切相关且较少发生变化。在不良的社会心理因素消除后，病情即可得到改善。
2.分裂情感性精神障碍
分裂情感性障碍主要以分裂样症状和情感症状为主，两类症状同时存在，同样明显，常急性起病，缓解期精神状态良好，一般无残留症状。
3.躁狂发作
躁狂发作时患者有明显的情感高涨、兴奋话多、思维速度加快、意念飘忽等表现，与环境主动接触，精神状态与环境相协调。
4.抑郁发作
抑郁发作起病多缓慢，存在明显的心境低落、思维迟缓、言语活动减少、精神活动受到抑制等表现，患者明显感到内心巨大的痛苦。
5.躯体疾病原因引起的精神病性症状急性发作
躯体疾病如谵妄状态、肝性脑病、肺性脑病、药物中毒等情况可引起幻觉、妄想与兴奋行为紊乱等精神病性症状，患者同时有躯体疾病症状表现帮助鉴别。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]急性短暂性精神病性障碍的治疗以对症治疗、快速改善患者症状、促进患者康复为原则。在药物治疗方面，以抗精神病药物为主。常用的抗精神病药物包括：①第一代抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇等；②第二代抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮、齐拉西酮等。值得注意的是，由于各种药物均存在不同程度的不良反应，且在不同个体间存在差异。因此，在使用时应从小剂量起始，逐渐滴定，并密切观察药物不良反应，维持期逐渐减量。若患者的抑郁或焦虑症状较为明显，可考虑使用抗抑郁或抗焦虑药，治疗剂量不宜过大，使用时间也不宜太长。若患者存在明显的兴奋、激越、冲动等表现，为控制病情，必要时可短期内临时给予保护性约束，并酌情使用具有镇静作用的抗精神病药物或苯二氮䓬类药物肌内注射或静脉内给药。若药物治疗不能很好地控制急性症状时，可考虑联合电抽搐治疗。此外，心理治疗对提高药物治疗效果、预防疾病复发、促进患者更好的康复方面也有积极的作用。一般药物维持治疗3个月可以逐渐缓慢减药至停药观察。
六、疾病管理
[编辑]尽管急性短暂性精神病性障碍预后较好，但由于其病因尚未明确，且存在复发的风险，因此，急性短暂性精神病性障碍的疾病管理仍需要实施随访管理，即在疾病发作期由精神卫生专业机构对患者进行系统治疗，在疾病缓解间歇期由社区卫生服务机构对患者进行长程的随访观察。
第五节 妄想性障碍
[编辑]一、概述
[编辑]妄想性障碍又称偏执性精神障碍，是一组以系统的妄想为唯一或突出临床症状的精神障碍。妄想往往较为持久，甚至持续终身。妄想的内容多与患者的生活处境相关，常为被害、疑病或夸大性质的，也有与诉讼或嫉妒相关的，或表现为坚信其身体畸形，或确信他人认为自己有异味或是同性恋者等。该病较少见，患病率为0.01%～0.03%，多在30岁以后起病，以女性居多，起病通常较缓慢，病程迁延，多不被周围人所察觉，常不主动就医。患者往往存在一些不健全人格特征，包括固执偏见、敏感多疑、自我为中心，人际关系差、易将别人的行为误解为有敌意或轻视的含义。在不涉及妄想内容的情况下，患者常常并不表现出明显的精神异常，并有一定的工作和社会适应能力，能够正常生活，一般也不出现明显的人格衰退和智能缺损。
二、病因、病理及发病机制
[编辑]妄想性障碍的病因和发病机制尚不明确。遗传和环境因素的相互作用，包括不健全的人格特征和一些不良的精神心理应激因素可能参与该病的发病过程。社会孤立、有感觉缺陷、经济地位较低、移民、高龄、家族史阳性，以及一些器质性因素（如伴有意识丧失的头部创伤、发病前药物滥用）等可能是妄想性障碍发生的危险因素。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]妄想性障碍以系统的妄想为主要临床表现（以被害妄想居多），这些妄想常持续存在，但多为非奇怪的妄想，妄想内容与现实生活存在密切联系，似乎事出有因，言谈举止和情感反应与妄想相一致，尽管不可信，但却有一定的现实基础，并不像精神分裂症患者的妄想那么荒谬、离奇和易于泛化。典型病例常缺乏其他精神病性改变，但部分患者可间断出现情绪症状和幻觉，但这些情绪症状和幻觉通常只存在于与妄想信念相关的时期，且历时短暂、不突出，患者的一般功能受损通常不明显。
（二）评估
[编辑]由于妄想性障碍患者常缺乏自知力，在进行评估时应注意以下几点：①当讨论触及患者的妄想症状时，检查者应保持理解的态度和对患者所关心事物的兴趣和耐心，这样可以减轻患者的不信任和回避，以便于进一步揭示妄想的内容；②需要评估患者对妄想内容涉及的对象可能造成的危险和愤怒程度，并制订相应的防范计划；③除精神科常规的症状评估外，对妄想性障碍的评估还需要注意收集相关的阴性依据，以排除其他可能的精神障碍。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]（二）鉴别诊断
[编辑]需与妄想性障碍进行鉴别的常见疾病包括：
1.精神分裂症
精神分裂症的临床症状多以妄想为主，但其内容荒谬、离奇、泛化，且不具有现实性的特点，常伴有幻觉，晚期常有精神衰退。
2.偏执型人格障碍
以猜疑和偏执为主要特征，但其并未达到妄想的程度，开始于童年、少年或成年早期。
3.中毒或躯体疾病所致精神障碍
患者可出现偏执，但均为继发于中毒或躯体疾病之后，详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。
4.心因性妄想症
因剧烈或长期不良的社会心理因素所致，妄想的内容与不良的社会心理因素密切相关，具有现实性和易暴露的特点。在不良的社会心理因素消除后，症状可很快消失。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]由于妄想性障碍的患者常不主动就医，依从性比较差。因此，在治疗方面，应以提高患者的疾病自知力、促进患者接受系统治疗为首要原则，对于能够配合治疗的患者，可按照相应的药物或（和）心理治疗规范进行系统的治疗（如使用抗精神病药物对症减轻或者消除妄想性障碍患者的妄想；对伴有焦虑、抑郁等情绪症状的患者，可酌情使用抗焦虑、抗抑郁药物；对服药依从性较差的患者，则可以考虑使用长效抗精神病药制剂进行对症治疗，具体用药剂量和疗程，需根据患者病情及疗效反应而定），而对于有敌意、攻击、自杀隐患等风险的患者，则应酌情进行适当的监管和住院治疗。
对于妄想性障碍的疾病管理，目前尚缺乏有效的实践经验。但由于该病病程多呈持续性，甚至有可能终身不愈。因此，仍建议精神卫生专业机构、社区及地方相关职能部门对该类患者，尤其是存在潜在社会安全风险的患者实施长病程管理，进行长期甚至终身的随访观察。
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