全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 (民國95年)

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全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 (民國91年12月) 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法
民國95年2月8日(非現行條文)
制定机关:行政院衛生署命令
2006年2月8日
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 (民國96年)


  1. 中華民國八十四年一月二十七日行政院衛生署(84)衛署健保字第 84005663 號令訂定發布全文 41 條
  2. 中華民國八十五年四月十日行政院衛生署(85)衛署健保字第85018222 號令修正發布第 41 條條文;並增訂第 5-1 條條文
  3. 中華民國八十七年二月二十三日行政院衛生署(87)衛署健保字第 87012044 號令修正發布第 13、18、24、26、31~34、37、39、40-1 條條文
  4. 中華民國八十七年十二月二日行政院衛生署(87)衛署健保字第 87067026 號令修正發布第 34、35 條條文
  5. 中華民國八十八年八月十日行政院衛生署(88)衛署健保字第 88038052 號令修正發布第 5-1、6 條條文
  6. 中華民國八十八年八月二十三日行政院衛生署(88)衛署健保字第 88055824 號令修正發布第 34、35 條條文
  7. 中華民國八十九年十二月二十二日行政院衛生署(89)衛署健保字第 089036222 號令修正發布全文 40 條;本次修正條文,除第 31-2~31-5 條條文由主管機關另定施行日期外,其餘自九十年一月一日起施行
    中華民國九十年六月二十七日]]行政院衛生署(90)衛署健保字第 0900039686 號公告第 31-2~31-5 條條文;並自九十年七月一日起施行
  8. 中華民國九十一年三月二十九日行政院衛生署(91)衛署健保字第 0910021725 號令修正發布第 20-4 條條文之附表
  9. 中華民國九十一年十二月三十日行政院衛生署衛署健保字第0910081923號令修正發布全文 40 條;並自發布日施行
  10. 中華民國九十五年二月八日行政院衛生署衛署健保字第0952600030號令修正發布全文 76 條;並自發布日施行
  11. 中華民國九十六年三月二十日行政院衛生署衛署健保字第0962600070號令修正發布第 64、66、72 條條文
  12. 中華民國九十八年二月十三日行政院衛生署衛署健保字第0982600089號令修正發布第 34、37 條條文
  13. 中華民國九十八年十二月十六日行政院衛生署衛署健保字第0982660227號令修正發布第 28、58、61 條條文及第 24 條之附表
  14. 中華民國九十九年九月十五日行政院衛生署衛署健保字第0992660201號令修正發布全文 49 條;並自發布日施行
  15. 中華民國一百零一年四月十六日行政院衛生署衛署健保字第1012660069號令修正發布第 7 條條文

第 一 章 總則[编辑]

第 1 條

本辦法依全民健康保險法 (以下簡稱本法) 第五十五條第二項規定訂定之。

第 2 條

保險人依本辦法管理保險醫事服務機構時,應本於平等及信賴保護原則為之。

第 3 條

保險人為辦理全民健康保險 (以下簡稱本保險) 業務,依本辦法特約下列 醫事服務機構為保險醫事服務機構,以提供保險對象適當之醫療保健服務 : 一、醫院及診所。 二、藥局。 三、醫事檢驗所及醫事放射所。 四、物理治療所及職能治療所。 五、居家護理機構及助產機構。 六、精神復健機構。 七、其他經主管機關指定之醫事服務機構。

第 4 條

醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者,於該情事未除去前, 不予特約: 一、違反醫療管理相關法規,受停業處分期限尚未屆滿,或受罰鍰處分尚

   未繳清罰鍰。

二、違反本保險相關法規,經停止或終止特約期限尚未屆滿,或受罰鍰處

   分尚未繳清罰鍰。

三、負責醫事人員經衛生主管機關認定罹患精神疾病或身心狀況違常,致

   不能執行業務。

四、負責醫事人員經保險人實地訪查,並由相關專科醫師認定罹患精神疾

   病或身心狀況違常,致不能辦理本保險醫療業務。

五、負責醫事人員與保險人尚有未結案件,且拒絕配合協助辦結。 六、負責醫事人員與保險人有債務尚未結清,不同意由保險人於應支付之

   醫療費用中扣抵。

七、醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構,於醫事人員具有同

   一性。

第 5 條

醫事服務機構或其負責醫事人員辦理本保險業務期間,有下列情事之一者 ,自終止特約之日起或自合約屆滿之日起三年內,不予特約,或就違反規 定部分之診療科別或服務項目不予特約: 一、依第六十七條第一項第十二款規定,受停止或終止特約後,再有同款

   規定情事,經停止或終止特約。

二、依第六十六條規定,受停止特約後,再有第六十七條第一項第二款至

   第十二款規定情事,經停止或終止特約。

三、依第六十七條第一項第二款至第十二款規定,受停止或終止特約後,

   再有第六十六條規定情事,經停止特約。

四、依第六十七條第一項第十三款規定,受停止或終止特約。 五、於依第六十七條第一項第一款至第十二款規定,受停止或終止特約期

   間,經查獲有繼續於保險對象保險憑證上登錄,並交由其他保險醫事
   服務機構申報之情事。

第 6 條

醫事服務機構或其負責醫事人員辦理本保險業務期間,有下列情事之一累 計達二次者,不得特約: 一、因違反醫療管理相關法規,經衛生主管機關廢止執業執照處分。 二、依第六十七條第一項第二款至第十一款規定,受停止或終止特約。

第 7 條

保險人對於醫事服務機構特約之申請,經審查合格者,應依其審查結果核 定其特約類別,據以特約。 經審查合格之醫事服務機構應與保險人辦理簽約手續。 醫事服務機構未涉第六十三條至第六十七條各款違規情事且申請特約日期 距離其開業執照核發日期未超過十五個工作日者,其特約生效日得追溯自 開業執照核發日。 保險人對於醫事服務機構特約資格之審查,處理期間為一個月,必要時得 予延長,並通知申請人。延長以一次為限,最長不得逾一個月。

第 8 條

保險醫事服務機構特約期間為二年;期滿符合下列條件者,得依本辦法規 定續約之: 一、本辦法所定申請特約之資格條件。 二、特約期間未受違約記點。 三、特約期間曾受違約記點,經函知確已改善。 四、特約期間曾受停止特約,期滿後經審查確已改善。 五、依本法規定受罰鍰處分,其罰鍰業經繳清。 六、未有第四條至第六條所定情事之一。 前項得續約之保險醫事服務機構,未於期滿前以書面向保險人為不續約之 意思表示者,視為繼續特約。

第 9 條

醫事服務機構經特約後,於中央衛生主管機關辦理機構評鑑或訪查時,應 即參加,該評鑑或訪查合格期限將屆滿前亦同。應參加未參加或經評定不 合格者,應終止其特約。但為醫院者,應終止其辦理本保險住院診療業務 。

第 10 條

保險醫事服務機構應將全民健康保險醫事服務機構標誌,揭示於明顯處。 保險醫事服務機構於停止或終止特約期間,應將全民健康保險醫事服務機 構標誌卸下。

第 11 條

保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務,應開給保險醫療費用項目明細 表及其自行負擔費用之收據,並於醫療費用收據上列印保險對象當次就醫 之保險憑證就醫序號。

第 12 條

本保險給付之項目,保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、 治療材料或自費檢查,且不得應保險對象之要求,提供非屬醫療所需之醫 療服務並申報費用。

第 13 條

保險醫事服務機構依本保險提供醫療保健服務之有關帳冊、簿據所載,應 與向保險人申報者相符,並應保存五年。

第 14 條

保險醫事服務機構之負責醫事人員因故不能執行業務超過三十日,除已依 其他法令報請原發開業執照機關備查者外,應自事實發生之日起十日內, 報請保險人備查。報備事項如有變更時,亦同。

第 15 條

保險醫事服務機構因遷址或歇業,經衛生主管機關註銷原有開業執照者, 自註銷之日起與保險人終止合約。但同一鄉、鎮、市、區遷移地址且檢具 衛生主管機關核發之開業執照影本向保險人辦理遷址者,不在此限。

第 16 條

保險醫事服務機構變更機構名稱,或公立醫療機構、醫療法人之醫療機構 或法人附設醫療機構變更負責醫師時,應檢具衛生主管機關核發之開業執 照影本,向保險人辦理變更機構名稱或變更負責醫師。

第 17 條

保險人對保險醫事服務機構之特約及管理,得派員實地訪查。

  第 二 章 特約醫院及診所

第 18 條

醫院、診所得申請為本保險之門診特約醫院、診所。但同時申請住院診療 者,應經中央衛生主管機關醫院評鑑合格。 前項申請住院診療之醫院因新設立未及參加評鑑時,由保險人依醫院評鑑 標準專案認定之。

第 19 條

經中央衛生主管機關指定辦理精神疾病患者居家治療之精神醫療機構,得 申請辦理本保險精神疾病患者居家治療。

第 20 條

醫院及診所申請特約,應檢具下列文件: 一、申請書。 二、負責醫師之身分證明文件。 三、負責醫師之醫師證書及開、執業執照。 四、申請辦理住院診療業務之醫院,除新設立者外,應檢附評鑑等級證明

   文件。

五、所聘醫事人員之執業執照及身分證明文件,暨相關負責醫事人員經衛

   生主管機關認定,並符合本辦法規定之執業年資證明。

六、負責醫師及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶;屬法人之醫事服務

   機構,則以其機構名稱開立戶名;屬公立醫事服務機構,則以其機構
   名稱或國庫機關專戶名稱開立戶名。

七、費用劃撥轉帳資料卡。 八、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 九、登錄保險憑證相關電腦設備之購置證明、安全模組申請表及本保險醫

   療網路申請書。

十、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第七款外,如為正本經保險人查證後發還。

第 21 條

特約醫院及診所如聘有藥事人員提供藥事服務者,其調劑部門之設置標準 準用本保險特約藥局之規定;其藥事人員至少應有一人符合本保險特約藥 局主持藥師或藥劑生之資格及條件,始得為本保險提供藥事服務。 特約醫院及診所之藥事人員,應於特約期間完成符合中央衛生主管機關規 定之繼續教育,始得為本保險提供藥事服務。 特約醫院實施住院單一劑量藥事服務作業者,除應符合前二項規定外,並 應符合醫院評鑑標準。

第 22 條

特約醫院之醫院評鑑合格有效期間屆滿或評鑑等級異動時,保險人應依重 新評鑑結果,自生效日起另行核定其特約類別。

第 23 條

特約醫院經衛生主管機關核准設立之分院或門診部,應依本辦法規定,另 行特約。

第 24 條

特約醫院及診所申請辦理本保險復健業務,應符合特約醫療院所施行復健 治療之條件,如附表。

第 25 條

特約診所申請辦理本保險分娩業務,應經當地衛生主管機關核准設置門診 手術室、產房、嬰兒室及觀察病床;未設置門診手術室者,不得實施剖腹 產手術。

第 26 條

特約醫院及診所得派遣醫師至經目的事業主管機關許可設立,並備有符合 醫療機構設置標準之診療空間之公、私立老人安養、養護機構、身心障礙 福利機構及護理之家,為保險對象提供一般門診診療服務。 前項特約醫院及診所之派遣醫師,應向當地衛生主管機關報准,並經保險 人同意始得為之。

第 27 條

特約醫院及復健科診所,得派遣醫師及人員至經目的事業主管機關許可設 立之公、私立社區性復健機構及公、私立老人安養、養護機構、身心障礙 福利機構及護理之家,為保險對象提供復健治療服務。 提供前項復健治療服務之設備與治療空間,除應符合第二十四條規定外, 需視提供服務類別,分別符合物理治療所設置標準及職能治療所設置標準 之規定。 第一項特約醫院及診所之派遣醫師及人員,除應符合第二十四條規定外, 應向當地衛生主管機關報准,並經保險人同意始得為之。

第 28 條

特約醫院聘有復健科、骨科或整型外科專任專科醫師暨物理治療師及職能 治療師者,得申請辦理義肢裝配業務。 前項特約醫院除應具備處方、訓練、驗收義肢之能力及經驗,義肢製作場 地應大於五十平方公尺外,並應聘有二位專職義肢製作人員。 特約醫院得與經目的事業主管機關許可設立之義肢裝配廠商簽約合作,經 保險人同意後,辦理本保險義肢裝配業務;其簽約合作之義肢裝配廠商之 義肢製作人員、製作場地應符合前項規定。特約醫院或其簽約合作之義肢 裝配廠商如有第六十三條至第六十七條所列違規情事之一者,保險人應以 特約醫院為違規執行對象。 義肢製作人員,須符合下列資格之一: 一、曾接受國內外義肢裝具製作訓練機構總時間達三個月以上之訓練,且

   領有證書者。

二、實際從事義肢裝具工作二年以上,並參加國內外義肢裝具訓練課程達

   八十小時以上,且領有證書者。

特約醫院及其簽約合作之義肢裝配廠商,以位於保險人同一分局之轄區為 原則;但如同一分局轄區內無特約醫院或義肢裝配廠商可簽約合作者,不 在此限。

第 29 條

特約醫院及診所不得擅自派醫師至該特約醫院及診所以外之場所為保險對 象提供診療服務。

第 30 條

特約醫院及診所之執業醫師至其他特約院所執行業務,依其他法令應報經 當地衛生主管機關核准者,應於報准後始得提供本保險醫療服務。 特約醫院及診所之執業醫師至山地離島辦理巡迴醫療,應報經保險人同意 後,始得為之。

第 31 條

特約醫院及診所不得無故拒絕收治保險對象,並不得向保險對象收取保證 金。

第 32 條

特約醫院及診所辦理保險對象轉診事宜,應符合醫療需要。 特約醫院對於住院接受治療之保險對象,於病情穩定應轉送慢性病房接受 後續治療或出院者,應積極協助接受適當之處置。

第 33 條

本法第三十五條所稱急性病房,指設一般病床、特殊病床及急性精神病床 之病房;其設置標準,依醫療機構設置標準之規定。

第 34 條

本法第三十五條所稱慢性病房,指設一般慢性病床、結核病床、癩病病床 及慢性精神病床之病房;其設置標準,依醫療機構設置標準之規定。

第 35 條

特約醫院之病床,應經當地衛生主管機關核准登記設置。

第 36 條

本法第五十七條所稱保險病房,指特約醫院提供保險對象住院診療未收取 病房費差額之病房。 急性病房、慢性病房除下列病床得收取病房費差額外,其餘病床及本保險 給付病房費範圍內之特殊病床,均不得收取病房費差額: 一、急性病房:每病室設二床以下之病床。 二、慢性病房:每病室設二床以下之病床。

第 37 條

特約醫院保險病房之病床數,應占其總病床之比率如下: 一、醫學中心:公立醫院應占百分之六十五以上;私立醫院應占百分之五

   十以上。

二、區域醫院:公立醫院應占百分之七十以上;私立醫院應占百分之五十

   五以上。

三、地區醫院:公立醫院應占百分之七十五以上;私立醫院應占百分之六

   十以上。

非屬前項之公立醫院或私立醫院者,其比率適用私立醫院之規定。 第一項所定之比率,按其急性病房、慢性病房之總病床分別計算。急性病 房總病床數之計算,包括一般病床、加護病床、燒傷病床及急性精神病床 ;慢性病房總病床數之計算,包括一般慢性病床、慢性精神病床、結核病 床及癩病病床。 特約醫院保險病房不符第一項規定之比率者,其病房係在本法施行前設置 ,且屬因硬體設施無法立即改善之情形,得向保險人提出硬體設施改善計 畫,由保險人依其改善計畫另行核定其比率。

第 38 條

特約醫院加護病房之設置,應符合醫療機構設置標準及醫院評鑑之規定。

第 39 條

特約醫院依病床設置情形,應於住院櫃檯及病房護理站為明顯之標示,標 示內容包括總病床數、病床類別、保險病床數、保險病床比率、各類病床 之每日占床數及空床數、收取差額病床數及費用等資料。

  第 三 章 其他保險醫事服務機構

第 40 條

藥局得申請為本保險之特約藥局,但其負責藥師或藥劑生須執業二年以上 ,且於特約前二年內曾接受中央衛生主管機關認可之繼續教育四十八小時 以上。 前項所稱執業,以從事藥品調劑相關工作為限。

第 41 條

特約藥局辦理業務如下: 一、受理特約醫院及診所處方之調劑作業。 二、受理特約醫院及診所慢性病連續處方之調劑作業。 三、其他調劑之相關業務。

第 42 條

藥局申請特約,應檢具下列文件: 一、申請書。 二、負責藥師或藥劑生之身分證明文件。 三、負責藥師或藥劑生之藥師或藥劑生證書及開、執業執照。 四、繼續教育證明文件。 五、所聘藥事人員之執業執照及身分證明文件。 六、負責藥師或藥劑生及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶。 七、費用劃撥轉帳資料卡。 八、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 九、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第七款外,如為正本經保險人查證後發還。

第 43 條

特約藥局之藥事人員,應於特約期間完成符合中央衛生主管機關規定之繼 續教育,始得為本保險提供藥事服務。

第 44 條

醫事檢驗所得申請為本保險之特約醫事檢驗所。

第 45 條

醫事放射所得申請為本保險之特約醫事放射所。

第 46 條

特約醫事檢驗所及特約醫事放射所,依其特約類別辦理業務如下: 一、受理特約醫院及診所轉檢、代檢之醫事檢驗或醫事放射檢查業務。 二、其他檢驗或放射之相關業務。

第 47 條

醫事檢驗所申請特約,應檢具下列文件: 一、申請書。 二、負責醫事檢驗師或醫事檢驗生之身分證明文件。 三、負責醫事檢驗師或醫事檢驗生之醫事檢驗師或醫事檢驗生證書及開、

   執業執照。

四、所聘醫事檢驗人員之執業執照及身分證明文件;設置醫事放射部門者

   ,應含所聘醫事放射師或醫事放射士之執業執照及身分證明文件。

五、負責醫事檢驗師或醫事檢驗生及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶

六、費用劃撥轉帳資料卡。 七、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 八、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第六款外,如為正本經保險人查證後發還。

第 48 條

醫事放射所申請特約,應檢具下列文件: 一、申請書。 二、負責醫事放射師或醫事放射士之身分證明文件。 三、負責醫事放射師或醫事放射士之醫事放射師或醫事放射士證書及開、

   執業執照。

四、所聘醫事放射師或醫事放射士之執業執照及身分證明文件;設置醫事

   檢驗部門者,應含所聘醫事檢驗師或醫事檢驗生之執業執照及身分證
   明文件。

五、負責醫事放射師或醫事放射士及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶

六、費用劃撥轉帳資料卡。 七、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 八、可發生游離輻射設備證照、放射性物質證照。 九、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第六款外,如為正本經保險人查證後發還。

第 49 條

居家護理機構得申請為本保險之特約居家護理機構,辦理本保險居家照護 業務。 護理之家機構得申請為本保險之特約醫事服務機構,為其收案之保險對象 辦理本保險居家照護業務。

第 50 條

山地離島地區衛生所經特約且聘有曾接受中央衛生主管機關或其委託機構 辦理之居家照護專業訓練期滿之護理人員二名以上者,得申請辦理本保險 居家照護業務。

第 51 條

護理機構申請特約辦理本保險居家照護業務,應檢具下列文件: 一、申請書。 二、負責人之身分證明文件。 三、負責人證書及開、執業執照。 四、所聘醫事人員之執業執照及身分證明文件。 五、負責人及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶;屬法人之醫事服務機

   構,則以其機構名稱開立戶名;屬公立醫事服務機構,則以其機構名
   稱或國庫機關專戶名稱開立戶名。

六、費用劃撥轉帳資料卡。 七、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 八、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第六款外,如為正本經保險人查證後發還。

第 52 條

助產機構得申請為本保險之特約助產機構。

第 53 條

特約助產機構辦理業務如下: 一、接生。 二、產後檢查。 三、其他助產之相關業務。

第 54 條

助產機構申請特約,應檢具下列文件: 一、申請書。 二、負責助產人員之身分證明文件。 三、負責助產人員之助產人員證書及開、執業執照。 四、所聘醫事人員之執業執照及身分證明文件。 五、負責助產人員及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶。 六、費用劃撥轉帳資料卡。 七、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 八、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第六款外,如為正本經保險人查證後發還。

第 55 條

精神復健機構經中央衛生主管機關評鑑合格者,得申請為本保險之特約精 神復健機構,辦理本保險精神疾病患者社區復健服務。 新設立未及參加評鑑者,由保險人依精神復健機構評鑑基準專案認定之。

第 56 條

精神復健機構申請特約辦理精神疾病患者社區復健服務,應檢具下列文件 : 一、申請書。 二、負責人之身分證明文件。 三、負責人開、執業執照。 四、所聘醫事人員之執業執照及身分證明文件。 五、負責人及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶;屬法人之醫事服務機

   構,則以其機構名稱開立戶名;屬公立醫事服務機構,則以其機構名
   稱或國庫機關專戶名稱開立戶名。

六、費用劃撥轉帳資料卡。 七、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 八、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第六款外,如為正本經保險人查證後發還。

第 57 條

物理治療所得申請為本保險之特約物理治療所。

第 58 條

特約物理治療所以接受特約醫院或診所之復健科、神經科、骨科、神經外 科、整型外科專科醫師或內科專科醫師具風濕病次專科醫師開具之處方, 提供以下物理治療業務: 一、物理治療之評估及測試。 二、物理治療目標及內容之擬定。 三、操作治療。 四、運動治療。 五、冷、熱、光、電、水、超音波等物理治療之項目。 六、牽引、振動或其他機械性治療之項目。

第 59 條

物理治療所申請特約,應檢具下列文件: 一、申請書。 二、負責物理治療師之身分證明文件。 三、負責物理治療師之物理治療師證書及開、執業執照。 四、所聘物理治療人員之執業執照及身分證明文件。 五、負責物理治療師及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶。 六、費用劃撥轉帳資料卡。 七、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 八、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第六款外,如為正本經保險人查證後發還。

第 60 條

職能治療所得申請為本保險特約職能治療所。

第 61 條

特約職能治療所以接受特約醫院或診所之復健科、神經科、骨科、神經外 科、整型外科、精神科專科醫師或內科專科醫師具風濕病次專科醫師開具 之處方,提供以下職能治療業務: 一、職能治療評估。 二、作業治療。 三、產業治療。 四、娛樂治療。 五、感覺統合治療。 六、副木設計、製作、使用訓練及指導。

第 62 條

職能治療所申請特約,應檢具下列文件: 一、申請書。 二、負責職能治療師之身分證明文件。 三、負責職能治療師之職能治療師證書及開、執業執照。 四、所聘職能治療人員之執業執照及身分證明文件。 五、負責職能治療師及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶。 六、費用劃撥轉帳資料卡。 七、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 八、其他申請特約之相關文件。 前項文件除第六款外,如為正本經保險人查證後發還。

  第 四 章 保險醫事服務機構之管理

第 63 條

保險醫事服務機構有下列情事之一者,保險人應通知限期改善: 一、未依本保險醫療辦法規定上傳保險對象就醫資料。 二、未協助保險人有關代辦勞工保險職業傷病醫療給付及強制汽車責任保

   險代位求償所需表單之收繳、填報等事宜。

三、申報藥品進貨資料未依保險人規定註明附贈之藥品品項、數量及單價

四、其他應改善事項。

第 64 條

保險醫事服務機構有下列情事之一者,保險人應予違約記點: 一、未依醫療法或本保險相關法規辦理轉診業務。 二、違反第十條至第十四條、第二十九條、第三十一條、第三十六條第二

   項、第三十七條或第三十九條規定。

三、未依本保險醫療辦法規定,核對保險對象就醫文件。 四、保險對象因分娩、緊急傷病就醫未及攜帶保險憑證,經自費就醫後,

   於七日內補送保險憑證時,未依本保險醫療辦法規定,將所收之保險
   醫療費用退還,且於保險憑證上補行登錄。

五、未依本保險醫療辦法規定,辦理保險對象之住院及住院期間之請假、

   離院。

六、未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用。 七、其他經保險人通知應限期改善而未改善。

第 65 條

保險醫事服務機構有下列情事之一者,保險人應扣減其醫療費用之十倍金 額: 一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。 二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。 三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符。 四、未記載病歷,申報醫療費用。 五、除第六十七條第一項第四款至第十一款所定情事外,有容留人員違反

   醫事人員法令,擅自執行應由特定醫事人員執行之醫療業務,且該人
   員經衛生主管機關處分或經判刑確定。

前項應扣減之醫療費用,保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中 逕行抵扣。

第 66 條

保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者,保險人應予停止特約一 至三個月,或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個 月: 一、違反本法第五十八條、第六十二條規定,經保險人分別處罰三次後再

   有違反。

二、依第六十四條規定受違約記點三次後,再有同條規定情事之一。 三、經扣減醫療費用三次後,再有前條規定情事之一。 四、不當招攬病人,經衛生主管機關處分。 五、收治非保險對象,而以保險對象之名義,申報醫療費用。 六、登錄保險對象保險憑證,換給非對症之藥品、營養品或其他物品。 七、拒絕對保險對象提供適當醫療服務,且情節重大。 八、未診治保險對象,卻自創就醫紀錄,虛報醫療費用。 九、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述,申報醫療費用。 保險醫事服務機構因違反醫療管理相關法規,經衛生主管機關處以停業處 分者,於停業期間,應予停止特約。

第 67 條

保險醫事服務機構有下列情事之一者,應予終止特約,或就特約醫院違反 規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年: 一、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停止特約,經執行

   完畢後二年內再有前條規定情事之一。

二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用,其情節

   重大。

三、因違反醫療管理相關法規,經衛生主管機關廢止開業執照處分。 四、特約醫院及診所容留未具醫師資格之人員為保險對象診療或處方。 五、特約藥局容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調劑。 六、特約醫事檢驗所容留未具醫事檢驗人員資格之人員為保險對象檢驗。 七、特約醫事放射所容留未具醫事放射人員資格之人員為保險對象施行放

   射業務。

八、特約居家護理機構容留未具護理人員資格之人員擅自執行護理業務。 九、特約助產機構容留未具助產人員資格之人員為保險對象提供助產服務

十、特約物理治療所容留未具物理治療人員資格之人員為保險對象提供物

   理治療服務。

十一、特約職能治療所容留未具職能治療人員資格之人員為保險對象提供

     職能治療服務。

十二、依前條規定受停止特約期間,仍繼續於保險對象保險憑證上登錄,

     並以不實之就診日期申報醫療費用,或交由其他保險醫事服務機構
     申報。

十三、依第一款至第十二款規定,受終止特約或停止特約一年,期滿再申

     請特約後,經查於終止特約或停止特約一年期間,仍繼續於保險對
     象保險憑證上登錄,並以不實之就診日期申報醫療費用,或交由其
     他保險醫事服務機構申報。

保險醫事服務機構因歇業註銷其開業執照者,應予終止特約。 依第一項規定受終止特約者,自終止之日起一年內,不得申請特約。

第 68 條

前條第一項第二款所稱情節重大,係指有下列情事之一者: 一、違約總虛報金額超過新臺幣十萬元,主要違約類型為登錄保險憑證,

   換給本保險不給付或非對症之藥物、物品。

二、違約總虛報金額超過新臺幣十萬元,主要違約類型為收集保險憑證,

   或自創就醫序號。

三、違約總虛報金額超過新臺幣十五萬元,主要違約類型為保險對象未實

   際住院。

四、違約總虛報金額超過新臺幣二十五萬元。 前項主要違約類型指該違約類型之個案數佔全部違約個案數一半以上,或 該違約類型之虛報金額佔違約總虛報金額一半以上。

第 69 條

保險醫事服務機構未經保險人或其他機關訪查前,主動向保險人坦承有申 報不正確情事,並自動繳回應扣減 (還) 之相關費用者,得不適用第六十 六條及第六十七條之規定。

第 70 條

保險醫事服務機構受停止或終止特約者,其負責醫事人員或負有行為責任 之醫事人員,於停止特約期間或終止特約之日起一年內,對保險對象提供 之醫療保健服務,不予支付。但因第六十七條第二項受終止特約者除外。

第 71 條

保險醫事服務機構依本辦法規定申請特約、繼續特約,不服保險人不予特 約、繼續特約;或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約 、終止特約者,得於收受通知後三十日內,以書面提出異議,申請複核, 但以一次為限。 保險人應於接到前項異議書後三十日內重行審核,認為有理由者,應變更 或撤銷原通知。

  第 五 章 附則

第 72 條

保險醫事服務機構違反本法或本辦法規定者,除分別依規定處理外,保險人應副知當地衛生主管機關;其涉及刑責者,保險人並應移送司法機關辦理。

第 73 條

保險醫事服務機構積欠保險費或滯納金,經通知仍未繳納者,保險人得以應支付之醫療費用抵扣。

第 74 條

第五條、第六條違約累計,自本辦法九十一年十二月三十日修正施行之日前已核定停止特約、終止特約者,不計入累計。

第 75 條

第二十一條第一項及第三項、第二十四條及第二十五條,於醫療機構設置標準修正施行後,停止適用。

第 76 條

本辦法自發布日施行。


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