全民健康保险医事服务机构特约及管理办法 (民国95年)

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全民健康保险医事服务机构特约及管理办法 (民国91年12月) 全民健康保险医事服务机构特约及管理办法
民国95年2月8日(非现行条文)
制定机关:行政院卫生署命令
2006年2月8日
全民健康保险医事服务机构特约及管理办法 (民国96年)


  1. 中华民国八十四年一月二十七日行政院卫生署(84)卫署健保字第 84005663 号令订定发布全文 41 条
  2. 中华民国八十五年四月十日行政院卫生署(85)卫署健保字第85018222 号令修正发布第 41 条条文;并增订第 5-1 条条文
  3. 中华民国八十七年二月二十三日行政院卫生署(87)卫署健保字第 87012044 号令修正发布第 13、18、24、26、31~34、37、39、40-1 条条文
  4. 中华民国八十七年十二月二日行政院卫生署(87)卫署健保字第 87067026 号令修正发布第 34、35 条条文
  5. 中华民国八十八年八月十日行政院卫生署(88)卫署健保字第 88038052 号令修正发布第 5-1、6 条条文
  6. 中华民国八十八年八月二十三日行政院卫生署(88)卫署健保字第 88055824 号令修正发布第 34、35 条条文
  7. 中华民国八十九年十二月二十二日行政院卫生署(89)卫署健保字第 089036222 号令修正发布全文 40 条;本次修正条文,除第 31-2~31-5 条条文由主管机关另定施行日期外,其馀自九十年一月一日起施行
    中华民国九十年六月二十七日]]行政院卫生署(90)卫署健保字第 0900039686 号公告第 31-2~31-5 条条文;并自九十年七月一日起施行
  8. 中华民国九十一年三月二十九日行政院卫生署(91)卫署健保字第 0910021725 号令修正发布第 20-4 条条文之附表
  9. 中华民国九十一年十二月三十日行政院卫生署卫署健保字第0910081923号令修正发布全文 40 条;并自发布日施行
  10. 中华民国九十五年二月八日行政院卫生署卫署健保字第0952600030号令修正发布全文 76 条;并自发布日施行
  11. 中华民国九十六年三月二十日行政院卫生署卫署健保字第0962600070号令修正发布第 64、66、72 条条文
  12. 中华民国九十八年二月十三日行政院卫生署卫署健保字第0982600089号令修正发布第 34、37 条条文
  13. 中华民国九十八年十二月十六日行政院卫生署卫署健保字第0982660227号令修正发布第 28、58、61 条条文及第 24 条之附表
  14. 中华民国九十九年九月十五日行政院卫生署卫署健保字第0992660201号令修正发布全文 49 条;并自发布日施行
  15. 中华民国一百零一年四月十六日行政院卫生署卫署健保字第1012660069号令修正发布第 7 条条文

第 一 章 总则[编辑]

第 1 条

本办法依全民健康保险法 (以下简称本法) 第五十五条第二项规定订定之。

第 2 条

保险人依本办法管理保险医事服务机构时,应本于平等及信赖保护原则为之。

第 3 条

保险人为办理全民健康保险 (以下简称本保险) 业务,依本办法特约下列 医事服务机构为保险医事服务机构,以提供保险对象适当之医疗保健服务 : 一、医院及诊所。 二、药局。 三、医事检验所及医事放射所。 四、物理治疗所及职能治疗所。 五、居家护理机构及助产机构。 六、精神复健机构。 七、其他经主管机关指定之医事服务机构。

第 4 条

医事服务机构或其负责医事人员有下列情事之一者,于该情事未除去前, 不予特约: 一、违反医疗管理相关法规,受停业处分期限尚未届满,或受罚锾处分尚

   未繳清罰鍰。

二、违反本保险相关法规,经停止或终止特约期限尚未届满,或受罚锾处

   分尚未繳清罰鍰。

三、负责医事人员经卫生主管机关认定罹患精神疾病或身心状况违常,致

   不能執行業務。

四、负责医事人员经保险人实地访查,并由相关专科医师认定罹患精神疾

   病或身心狀況違常,致不能辦理本保險醫療業務。

五、负责医事人员与保险人尚有未结案件,且拒绝配合协助办结。 六、负责医事人员与保险人有债务尚未结清,不同意由保险人于应支付之

   醫療費用中扣抵。

七、医事服务机构与受违约处分之保险医事服务机构,于医事人员具有同

   一性。

第 5 条

医事服务机构或其负责医事人员办理本保险业务期间,有下列情事之一者 ,自终止特约之日起或自合约届满之日起三年内,不予特约,或就违反规 定部分之诊疗科别或服务项目不予特约: 一、依第六十七条第一项第十二款规定,受停止或终止特约后,再有同款

   規定情事,經停止或終止特約。

二、依第六十六条规定,受停止特约后,再有第六十七条第一项第二款至

   第十二款規定情事,經停止或終止特約。

三、依第六十七条第一项第二款至第十二款规定,受停止或终止特约后,

   再有第六十六條規定情事,經停止特約。

四、依第六十七条第一项第十三款规定,受停止或终止特约。 五、于依第六十七条第一项第一款至第十二款规定,受停止或终止特约期

   間,經查獲有繼續於保險對象保險憑證上登錄,並交由其他保險醫事
   服務機構申報之情事。

第 6 条

医事服务机构或其负责医事人员办理本保险业务期间,有下列情事之一累 计达二次者,不得特约: 一、因违反医疗管理相关法规,经卫生主管机关废止执业执照处分。 二、依第六十七条第一项第二款至第十一款规定,受停止或终止特约。

第 7 条

保险人对于医事服务机构特约之申请,经审查合格者,应依其审查结果核 定其特约类别,据以特约。 经审查合格之医事服务机构应与保险人办理签约手续。 医事服务机构未涉第六十三条至第六十七条各款违规情事且申请特约日期 距离其开业执照核发日期未超过十五个工作日者,其特约生效日得追溯自 开业执照核发日。 保险人对于医事服务机构特约资格之审查,处理期间为一个月,必要时得 予延长,并通知申请人。延长以一次为限,最长不得逾一个月。

第 8 条

保险医事服务机构特约期间为二年;期满符合下列条件者,得依本办法规 定续约之: 一、本办法所定申请特约之资格条件。 二、特约期间未受违约记点。 三、特约期间曾受违约记点,经函知确已改善。 四、特约期间曾受停止特约,期满后经审查确已改善。 五、依本法规定受罚锾处分,其罚锾业经缴清。 六、未有第四条至第六条所定情事之一。 前项得续约之保险医事服务机构,未于期满前以书面向保险人为不续约之 意思表示者,视为继续特约。

第 9 条

医事服务机构经特约后,于中央卫生主管机关办理机构评鉴或访查时,应 即参加,该评鉴或访查合格期限将届满前亦同。应参加未参加或经评定不 合格者,应终止其特约。但为医院者,应终止其办理本保险住院诊疗业务 。

第 10 条

保险医事服务机构应将全民健康保险医事服务机构标志,揭示于明显处。 保险医事服务机构于停止或终止特约期间,应将全民健康保险医事服务机 构标志卸下。

第 11 条

保险医事服务机构提供保险对象医疗服务,应开给保险医疗费用项目明细 表及其自行负担费用之收据,并于医疗费用收据上列印保险对象当次就医 之保险凭证就医序号。

第 12 条

本保险给付之项目,保险医事服务机构不得嘱保险对象自费或自购药剂、 治疗材料或自费检查,且不得应保险对象之要求,提供非属医疗所需之医 疗服务并申报费用。

第 13 条

保险医事服务机构依本保险提供医疗保健服务之有关帐册、簿据所载,应 与向保险人申报者相符,并应保存五年。

第 14 条

保险医事服务机构之负责医事人员因故不能执行业务超过三十日,除已依 其他法令报请原发开业执照机关备查者外,应自事实发生之日起十日内, 报请保险人备查。报备事项如有变更时,亦同。

第 15 条

保险医事服务机构因迁址或歇业,经卫生主管机关注销原有开业执照者, 自注销之日起与保险人终止合约。但同一乡、镇、市、区迁移地址且检具 卫生主管机关核发之开业执照影本向保险人办理迁址者,不在此限。

第 16 条

保险医事服务机构变更机构名称,或公立医疗机构、医疗法人之医疗机构 或法人附设医疗机构变更负责医师时,应检具卫生主管机关核发之开业执 照影本,向保险人办理变更机构名称或变更负责医师。

第 17 条

保险人对保险医事服务机构之特约及管理,得派员实地访查。

  第 二 章 特約醫院及診所

第 18 条

医院、诊所得申请为本保险之门诊特约医院、诊所。但同时申请住院诊疗 者,应经中央卫生主管机关医院评鉴合格。 前项申请住院诊疗之医院因新设立未及参加评鉴时,由保险人依医院评鉴 标准专案认定之。

第 19 条

经中央卫生主管机关指定办理精神疾病患者居家治疗之精神医疗机构,得 申请办理本保险精神疾病患者居家治疗。

第 20 条

医院及诊所申请特约,应检具下列文件: 一、申请书。 二、负责医师之身分证明文件。 三、负责医师之医师证书及开、执业执照。 四、申请办理住院诊疗业务之医院,除新设立者外,应检附评鉴等级证明

   文件。

五、所聘医事人员之执业执照及身分证明文件,暨相关负责医事人员经卫

   生主管機關認定,並符合本辦法規定之執業年資證明。

六、负责医师及医事服务机构名义开立金融机构帐户;属法人之医事服务

   機構,則以其機構名稱開立戶名;屬公立醫事服務機構,則以其機構
   名稱或國庫機關專戶名稱開立戶名。

七、费用划拨转帐资料卡。 八、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 九、登录保险凭证相关电脑设备之购置证明、安全模组申请表及本保险医

   療網路申請書。

十、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第七款外,如为正本经保险人查证后发还。

第 21 条

特约医院及诊所如聘有药事人员提供药事服务者,其调剂部门之设置标准 准用本保险特约药局之规定;其药事人员至少应有一人符合本保险特约药 局主持药师或药剂生之资格及条件,始得为本保险提供药事服务。 特约医院及诊所之药事人员,应于特约期间完成符合中央卫生主管机关规 定之继续教育,始得为本保险提供药事服务。 特约医院实施住院单一剂量药事服务作业者,除应符合前二项规定外,并 应符合医院评鉴标准。

第 22 条

特约医院之医院评鉴合格有效期间届满或评鉴等级异动时,保险人应依重 新评鉴结果,自生效日起另行核定其特约类别。

第 23 条

特约医院经卫生主管机关核准设立之分院或门诊部,应依本办法规定,另 行特约。

第 24 条

特约医院及诊所申请办理本保险复健业务,应符合特约医疗院所施行复健 治疗之条件,如附表。

第 25 条

特约诊所申请办理本保险分娩业务,应经当地卫生主管机关核准设置门诊 手术室、产房、婴儿室及观察病床;未设置门诊手术室者,不得实施剖腹 产手术。

第 26 条

特约医院及诊所得派遣医师至经目的事业主管机关许可设立,并备有符合 医疗机构设置标准之诊疗空间之公、私立老人安养、养护机构、身心障碍 福利机构及护理之家,为保险对象提供一般门诊诊疗服务。 前项特约医院及诊所之派遣医师,应向当地卫生主管机关报准,并经保险 人同意始得为之。

第 27 条

特约医院及复健科诊所,得派遣医师及人员至经目的事业主管机关许可设 立之公、私立社区性复健机构及公、私立老人安养、养护机构、身心障碍 福利机构及护理之家,为保险对象提供复健治疗服务。 提供前项复健治疗服务之设备与治疗空间,除应符合第二十四条规定外, 需视提供服务类别,分别符合物理治疗所设置标准及职能治疗所设置标准 之规定。 第一项特约医院及诊所之派遣医师及人员,除应符合第二十四条规定外, 应向当地卫生主管机关报准,并经保险人同意始得为之。

第 28 条

特约医院聘有复健科、骨科或整型外科专任专科医师暨物理治疗师及职能 治疗师者,得申请办理义肢装配业务。 前项特约医院除应具备处方、训练、验收义肢之能力及经验,义肢制作场 地应大于五十平方公尺外,并应聘有二位专职义肢制作人员。 特约医院得与经目的事业主管机关许可设立之义肢装配厂商签约合作,经 保险人同意后,办理本保险义肢装配业务;其签约合作之义肢装配厂商之 义肢制作人员、制作场地应符合前项规定。特约医院或其签约合作之义肢 装配厂商如有第六十三条至第六十七条所列违规情事之一者,保险人应以 特约医院为违规执行对象。 义肢制作人员,须符合下列资格之一: 一、曾接受国内外义肢装具制作训练机构总时间达三个月以上之训练,且

   領有證書者。

二、实际从事义肢装具工作二年以上,并参加国内外义肢装具训练课程达

   八十小時以上,且領有證書者。

特约医院及其签约合作之义肢装配厂商,以位于保险人同一分局之辖区为 原则;但如同一分局辖区内无特约医院或义肢装配厂商可签约合作者,不 在此限。

第 29 条

特约医院及诊所不得擅自派医师至该特约医院及诊所以外之场所为保险对 象提供诊疗服务。

第 30 条

特约医院及诊所之执业医师至其他特约院所执行业务,依其他法令应报经 当地卫生主管机关核准者,应于报准后始得提供本保险医疗服务。 特约医院及诊所之执业医师至山地离岛办理巡回医疗,应报经保险人同意 后,始得为之。

第 31 条

特约医院及诊所不得无故拒绝收治保险对象,并不得向保险对象收取保证 金。

第 32 条

特约医院及诊所办理保险对象转诊事宜,应符合医疗需要。 特约医院对于住院接受治疗之保险对象,于病情稳定应转送慢性病房接受 后续治疗或出院者,应积极协助接受适当之处置。

第 33 条

本法第三十五条所称急性病房,指设一般病床、特殊病床及急性精神病床 之病房;其设置标准,依医疗机构设置标准之规定。

第 34 条

本法第三十五条所称慢性病房,指设一般慢性病床、结核病床、癞病病床 及慢性精神病床之病房;其设置标准,依医疗机构设置标准之规定。

第 35 条

特约医院之病床,应经当地卫生主管机关核准登记设置。

第 36 条

本法第五十七条所称保险病房,指特约医院提供保险对象住院诊疗未收取 病房费差额之病房。 急性病房、慢性病房除下列病床得收取病房费差额外,其馀病床及本保险 给付病房费范围内之特殊病床,均不得收取病房费差额: 一、急性病房:每病室设二床以下之病床。 二、慢性病房:每病室设二床以下之病床。

第 37 条

特约医院保险病房之病床数,应占其总病床之比率如下: 一、医学中心:公立医院应占百分之六十五以上;私立医院应占百分之五

   十以上。

二、区域医院:公立医院应占百分之七十以上;私立医院应占百分之五十

   五以上。

三、地区医院:公立医院应占百分之七十五以上;私立医院应占百分之六

   十以上。

非属前项之公立医院或私立医院者,其比率适用私立医院之规定。 第一项所定之比率,按其急性病房、慢性病房之总病床分别计算。急性病 房总病床数之计算,包括一般病床、加护病床、烧伤病床及急性精神病床 ;慢性病房总病床数之计算,包括一般慢性病床、慢性精神病床、结核病 床及癞病病床。 特约医院保险病房不符第一项规定之比率者,其病房系在本法施行前设置 ,且属因硬体设施无法立即改善之情形,得向保险人提出硬体设施改善计 画,由保险人依其改善计划另行核定其比率。

第 38 条

特约医院加护病房之设置,应符合医疗机构设置标准及医院评鉴之规定。

第 39 条

特约医院依病床设置情形,应于住院柜台及病房护理站为明显之标示,标 示内容包括总病床数、病床类别、保险病床数、保险病床比率、各类病床 之每日占床数及空床数、收取差额病床数及费用等资料。

  第 三 章 其他保險醫事服務機構

第 40 条

药局得申请为本保险之特约药局,但其负责药师或药剂生须执业二年以上 ,且于特约前二年内曾接受中央卫生主管机关认可之继续教育四十八小时 以上。 前项所称执业,以从事药品调剂相关工作为限。

第 41 条

特约药局办理业务如下: 一、受理特约医院及诊所处方之调剂作业。 二、受理特约医院及诊所慢性病连续处方之调剂作业。 三、其他调剂之相关业务。

第 42 条

药局申请特约,应检具下列文件: 一、申请书。 二、负责药师或药剂生之身分证明文件。 三、负责药师或药剂生之药师或药剂生证书及开、执业执照。 四、继续教育证明文件。 五、所聘药事人员之执业执照及身分证明文件。 六、负责药师或药剂生及医事服务机构名义开立金融机构帐户。 七、费用划拨转帐资料卡。 八、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 九、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第七款外,如为正本经保险人查证后发还。

第 43 条

特约药局之药事人员,应于特约期间完成符合中央卫生主管机关规定之继 续教育,始得为本保险提供药事服务。

第 44 条

医事检验所得申请为本保险之特约医事检验所。

第 45 条

医事放射所得申请为本保险之特约医事放射所。

第 46 条

特约医事检验所及特约医事放射所,依其特约类别办理业务如下: 一、受理特约医院及诊所转检、代检之医事检验或医事放射检查业务。 二、其他检验或放射之相关业务。

第 47 条

医事检验所申请特约,应检具下列文件: 一、申请书。 二、负责医事检验师或医事检验生之身分证明文件。 三、负责医事检验师或医事检验生之医事检验师或医事检验生证书及开、

   執業執照。

四、所聘医事检验人员之执业执照及身分证明文件;设置医事放射部门者

   ,應含所聘醫事放射師或醫事放射士之執業執照及身分證明文件。

五、负责医事检验师或医事检验生及医事服务机构名义开立金融机构帐户

六、费用划拨转帐资料卡。 七、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 八、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。

第 48 条

医事放射所申请特约,应检具下列文件: 一、申请书。 二、负责医事放射师或医事放射士之身分证明文件。 三、负责医事放射师或医事放射士之医事放射师或医事放射士证书及开、

   執業執照。

四、所聘医事放射师或医事放射士之执业执照及身分证明文件;设置医事

   檢驗部門者,應含所聘醫事檢驗師或醫事檢驗生之執業執照及身分證
   明文件。

五、负责医事放射师或医事放射士及医事服务机构名义开立金融机构帐户

六、费用划拨转帐资料卡。 七、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 八、可发生游离辐射设备证照、放射性物质证照。 九、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。

第 49 条

居家护理机构得申请为本保险之特约居家护理机构,办理本保险居家照护 业务。 护理之家机构得申请为本保险之特约医事服务机构,为其收案之保险对象 办理本保险居家照护业务。

第 50 条

山地离岛地区卫生所经特约且聘有曾接受中央卫生主管机关或其委托机构 办理之居家照护专业训练期满之护理人员二名以上者,得申请办理本保险 居家照护业务。

第 51 条

护理机构申请特约办理本保险居家照护业务,应检具下列文件: 一、申请书。 二、负责人之身分证明文件。 三、负责人证书及开、执业执照。 四、所聘医事人员之执业执照及身分证明文件。 五、负责人及医事服务机构名义开立金融机构帐户;属法人之医事服务机

   構,則以其機構名稱開立戶名;屬公立醫事服務機構,則以其機構名
   稱或國庫機關專戶名稱開立戶名。

六、费用划拨转帐资料卡。 七、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 八、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。

第 52 条

助产机构得申请为本保险之特约助产机构。

第 53 条

特约助产机构办理业务如下: 一、接生。 二、产后检查。 三、其他助产之相关业务。

第 54 条

助产机构申请特约,应检具下列文件: 一、申请书。 二、负责助产人员之身分证明文件。 三、负责助产人员之助产人员证书及开、执业执照。 四、所聘医事人员之执业执照及身分证明文件。 五、负责助产人员及医事服务机构名义开立金融机构帐户。 六、费用划拨转帐资料卡。 七、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 八、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。

第 55 条

精神复健机构经中央卫生主管机关评鉴合格者,得申请为本保险之特约精 神复健机构,办理本保险精神疾病患者社区复健服务。 新设立未及参加评鉴者,由保险人依精神复健机构评鉴基准专案认定之。

第 56 条

精神复健机构申请特约办理精神疾病患者社区复健服务,应检具下列文件 : 一、申请书。 二、负责人之身分证明文件。 三、负责人开、执业执照。 四、所聘医事人员之执业执照及身分证明文件。 五、负责人及医事服务机构名义开立金融机构帐户;属法人之医事服务机

   構,則以其機構名稱開立戶名;屬公立醫事服務機構,則以其機構名
   稱或國庫機關專戶名稱開立戶名。

六、费用划拨转帐资料卡。 七、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 八、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。

第 57 条

物理治疗所得申请为本保险之特约物理治疗所。

第 58 条

特约物理治疗所以接受特约医院或诊所之复健科、神经科、骨科、神经外 科、整型外科专科医师或内科专科医师具风湿病次专科医师开具之处方, 提供以下物理治疗业务: 一、物理治疗之评估及测试。 二、物理治疗目标及内容之拟定。 三、操作治疗。 四、运动治疗。 五、冷、热、光、电、水、超音波等物理治疗之项目。 六、牵引、振动或其他机械性治疗之项目。

第 59 条

物理治疗所申请特约,应检具下列文件: 一、申请书。 二、负责物理治疗师之身分证明文件。 三、负责物理治疗师之物理治疗师证书及开、执业执照。 四、所聘物理治疗人员之执业执照及身分证明文件。 五、负责物理治疗师及医事服务机构名义开立金融机构帐户。 六、费用划拨转帐资料卡。 七、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 八、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。

第 60 条

职能治疗所得申请为本保险特约职能治疗所。

第 61 条

特约职能治疗所以接受特约医院或诊所之复健科、神经科、骨科、神经外 科、整型外科、精神科专科医师或内科专科医师具风湿病次专科医师开具 之处方,提供以下职能治疗业务: 一、职能治疗评估。 二、作业治疗。 三、产业治疗。 四、娱乐治疗。 五、感觉统合治疗。 六、副木设计、制作、使用训练及指导。

第 62 条

职能治疗所申请特约,应检具下列文件: 一、申请书。 二、负责职能治疗师之身分证明文件。 三、负责职能治疗师之职能治疗师证书及开、执业执照。 四、所聘职能治疗人员之执业执照及身分证明文件。 五、负责职能治疗师及医事服务机构名义开立金融机构帐户。 六、费用划拨转帐资料卡。 七、扣缴单位设立 (变更) 登记申请书。 八、其他申请特约之相关文件。 前项文件除第六款外,如为正本经保险人查证后发还。

  第 四 章 保險醫事服務機構之管理

第 63 条

保险医事服务机构有下列情事之一者,保险人应通知限期改善: 一、未依本保险医疗办法规定上传保险对象就医资料。 二、未协助保险人有关代办劳工保险职业伤病医疗给付及强制汽车责任保

   險代位求償所需表單之收繳、填報等事宜。

三、申报药品进货资料未依保险人规定注明附赠之药品品项、数量及单价

四、其他应改善事项。

第 64 条

保险医事服务机构有下列情事之一者,保险人应予违约记点: 一、未依医疗法或本保险相关法规办理转诊业务。 二、违反第十条至第十四条、第二十九条、第三十一条、第三十六条第二

   項、第三十七條或第三十九條規定。

三、未依本保险医疗办法规定,核对保险对象就医文件。 四、保险对象因分娩、紧急伤病就医未及携带保险凭证,经自费就医后,

   於七日內補送保險憑證時,未依本保險醫療辦法規定,將所收之保險
   醫療費用退還,且於保險憑證上補行登錄。

五、未依本保险医疗办法规定,办理保险对象之住院及住院期间之请假、

   離院。

六、未依本法之规定向保险对象收取其应自行负担之费用。 七、其他经保险人通知应限期改善而未改善。

第 65 条

保险医事服务机构有下列情事之一者,保险人应扣减其医疗费用之十倍金 额: 一、未依处方笺或病历记载提供医疗服务。 二、未经医师诊断迳行提供医疗服务。 三、处方笺之处方或医疗费用申报内容与病历记载不符。 四、未记载病历,申报医疗费用。 五、除第六十七条第一项第四款至第十一款所定情事外,有容留人员违反

   醫事人員法令,擅自執行應由特定醫事人員執行之醫療業務,且該人
   員經衛生主管機關處分或經判刑確定。

前项应扣减之医疗费用,保险人得于保险医事服务机构应领之医疗费用中 迳行抵扣。

第 66 条

保险医事服务机构于特约期间有下列情事之一者,保险人应予停止特约一 至三个月,或就其违反规定部分之诊疗科别或服务项目停止特约一至三个 月: 一、违反本法第五十八条、第六十二条规定,经保险人分别处罚三次后再

   有違反。

二、依第六十四条规定受违约记点三次后,再有同条规定情事之一。 三、经扣减医疗费用三次后,再有前条规定情事之一。 四、不当招揽病人,经卫生主管机关处分。 五、收治非保险对象,而以保险对象之名义,申报医疗费用。 六、登录保险对象保险凭证,换给非对症之药品、营养品或其他物品。 七、拒绝对保险对象提供适当医疗服务,且情节重大。 八、未诊治保险对象,却自创就医纪录,虚报医疗费用。 九、其他以不正当行为或以虚伪之证明、报告或陈述,申报医疗费用。 保险医事服务机构因违反医疗管理相关法规,经卫生主管机关处以停业处 分者,于停业期间,应予停止特约。

第 67 条

保险医事服务机构有下列情事之一者,应予终止特约,或就特约医院违反 规定部分之诊疗科别或服务项目停止特约一年: 一、保险医事服务机构或其负责医事人员依前条规定受停止特约,经执行

   完畢後二年內再有前條規定情事之一。

二、以不正当行为或以虚伪之证明、报告或陈述,申报医疗费用,其情节

   重大。

三、因违反医疗管理相关法规,经卫生主管机关废止开业执照处分。 四、特约医院及诊所容留未具医师资格之人员为保险对象诊疗或处方。 五、特约药局容留未具药事人员资格之人员为保险对象调剂。 六、特约医事检验所容留未具医事检验人员资格之人员为保险对象检验。 七、特约医事放射所容留未具医事放射人员资格之人员为保险对象施行放

   射業務。

八、特约居家护理机构容留未具护理人员资格之人员擅自执行护理业务。 九、特约助产机构容留未具助产人员资格之人员为保险对象提供助产服务

十、特约物理治疗所容留未具物理治疗人员资格之人员为保险对象提供物

   理治療服務。

十一、特约职能治疗所容留未具职能治疗人员资格之人员为保险对象提供

     職能治療服務。

十二、依前条规定受停止特约期间,仍继续于保险对象保险凭证上登录,

     並以不實之就診日期申報醫療費用,或交由其他保險醫事服務機構
     申報。

十三、依第一款至第十二款规定,受终止特约或停止特约一年,期满再申

     請特約後,經查於終止特約或停止特約一年期間,仍繼續於保險對
     象保險憑證上登錄,並以不實之就診日期申報醫療費用,或交由其
     他保險醫事服務機構申報。

保险医事服务机构因歇业注销其开业执照者,应予终止特约。 依第一项规定受终止特约者,自终止之日起一年内,不得申请特约。

第 68 条

前条第一项第二款所称情节重大,系指有下列情事之一者: 一、违约总虚报金额超过新台币十万元,主要违约类型为登录保险凭证,

   換給本保險不給付或非對症之藥物、物品。

二、违约总虚报金额超过新台币十万元,主要违约类型为收集保险凭证,

   或自創就醫序號。

三、违约总虚报金额超过新台币十五万元,主要违约类型为保险对象未实

   際住院。

四、违约总虚报金额超过新台币二十五万元。 前项主要违约类型指该违约类型之个案数占全部违约个案数一半以上,或 该违约类型之虚报金额占违约总虚报金额一半以上。

第 69 条

保险医事服务机构未经保险人或其他机关访查前,主动向保险人坦承有申 报不正确情事,并自动缴回应扣减 (还) 之相关费用者,得不适用第六十 六条及第六十七条之规定。

第 70 条

保险医事服务机构受停止或终止特约者,其负责医事人员或负有行为责任 之医事人员,于停止特约期间或终止特约之日起一年内,对保险对象提供 之医疗保健服务,不予支付。但因第六十七条第二项受终止特约者除外。

第 71 条

保险医事服务机构依本办法规定申请特约、继续特约,不服保险人不予特 约、继续特约;或不服保险人依本办法所为之违约记点、扣减、停止特约 、终止特约者,得于收受通知后三十日内,以书面提出异议,申请复核, 但以一次为限。 保险人应于接到前项异议书后三十日内重行审核,认为有理由者,应变更 或撤销原通知。

  第 五 章 附則

第 72 条

保险医事服务机构违反本法或本办法规定者,除分别依规定处理外,保险人应副知当地卫生主管机关;其涉及刑责者,保险人并应移送司法机关办理。

第 73 条

保险医事服务机构积欠保险费或滞纳金,经通知仍未缴纳者,保险人得以应支付之医疗费用抵扣。

第 74 条

第五条、第六条违约累计,自本办法九十一年十二月三十日修正施行之日前已核定停止特约、终止特约者,不计入累计。

第 75 条

第二十一条第一项及第三项、第二十四条及第二十五条,于医疗机构设置标准修正施行后,停止适用。

第 76 条

本办法自发布日施行。


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