张家口市城镇居民基本医疗保险实施办法

张家口市城镇居民基本医疗保险实施办法
制定机关：张家口市人力资源会社会保障局
2013年8月20日于张家口市
发布机关：张家口市人民政府
发布于张家口市人民政府关于印发《张家口市城镇居民基本医疗保险实施办法》的通知（张政〔2013〕11号）

张家口市城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇居民基本医疗，建立健全多层次医疗保障体系，构建和谐社会，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号），结合我市城镇居民医疗保险运行的实际情况，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险是指政府主导，财政资助和居民缴费相结合，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹（属地管理）。

第四条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平、全覆盖的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第五条 城镇居民参加基本医疗保险的同时，可以参加大额医疗保险。大额医疗保险可由医疗保险经办机构委托商业保险公司经办。

第六条 成立城镇居民基本医疗保险部门联席会议，由常务副市长任组长，主管人力资源和社会保障工作的副市长任副组长，政府有关部门负责同志参加，统一协调做好居民基本医疗保险工作。

第七条 市、县（区）人力资源和社会保障行政部门和医保经办机构要具备与居民医保工作相适应的人员和编制，同时可采取使用再就业公益岗位等方式充实工作人员。

第八条 街道、乡镇劳动保障事务站和学校为城镇居民基本医疗保险代办机构，在医疗保险经办机构领导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入变更和医疗保险证、卡发放等工作。要按照与工作成效挂钩的原则，解决必要的工作经费和专项经费，并列入同级财政预算。

第二章 参保范围和统筹层次

第九条 户口在本市的非从业城镇居民（在校学生以学籍为准），可按本办法参加城镇居民基本医疗保险；未参加城镇职工基本医疗保险的职工、未参加新型农村合作医疗的进城农民，可按本办法参加居住地城镇居民基本医疗保险。主要包括：

（一）学校（含大学、中小学、各类中专技校、幼儿园）学生及18周岁以下非在校居民；

（二）60周岁以上无用人单位居民；

（三）处于劳动年龄段持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾（1－2级）人员、无用人单位持有《张家口市最低生活保障金领取证》人员。

处于劳动年龄段的其他非从业人员也可参加城镇居民基本医疗保险。

本办法年龄计算日期为每年的12月31日。

第十条 已享受异地医疗保险待遇、退休后户籍迁入本市的人员，不属于本市城镇居民基本医疗保险范围。

第三章 筹资水平和补助办法

第十一条 参保个人按年缴纳基本医疗保险费。

（一）学生及18周岁以下非在校居民年个人缴纳50元（包括20元的大额医疗保险费和20元的补充医疗保险费），低保对象和重度残疾人员医疗保险费全部由财政补助资金承担。

（二）60周岁以上居民年个人缴纳300元、低收入家庭60周岁以上老年人年个人缴纳100元（包括40元的大额医疗保险费和25元的补充医疗保险费）。低保对象和重度残疾人员医疗保险费全部由财政补助资金承担。

（三）处于劳动年龄段的非从业人员年个人缴纳350元、低保对象和重度残疾人员年个人缴纳100元（包括40元的大额医疗保险费和25元的补充医疗保险费），低保对象且重度残疾人员医疗保险费全部由财政补助资金承担。

第十二条 在国家和省财政补助基础上，参加市本级统筹的桥东区、桥西区、宣化区、下花园区及察北管理区、塞北管理区、高新区补助资金由市、区财政各担负50%。（其它各县的各级财政补助标准按冀政函〔2011〕196号河北省人民政府《关于印发河北省省内政府间专款配套资金管理办法（试行）的通知》规定执行）有条件的用人单位（经职工代表大会通过）可以对职工家属参保个人缴费部分给予补助。

第十三条 城镇居民基本医疗保险缴费标准和财政补助标准需要调整时，由人力资源和社会保障部门会同财政部门提出具体方案，报同级政府批准。

第四章 参保办法

第十四条 各类学生以校为单位凭学生花名册、身份证或户口簿及享受照顾证明材料集体参保。其他人员凭户口簿、身份证及享受照顾证明材料以家庭为单位向户籍所在社区、乡镇劳动保障事务站办理登记申报手续，并按规定缴纳医疗保险费。

第十五条 城镇居民基本医疗保险医疗待遇支付期为每年的1月1日至12月31日，大学生享受医保待遇期调整为缴费年度的9月1日到毕业年份8月31日。申报缴费期为每年6月1日至11月30日，各学校在秋季开学时，统一收取医疗保险费。每年11月30日前，各代办机构将筹集的医疗保险费缴至医疗保险经办机构。

新生儿（当年新出生婴儿）从出生之日起3个月内到医保经办机构办理参保和缴费，从出生之日起享受医保待遇；出生3个月后参保和缴费，缴费次月起享受医保待遇。

第十六条 医疗保险经办机构于每年12月31日前，将参保人数和财政补助金额报同级财政部门，财政部门审核后于次年1月31日前将补助资金拨付到财政专户。

第十七条 医疗保险经办机构为参保居民制发医疗保险IC卡，作为就医和结算医疗费用的凭证。

第五章 医疗保险待遇

第十八条 城镇居民基本医疗保险基金按规定支付城镇居民符合基本医疗保险规定的住院费用、门诊特殊病费用、部分门诊费用和生育费用。

第十九条 城镇居民医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、一次性贵重医用材料最高限价办法，以及异地急症住院、转院、异地安置就医、门诊特殊病鉴定治疗和医疗保险基金不予支付的医疗费范围等管理办法，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。各类学生及18周岁以下非在校居民用药在城镇职工基本医疗保险药品目录的基础上由市人力资源和社会保障局按国家和省有关要求适当增加，并将意外伤害医疗费用纳入报销范围。

第二十条 城镇居民住院起付线一级医院及社区卫生服务中心200元，二级医院400元，三级医院600元，转院800元。一个自然年度内多次住院的，起付标准依次降低10%，但最低不得低于200元。一个自然年度内统筹基金最高支付限额各类学生及18周岁以下非在校居民为5万元，其它城镇居民3万元。起付标准以上、最高支付限额以下符合基本医疗保险规定的住院和特殊病门诊费用统筹基金支付分别为一级医院及社区卫生服务中心80%，二级医院70%，三级医院60%，转院55％。

第二十一条 对连续缴费的参保居民，从享受待遇的第二年起，住院统筹基金支付比例每年增加2个百分点，最高增加10个百分点，中断缴费再续保者按新参保对待。

第二十二条 转院期间，发生的与住院疾病有关的急诊、抢救留观费用，与住院费用一并由统筹基金按规定支付。因急诊、抢救无效死亡，发生的门诊费用按住院规定由统筹基金支付。

第二十三条 转院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用，按转院规定由统筹基金支付。

第二十四条 居民医保的保险年度按自然年度计算，在一个自然年度内，住院和门诊特殊病超过统筹基金最高支付限额的，由大额医疗保险按基本医疗保险规定的70%支付，最高支付7万元。

第二十五条 逐步提高居民补充医疗保待遇，具体办法另定。

第二十六条 医保基金按规定支付以下门诊特殊病的部分费用：恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病、脑血管病后遗症（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、心肌梗塞、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、精神分裂症、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪、糖尿病、帕金森病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎。

第二十七条 建立门诊统筹制度，从医保基金中提取一部分做为门诊统筹基金，与住院统筹基金共同使用，单独列账。

一个待遇支付年度内，学生（含大学、中小学、各类中专技校、幼儿园）及18周岁以下非从业居民每人每年最高报销20元；劳动年龄段和60周岁以上参保居民符合医疗保险规定的门诊费用100元以上部分按50%比例报销，一个待遇支付年度内，累计最高支付100元，由居民持卡在定点医院直接结算。门诊统筹定点医院原则上在一级定点医院中确定。

第二十八条 大学生门诊统筹办法由医保经办机构与学校协商制定。

第二十九条 参保人员符合规定的住院分娩费用顺产补助500元，剖腹产补助800元。住院分娩时的并发症或合并症，其医疗费用按普通住院的规定执行。

第三十条 参保居民持身份证（复印件）、结婚证、生育登记卡或生育证（复印件）、参保单位介绍信，于生产前一个月到市居民医疗保险经办机构办理定点医院生育手续。生育出院后，持发票、费用明细、诊断证明到市居民医疗保险经办机构领取生育补助金。

第三十一条 参保人员就医时应支付个人自付部分，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三十二条 参保人员在境外（包括港澳台地区）就医发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第三十三条 城镇居民和城镇职工医疗保险要做好政策衔接，城镇居民参保人员转入城镇职工医保时，居民医保缴费年限三年折算职工医保缴费年限一年。

第六章 医疗服务管理和费用结算

第三十四条 居民医保服务实行定点管理，定点医疗机构名单由市人力资源和社会保障局另行公布。

第三十五条 市医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权力和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。

第三十六条 市医疗保险经办机构每一个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用的90％，预留10％的质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核办法另行制定。

第三十七条 市医疗保险经办机构负责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。

第三十八条 定点医疗机构违反居民医疗保险管理规定的，市医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金；情况严重的，终止协议。

第三十九条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，市医疗保险经办机构不予支付；己经支付的，予以追回，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十条 居民医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用，任何人不得挤占挪用。

财政、人力资源和社会保障部门要加强居民医保基金的监督管理。审计部门要对居民医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。市医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。

第七章 附则

第四十一条 本办法从2013年9月1日实行。原《张家口市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》（张政〔2010〕15号）同时废止。