張家口市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

張家口市城鎮居民基本醫療保險實施辦法
制定機關：張家口市人力資源會社會保障局
2013年8月20日於張家口市
發布機關：張家口市人民政府
發布於張家口市人民政府關於印發《張家口市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》的通知（張政〔2013〕11號）

張家口市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療，建立健全多層次醫療保障體系，構建和諧社會，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、河北省人民政府《關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號），結合我市城鎮居民醫療保險運行的實際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是指政府主導，財政資助和居民繳費相結合，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌（屬地管理）。

第四條 城鎮居民基本醫療保險堅持低水平、全覆蓋的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。

第五條 城鎮居民參加基本醫療保險的同時，可以參加大額醫療保險。大額醫療保險可由醫療保險經辦機構委託商業保險公司經辦。

第六條 成立城鎮居民基本醫療保險部門聯席會議，由常務副市長任組長，主管人力資源和社會保障工作的副市長任副組長，政府有關部門負責同志參加，統一協調做好居民基本醫療保險工作。

第七條 市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門和醫保經辦機構要具備與居民醫保工作相適應的人員和編制，同時可採取使用再就業公益崗位等方式充實工作人員。

第八條 街道、鄉鎮勞動保障事務站和學校為城鎮居民基本醫療保險代辦機構，在醫療保險經辦機構領導下，具體承辦入戶調查、申報登記、材料信息審核、信息錄入變更和醫療保險證、卡發放等工作。要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必要的工作經費和專項經費，並列入同級財政預算。

第二章 參保範圍和統籌層次

第九條 戶口在本市的非從業城鎮居民（在校學生以學籍為準），可按本辦法參加城鎮居民基本醫療保險；未參加城鎮職工基本醫療保險的職工、未參加新型農村合作醫療的進城農民，可按本辦法參加居住地城鎮居民基本醫療保險。主要包括：

（一）學校（含大學、中小學、各類中專技校、幼兒園）學生及18周歲以下非在校居民；

（二）60周歲以上無用人單位居民；

（三）處於勞動年齡段持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾（1－2級）人員、無用人單位持有《張家口市最低生活保障金領取證》人員。

處於勞動年齡段的其他非從業人員也可參加城鎮居民基本醫療保險。

本辦法年齡計算日期為每年的12月31日。

第十條 已享受異地醫療保險待遇、退休後戶籍遷入本市的人員，不屬於本市城鎮居民基本醫療保險範圍。

第三章 籌資水平和補助辦法

第十一條 參保個人按年繳納基本醫療保險費。

（一）學生及18周歲以下非在校居民年個人繳納50元（包括20元的大額醫療保險費和20元的補充醫療保險費），低保對象和重度殘疾人員醫療保險費全部由財政補助資金承擔。

（二）60周歲以上居民年個人繳納300元、低收入家庭60周歲以上老年人年個人繳納100元（包括40元的大額醫療保險費和25元的補充醫療保險費）。低保對象和重度殘疾人員醫療保險費全部由財政補助資金承擔。

（三）處於勞動年齡段的非從業人員年個人繳納350元、低保對象和重度殘疾人員年個人繳納100元（包括40元的大額醫療保險費和25元的補充醫療保險費），低保對象且重度殘疾人員醫療保險費全部由財政補助資金承擔。

第十二條 在國家和省財政補助基礎上，參加市本級統籌的橋東區、橋西區、宣化區、下花園區及察北管理區、塞北管理區、高新區補助資金由市、區財政各擔負50%。（其它各縣的各級財政補助標準按冀政函〔2011〕196號河北省人民政府《關於印發河北省省內政府間專款配套資金管理辦法（試行）的通知》規定執行）有條件的用人單位（經職工代表大會通過）可以對職工家屬參保個人繳費部分給予補助。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準和財政補助標準需要調整時，由人力資源和社會保障部門會同財政部門提出具體方案，報同級政府批准。

第四章 參保辦法

第十四條 各類學生以校為單位憑學生花名冊、身份證或戶口簿及享受照顧證明材料集體參保。其他人員憑戶口簿、身份證及享受照顧證明材料以家庭為單位向戶籍所在社區、鄉鎮勞動保障事務站辦理登記申報手續，並按規定繳納醫療保險費。

第十五條 城鎮居民基本醫療保險醫療待遇支付期為每年的1月1日至12月31日，大學生享受醫保待遇期調整為繳費年度的9月1日到畢業年份8月31日。申報繳費期為每年6月1日至11月30日，各學校在秋季開學時，統一收取醫療保險費。每年11月30日前，各代辦機構將籌集的醫療保險費繳至醫療保險經辦機構。

新生兒（當年新出生嬰兒）從出生之日起3個月內到醫保經辦機構辦理參保和繳費，從出生之日起享受醫保待遇；出生3個月後參保和繳費，繳費次月起享受醫保待遇。

第十六條 醫療保險經辦機構於每年12月31日前，將參保人數和財政補助金額報同級財政部門，財政部門審核後於次年1月31日前將補助資金撥付到財政專戶。

第十七條 醫療保險經辦機構為參保居民製發醫療保險IC卡，作為就醫和結算醫療費用的憑證。

第五章 醫療保險待遇

第十八條 城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付城鎮居民符合基本醫療保險規定的住院費用、門診特殊病費用、部分門診費用和生育費用。

第十九條 城鎮居民醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務設施範圍、一次性貴重醫用材料最高限價辦法，以及異地急症住院、轉院、異地安置就醫、門診特殊病鑑定治療和醫療保險基金不予支付的醫療費範圍等管理辦法，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。各類學生及18周歲以下非在校居民用藥在城鎮職工基本醫療保險藥品目錄的基礎上由市人力資源和社會保障局按國家和省有關要求適當增加，並將意外傷害醫療費用納入報銷範圍。

第二十條 城鎮居民住院起付線一級醫院及社區衛生服務中心200元，二級醫院400元，三級醫院600元，轉院800元。一個自然年度內多次住院的，起付標準依次降低10%，但最低不得低於200元。一個自然年度內統籌基金最高支付限額各類學生及18周歲以下非在校居民為5萬元，其它城鎮居民3萬元。起付標準以上、最高支付限額以下符合基本醫療保險規定的住院和特殊病門診費用統籌基金支付分別為一級醫院及社區衛生服務中心80%，二級醫院70%，三級醫院60%，轉院55％。

第二十一條 對連續繳費的參保居民，從享受待遇的第二年起，住院統籌基金支付比例每年增加2個百分點，最高增加10個百分點，中斷繳費再續保者按新參保對待。

第二十二條 轉院期間，發生的與住院疾病有關的急診、搶救留觀費用，與住院費用一併由統籌基金按規定支付。因急診、搶救無效死亡，發生的門診費用按住院規定由統籌基金支付。

第二十三條 轉院後期在轉入醫院發生的門診放、化療費用，按轉院規定由統籌基金支付。

第二十四條 居民醫保的保險年度按自然年度計算，在一個自然年度內，住院和門診特殊病超過統籌基金最高支付限額的，由大額醫療保險按基本醫療保險規定的70%支付，最高支付7萬元。

第二十五條 逐步提高居民補充醫療保待遇，具體辦法另定。

第二十六條 醫保基金按規定支付以下門診特殊病的部分費用：惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植後服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病、腦血管病後遺症（腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血）、心肌梗塞、肝硬化失代償期、系統性紅斑狼瘡、精神分裂症、重症肌無力、硬皮病、乾燥綜合症、小兒腦性癱瘓、糖尿病、帕金森病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎。

第二十七條 建立門診統籌制度，從醫保基金中提取一部分做為門診統籌基金，與住院統籌基金共同使用，單獨列賬。

一個待遇支付年度內，學生（含大學、中小學、各類中專技校、幼兒園）及18周歲以下非從業居民每人每年最高報銷20元；勞動年齡段和60周歲以上參保居民符合醫療保險規定的門診費用100元以上部分按50%比例報銷，一個待遇支付年度內，累計最高支付100元，由居民持卡在定點醫院直接結算。門診統籌定點醫院原則上在一級定點醫院中確定。

第二十八條 大學生門診統籌辦法由醫保經辦機構與學校協商制定。

第二十九條 參保人員符合規定的住院分娩費用順產補助500元，剖腹產補助800元。住院分娩時的併發症或合併症，其醫療費用按普通住院的規定執行。

第三十條 參保居民持身份證（複印件）、結婚證、生育登記卡或生育證（複印件）、參保單位介紹信，於生產前一個月到市居民醫療保險經辦機構辦理定點醫院生育手續。生育出院後，持發票、費用明細、診斷證明到市居民醫療保險經辦機構領取生育補助金。

第三十一條 參保人員就醫時應支付個人自付部分，統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第三十二條 參保人員在境外（包括港澳台地區）就醫發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

第三十三條 城鎮居民和城鎮職工醫療保險要做好政策銜接，城鎮居民參保人員轉入城鎮職工醫保時，居民醫保繳費年限三年折算職工醫保繳費年限一年。

第六章 醫療服務管理和費用結算

第三十四條 居民醫保服務實行定點管理，定點醫療機構名單由市人力資源和社會保障局另行公布。

第三十五條 市醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權力和義務。雙方應認真履行協議，違反協議規定的，承擔相應的違約責任。

第三十六條 市醫療保險經辦機構每一個月與定點醫療機構結算一次醫療費用，實際撥付醫療費用的90％，預留10％的質量保證金，質量保證金根據年度考核結果返還。醫療服務質量監督考核辦法另行制定。

第三十七條 市醫療保險經辦機構負責對定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構應當予以配合。

第三十八條 定點醫療機構違反居民醫療保險管理規定的，市醫療保險經辦機構根據協議規定，追回違規資金；情況嚴重的，終止協議。

第三十九條 參保居民弄虛作假，採取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，市醫療保險經辦機構不予支付；己經支付的，予以追回，暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十條 居民醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用，任何人不得擠占挪用。

財政、人力資源和社會保障部門要加強居民醫保基金的監督管理。審計部門要對居民醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。市醫療保險經辦機構要嚴格執行預決算制度、財務會計制度。

第七章 附則

第四十一條 本辦法從2013年9月1日實行。原《張家口市城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（張政〔2010〕15號）同時廢止。