溫熱經緯/卷二

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仲景伏氣溫病篇[编辑]

《傷寒論》師曰∶伏氣之病,以意候之,今月之內,欲有伏氣。假令舊有伏氣,當須脈之。若脈微弱者,當喉中痛 似傷,非喉痹也。病患雲∶實咽中痛,雖爾今復欲下利。 張路玉曰∶冬月感寒,伏藏於經,至春當發,故曰以意候之。今月之內言春分候也。若脈微弱者,其人真元素虧, 必不發於陽而發於陰,以少陰之脈循喉嚨,伏邪始發,熱必上升,故必喉中痛似傷。腎司開闔,經之熱邪不能外發,勢 必內攻,其後下利也。 章虛谷曰∶此條仲景教人辨冬伏寒邪,春發之溫病,當以心意測候之也。如今月之內,欲有發伏氣之病者,必無其 氣而有其病,病與時氣不合,即知其病因舊有伏氣而發。假令舊有伏氣者,須審其脈,知其邪從何處而出也。若脈微弱, 知其邪雖化熱,未離少陰,循經脈而上灼,當喉中痛似傷者,卻非外邪入內之喉痹,是內熱欲出之喉痛也。何也?若春 時外感風邪,脈浮而弦數,先見發熱惡寒之外證,今脈微弱,則非外感,而反喉痛,則確知為內發之伏熱,是無其氣而 有其病也。伏熱上行,不得外散,勢必又從下走,故曰實咽中痛。雖爾,今復欲下利也。然亦有兼外感者,即審其脈證, 皆可照此辨之也。觀仲景標中風、傷寒、暑熱等病之脈,與《難經》同。惟《難經》言溫病之脈,行在諸經,不知何經 之動也。各隨其經所在而取之。是言溫病初由伏邪,隨氣血流行在諸經中,及其邪之發也。不知從何經而動,既發之後, 各隨其邪所在之經而治之。其發無定處,故無一定之脈象可示也。今仲景又教人審脈以辨邪發之經,如脈微弱,即知其 邪未離少陰,必當有咽痛、下利等證,正與《難經》互相發明者也。故如下文雲邪出三陽,熱勢大盛,其脈浮大上關上, 則是脈隨證變,證隨脈見。其發也,既無定處,則無定證,既無定證,則無定脈,故《難經》不標脈象也。由是觀之, 其與外感之邪,而有定證、定脈者,迥不同矣,故仲景與《難經》無異也。 少陰病,脈微細,但欲寐也。二三日,咽痛者,可與甘草湯;不瘥者,與桔梗湯。 張路玉曰∶陰邪為病,其發必暴,所以伏氣發於少陰,必咽痛,仲景遂以緩法治之。甘草味甘,其性最緩,因取以 治少陰伏氣發溫之最急者。蓋甘先入脾,脾緩則陰火之勢亦緩,且生用力能瀉火,故不兼別味,獨用以取專功也。設不 瘥,必是伏邪所發勢盛,緩不足以濟急,更加桔梗升載其邪,使發於陽分之陰邪,盡從陽分而散,不致仍復下陷入於陰 分也。倘治稍失宜,陰津為熱邪所耗,即用祛熱救陰之藥,恐無及也。 葉香岩曰∶春夏溫熱之病,必自內而及外。汪按∶此專指伏氣之病。 尤拙吾曰∶少陰為陰,寒邪亦為陰,以陰遇陰,故得藏而不發。是以傷寒之邪,自太陽遞入三陰;溫病之邪,自少 陰傳出三陽。 章虛谷曰∶風寒外閉少陰而咽痛者,仲景用半夏散辛溫開泄之法矣。此少陰伏熱內發,循經上灼而咽痛,雖不合用 辛溫開泄,亦不可用涼藥以遏其外出之勢。故用甘草甘平和中,導邪外達。如不瘥,更加桔梗上通其氣。楊雲∶據此則 桔梗分兩宜輕。蓋火郁不得外出故痛,通其氣使火外達,則痛自止矣。傷寒之邪,自表入里,故先太陽,而後至少陰; 溫病之邪,自里出表,故先少陰,而後出太陽。歷來不辨源流,故各條次序亦紊,而傷寒、溫病,攙混不清也。 淦按∶伏氣為病,皆自內而之外,不止春溫一病。蓋四時之氣,皆有伏久而發者,不可不知也。 少陰病,下利,咽痛,胸滿,心煩者,豬膚湯主之。 張路玉曰∶下利咽痛,胸滿心煩,少陰之伏邪,雖發陰經,實為熱證,邪熱充斥,上下中間,無所不到,寒下之藥, 不可用矣。又立豬膚湯以潤少陰之燥,與用黑驢皮之意頗同。陽微者,用附子溫經;陰竭者,用豬膚潤燥。同具散邪之 意,比而觀之,思過半矣。 少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。 周禹載曰∶伏邪未發,津液先已暗耗。今得之二三日以上,雖陰火不升,未見咽痛等證,而心煩不得臥,已知陰液 消耗,故以芩、連祛熱,膠、芍滋陰,兩得之矣。 少陰病,下利六七日,咳而嘔、渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。楊雲∶此當兼有停飲,故方治如此。 章虛谷曰∶此不咽痛,其邪由肺直走腸胃而下利,六七日不止,因而熱從下陷,不得外透,故逆於肺則咳而嘔,乘 心則煩、渴、不得眠,以心肺皆通少陰之脈故也。主以豬苓湯,利小便而滋陰,滋其陰則熱隨利去,利其小便,則瀉止 而煩渴亦解矣。 少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯。 張路玉曰∶伏氣之發於少陰,其勢最急,與傷寒之傳經熱證不同。得病才二三日,即口燥咽干,延至五六日始下, 必枯槁難為矣。故宜急下以救腎水之燔灼也。○按少陰急下三證∶一屬傳經熱邪亢極;一屬熱邪轉入胃腑;一屬溫熱發 自少陰。皆刻不容緩之證,故當急救欲絕之腎水,與陽明急下三法,同源異派。 章虛谷曰∶上五條皆邪不離少陰,其病之輕重變化,證之虛實不同,有如此者。況又傳於他經,而其變證殆無窮盡, 觀仲景隨證設方,辨別施治,其義理精微,有難言喻矣。 太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病。 郭白雲曰∶冬傷於寒,至春發為溫病;冬不傷寒,而春自感風溫之氣而病者,亦謂之溫。 雄按∶自感溫病,仲聖未論,詳於葉氏列第三卷。 王安道曰∶溫病如此,則知熱病亦如此,是則不渴而惡寒者,非溫熱病矣。溫熱病而有惡風惡寒之證者,重有風寒 新中也。 周禹載曰∶溫病由伏邪自內發出,一達於外,表里俱熱,熱勢既壯,郁邪耗液,故發而即渴。其表本無邪郁,內方 喜寒,故不惡寒。延至三五日間,或腹滿、或下利者,即此證也,與傷寒之先表后里者大異,然猶系太陽,以未顯他經 之證,明自少陰發出為表里也。 葉香岩曰∶發熱而渴者,溫病熱邪自內達外。若誤汗之,禍不可言。 沈堯封曰∶此條雖不言脈,以後條參之,其尺部必浮也。 章虛谷曰∶溫病之發而無定處,少陰之表為太陽,熱邪從里出表,即有發熱頭痛之太陽病也。不惡寒,其非外感之 邪可知;渴者,熱從內發之證也。仲景恐人錯認為太陽傷風寒,故特標是伏熱內發之溫病也。其少陰溫病反不標者,因 伏氣條內已申明咽痛、下利為少陰初發之溫病也。 雄按∶汪謝城孝廉雲∶吳氏《溫病條辨·上焦篇》首引《傷寒論》雲∶太陽病,但惡熱,不惡寒而渴者,名曰溫病, 桂枝湯主之。今檢《傷寒論》卻未見此數語,使此語真出仲景耶?亦當辨其簡誤,若系吳氏誤記,尤不可不為之辨正, 余謂非誤記也。因喻氏嘗雲∶仲景治溫證,凡用表藥,皆以桂枝湯,以示微發於不發之意。尤在涇《讀書記》雲∶此喻 氏之臆說,非仲景之舊章。鞠通自問跳出傷寒圈子,而不覺已入嘉言套中,又不甘為人下,遂肆改原文,捏為聖訓,以 竊附於宮牆,而不自知其誣聖誤世之罪,亦可慨已。 汪按∶鞠通發憤着書,力辟升散溫燥之弊,功已不細。然可議處尚多,夢隱此書,去其瑕而存其瑜,乃鞠通之諍友 也。 若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下 者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。 張隱庵曰∶名曰溫者,積寒成熱而發也,宜辛涼發散,楊雲∶此語誤矣,非治此證之法。條內無「太陽病」三字, 是無表邪也,何必辛涼發散。微汗出而解。若誤用辛溫之藥,發汗已,身反灼然熱發者,名曰風溫。蓋發汗則陰液外泄, 風熱之邪更甚,而身如燒灼也。脈陰陽俱浮者,風熱之邪,自里出表,故浮也。風熱傷氣,故汗出而身重多眠也。楊雲∶ 此證最易出汗,故條中有自汗之文,不必以辛溫誤散而然也。肺氣通於鼻而主皮毛,風熱在表,而睡息必鼾也。夫心主 言,肺主聲,肺熱受傷,故語言難出,此因風熱過甚,而陰氣消沮,故為病如是焉。若被妄下,則愈亡陰液於後,而小 便不利於前矣,津液傷則州都之官失守,不能約束而失溲矣。足太陽之脈,入目系而出項,津液內亡,則目系不能轉而 直視矣。若加以火攻,風火交熾,脾土轉病,身必發黃。火攻之甚劇,則神志散越,如驚如癇,時 時 矣。是以一逆 尚可苟延時日,如再以火熏之,是再逆促命期矣。楊雲∶注家皆以此條承上文而來,故所注如此。其實,上條乃溫病提 綱,此條並不與上條連貫也。汪按∶楊評極精,然病名風溫而脈浮,參以辛涼,未為過也。自汗固不必由於誤表,然誤 表致成此候者亦有之,後文白虎加人參湯,石膏亦辛甘之味。 沈堯封曰∶溫熱二病,古人往往互稱,醫者只須認定脈證,擬何方治,不必拘於名式。《難經》雲∶熱病之脈,陰陽 俱浮。本條雲∶風溫為病,脈陰陽俱浮。兩證脈相同也。三陽合病,但欲眠睡,身重難以轉側。本條身重多眠,兩證病 相似也。熱病合病,俱主以白虎湯,則此條雖無主治,似可從白虎湯擬法。 章虛谷曰∶太陽外感之邪,若發汗已,必熱退身涼矣。今熱邪從少陰而發,既經外發,當清其熱,乃誤發其汗,反 傷津氣,助其邪勢,故身更灼熱,因而勾起其肝風,鼓盪其溫邪,故名曰風溫。其為病也,虛陽外浮,熱邪漫溢,故脈 陰陽俱浮。津液外泄,自汗不止,氣乏神昏,則身重多眠睡。內風上鼓,而機竅窒塞,故鼻息必鼾,語言難出,其非外 受風邪之證可見矣。若被下者,謂未經誤汗,非謂汗後又下也。蓋邪伏少陰,熱灼水枯,咽干口燥,法當急下,此熱已 發出太陽,而少陰空虛,若下之傷陰,則小便不利,而直視失溲,則氣亦脫矣。如被汗下而被火攻者,外火助內熱,熏 蒸而發黃,劇則火邪擾心如驚癇,肝風熾盛而 ,皆敗壞之象也。若止火熏之,一逆尚可引日苟延,若既汗又下而再 逆之,更促其命期也。 雄按∶彼冬溫春溫之先犯手太陰者,皆曰風溫,乃吸受之溫風也。此伏邪內發,誤汗致逆者,亦曰風溫,乃內動之 虛風也。然風溫在肺,只宜清解。若誤以辛熱之藥汗之,亦有自汗多眠,鼻鼾難語之變。 淦按∶鼻鼾是肺腎相關,子母同病,自汗出,乃陰不內守,心液外越也。未必儘是少陰一經之證。 服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。 張路玉曰∶此本溫熱病,誤認風傷衛,服桂枝湯也。若風傷衛,服湯後必微汗而解矣。不知此本溫熱,誤服桂枝湯, 遂至脈洪大,大汗,煩渴不解。若誤用麻黃,必變如上條之危殆。蓋桂枝治自外入之風邪,石膏治自內發之熱邪,故白 虎湯為熱邪中 之的方,專解內蒸之熱,非治在經之熱也。大汗傷津,故加人參以救液,則煩渴自解矣。 尤拙吾曰∶溫邪非發散可愈,即有表證,亦豈辛溫可發,桂枝湯為傷寒表病而里和者設,溫證邪從里發,而表且未 病,誤用桂枝,適足以助邪而耗液。蓋伏寒化熱,少陰之精,已被劫奪,更用辛熱,是絕其本而資之脫也。若曰少陰本 寒標熱,邪入其界,非溫不散,然溫病之發,寒已變熱,其欲出之勢,有不待引之而自出者,其不能出者,必皆陰精已 涸者也,不然寧有不出者耶? 雄按∶先曾祖雲∶風寒為病,可以桂枝湯發汗而愈。若發汗而熱反灼者,乃風溫病,溫即熱之謂也。後人不為詳玩, 謂風溫為汗後壞病,抑何固耶?夫病本熱也,加以桂枝之辛熱,故液為熱迫而汗大出,液去則熱愈灼,故大煩渴而脈洪 大,連上條似論一證,主以白虎加人參,正《內經》風淫熱淫,治以甘寒之旨也。又《醫林改錯》謂∶發熱有汗之證, 從未見桂枝湯治癒一人,是亦溫病也。 太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。 張路玉曰∶黃芩湯乃溫病之主方,即桂枝湯以黃芩易桂枝而去生薑也。蓋桂枝主在表風寒,黃芩主在里風熱,不易 之定法也。其生薑辛散,非溫熱所宜,故去之。溫病始發,即當用黃芩湯去熱為主,傷寒傳至少陽,熱邪漸次入里,方 可用黃芩佐柴胡解之,此表里寒熱之次第也。 周禹載曰∶明言太少二陽,何不用二經藥?非傷寒也。傷寒由表入里,此則自內發外,無表何以知太少二陽?或脅 滿,或頭痛,或口苦引飲,或不惡寒而即熱,故不得謂之表也。如傷寒合病,皆表病也,今不但無表,且有下利里證, 傷寒協熱利,必自傳經而入,不若此之即利也。溫何以即利?外發未久,內郁已深,其人中氣本虛,豈能一時盡泄於外, 勢必下走作利矣。 雄按∶少陽膽木挾火披猖,嘔是上沖,利由下迫,何必中虛始利,飲聚而嘔乎?半夏、生薑專開飲結,如其熱熾, 宜易連、茹。楊雲∶此注精當,非前注所及。 三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。 周禹載曰∶溫氣發出,乃至三陽皆病,其邪熱溷實,不言可知,故其脈浮大也。意邪伏少陰時,則尺脈亦已大矣。 今因由內發外,由下達上,而浮大見於關以上,故曰「上關上」也。邪雖上見陽位,少陰之源未靖則欲眠,尚顯本證。 而目合則汗,即為盜汗,又顯少陽本證。何以獨見少陽?因母虛子亦虛,而少陰邪火與少陽相火同升燔灼也。所以稍異 熱病者,但目合則汗,不似熱病之大汗不止也。然何以不言太陽、陽明二經證?以浮為太陽經脈,大為陽明經脈也。 雄按∶御纂《醫宗金鑒·正誤篇》雲∶浮大上之「上」字,當是「弦」字,始合三陽合病之脈。至治法,繆仲淳擬 用∶百合一兩,麥冬五錢,知母、栝蔞根、白芍藥各二錢,鱉甲三錢,炙甘草一錢,竹葉五十片。 楊雲∶此條與發汗已,身灼熱之風溫,正是一串。初起為此病,汗後則為風溫證。徐亞枝雲∶楊侯嘗語余曰∶《傷寒 論》當逐條分讀,不必固求連綴次序,其意以洄溪《傷寒類方》,但當因證以論方,不必循經而論證,為直截了當。蓋逐 條分讀,則其間脈絡貫通處自見,若泥次序求連綴,不免鑿矣。及讀此評,益服其讀書另具隻眼。 《金匱》曰∶溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。 尤拙吾曰∶此與《內經》論瘧文不同,《內經》言其因,此詳其脈與證也。癉瘧、溫瘧俱無寒,但熱,俱嘔,而其因 不同。癉瘧者,肺素有熱,而加外感,為表寒里熱之證,緣陰氣內虛,不能與陽相爭,故不作寒也;溫瘧者,邪氣內藏 少陰,至春夏而始發,為伏氣外出之證,寒蓄久而變熱,故亦不作寒也。脈如平者,病非外感,故脈如其平時也。骨節 疼煩、時嘔者,熱從少陰出外,舍於腎之所合,而上並於陽明也。白虎甘寒除熱,桂枝則因勢而達之耳! 雄按∶喻氏謂仲景論瘧,既雲∶弦數者,多熱矣。而復申一義曰∶弦數者風發。見多熱不已,必至於極熱,極熱則 生風,風生則肝木侮土,而傳其熱於胃,坐耗津液,此非可徒求之藥,須以飲食消息,止其熾熱,即梨汁、蔗漿,生津 止渴之屬,正《內經》「風淫於內,治以甘寒」之旨也。

仲景伏氣熱病篇[编辑]

《傷寒論》曰∶陽明,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒 反譫語;若加燒針,必怵惕,煩躁不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心下懊 ;舌上苔者,梔子豉湯主之。若 渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮,發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。 周禹載曰∶浮緊,傷寒脈也。何以為熱病?以其發於夏,不惡寒,反惡熱也。又何以獨言陽明?以夏時濕熱上蒸, 邪從胃發,且腹滿而喘,種種皆陽明證也。然咽燥非少陰證耶?不知陽明為從出之途,少陰其伏藏之地也。夫既陽明熱 病,曷又為脈反浮緊?正以夏時肌腠本開,人本多汗,風邪襲入,致腠理反閉而無汗,故夏之風脈,每似冬之寒脈也。 今雲汗出而脈亦浮緊者,正因浮甚有力,熱邪盛而致也。若不知者,以辛熱汗之,耗其精液,必至躁妄昏昧。火劫溫針, 燥其陰血,必至驚擾無寐。下之,必亡其陰,必至胃虛邪陷,心中懊 。此皆誤治,將何以救之乎?觀舌上苔滑者,則 外邪尚在,以梔子解熱,香豉祛邪,是為合法。若渴飲漿水,口乾舌燥,知其外邪亦入,總以白虎湯為治,加人參者, 以誤治而精液大傷也。設使緊脈去而浮在,發熱飲水,小便不利,則其浮為虛,而熱已入膀胱,入膀胱者,曷不飲以四 苓而主以豬苓耶?傷寒之小便不利,結於氣分;熱病之小便不利,由於血分者也。因邪郁既深,耗液日久,故必以阿膠 補虛,滑石祛熱,而無取乎白朮也。 沈堯封曰∶未經誤治之時,本是白虎湯主治。 陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯。以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。 周禹載曰∶渴而小便不利,本當用豬苓湯,然汗多在所禁也,此與傷寒入腑不令溲數同意。蓋邪出陽明,已劫其津, 汗出復多,更耗其液,津液曾幾,更可下奪耶。當以白虎加人參去其熱,則小便之不利者,津回而自利矣。 沈堯封曰∶穀食在胃,全賴津液充足,方能滑潤達下,若津液一枯,穀食即燥結難下,故陽明非燥不病。然燥者五 氣之一,而五氣中風與熱,亦能致燥。《易》曰∶燥萬物者,莫 乎火。又曰∶風自火出。此三義皆因乎天者。若人之致 燥有二∶汗與小便是也。苟過多則亦未有不燥者矣。 三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁而面垢,譫語遺溺。發汗則譫語。下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出 者,白虎湯主之。 雄按∶「發汗則譫語」下,似脫一「甚」字。 馬元儀曰∶此證發汗則偏於陽而津液傷,攻下則偏於陰而真氣損,惟有白虎一法,主解熱而不礙表里,但三陽病脈 當浮大,而亦有微弱不起者,以邪熱抑遏,不得外達,待清其壅則脈自起,勿謂陽衰故脈微也。 雄按∶更不可誤以為陽證見陰脈。 章虛谷曰∶此條邪熱更重,瀰漫三陽,而致腹滿身重,難以轉側。口不仁者,不知味也。由胃中濁壅熏蒸,故又面 垢也。熱甚神昏,則譫語遺溺。若未經誤治而自汗出者,主以白虎湯。 雄按∶仲淳雲∶宜加百合。此倒裝文法,謂非誤 發其汗之汗,故名自汗出。 雄按∶尤在涇注云∶「若自汗出」句,頂「腹滿身重」四句來。若誤發其汗而致譫語。 雄按∶ 白虎加人參湯,或可救也。或下之,額上生汗者,是絕汗也。手足逆冷,陽氣將亡,即所謂再逆促命期,非白虎所可治也。

仲景外感熱病篇[编辑]

太陽中熱者,暑是也。其人汗出惡寒,身熱而渴也。 王安道曰∶暑熱者,夏之令也。大行於天地之間,人受傷而為病,名曰中暑,亦曰中熱,一也。葉香岩曰∶熱地如 爐,傷人最速。 趙以德曰∶汗出惡寒,身熱而不渴者,中風也;渴者,中 也。 周禹載曰∶冬月有寒,則能傷人,名中寒;夏月有熱,亦能傷人,名中熱。此是外來之熱,故曰中。非即伏寒發出, 夏必病熱之熱也。然而同用白虎者,總以所傷在氣,則所主在金,所病在熱。生金者土,金生者水,金病則我母我子俱 病,故與伏氣之在少陰,發出之由陽明者無異。要皆並主一湯,全不因冬月之伏,與夏月之中為二義也。又全不以伏氣 之渴,與今病之渴為稍異也。嗚呼!聖人於此,有意立方,無心表異,以千古之前,自有此理,萬世之下,自有此悟也。 雄按∶古人但以寒為肅殺之氣,而於暑熱甚略,是闕文也。 徐洄溪曰∶凡汗出多之病,無不惡寒者,以其惡寒汗出而誤認為寒,妄用熱劑,則立危矣。 何報之曰∶汗大泄不止亡陽,且令腎水竭絕,津液內枯,是謂亡陰。急當滋水之上源。三伏之義,為金受囚也。金遇丙丁,失其清肅,而壬水絕於巳,癸水絕於午,西北之寒清絕矣。前人有謂夏月宜補者,乃補天元之真氣,非補熱火 也。令人夏食寒是也。 沈堯封曰∶此是熱病證據,《素問》在天為熱,在地為火。熱者,火之氣也。故熱乃五氣之一。而熱病即傷寒有五之 一。《傷寒論》以《難經》「熱」字,恐與下文「溫」字相混,故特指出曰∶ 是也。感烈日之氣而病,即《素問》寒、暑、燥、濕、風之暑病。

或曰∶是陽邪,暑是陰邪,土潤溽暑,熱兼濕言也。似與 有異,曰寒往則暑來,與寒對待, 非專言熱而何?古人稱「暑、 、熱」一也。若濕熱並至之病,《難經》名曰濕溫,不名暑。迨至隋唐後皆指濕熱為暑, 於是真暑之名失,而 之名更不知為何病矣? 雄按∶《北齊書·後主紀》∶六月游南苑,從官 死者六十人。《千金須知》 雲∶熱死曰 ,是唐時尚知暑 之為熱也。 雄按∶《內經》雲∶在天為熱,在地為火,其性為暑。又雲∶歲火太過,炎暑流行。蓋暑為日氣,其字從日,曰炎暑, 曰酷暑,皆指烈日之氣而言也。夏至後有小暑、大暑;冬至後有小寒、大寒。是暑即熱也,寒即冷也。暑為陽氣,寒為 陰氣。乃天地間顯然易知之事,並無深微難測之理,而從來歧說偏多,豈不可笑!更有調停其說者,強分動得、靜得為 陰陽。夫動靜惟人,豈能使天上之暑氣,隨人而判別乎?況《內經》有陰居避暑之文,武王有樾蔭 人之事,仲景以白 虎湯為熱病主方,同條共貫,理益彰彰。何後賢之不察?而好為聚訟以紊道,深文以晦道耶!若謂暑必兼濕,則亢旱之 年,濕難必得,況兼濕者何獨暑哉?蓋濕無定位,分旺四季,風濕寒濕,無不可兼,惟夏季之土為獨盛,故熱濕多於寒 濕。然暑字從日,日為天氣。濕字從土,土為地氣。霄壤不同,雖可合而為病,究不可謂暑中原有濕也。 傷寒,脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之。 王三陽曰∶經文「寒」字,當作「邪」字解,亦熱也。方中行曰∶世本作「表有熱,里有寒」,必系傳寫之誤。夫白 虎本為治熱病、暑病之藥,其性大寒,安得里有寒者可服之理?詳本文脈浮滑,不但無緊,且復多滑,乃陽氣甚而鬱蒸, 此里有熱也。里熱甚必格寒於外,多厥逆身涼而為亢害之證,此表有寒也。《厥陰篇》中脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯 主之。則知此「表里」二字為錯誤可知,當為上下更易。 魏念庭曰∶此里尚為經絡之里,非臟腑之里也。 沈堯封曰∶里有寒之「寒」字,乃「 」字之誤。如果里有寒,何以反用石膏、知母乎?表有熱,即身熱也。上節 止言病名,不言脈證,此節詳言脈證,出方主治,兩節本是相承,叔和校訂時,此節幸有「寒字」之誤,不被摘出。若 見「 」字,早已摘置別論中矣。程郊倩雲∶ 病脈不浮,不思《傷寒論》之 ,即《難經》之熱病也。《難經》雲∶熱 病之脈,陰陽俱浮。浮之而滑,沉之散澀,此是緊要處,豈可模糊讀過。本條脈浮滑,與《難經》熱病脈合,則白虎的 是熱病主方,而「寒」字的是「 」字之誤。 雄按∶楊素園大令雲∶此條「寒」字,諸家所辯,未能妥貼。徐君亞枝謂∶當作「痰」字解,於義較協。余謂徐君 此解,可稱千古隻眼。夫本論無痰字,如濕家胸中有寒之「寒」字,亦作痰字解。蓋痰本作淡,會意二火搏水成痰也。 彼濕家火微濕盛,雖渴而不能飲,是為濕痰。此 病火盛爍液,脈既滑矣,主以白虎湯,則渴欲飲水可知,是為熱痰。 凡痰因火動,脈至滑實,而口渴欲飲者,即可以白虎治之,況 家乎?汪按∶《靈》、《素》兩經,亦但曰水。曰寒無一痰 字。 傷寒,脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。 張路玉曰∶滑,陽脈也,故其厥為陽厥,里熱郁熾,所以其外反惡寒,厥逆往往有唇面爪甲俱青者,故宜白虎以清 里而除熱也。 傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。 張兼善曰∶白虎專治大煩、大渴、大燥、大熱之證,惟恐表證未罷而早用之。若背微惡寒及時時惡風二條,因其中 煩渴、燥熱已甚,非白虎不能遏也。 沈堯封曰∶背為陽,背微惡寒者,陽虛證也。但陽有不同,真水、真火,是腎中之陰陽也;氣血,是營衛之陰陽也。 此條口燥渴、心煩、則 熱內熾,仍是白虎證。惟 熱傷其衛氣,致背微惡寒,故加人參補其衛也。至若少陰病口中和, 其背惡寒者,則衛陽與腎陽並傷,故人參與附子並用以兩補之也。 雄按∶吳鶴皋雲∶背微惡寒者,但覺微寒而不甚也。既有燥渴,則白虎加參,用可無疑。若背惡寒而不燥渴者,不 可用也。余謂以下條參之,必有汗,故可用也。 傷寒,脈浮,發熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。 沈堯封曰∶此承上文言煩渴、背惡寒,固當用白虎加人參湯,但亦有中 而外復傷風寒,亦能令惡寒、發熱、脈浮, 更當於有汗、無汗上辨表證解不解,以定此方之可用不可用耳! 傷寒病,若吐、下後,七八日不解,熱結在里,表里俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎 加人參湯主之。 張路玉曰∶詳此條表證,比前較重,何以亦用白虎加參耶?本文「熱結在里,表里俱熱」二句,已自酌量。惟熱結 在里,所以表熱不除。邪火內伏,所以惡風大渴。舌燥而煩,欲飲水不止,安得不以生津解熱為急耶! 雄按∶御纂《醫宗金鑒·正誤篇》∶「時時惡風」,作「時汗惡風」,當遵之。又沈亮宸雲∶舌干且燥,謂視之無液也。 然則溫熱之審舌苔以察津液,仲師已逗其倪矣。 太陽中 者,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。 皇甫士安曰∶脈盛身寒,得之傷寒;脈虛身熱,得之傷暑。蓋寒傷形而不傷氣,所以脈盛;熱傷氣而不傷形,所以 脈虛。 雄按∶所云身寒者,雖發熱而仍惡寒,不似暑熱病之喜涼惡熱也。 朱奉議曰∶夏月發熱,惡寒,頭痛,身體肢節痛重,其脈洪盛者,熱病也。夏月自汗,惡寒,身熱而渴,其脈微弱 者,中暑也。 雄按∶此注之熱病,乃夏至後所發之伏邪也。《內經》亦謂之暑病。中暑者,夏月外感之熱病,亦曰中 。 病有內外之殊,脈有洪微之別,是微弱本 脈,惟身重為濕候,後條雖亦身重,而口開齒燥,暑熱內熾已極,似宜急與 甘寒救液也。 方中行曰∶夏日則飲水,人之常事,而曰傷,何哉?良由暑迫,飲之過多,或得之冷水澡洗,暑反入內也。 張路玉曰∶此條言因熱傷冷之病,乃中 之變證。喻氏謂無形之熱,傷其肺金,則用白虎加人參湯以救之。有形之 濕,傷於肺金,則用瓜蒂湯救之。各有所主也。 太陽中 者,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲;小便已灑洒然毛聳,手足逆冷,小有勞身即熱,口開,前板 齒燥。若發汗,則惡寒甚。加溫針,則發熱甚。數下之,則淋甚。 成聊攝曰∶病有在表者,有在里者,有表里俱病者,此則表里俱病者也。發熱惡寒,身重疼痛者,表中 也;脈弦 細芤遲者,中暑脈虛也;小便已灑洒然毛聳,手足逆冷者,太陽經氣不足也。小有勞身即熱者,謂勞動其陽,而 即發 也。口開,前板齒燥者,里有熱也。 雄按∶即此一端,可見其為熱熾津枯之候。雖身重惡寒,豈可再投清暑益氣湯、五 苓散、藿香正氣丸等,辛溫燥烈以重劫其陰液乎?東垣、虛谷之言,貽誤後人不淺。《內經》雲∶因於暑汗,煩則喘喝。 口開謂喘喝也。以喘喝不止,故前板齒燥。若發汗,以去表邪,則陽氣外虛,故惡寒甚。若以溫針助陽,則火熱內攻, 故發熱甚。若下之以除里熱,則內虛而膀胱燥,故淋甚。 雄按∶觀此治法之三禁,則仲景雖未立方,而甘涼撤熱存津之 當用,已可不言而喻矣。趙氏、方氏主用白虎加人參湯,殆從三陽合病比例而出,似亦近理。 沈堯封曰∶此言精氣素虧而中 者。 傷寒,脈結代,心動悸者,炙甘草湯主之。一名復脈湯。脈按之來而緩,時一止復來者,名曰結。又脈來動而中止, 更來小數,中有還者反動,名曰結,陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代,陰也。得此脈者,必難治。 方中行曰∶脈結代而心動悸者,虛多實少,譬如寇欲退散,主弱不能遣發,而反自彷徨也。復脈乃核實義之名,然 則是湯也,必欲使虛者加進,而馴至於實,則實者自退散,而還復於元之義也。 喻嘉言曰∶脈者氣血之先,仲景於津液內亡之脈,名之曰結陰、代陰,又名無陽。原有至理,何可不知?聊為四言 俚句,以明其義。胃藏津液,水谷之海,內充臟腑,外灌形骸。津多脈盛,津少脈衰,津結病至,津竭禍來。脈見微弱, 宜先建中。汗則津越,下則津空。津耗脈細,不可妄攻。小便漸減,大便自通。陽明內實,急下救焚。少緩須臾,津液 無存。陽明似實,稍用調承。驅熱存津,此法若神。腎中真陽,陰精所裁。胃中真陽,津液所胎。陰枯津盛,冽泉可溉。 陰精衰薄,瓶罄 哀。何謂結陰?無陽脈闔。何謂代陰?無陽脈奪。經揭無陽,津液欲竭,較彼亡陽,天地懸闊。 沈堯封曰∶此論精氣素虧而感微邪之治。前節有脈證而無方治,此未必即是前節主方。然觀方中藥,又寧必不可以 治前證。 脈浮而芤,浮為陽,芤為陰。浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。 方中行曰∶浮為氣上行,故曰陽;芤為血內損,故曰陰。胃中生熱者,陰不足以和陽,津液干而成枯燥也。 雄按∶ 沈氏雲∶浮為邪,芤為陰血虛。以餘論之,凡見浮芤相搏之脈,多是暑熱傷津。 沈堯封曰∶衛氣為陽,人之所知也;津液為陽,人之所未知也。經雲∶上焦出氣,宣五穀味,熏膚充身澤毛,若霧 露之溉,是謂氣。衛氣,即津液也。故在外之津液少,則曰無陽,不能作汗。在內亡津液,則曰陽絕於里,要之言陽也, 即言衛氣也,即言津液也。

仲景濕溫篇[编辑]

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。其候,小便不利,大便反快,但當利其小便。 沈堯封曰∶《傷寒論·原序》雲∶撰用《素》《難》,當即以《素》《難》釋之。《難經》傷寒有五,即《素問》寒、暑、 燥、濕、風之五氣為病也,故仲景於太陽論中五證並列,挨次剖析。此論濕痹,即《難經》之濕溫證也。《素問》在天為 濕,在地為土,濕乃土之氣也。故濕為五氣之一,濕溫乃傷寒有五之一。編傷寒者,以濕、 為非傷寒,置之別論,然 則中風亦非傷寒,何以獨存卷首耶?《難經》雲∶濕溫之脈,陽濡而弱,陰小而急。與此稍異。 又曰∶傷寒既以頭痛胃實等項分六經。即以「汗」字判「風寒」,「渴」字認「燥熱」,「小便不利」認「濕氣」。縱橫 辨別,邪無遁形矣。讀者當於此等着實處留心。 濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃。 倪沖之《傷寒匯言》∶此濕家為病之總綱也(金錦)蓋體氣素以濕為事者,是為濕家(條辨)。其痛與痹痛不同,濕 在關節而疼,故曰痹。今一身盡疼,而表有熱,故聊攝稱曰在經。熏黃與橘子黃,同是濕熱,彼以熱勝者黃而明,此以 濕勝者黃而晦,宜茵陳五苓散主之。海藏以熏黃為陰黃。蓋既濕勝,則次傳寒中,小便自利者有之。 雄按∶此由但清其 熱,不治其濕,故次傳寒中。術附湯主之。折衷。 沈堯封曰∶丹溪雲∶如造曲然,濕熱郁久則發黃也。 雄按∶濕熱發黃,名曰黃膽,皆是暴病。故仲景以十八日為期,其餘所因甚多,有谷疸、酒疸、女勞疸、黃汗,及 冷汗便溏氣虛之陰黃。身面浮腫睛白,能餐勞倦之弱黃。神志不足,卒受恐嚇,膽氣外泄之驚黃。肝木橫肆,脾胃傷殘, 土敗而色外越之痿黃。皆與暴病不同,不可概目為濕熱病矣。 濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被復向火,若下之早則噦,胸滿、小便不利,舌上如苔者,以丹田有熱,胸中有 寒,渴欲得水而不能飲,則口燥煩也。 尤在涇曰∶寒濕居表,陽氣不得外通,而但上越,為頭汗出,為背強,欲得被覆向火,是宜用溫藥以通陽,不可與 攻法以逐濕,乃反下之,則陽更被抑而噦乃作矣。或上焦之陽不布而胸中滿,或下焦之陽不化而小便不利,隨其所傷之 處而為病也。舌上如苔者,本非胃熱,而舌上津液燥聚,如苔之狀,實非苔也。蓋下後陽氣反陷於下,而寒濕仍聚於上, 於是丹田有熱,而渴欲得水,胸中有寒,而復不能飲,則口舌燥煩,而津液乃聚耳! 雄按∶胸中有寒之「寒」字,當作「痰」字解,胸中有痰,故舌上如苔。其津液為痰所阻,故口燥煩。而痰飲乃水 之凝結,故雖渴而不能飲也。楊雲∶此注極明確,凡《傷寒論》言胸中有寒者,俱作痰解。 濕家,下之,額上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。 尤在涇曰∶濕病在表者,宜汗;在里者,宜利小便。苟非濕熱蘊積成實,未可遽用下法。楊雲∶濕證不可妄下。額 汗出,微喘,陽已離而上行;小便利,下利不止,陰複決而下走。陰陽離決,故死。一作小便不利者,死,謂陽上浮而 陰不下濟也。亦通。 雄按∶張石頑雲∶自此而推之,雖額汗出,微喘,若大小便不利者,是陰氣未脫,而陽之根猶在也,下雖大小便利, 若額上無汗不喘,是陽氣不越,而陰之根猶在也。則非離決,可以隨其虛實而救之。至於下利不止,雖無頭汗喘逆,陽 氣上脫之候,亦死。亦有下利不止,小便反閉,而額上汗出者,謂之關。經雲∶關格不通,頭無汗者,可活;有汗者,死。 問曰∶風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫雲∶此可發汗,汗之病不愈者何也?答曰∶發其 汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。汪按:古人即 表汗,亦須有節度如此,奈何近人必令其汗,又欲令其多耶?此與《傷寒論》桂枝湯下語,亦可互參。 倪沖之《傷寒匯言》∶濕家不惟不可誤下,亦不可誤汗。惟風濕相搏一證(郊倩),風從前來,濕傷卑下,兩至搏擊, 一身盡為疼痛(子繇)。此是微挾表邪,法當汗出而病方解(郊倩)。然時值淫雨(隱庵),不免濕氣盛行(純一)。醫雲∶ 此可發汗。若發大汗而病不愈,不惟風濕之邪不解,而且傷真氣矣(郊倩)。況風之乘罅也速,濕之侵人也漸(子繇)。 然風在外而濕在內,且大汗出而漬衣被,汗轉為濕,風氣雖去,而濕氣仍隱伏而存留,是故不愈也(純一)。使之微微似 欲汗出,則正氣宣發,充身澤毛,若霧露之灌溉,與病相應。斯正氣行而邪氣卻,營衛和而風濕並解矣(忠可)。 章虛谷曰∶治風濕者,必通其陽氣,調其營衛,和其經絡,使陰陽表里之氣周流,則其內濕隨三焦氣化,由小便而 去,表濕隨營衛流行,化微汗而解,陰濕之邪既解,風邪未有不志者。若大發其汗,陽氣奔騰。風為陽邪,隨氣而泄, 濕邪陰滯,故反遺留而病不愈也。此治風濕與治風寒不同者,雖寒濕同為陰邪,而寒清濕濁,清者易散,濁者粘滯,故 汗法大有區別也。 濕家病,身疼痛,發熱,面黃而喘,頭暈鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞。內 藥鼻中則愈。 章虛谷曰∶此所謂霧露清邪中於上也。三陽經脈,上頭而行於身表,頭中寒濕,則表氣不宣,故身疼發熱。肺開竅 於鼻,而行氣於皮毛,邪從鼻入,濕遏其陽而上蒸,則面黃。氣閉則喘,氣壅則頭痛鼻塞而煩,皆肺氣窒塞,不得下降, 故脈反大,其與濕中於下,而在陰之脈沉細者,迥不同也。肺通喉,胃通咽,邪在肺,不在胃,故自能飲食,腹中和無 病。止頭中寒濕,故鼻塞。當用辛香苦泄之藥納鼻中,如近世之痧藥。 雄按∶鼻煙亦可用,古人惟用瓜蒂散。使肺氣通 達,其濕邪化水,從鼻中出則愈。汪按∶瓜蒂末嗅,則水從鼻出,若湯飲則吐。 傷寒,瘀熱在里,身必發黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。 章虛谷曰∶表邪未解,濕熱內瘀,身必發黃,故以麻黃解表,連翹、赤豆等味,利肺氣以清濕熱,其邪在經絡,故 從表解之。 雄按∶余治夏月濕熱發黃,而表有風寒者,本方以香薷易麻黃輒效。楊雲∶夏月用香薷,與冬月用麻黃,其理正同。 傷寒,身黃、發熱者,梔子柏皮湯主之。 尤在涇曰∶此熱瘀而未實之證。熱瘀故身黃,熱未實故發熱而腹不滿。梔子,徹熱於上。柏皮,清熱於下。而中未 及實,故須甘草以和之耳。 沈堯封曰∶梔柏湯,清熱利小便,治濕熱之主方也。程扶生以麻黃小豆湯為濕熱主方,不思麻黃小豆湯發汗之方, 惟外兼風寒者宜之,梔柏湯利小便之方也。楊雲∶分析極清。若以麻連小豆湯為主方,不惟梔柏湯無着落,即論內但當 利小便句,亦無着落。 傷寒,七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。 尤在涇曰∶此則熱結在里之證也。身黃如橘子色者,色黃而明,為熱黃也;若陰黃則色黃而晦矣。熱結在里,為小 便不利、腹滿,故宜茵陳蒿湯下熱通瘀為主也。 陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在 里,身必發黃,茵陳蒿湯主之。 尤在涇曰∶熱越,熱隨汗而外越也。熱越則邪不蓄而散,安能發黃哉?若但頭汗出而身無汗,劑頸而還,則熱不得 外達,小便不利,則熱不得下泄,而又渴飲水漿。則其熱之蓄於內者方熾,而濕之引於外者無已。濕與熱合,瘀郁不解, 則必蒸發為黃矣。茵陳蒿湯,苦寒通泄,使病從小便出也。 陽明病,面合赤色,不可攻之。攻之必發熱,色黃,小便不利也。 沈堯封曰∶此是寒邪外束之濕溫證也,麻連小豆湯是其主方。除卻惡寒,即是梔柏證。更加腹微滿,即是茵陳蒿證。 章虛谷曰∶上明發黃之證,此又明致黃之由也。面赤者,熱郁在經,當以汗解。若攻之傷其腑氣,則在經之熱,反 從內走,與水谷之氣,鬱蒸發黃,三焦閉塞,而小便不利也。 陽明病,無汗,小便不利,心中懊 者,身必發黃。 章虛谷曰∶雖未誤下,而無汗、小便不利,其邪熱閉結,心中懊 ,與胃中水液鬱蒸,而身必發黃也。 陽明病,被火,額上微汗出小便不利者,必發黃。 喻嘉言曰∶濕停熱郁而誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便,愈不可得矣。發黃之變,安能免乎?

仲景疫病篇[编辑]

(山陰陳坤載安注) 寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中於上焦,濁邪中於下焦。清邪中上,名曰潔也;濁邪中下,名曰渾也。陰中於邪,必內慄也。表氣微虛,裡氣不守,故使邪中於陰也。陽中於邪,必發熱頭痛,項強頸攣,腰痛脛酸,所謂陽中霧露之氣。故曰:「清邪中上,濁邪中下。」陰氣為慄,足膝逆冷,便溺妄出。表氣微虛,里氣微急,三焦相溷,內外不通,上焦怫鬱,臟氣相熏,口爛食斷也。中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉,胃中為濁,營衛不通,血凝不流。若衛氣前通者,小便亦黃,與熱相搏,因熱作使,游於經絡,出入臟腑,熱氣所過,則為癰膿。若陰氣前通者,陽氣厥微,陰無所使,客氣入內, 嚏而出之,聲咽塞。寒厥相逐,為熱所擁,血凝自下,狀如豚肝。陰陽俱厥,脾氣孤弱,五液注下,下焦不闔,清便下重,令便數難,臍築湫痛,命將難全。 此一節言受疫之源。疫者,即寒、暑、燥、濕、風夾雜而成,清濁不分,三焦相溷。其曰中上、中下者,是就邪之清濁而言;曰陰中、陽中者,亦即邪之中上、中下而言。扼要全在中焦得治為主。中焦者,脾胃是也。脾胃之氣有權,若衛氣前通者,邪可從經而汗解。若營氣前通者,邪可從腑而下解。倘脾胃之氣不足,邪必內陷傷髒,五液注下,便難 臍痛,命將難全矣。為癰膿,下豚肝,指其重者而言,未必定當如是也。所以疫證最怕邪伏募原,內壅不潰,為難治。

傷寒,脈陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥。厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸漸大,是其候也。楊雲∶疫病乃穢邪 瀰漫,其脈恆模糊不清,此所云漸漸大,漸漸小,正其候也。如此者惡寒,甚者,翕翕汗出,喉中痛。熱多者,目赤脈 多,睛不慧。楊雲∶凡疫證,目睛必不了了。醫復發之,咽中則傷。若復下之,則兩目閉,寒多者便清谷,熱多者便膿 血。若熏之,則身發黃。若熨之,則咽燥。若小便利者,可救之;小便難者,為危殆。 此節言疫邪初起之證與脈也。陰陽俱緊,惡寒發熱,與傷寒同,而漸小漸大之厥脈,是疫之所異也。因邪氣深伏, 正氣不得宣通,所以先必惡寒,而甚則又形熱狀汗出,喉痛目赤也。若因惡寒而發汗,則助熱上蒸而咽傷。若因內熱而 下之,則陽氣內陷而目閉。陰邪,多則便清谷;陽邪,多則便膿血。熏之,則濕熱鬱蒸而身黃。熨之,則熱燥津液而咽 燥。總因邪伏募原,故汗、下、熏、熨皆誤也。其可救與不救,當於小便利不利驗之也。楊雲∶溫病小便利,則陰氣未 竭;疫證小便利,則腑氣尚通。邪有出路,故俱可治。 傷寒,發熱頭痛,微汗出。發汗,則不識人。熏之,則喘,不得小便,心腹滿。下之,則短氣,小便難,頭痛背強。 加溫針,則衄。 此節言清邪之中上者,故陽分之證居多,清邪中上,直入募原也。其發熱、頭痛、微汗,為邪熱熏蒸,非在表也。 故發汗,則熱盛而神昏。楊雲∶汗為心液,過汗則心虛,而邪蔽清陽。熏之,則熱壅而作喘,楊雲∶熏之則以熱益熱, 而傷水之上源。不得小便,心腹滿者,氣不通也,亦非在里。短氣,小便難,頭痛背強者,下傷津液也。衄者,溫針傷 絡也。楊雲∶邪熱入營,故衄。治當先達募原,不致此變。 傷寒,發熱,口中勃勃氣出,頭痛,目黃,衄不可制。貪水者,必嘔。楊雲∶水積而不運,故嘔。惡水者,厥。楊 雲∶熱盛而無制,故厥。若下之,咽中生瘡。楊雲∶熱遺於上,故生瘡。假令手足溫者,必下重便膿血。楊雲∶四末屬 脾,溫則熱邪充斥脾胃,故下膿血。頭痛目黃者,若下,則兩目閉。楊雲∶溫邪非蕩滌所能驅,而反虛其正,故目閉。 貪水者,脈必厥,其聲嚶,咽喉塞。 楊雲∶亦水積泛溢之象。若發汗,則戰慄,陰陽俱虛。楊雲∶邪在里,不在表, 汗之則徒虛其表。惡水者,若下之,則里冷不嗜食,大便完谷出。楊雲∶惡水則濕盛熱微,下之則傷其中氣。若發汗, 則口中傷,舌上白苔。楊雲∶津液外竭,則穢邪上蒸。煩躁,脈數實。楊雲∶熱盛於內。不大便,六七日後必便血。若 發汗,則小便自利也。楊雲∶太陽膀胱主津液,汗之則正虛,而不能約束。 此節言濁邪之中下者,故陰分之證居多。濁邪中下者,非下受也。仍從募原分佈。謂陰邪歸陰也。邪並於陰,則陰 實陽虛,故有勃勃氣出,頭痛目黃,衄不可制,貪水咽瘡,下重便膿血諸證,此陰實也。其目閉脈厥,聲嚶咽塞,戰慄 不嗜食,大便完谷,小便自利者,此陽虛也。實為真實,虛為假虛。故非偏陰偏陽可治。 病患無表里證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之;假令已下,脈數不解,合熱則消谷善飢,至八七日不大便者, 有瘀血也,宜抵當湯。若脈數不解,而下利不止,必協熱而便膿血也。 此疫邪之分傳者,病無表里證,邪在募原,此指初起而言。脈數者,熱盛於內也。浮者,熱蒸於外也。發熱七八日 而不從汗解,其內熱已深,故曰可下。此指見在而言。假令已下,是指下後言也。若下後脈數不解,熱傳於陽,則消谷 善飢,為衛氣前通也;熱傳於陰,必傷血成瘀,為營氣前通也,宜抵當湯。即下如豚肝之類。若脈數不解,而下利便膿 血者,已成脾氣孤絕,五液注下,為不治之證也。勿作尋常協熱利看。 病在陽,應以汗解之,反以冷水 之,若灌之,其熱被卻,不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者, 服文蛤散。楊雲∶此條溫熱俱有之,不獨疫病。 若不瘥者,與五苓散。寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。 此疫邪之傳表者,「卻」字疑是「劫」字之誤。徐亞枝雲∶卻,不得前也,熱被冷抑,不得外出,轉而內攻,故彌更 益煩,卻字似非誤。楊雲∶是。文蛤散當屬文蛤湯。病在陽者,謂疫邪已傳陽分也,傳於陽當從汗解。 ,噴也;灌, 溉也。疫邪熱極,原可飲冷水得大汗而解者,乃以之 灌皮毛,內熱被冷水外劫,故內煩益甚,肉上粟起也;欲飲而不 渴者,內熱為外水所制也。文蛤,性寒氣燥,合之麻杏石甘,去外水而清內熱,五苓散亦具利水徹熱之功,小「陷胸湯 及亦可服」七字疑衍。 傷寒,噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。 此疫邪之傳里者。噦,在傷寒多寒,在疫證為熱。況見有腹滿、前後不利可據,其為邪氣壅蔽無疑。前後,二便也。 利二便即疏里法也。 得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者, 與柴胡湯,後必下重。本渴而飲水嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者,噦。 此疫邪之越於三陽者,得病六七日,惡風寒而脈浮弱,非表虛也。手足溫而脈遲,非里寒也。合之為疫邪內伏不潰 之證,醫者重於疏里,乃二三下之,不能食,小便難,不無傷中。而脅下滿痛,少陽也。面目及身黃,陽明也。頸項強, 太陽也。邪已越於三陽,斯時但於清解熱毒劑中,按經據證,略加引經達表之藥足矣。若拘於脅痛為少陽,與柴胡湯, 參、甘、姜、棗錮蔽。疫邪,必下重作利也。若先渴後嘔,為水飲內停,非少陽喜嘔,柴胡湯必不可與,食谷者,噦, 亦屬邪蔽使然,非內寒也。末句之義,似有脫簡。 太陽病未解,脈陰陽俱停,先必振栗汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜 調胃承氣湯。 此疫邪之越於太陽者,太陽病不解,系疫邪浮越,非太陽經病也。停,勻也。脈陰陽俱停,是尺寸、浮、沉、遲、 速、大、小同等也。其正氣有權,足以化邪,故從汗解。振栗者,戰汗也。脈微,謂邪氣衰也。陽邪先退,先從汗解。 陰邪先退,先從下解。汗法不一,而下法宜調胃承氣,以疫邪雖熱,不必盡實也。 太陽病,下之而不愈,因復發汗,以此表里俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得里未 和,然後下之。 此言疫邪傳表,先下後汗之誤。疫邪達表,當從汗解,乃拘於疏里而先下之,徒虛其里,故不愈。因復發汗,是又 虛其表,故汗出而作冒也。必俟表氣已和,再和里氣。疫證汗後,往往有宜下者,有下後必汗出而始解者,總由邪氣分 傳,而無一定之治法也。 太陽病下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸也;脈緊者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細 數者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,協熱利;脈浮滑者,必下血。 此言疫邪誤下之變。治疫雖宜疏里,但既越於太陽,自當從表,一誤下之,其變有不可勝言者。促,為陽盛,下之 必致結胸;不結者,陽邪外散也,為欲解。浮為在表,下之則內陷為結胸;緊,為邪實,下之則邪上浮為咽痛;弦者, 挾風,下之則引風入肝,故兩脅拘急;細數者,熱郁於內也,下之則邪火上沖,故頭痛未止;沉緊,多飲,下之必動其 飲,故欲嘔;沉滑者,熱為濕滯也,下之則濕熱下流,故協熱利;浮滑者,熱盛於表也,下之則熱邪內攻,故下血。 陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治。升麻鱉甲湯主之。 陽毒者,疫邪犯於陽分也。陽邪上壅,故面赤。熱極傷血,故遍體斑斑如錦紋也。咽喉痛,唾膿血,皆邪熱爍津, 有立時腐敗之勢。五日經氣未周,毒猶未遍,故可治。七日則邪氣遍而正氣消矣,故曰不可治。方用升麻鱉甲者,所以 解陽分之毒,即所以救陰分之血也。 陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。 陰毒者,疫邪入於陰分也。陰中於邪,故面目青。邪閉經絡,故身痛如被杖。咽喉痛者,陰分熱毒上壅也。故其日 數與陽經同,而治法原方去雄黃、蜀椒者,陰分已受熱邪,不堪再用熱藥也。 雄按∶王安道雲∶陰者,非陰寒之病,乃感天地惡毒異氣,入於陰經,故曰陰毒耳!後人謂陰寒極盛,稱為陰毒。 引仲景所敘「面目青,身痛如被杖,咽喉痛」數語,卻用附子散、正陽散等藥。竊謂陰寒極盛之證,固可名為陰毒,然 終非仲景所以立名之本意。後人所敘陰毒,與仲景所敘陰毒,自是兩般,豈可混論?蓋後人所敘陰毒,是內傷生冷,或 暴寒所中,或過服寒涼藥,或內外俱傷於寒而成,非天地惡毒異氣所中也。又趙養葵雲∶此陰陽二毒,是感天地疫癘非 常之氣,沿家傳染,所謂時疫也。 又按∶雄黃、蜀椒二物,用治陽毒,解者謂毒邪在陽分,以陽從陽,欲其速散也。余謂雄黃尚屬解毒之品,用之治 毒,理或有之。至蜀椒豈面赤發斑,咽痛、唾血所可試乎?必有錯簡,未可曲為之說也。楊雲∶通人之論,《傷寒論》中, 此類甚多,俱不必強作解事也。 又按∶倪沖之《傷寒匯言》附載袁雲龍雲∶仲景之書,前敘六經諸條,其中文義,前後起止,多有缺失,歷代醫哲, 並未深勘。至於陽毒、陰毒二條,更可詫異,俱用升麻鱉甲湯,陰毒但無雄黃、蜀椒,此坊刻之偽本也。宋·龐安常陰 毒、陽毒概用全方,陰毒不去椒、黃,於理稍近。余於萬曆乙亥,得南陽舊本,其陰毒條,於去雄黃下,作倍蜀椒加半 主之,於理為是。蓋陽毒、陰毒二證,良由平素將息失宜,耗疲精髓,逆亂氣血,所以卒受山林、水澤、瘴厲惡氣所中, 感而成疾。余當壯年北游燕邸以及遼陽之外,南遊閩、廣、黔、甸,以及交 之區。大抵南方多陽毒,北方多陰毒。時 醫按法施治,曾無一驗。中州等處,有人患此,亦罕能救。細按二證,俱有「咽喉痛」三字,以余竊論瘍科書,有鎖喉 風、纏喉風、鐵蛾纏三證,其狀相似,有面色赤如斑者,有面色青而悽慘者,有吐膿血者,有身痛如被杖者,有氣喘急 促者,有發譫語煩亂者。雖有兼證如此,總以咽喉閉痛為苦,卒發之間,三五日可治,至七日不減,即無生理,豈非陽 毒、陰毒二證之類乎?再察其脈,緩大者生,細數緊促者死。余見此二證,不論陽毒陰毒,概用喉科方,以蓬砂二錢, 火硝六分,米醋一盞,薑汁小半盞,用鵝翎探入喉中,吐痰碗許,活者百數。據袁公之論,則陽毒為陽邪,陰毒為陰邪 矣。陰邪固宜倍蜀椒之半,而以蜀椒施之陽邪,終嫌未妥,改從喉科法引吐卻穩當。以余度之,陽毒即後世之爛喉痧耳! 叔和謂之溫毒是已。治法忌用溫散,宜用清化。陳繼宣《疫痧草》專論此證。 論曰∶百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食復不能食,常默然,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時, 或有不用,得藥則劇吐利,如有神靈者。身形如和,其脈微數。每溺時頭痛者,六十日乃愈;若溺時頭不痛淅淅然者, 四十日愈;若溺快然,但頭眩者,二十日愈。其證或未病而預見,或病四五日而出,或二十日、或一月微見者,各隨證 治之。楊雲∶《金匱》中論此證,最為明顯完善。 百合病者,皆緣時疫新愈,其三焦腠理榮衛之交,餘熱未清,正氣睏乏,不能流暢。如人在雲霧之中,倏清倏渾。 如日月被蝕之後,或明或暗,故有種種不可名言之狀。而其口苦、小便赤、脈微數,乃餘熱的證也。病不在經絡臟腑, 楊雲∶此句欠酌。 治不能補瀉溫涼,惟以清氣為主。氣歸於肺,而肺朝百脈,一宗者,統宗於一,即悉致其病之謂 也。溺時頭痛者,小便由於氣化,水去則火上沖也。其病為重,六十日愈,月再周而陰必復也。溺時淅淅然者,膀胱腑 氣一空,表氣亦因之失護也。但頭眩者,陽氣不能上達也。熱漸衰,病漸輕,故愈日漸速也。曰其證,指溺時頭痛諸證 而言。曰未病預見,謂未成百合病,先見頭痛等證也。百合清熱養陰,專潤肺氣,治以百合,即以百合名病也。 雄按∶此病仲景以百合主治,即以百合名其病。其實餘熱逗留肺經之證,凡溫暑濕熱諸病後皆有之,不必疫也。肺主魄,魄不安則如有神靈,肺失整肅,則小便赤,百合功專清肺,故以為君也。楊雲∶前注已平正通達,讀此更親切不 易,覺前注尚隔一層。余嘗謂孟英學識,前無古人,試取其所注,與古人所注較論之,當知余言之,非阿所好也。憶辛 丑暮春,於役蘭溪,在嚴州舟次,見一女子患此證,其父母以為祟也。余詢其起於時證之後,察其脈數,第百合無覓處, 遂以葦莖、麥冬、絲瓜子、冬瓜皮、知母為方。汪按∶百合本治肺之品,從此悟入,可謂在人意中,出人意外矣。服之, 一劑知,二劑已。 百合病,見於陰者,以陽法救之;見於陽者,以陰法救之。見陽攻陰,復發其汗,此為逆;見陰攻陽,乃復下之, 此亦為逆。 此推究致百合病之源。見於陰者,即陰中於邪也,陰既受邪,不即與陽氣通調,則陰邪愈閉,法當攻陽以救其陰也; 見於陽者,即陽中於邪也,陽既受邪,不即與陰氣通調,則陽邪不化,法當攻陰以救其陽也。若不攻陰救陽,復發其汗, 是為見陽攻陽;不知攻陽救陰,復下之,是為見陰攻陰。二者均之為逆,皆因治不如法,陰陽未能透解,所以致有百合 之病。若於百合病中並無汗下之證,毋用汗下之法也。下之,汗、吐、下皆此意。此處「陰陽」二字,但就營衛講,不 說到氣血臟腑上。 百合病,發汗後者,百合知母湯主之。 得之汗後者,其陽分之津液必傷,餘熱留連而不去,和陽必以陰,百協議知母、泉水,以清其餘熱,而陽邪自化也。 ○按∶初病邪重,故上節言救、言攻,此病後余邪,當用和法。 百合病,吐之後者,百合雞子黃湯主之。 其得之吐後者,吐從上逆,較發汗更傷元氣,陰火得以上乘,清竅為之蒙蔽矣。故以雞子黃之純陰養血者,佐百合 以調和心肺,是亦用陰和陽矣。 百合病,下之後者,百合滑石代赭湯主之。 其得之於下後者,下多傷陰,陰虛則陽往乘之,所以有下焦之熱象,百合湯內加滑石、代赭,取其鎮逆利竅以通陽 也。是謂用陽和陰法。 百合病,不經吐、下、發汗,病形如初者,百合地黃湯主之。 不經吐、下、發汗,正雖未傷,而邪熱之襲於陰陽者,未必透解,所以致有百合病之變也。病形如初,指百合病首 節而言,地黃取汁,下血分之瘀熱,故云∶大盒飯如漆,非取其補也。百合以清氣分之餘熱,為陰陽和解法。 百合病,一月不解,變成渴者,百合洗方主之。 百合病,至一月不解,纏綿日久,變成渴者,津液消耗,求水以自滋也。渴而不致下消,病猶在肺,肺主皮毛,故 以百合湯洗之,使毛脈合行,精氣於腑也。食煮餅,假麥氣以助津液。勿以鹽豉,恐奪津增渴也。 百合病,渴不瘥者,栝蔞牡蠣散主之。楊雲∶此條證比上條較重。 雄按∶尤在涇曰∶病變成渴,與百合洗方而不瘥者,熱盛而津液傷也。栝蔞根苦寒,生津止渴。牡蠣,咸寒,引熱 下行,不使上鑠也。此注已極該括,陳注較遜,故從尤本。 百合病,變發熱者,百合滑石散主之。 變發熱者,余邪郁久,淫於肌表,熱歸陽分也。百合,清金退熱,加滑石,以利竅通陽,日當微利,指小便利言, 謂熱從小便去也。 狐蜮之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不得安,蝕於喉為蜮,蝕於陰為狐。不欲飲食,惡聞食臭也。 其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲嗄,甘草瀉心湯主之。蝕於下部則咽干,苦參湯洗之。蝕於肛者,雄黃熏之。 百合病是餘熱留連於氣機者,狐蜮病是餘毒停積於幽陰者。狐蜮,水蟲也。原疫邪不外濕熱,久留不散,積而生蟲。 顧聽泉雲∶疫邪久留,人不活矣。久留上宜加「余邪」二字。喉與二陰為津液濕潤之處,故蟲生於此也。聲嗄因知其蝕 於喉,咽干而知其蝕於陰者,因其熱郁於下,津液不能上升也。餘熱內郁,故狀似傷寒。內熱,故默默欲眠。內煩,故 目不得閉,臥起不安。面目乍赤、乍黑、乍白,以熱邪隱見不常,非蟲動也。苦參、雄黃,皆燥濕殺蟲之品,甘草瀉心, 不特使中氣運而濕熱自化,抑亦苦辛雜用,足勝殺蟲之任也。略參尤氏。 病者脈數,無熱微煩,默默但欲臥,汗出。初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四 黑。若能食,膿已成。赤 豆當歸散主之。 此疫邪熱毒蘊伏於內也。故有脈數、身不熱、微煩、欲臥之證。初得之汗出,表氣尚通也。至三四日目赤如鳩眼,熱傷血分也。七八日,目四 黑,血已腐敗也。能食者,病不在胸腹,膿成於下也。赤小豆,清熱去濕,兼以解毒。當 歸,和血化膿,使毒從下解也。 先輩喻嘉言將《辨脈篇》中「清邪中上焦,濁邪中下焦」一節,為仲景論疫根據,可謂獨具隻眼者矣。其治法以逐 穢為第一義。上焦如霧,升而逐之,兼以解毒;中焦如漚,疏而逐之,兼以解毒;下焦如瀆,決而逐之,兼以解毒。此 論識超千古。 雄按∶林北海亦云∶喻氏論疫,高出千古,直發前人所未發。蓋仲景於吐利、霍亂等,不過感一時冷熱之 氣者,猶且論及,而謂疫病之為流行大毒者,反不之及耶!然則《傷寒論》中之必有疫證,是非臆說,坤學識淺陋,不 敢妄自搜羅,擾亂經旨,但將《傷寒》《金匱》中證治,與風寒等法不合,寓有毒意者,均歸之疫! 雄按∶守真論溫,風 逵論暑,又可論疫,立言雖似創辟,皆在仲景範圍內也。 楊按∶此篇搜輯甚佳,俱古人所未及,然原論不可解處甚多,其用方與病不相登對處亦有之,讀者師其意,而於其不可解者,勿強事穿鑿則善矣。汪按∶此評大妙,如此方不為昔人所愚,所謂盡信書不如無書也。